心力衰竭伴腎功能不全的早期識別

中國心衰指南

心衰合并腎衰心力衰竭和腎功效衰竭經(jīng)常同時存在互為因果心衰出現(xiàn)腎衰原因：腎灌注不良：直接或經(jīng)過激活神經(jīng)內(nèi)分泌機制腎臟本身疾病：連續(xù)或進展性腎功效不全，預后不良心衰治療藥品（利尿劑或ACEI）：短期、無癥狀和可恢復心力衰竭伴腎功能不全的早期識別第1頁心衰藥品加重腎衰利尿劑能夠加重腎衰ACEi加重腎衰和高鉀血癥應用后較基線水平Scr增加25%~30%以上和（或）其水平>266umol/L（>3.5mg/dl）應減量或停用ARB和螺內(nèi)酯也可引發(fā)高鉀血癥地高辛因排除降低能夠蓄積中毒心力衰竭伴腎功能不全的早期識別第2頁加大呋塞米用量，或聯(lián)用靜脈滴注多巴胺或多巴酚丁胺，但可能會引發(fā)氮質(zhì)血癥惡化。心力衰竭伴腎功能不全的早期識別第3頁腎衰對心衰影響增加死亡率：輕至中度血清肌酐（Scr）水平增高和（或）腎小球率過濾估測值（eGFR）降低，增加其它合并癥（更常見）：電解質(zhì)紊亂（低血鉀和高血鉀，低鎂和高鎂血癥）、代謝性酸中毒以及貧血影響抗心衰藥品反應和患者耐受性：包含地高辛和ACEi、ARB和螺內(nèi)酯，腎衰時使用ACEi嚴重腎衰和高鉀血癥發(fā)生率，血清肌酐增加25-30%和（或）肌酐水平＞3.5mg/dL（＞266μmol/L）應該停用ACEi另外，應該注意是否存在腎前性動脈狹窄和腎后性阻塞心力衰竭伴腎功能不全的早期識別第4頁Copyright?AmericanSocietyofNephrologyBerl,T.etal.ClinJAmSocNephrol;1:8-18Figure1.Kaplan-Meierestimatesoftheratesofdeathat3yrfromcardiovascular(CV)causes,reinfarction,congestiveheartfailure(CHF),stroke,resuscitationaftercardiacarrest,andthecompositeendpoint,accordingtotheestimatedGFRatbaseline腎功效情況是預后獨立預測因子心力衰竭伴腎功能不全的早期識別第5頁心腎綜合癥分型

(CardiorenalSyndrome，CRS)心衰和腎衰常同時存在；心衰可引發(fā)腎衰，反之亦然1型CRS：心功效急進性惡化（失代償充血性心衰）造成急性腎臟損傷2型CRS：慢性心功效異常造成慢性進展性腎臟疾病3型CRS：腎功效急進性惡化（急性腎缺血或急性腎小球腎炎）造成急性心功效不全4型CRS：慢性腎臟疾?。阅I小球疾?。┰斐尚呐K功效減退、心肌肥厚和/或不良心血管事件危險性增加情況。5型CRS：全身性疾?。ㄈ缒摱狙Y）同時造成心腎功效不全心力衰竭伴腎功能不全的早期識別第6頁心腎綜合癥特征1尿量降低，體液潴留，體重增加利尿劑抵抗

經(jīng)以下治療充血性水腫無減輕呋塞米每日用量>240mg呋塞米連續(xù)靜脈點滴聯(lián)合使用利尿劑心力衰竭伴腎功能不全的早期識別第7頁心腎綜合癥特征2治療期間出現(xiàn)腎功效惡化血肌酐升高>0.3mg/dL或高于基線>25%注意：腎功效惡化均可存在于收縮性和舒張性心力衰竭心力衰竭伴腎功能不全的早期識別第8頁血清肌酐(Scr)：最為慣用輕度升高男性115~133umol/L（1.3~1.5mg/dl）女性107~124umol/L（1.2~1.4mg/dl）中、重度腎衰患者>190~226umol/L（>2.5~3.0mg/dl）。心力衰竭伴腎功能不全的早期識別第9頁腎功效減退早期（代償期）肌酐去除率下降而Scr正常；肌酐受各種非腎性原因影響：年紀、性別、肌肉重量和代謝、藥品、營養(yǎng)、腎小管功效、水潴留（比如術(shù)后）敏感性低，eGFR降至50%以上時，Scr開始快速增高反應慢，數(shù)小時數(shù)日，Scr顯著增高于正常時往往腎功效已嚴重損害反應腎功效而不是腎結(jié)構(gòu)損壞不適合用于透析患者血清肌酐(SCr)和尿素氮(BUN)不足心力衰竭伴腎功能不全的早期識別第10頁心力衰竭伴腎功能不全的早期識別第11頁國內(nèi)外均提議采取eGFR評價腎功效依據(jù)Scr計算出eGFR適合中國人群改良計算公式為：eGFR[ml/（min/1.73m2）]=175×Scr（mg/dl）-1.154×年紀-0.203×（0.79女性）心力衰竭伴腎功能不全的早期識別第12頁急性腎功效不全分級輕度：eGFR30-59mL/min/1.73m2中度：eGFR15-29mL/min/1.73m2重度：eGFR<15mL/min/1.73m2or需要即刻透析治療心力衰竭伴腎功能不全的早期識別第13頁心力衰竭伴腎功能不全的早期識別第14頁鈉排泄分數(shù)（FENa）

=(血清肌酐*尿鈉)/(血鈉*尿肌酐)%

腎前性腎性腎后性UNa(mmol/L)<20>40>40FENa<1%>1%>4%腎前性：任何引發(fā)有效腎灌注降低原因：低血容量、充血性心力衰竭、腎動脈狹窄、膿毒癥等，

需要記?。涸煊皠┠I病通?？此颇I前性腎性：急性腎小管壞死、急性間質(zhì)性腎炎、腎小球腎炎等腎后性：尿路梗阻（良性前列腺增生、膀胱結(jié)石、雙側(cè)輸尿管梗阻）心力衰竭伴腎功能不全的早期識別第15頁腎衰指數(shù)(RFI)腎衰指數(shù)同F(xiàn)ENa一樣，為判別腎前性氮質(zhì)血癥與急性腎小管壞死一項指標，但不如FENa敏感計算方法為：RFI=尿鈉/（尿肌酐/血肌酐）×100%腎前性少尿者小于1急性腎小管壞死時，RFI常大于2心力衰竭伴腎功能不全的早期識別第16頁急性腎臟損傷早期標識物心力衰竭伴腎功能不全的早期識別第17頁中性粒細胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白（NGAL）NGAL是診療急性腎損傷最有效生物學標志之一是在腎臟受到損傷性刺激時由腎小管上皮細胞所分泌血液或尿液檢測，能夠用于成人或兒童腎臟損傷高?；颊弑O(jiān)測能夠?qū)ⅲ粒遥圃\療提前至2小時（血肌酐１～３天）５０μｇ／Ｌ作為臨界值時，ＮＧＡＬ檢出ＡＲＦ敏感性和特異性分別為１００％和９８％NGAL優(yōu)于CystatinC，二者聯(lián)合使用能夠從結(jié)構(gòu)和功效兩個方面反應出腎臟損害心力衰竭伴腎功能不全的早期識別第18頁人體中半胱氨酸蛋白酶抑制劑C

（CystatinC，CysC）準確反應腎小球濾過率（GFR），血清水平不受年紀、性別、人種影響能早期反應慢性腎功效損害CystatinC幾乎完全被腎小球濾過，然后被腎小管吸收，緊接著被降解，不會重新進入循環(huán)。當腎小球發(fā)生功效障礙時，血清中CystatinC濃度會大幅度升高；當近端腎小管功效異常時，尿中CystatinC濃度也會大幅度升高。心力衰竭伴腎功能不全的早期識別第19頁腎損傷分子-1

（KIM-1）KIM-1由腎臟近曲小管上皮細胞表示，在正常腎組織中表示水平極低，但在腎損傷原因作用下，KIM-1受金屬蛋白調(diào)整，在其胞外近膜部位裂隙處發(fā)生斷裂，使胞外片段被釋放到尿液中KIM-1不但對早期AKI敏感，還能監(jiān)測重癥患者腎功效惡化在診療缺血性AKI方面有很高特異性和敏感性，大鼠雙側(cè)腎臟缺血10分鐘，1天后尿KIM-1水平升高10倍，SCr水平未出現(xiàn)顯著改變。AKI患者研究顯示，尿KIM-1可作為預測和診療AKI、尤其是急性腎小管壞死（ATN）標志物，其特異性和敏感性不但顯著優(yōu)于SCr，甚至比近年來為人們廣泛關(guān)注NAG更具優(yōu)勢。KIM-1水平升高可作為已經(jīng)有明確ARFAKI患者預后不良預測因子。心力衰竭伴腎功能不全的早期識別第20頁心力衰竭伴腎功能不全的早期識別第21頁優(yōu)化利尿劑治療方案：克服利尿劑抵抗血管活性藥品：多巴胺、米力農(nóng)等心腎綜合癥治療心力衰竭伴腎功能不全的早期識別