階梯止痛治療原則專家講座

主要內(nèi)容一、概述二、癌痛病因、機制及分類三、癌痛評定四、癌痛三階梯止痛治療五、藥品依賴性六、阿片類藥品副作用及處理七、三階梯推廣工作中誤區(qū)階梯止痛治療原則專家講座第1頁一、概述階梯止痛治療原則專家講座第2頁WHO三階梯止痛標準回顧1980年1980年1982年1984年1986年WHO召開教授委員會，尋求簡單、有效、科學(xué)、確切可行止痛方案英國NAPP企業(yè)研發(fā)了以CONTIN技術(shù)為基礎(chǔ)美施康定，使嗎啡廣泛用于止痛成為可能意大利米蘭會議制訂了WHO三階梯癌癥疼痛治療方案并提出“年在全世界范圍使癌癥患者基本無痛”目標在歐洲多個國家進行試點在日內(nèi)瓦召開“癌癥疼痛綜合治療會議”，在世界范圍推廣“三階梯止痛標準”WHO正式編輯出版了“癌癥疼痛治療”，并在全球正式廣泛推廣三階梯治療標準階梯止痛治療原則專家講座第3頁

–全世界每年新發(fā)癌癥患者1000余萬，死亡600萬以上

–全球每年最少有500萬癌癥患者在遭受疼痛折磨新診療癌癥患者約25%出現(xiàn)疼痛接收治療50%癌癥患者有不一樣程度疼痛70%晚期癌癥患者認為癌痛是主要癥狀，30%含有難以忍受猛烈疼痛約有30%病人,臨終前嚴重疼痛沒有得到緩解癌癥疼痛嚴峻現(xiàn)實狀況階梯止痛治療原則專家講座第4頁癌痛對癌癥患者及其家眷是一個折磨癌痛得不到有效控制：加速腫瘤發(fā)展影響睡眠食欲下降免疫力下降慢性猛烈疼痛得不到緩解，會發(fā)展成為頑固性癌痛，成為一個疾病造成患者自殺主要原因之一癌痛對癌癥患者影響階梯止痛治療原則專家講座第5頁五大生命體征體溫、脈搏、呼吸、血壓疼痛＋年后疼痛成為第五大生命體征已經(jīng)得到世界公認階梯止痛治療原則專家講座第6頁WHO攻克腫瘤四大戰(zhàn)略任務(wù)腫瘤預(yù)防腫瘤早診綜合治療姑息治療階梯止痛治療原則專家講座第7頁姑息治療治療重點在于采取主動全方面醫(yī)療及護理以提升、改進患者和家眷生活質(zhì)量。應(yīng)有態(tài)度是視病人及家眷為一體，軀體、心理、精神治療統(tǒng)一在一起。把死亡視為一個正常過程，既不促進也不推遲死亡，不延長無生活質(zhì)量生存，不用機器維持生存。減輕疼痛及其它痛苦癥狀。階梯止痛治療原則專家講座第8頁二、癌痛病因、機制及分類階梯止痛治療原則專家講座第9頁（一）癌痛病因癌痛原因多樣，大致可分為以下三類：1.腫瘤相關(guān)性疼痛：因腫瘤直接侵犯壓迫局部組織，腫瘤轉(zhuǎn)移累及骨等組織所致。2.抗腫瘤治療相關(guān)性疼痛：常見于手術(shù)、創(chuàng)傷性檢驗操作、放射治療，以及細胞毒化療藥品治療后產(chǎn)生。3.非腫瘤原因性疼痛：包含其它合并癥、并發(fā)癥等非腫瘤原因所致疼痛。階梯止痛治療原則專家講座第10頁（二）癌痛機制與分類1.疼痛按病理生理學(xué)機制主要分為兩種類型：傷害感受性疼痛:軀體痛和內(nèi)臟痛神經(jīng)病理性疼痛2.疼痛按發(fā)病連續(xù)時間急性疼痛慢性疼痛階梯止痛治療原則專家講座第11頁三、癌痛評定階梯止痛治療原則專家講座第12頁(一)癌癥疼痛評定標準

常規(guī)量化全方面動態(tài)階梯止痛治療原則專家講座第13頁（二）癌痛量化評定方法數(shù)字分級法(NRS)面部表情評定量表法主訴疼痛程度分級法(VRS)階梯止痛治療原則專家講座第14頁1.數(shù)字分級法(NRS)

階梯止痛治療原則專家講座第15頁2.面部表情疼痛評分量表法

階梯止痛治療原則專家講座第16頁3.主訴疼痛程度分級法(VRS)

（1）輕度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾。（2）中度疼痛：疼痛顯著，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥品，睡眠受干擾。（3）重度疼痛：疼痛猛烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥品，睡眠受嚴重干擾，可伴自主神經(jīng)紊亂或被動體位。階梯止痛治療原則專家講座第17頁四、癌痛三階梯止痛治療階梯止痛治療原則專家講座第18頁按照WHO及其它權(quán)威協(xié)會推薦公認疼痛處理標準及方法，進行癌痛治療標準早期、連續(xù)、有效地消除疼痛限制藥品不良反應(yīng)對疼痛及治療帶來心理負擔降到最低最大程度地提升生活質(zhì)量GoodPainManagement,GPM癌痛規(guī)范化治療階梯止痛治療原則專家講座第19頁WHO癌癥三階梯止痛治療標準1235個體化給藥注意詳細細節(jié)口服給藥按階梯給藥按時給藥4（四）WHO三階梯止痛標準階梯止痛治療原則專家講座第20頁三階梯治療標準之一：口服給藥是主要、首選給藥路徑簡單、經(jīng)濟、易于接收穩(wěn)定血藥濃度療效確切，安全性高更易于調(diào)整劑量、更有自主性患者依從性高，利于長久服藥階梯止痛治療原則專家講座第21頁WHO、EAPC推薦口服是癌痛治療最正確選擇能口服患者盡可能選擇口服階梯止痛治療原則專家講座第22頁標準二：按階梯給藥

.階梯止痛治療原則專家講座第23頁三階梯治療標準二：按階梯給藥階梯止痛治療原則專家講座第24頁非甾體類抗炎藥品是癌痛治療基本藥品，不一樣非甾體類抗炎藥有相同作用機制，慣用于緩解輕度疼痛，或與阿片類藥品聯(lián)適用于緩解中、重度疼痛，慣用于癌痛治療非甾體類抗炎藥包含：布洛芬、雙氯芬酸、對乙酰氨基酚、吲哚美辛、塞來昔布。階梯止痛治療原則專家講座第25頁非甾體類抗炎藥常見不良反應(yīng)1消化系統(tǒng)：消化性潰瘍消化道出血2血液系統(tǒng)：血小板功效障礙3肝腎功效損傷ADR發(fā)生機制：與用藥劑量及使用連續(xù)時間相關(guān)。階梯止痛治療原則專家講座第26頁非甾體類抗炎藥天花板效應(yīng)使用非甾體類抗炎藥，用藥劑量到達一定水平以上是，增加用藥劑量并不能增強其止痛效果，但藥品毒性反應(yīng)將顯著增加。所以，假如需要長久使用非甾體類抗炎藥，或日用劑量已到達限制性用量時，應(yīng)考慮更換為阿片類止痛藥；如為聯(lián)適用藥，則只增加阿片類止痛藥用藥劑量。階梯止痛治療原則專家講座第27頁阿片類藥品是中、重度疼痛治療首選藥品。當前，臨床上慣用于癌痛治療短效阿片類藥品為嗎啡即釋片、長久有效阿片類藥品為嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片、芬太尼透皮貼劑等。對于慢性癌痛治療，推薦選擇阿片受體激動劑類藥品。長久用藥阿片類止痛藥是，首選口服給藥路徑、有明確指征時可選取透皮吸收路徑給藥，也可暫時皮下注射用藥，必要時可自控鎮(zhèn)痛給藥。階梯止痛治療原則專家講座第28頁輔助藥品使用輔助用藥：輔助鎮(zhèn)痛作用，適于三階梯治療任一階梯降低阿片類鎮(zhèn)痛藥用藥量及不良反應(yīng)改進終末期癌癥患者其它癥狀顯效多遲緩(除皮質(zhì)醇類外)缺乏統(tǒng)一用藥標準階梯止痛治療原則專家講座第29頁輔助藥品類型皮質(zhì)類固醇，抗炎鎮(zhèn)痛、增加食欲、減輕腦水腫抗驚厥藥，神經(jīng)病理性疼痛有效抗抑郁藥，灼痛、麻木痛、神經(jīng)病理性疼痛有效，改進睡眠抗心律失常藥，神經(jīng)病理性疼痛有效階梯止痛治療原則專家講座第30頁按階梯給藥選擇鎮(zhèn)痛藥應(yīng)從低級向高級次序提升第一階梯第二階梯第三階梯不一樣程度疼痛選擇相對應(yīng)階梯藥品

階梯止痛治療原則專家講座第31頁按階梯給藥

依據(jù)病人疼痛程度給予對應(yīng)階梯藥品，假如病人就診時就已經(jīng)是重度疼痛了，就應(yīng)該直接使用重度鎮(zhèn)痛藥。無需從一階梯開始。第一、第二階梯藥品在使用時，其鎮(zhèn)痛作用有一個最高極限，即有天花板效應(yīng)。所以在這兩個階梯用藥時提議使用劑量不要高于包裝說明上限制劑量，假如疼痛仍不能控制，則應(yīng)選擇第三階梯藥品第三階梯代表藥品為嗎啡，此階梯藥品沒有“天花板效應(yīng)”，假如常規(guī)劑量控制疼痛效果不佳，能夠逐步增加嗎啡劑量，直至完好控制疼痛為止。階梯止痛治療原則專家講座第32頁

WHO在年頒布《麻醉藥品管制政策平衡標準》中強調(diào)：盡管癌癥疼痛藥品治療及非藥品治療方法各種多樣，不過在全部止痛治療方法中，阿片類止痛藥是癌癥疼痛治療中必不可少藥品。對于中度及重度癌癥疼痛病人，阿片類止痛藥含有沒有可取代地位。階梯止痛治療原則專家講座第33頁嗎啡—阿片所含生物堿中最主要一個阿片是罌粟果實漿汁干燥物嗎啡是阿片中所含20各種生物堿中，最主要一個公元前14，瑞士就有些人工種植罌粟果實遺址約公元前15，古埃及人自罌粟提取阿片治療嬰兒夜哭癥19世紀，阿片像阿斯匹林一樣被英國人譽為“萬能劑”，治療各種疾病罌粟階梯止痛治療原則專家講座第34頁1805年，德國藥劑師Sertürner提純了嗎啡；以希臘睡夢之神Morpheus命名到2012年已經(jīng)有207年歷史FriedrichWilhelmSertürner

(1783-1841)嗎啡首次從罌粟中提純階梯止痛治療原則專家講座第35頁阿片類止痛藥特殊優(yōu)勢

止痛作用強阿片類藥品止痛作用顯著超出其它非阿片類止痛藥。與非阿片類止痛藥相比較，阿片類止痛藥幾乎只作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)——大腦和脊髓，能在很大范圍和程度上阻斷和限制疼痛信號傳遞，從而取得強鎮(zhèn)痛效果。長久用藥無器官毒性作用阿片類藥中樞性鎮(zhèn)痛作用機制提醒，其強鎮(zhèn)痛作用并非意味著同時會出現(xiàn)更多不良反應(yīng)。阿片類藥品本身對胃、腸、肝、腎器官無毒性作用。階梯止痛治療原則專家講座第36頁無封頂效應(yīng)當病人疼痛因腫瘤進展而加重時，或用阿片類藥止痛未到達理想效果時，可經(jīng)過增加阿片類藥品劑量提升止痛治療效果，其用藥量無最高限制性劑量。無須擔心“過早”使用阿片類止痛藥，會造成今后當腫瘤病情惡化疼痛加重時阿片類藥治療無效，或無強鎮(zhèn)痛藥可選擇等。階梯止痛治療原則專家講座第37頁按時給藥按照藥品半衰期及作用時間，定時給藥。目標是使疼痛得到連續(xù)緩解反對單一按需給藥PRN醫(yī)囑既要有長久醫(yī)囑，也要有即刻醫(yī)囑三階梯治療標準之三3過量

鎮(zhèn)痛

疼痛連續(xù)預(yù)防疼痛療法疼痛病人需要新藥量

TonessenTI:ControlofPainandOtherSymptomsinCancerPatients.NewYork,HemispherePublishing,1990,p51,adaptedfromTwycross,1982.時間時間疼痛發(fā)作，需要服止痛藥PRN給藥方案WHO三階梯止痛標準階梯止痛治療原則專家講座第38頁4、個體化給藥

對阿片類藥品敏感度個體間差異很大，所以阿片類藥品無理想標準用量，應(yīng)該依據(jù)患者病情，使用足夠劑量藥品。凡能使疼痛得到緩解而且副反應(yīng)最低劑量就是最正確劑量。判別是否有神經(jīng)病理性疼痛性質(zhì)，考慮聯(lián)適用藥。階梯止痛治療原則專家講座第39頁5、注意詳細細節(jié)對用止痛藥患者要注意監(jiān)護，親密觀察其疼痛緩解程度和機體反應(yīng)。目標：患者取得最正確療效而發(fā)生副作用最小，提升患者生活質(zhì)量階梯止痛治療原則專家講座第40頁（五）三階梯止痛方案療效80%以上癌癥患者疼痛得到有效緩解75%以上晚期癌癥患者疼痛得以解除階梯止痛治療原則專家講座第41頁五、藥品依賴性階梯止痛治療原則專家講座第42頁WHO世界衛(wèi)生組織：

“一個國家嗎啡消耗量能反應(yīng)該國癌癥疼痛控制水平。”階梯止痛治療原則專家講座第43頁中國醫(yī)用嗎啡人均消耗量不足類別國家數(shù)人口醫(yī)療消耗量百萬％KgMg/人％A271049.726.72541224.2192.8B672886.773.319610.687.2C-1295.332.92530.1950.9A:發(fā)達國家，B：發(fā)展中國家，C：中國A:B=35.6;A:C=124.1;B:C=3.5《近二十年全球麻醉藥品用藥趨勢》，蔡志基兩類國家嗎啡醫(yī)療消耗量比較階梯止痛治療原則專家講座第44頁“成癮”恐懼問題嚴重全國癌痛治療現(xiàn)實狀況調(diào)查顯示：公眾、醫(yī)務(wù)人員、藥品供給及管理人員對阿片類藥品“成癮恐懼”是影響我國癌痛治療主要障礙原因歷史原因造成人們對阿片類藥品恐懼人們對阿片類藥品正確使用產(chǎn)生顧慮誤認為阿片類藥品耐受是“成癮”誤認為“軀體依賴性”是成癮誤將藥品濫用等同于“成癮”癌癥三階梯止痛指導(dǎo)標準

階梯止痛治療原則專家講座第45頁耐藥性定義：重復(fù)使用藥品后，藥效下降，作用時間縮短，此時，需逐步增加劑量或縮短給藥時間，才能維持其治療效果耐受性是阿片類藥品正常藥理學(xué)現(xiàn)象，不影響藥品繼續(xù)使用R.MelzackandPD.Wall,TheChallengeofPain階梯止痛治療原則專家講座第46頁軀體依賴軀體依賴是一個生理狀態(tài)改變，表現(xiàn)為用藥一段時間后，突然停用阿片類藥品或用完全拮抗劑后出現(xiàn)一系列戒斷癥狀很輕易經(jīng)過逐步降低劑量來防止戒斷癥狀耐藥性和軀體依賴是連續(xù)使用阿片類藥品時出現(xiàn)正常藥理學(xué)反應(yīng)。并不妨礙醫(yī)生有效地使用強阿片類藥品。階梯止痛治療原則專家講座第47頁成癮(心理依賴)其特征是連續(xù)地、不擇伎倆地渴求使用阿片類藥品，目標不是為了鎮(zhèn)痛，而是為了到達“欣快感”，這種對藥品渴求行為造成藥品濫用對心理依賴(成癮)過于擔心，是造成醫(yī)護人員未合理使用阿片藥品主要原因

大量國內(nèi)外臨床實踐表明：癌癥病人鎮(zhèn)痛使用阿片類藥品，“成癮”者極其罕見WHO1996,luturrist1989階梯止痛治療原則專家講座第48頁慢性癌痛患者長久使用阿片類藥品鎮(zhèn)痛，“成癮”發(fā)生率低1990年FriedmanDP.匯報：24,000例使用阿片類藥品鎮(zhèn)痛患者，發(fā)覺只有7例“成癮”，占0.029%1980年P(guān)orterJ.調(diào)查：12,000例使用阿片類藥品中重度患者，只有4例產(chǎn)生“精神依賴”，占0.033%階梯止痛治療原則專家講座第49頁口服嗎啡治療癌痛

在中國發(fā)展歷程階梯止痛治療原則專家講座第50頁歷史回顧1840年以來鴉片戰(zhàn)爭陰影----嗎啡恐懼癥1990年以前(WHO三階梯標準引入中國前)，廣泛使用度冷丁治療癌痛1990年12月，WHO三階梯止痛標準正式介紹入中國，確立了口服嗎啡治療重度癌痛首選取藥地位階梯止痛治療原則專家講座第51頁哌替啶不能代替嗎啡用于治療癌痛

哌替啶止痛作為嗎啡1/8—1/10，對猛烈疼痛其效果不及嗎啡。它止痛作用時間可維持2.5-3.5小時，嗎啡為4-6小時，若要得到與每4小時注射嗎啡10mg相等止痛效果，就必須注射哌替啶100—150mg，每3小時1次。該藥經(jīng)肝臟能快速代謝成去甲哌替啶，其止痛作用更弱，半衰期長，是哌替啶4倍，抽搐作用是哌替啶2倍，且產(chǎn)生顯著毒癮。階梯止痛治療原則專家講座第52頁六、阿片類藥品副作用及處理階梯止痛治療原則專家講座第53頁阿片類藥品副作用便秘惡心、嘔吐鎮(zhèn)靜呼吸抑制軀體依賴階梯止痛治療原則專家講座第54頁正確處理不良反應(yīng)

惡心、嘔吐：胃復(fù)安、VB6等預(yù)防性處理便秘：多飲水，食物、活動，給予緩瀉劑（果導(dǎo)片、番瀉葉等）；開塞露、灌腸等。排尿困難：誘導(dǎo)、熱敷、按摩、導(dǎo)尿等。嗜睡：普通不需處置，減量、換藥。呼吸抑制：罕見；一旦出現(xiàn)，停藥，予納洛酮靜注，連續(xù)觀察二十四小時階梯止痛治療原則專家講座第55頁七三階梯推廣工作中誤區(qū)階梯止痛治療原則專家講座第56頁誤區(qū)一：得了癌癥必定會疼，忍痛是美德。正確了解：無痛是人基本權(quán)利。當代醫(yī)療水平完全能夠做到讓癌痛患者無痛生活。只要選擇理想藥品并正確地使用，80%以上疼痛患者都能夠享受無痛生活。所以，疼痛必須得到治療，而且要規(guī)范化治療。三階梯推廣工作中誤區(qū)階梯止痛治療原則專家講座第57頁誤區(qū)二：三階梯用藥就是將藥品分為三個階梯，疼痛病人不論疼痛強度，一律從一階梯開始用藥。正確了解：疼痛評定是規(guī)范化用藥前提和基礎(chǔ)，要依據(jù)病人疼痛強度選擇理想藥品，而不是機械地從一階梯開始用藥，讓患者忍受疼痛折磨。所以，對待任何疼痛患者，首先要對他進行疼痛強度評定和疼痛原因分析，然后選擇理想藥品。三階梯推廣工作中誤區(qū)階梯止痛治療原則專家講座第58頁誤區(qū)三：疼痛強度應(yīng)該由醫(yī)生決定，不能輕易相信病人主訴。正確了解：當前評定疼痛方式很多，國際上普遍應(yīng)用是D面部表情評定法（VAS）和數(shù)字評定法（NRS）。不論哪種評定方法都要求病人自己進行評定，因為疼痛是一個主觀感受，而且因人而異，醫(yī)生一定要規(guī)范使用疼痛評分，相信病人感受，而且給予對應(yīng)處理。三階梯推廣工作中誤區(qū)階梯止痛治療原則專家講座第59頁誤區(qū)四：全部疼痛患者只能接收口服藥品治療。正確了解：伴隨科技發(fā)展和治療水平提升，WHO認為除了口服給藥路徑外，其它給藥路徑如透皮劑、粘膜劑、舌下含片、噴霧劑、肛門栓劑等，以及靜脈滴注均可依據(jù)實際情況選擇。醫(yī)生要盡可能選擇“無創(chuàng)”給藥路徑。尤其是那些因為疾病本身或者因為治療引發(fā)無法口服病人，更應(yīng)該選擇其它給藥方式。三階梯推廣工作中誤區(qū)階梯止痛治療原則專家講座第60頁誤區(qū)五：疼痛得到緩解即可，沒有必要到達無痛。正確了解：規(guī)范化疼痛處理不但要緩解疼痛