流行性乙型腦炎

流行性乙型腦炎流行性乙型腦炎第1頁

流行性乙型腦炎，簡稱乙腦，是由乙腦病毒經(jīng)蚊蟲叮咬而傳輸以腦實(shí)質(zhì)炎癥為主要病變中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性傳染病，發(fā)生于夏秋季，兒童多見。臨床上以高熱、意識障礙、抽搐、呼吸衰竭、腦膜刺激征及病理反射征為主要特征。流行性乙型腦炎第2頁病原學(xué)

乙腦病毒屬蟲媒病毒乙組黃病毒科第1亞群，呈球形，直徑40-50nm，關(guān)鍵為單股正鏈RNA，外包以膜蛋白和外膜蛋白。E蛋白（抗原決定簇）各種生物學(xué)活性。病毒抵抗力弱（消毒劑）不耐熱。但耐低溫和干燥。

為嗜神經(jīng)病毒，在細(xì)胞質(zhì)內(nèi)增值。乙腦病毒抗原性穩(wěn)定，較少變異。人或動物感染病毒后可產(chǎn)生補(bǔ)體結(jié)合抗體、中和抗體及血凝抑制抗體。流行性乙型腦炎第3頁流行病學(xué)傳染源包含家畜、家禽和鳥類；其中豬（尤其是幼豬）是主要傳染源，人不是主要傳染源（病毒血癥期<5天）傳輸路徑蚊子是主要傳輸媒介，三帶喙庫蚊為主,蚊體內(nèi)病毒能經(jīng)卵傳代越冬，可成為病毒長久儲存宿主。

流行性乙型腦炎第4頁流行病學(xué)易感者

普遍易感，多為隱性感染1：300~。感染后免疫力持久。10歲以下（2~6歲）兒童多見(80%)。成人因隱形感染取得免疫力。流行病學(xué)特征

有嚴(yán)格季節(jié)性，集中于7、8、9月(80%~90%)

，但因?yàn)榈乩憝h(huán)境與氣候不一樣，華南地域流行高峰在6～7月，華北地域在7～8月，而東北地域則在8～9月，均與蚊蟲密度曲線相一致。發(fā)病特點(diǎn)：農(nóng)村城市；高度分散性；隱性病例﹥顯性病例。流行性乙型腦炎第5頁ThedistributionofJ.EinAsia流行性乙型腦炎第6頁發(fā)病機(jī)制

發(fā)病是否，取決于病毒數(shù)量，毒力和機(jī)體免疫功效，絕大多數(shù)感染者不發(fā)病，呈隱性感染。當(dāng)侵入病毒量多、毒力強(qiáng)、機(jī)體免疫功效又不足，則病毒繼續(xù)繁殖，經(jīng)血行散布全身。感染乙腦病毒蚊蟲叮咬人體后，病毒先在局部組織細(xì)胞和淋巴結(jié)、以及血管內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)增殖，不停侵入血流，形成病毒血癥。因?yàn)椴《居惺壬窠?jīng)性故能突破血腦屏障侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，尤在血腦屏障低下時(shí)或腦實(shí)質(zhì)已經(jīng)有病毒者易誘發(fā)本病。流行性乙型腦炎第7頁發(fā)病機(jī)制

蚊子叮咬，病毒進(jìn)入人體

單核吞噬細(xì)胞繁殖

血流

進(jìn)入血腦屏障

腦炎病毒血癥病毒數(shù)量與毒力

人體免疫力流行性乙型腦炎第8頁病了解剖改變引發(fā)腦實(shí)質(zhì)廣泛病變，以大腦皮質(zhì)、腦干及基底核病變最為顯著；腦橋、小腦和延髓次之，脊髓病變最輕?；A(chǔ)病變：①血管內(nèi)皮細(xì)胞損害，可見腦膜與腦實(shí)質(zhì)小血管擴(kuò)張、充血、出血及血栓形成，血管周圍套式細(xì)胞浸潤；②神經(jīng)細(xì)胞變性壞死，液化溶解后形成大小不等篩狀軟化灶；③局部膠質(zhì)細(xì)胞增生，形成膠質(zhì)小結(jié)。個別患者腦水腫嚴(yán)重，顱內(nèi)壓升高或深入造成腦疝。流行性乙型腦炎第9頁病了解剖改變大腦皮層、間腦、中腦最嚴(yán)重神經(jīng)細(xì)胞病變:變性、腫脹、壞死細(xì)胞浸潤和膠質(zhì)細(xì)胞增生“血管套”血管病變—腦水腫流行性乙型腦炎第10頁

腦組織內(nèi)有多發(fā)性鏤空軟化灶流行性乙型腦炎第11頁

膠質(zhì)小結(jié)流行性乙型腦炎第12頁

腦血管周圍大量淋巴細(xì)胞浸潤(血管淋巴套)流行性乙型腦炎第13頁

血管淋巴套流行性乙型腦炎第14頁腦組織軟化灶:橢圓形染色淺淡區(qū),結(jié)構(gòu)疏松呈網(wǎng)狀流行性乙型腦炎第15頁小腦蒲肯野細(xì)胞內(nèi)有一圓形、嗜酸性病毒包涵體流行性乙型腦炎第16頁臨床特征依據(jù)病程分為四期:（一）早期（二）極期

（三）恢復(fù)期（四）后遺癥依據(jù)病情輕重，分為四型:1.輕型2.普通型3.重型4.暴發(fā)型

流行性乙型腦炎第17頁

臨床表現(xiàn)

潛伏期4-21天，平均10-14天1、早期

1~3天急起發(fā)燒，頭痛，惡心、嘔吐、嗜睡，可有頸強(qiáng)直及抽搐、神志冷淡等神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)。流行性乙型腦炎第18頁臨床特征2、極期歷經(jīng)4~10天1.連續(xù)高熱：100%發(fā)燒，7~10天或達(dá)3周,伴猛烈頭痛、噴射性嘔吐。2.意識障礙：發(fā)生率50-90%

煩躁→嗜睡→昏睡→淺昏迷→深昏迷3.驚厥：發(fā)生率40-60%。高熱,腦實(shí)質(zhì)炎癥及腦水腫所致,呈局部或全身抽搐，多伴意識障礙，連續(xù)時(shí)間與程度各異。

流行性乙型腦炎第19頁流行性乙型腦炎第20頁臨床特征呼吸衰竭

發(fā)生率15%-40%中樞性為主—呼吸節(jié)律不均和幅度不均，如雙吸嘆息樣呼吸、潮式呼吸等。外周性呼衰竭—先快后慢，呼吸減弱，但呼吸節(jié)律整齊

神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征

腦膜刺激征陽性；瞳孔大小和形態(tài)改變，錐體束病理反射征陽性，癱瘓；植物神經(jīng)功效紊亂或顱神經(jīng)受損；流行性乙型腦炎第21頁中樞性呼吸衰竭周圍性呼吸衰竭原因：延髓呼吸中樞損害呼吸道分泌物阻塞（窒息）或呼吸中樞受壓迫肺部繼發(fā)感染

(腦疝、腦水腫)呼吸肌麻痹

表現(xiàn)：意識障礙加深呼吸困難、吸氣性三凹征呼吸節(jié)律改變紫紺（缺氧）瞳孔改變肺部體征（顳葉鉤回疝、枕骨大孔疝）流行性乙型腦炎第22頁高熱搐抽呼吸衰竭流行性乙型腦炎第23頁臨床特征3、恢復(fù)期

多2周內(nèi)完全恢復(fù)重者(5%~20%)可有神志遲鈍、癡呆、失語、多汗、癱瘓等恢復(fù)期癥狀，主動治療下6月內(nèi)不恢復(fù)為后遺癥。流行性乙型腦炎第24頁臨床特征4、后遺癥期主動治療下6月內(nèi)不恢復(fù)為后遺期,5%~20%見于高熱、昏迷、抽搐等重癥患者。神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥常見者有失語，其次有肢體強(qiáng)直性癱瘓、扭轉(zhuǎn)痙攣、攣縮畸形、吞咽困難、舞蹈樣運(yùn)動和癲癇發(fā)作等。也可有植物神經(jīng)功效失調(diào)，表現(xiàn)為多汗和中樞性發(fā)燒等。精神方面后遺癥有癡呆、精神異常、性格改變和記憶力減退等。流行性乙型腦炎第25頁依據(jù)病情分型體溫神志腦膜刺激征抽搐呼衰病程后遺癥輕型<39℃清不顯著—

—1周—普通<40℃淺昏有偶有—2周多無

重型>40℃昏迷顯著重復(fù)±3周常有極重>41℃深昏顯著連續(xù)＋＋<1周或存活者有

>3周嚴(yán)重后遺癥流行性乙型腦炎第26頁1.輕型患者神志一直清醒，但有不一樣程度嗜睡，普通無抽搐（個別兒童患者因高熱而驚厥）。體溫在38～39℃之間，多數(shù)在1周內(nèi)恢復(fù)，往往依靠腦脊液和血清學(xué)檢驗(yàn)確診。流行性乙型腦炎第27頁2.普通型有意識障礙如昏睡或淺昏迷，腹壁反射和提睪反射消失，可有短期抽搐。體溫普通在40℃左右，病程約10天，無后遺癥。流行性乙型腦炎第28頁4.暴發(fā)型

體溫快速上升，呈高熱或過高熱，伴有重復(fù)或連續(xù)強(qiáng)烈抽搐，于1～2日內(nèi)出現(xiàn)深昏迷，有瞳孔改變、腦疝和中樞性呼吸衰竭等表現(xiàn)，如不及時(shí)搶救，常因呼吸衰竭而死亡。幸存者都有嚴(yán)重后遺癥。流行性乙型腦炎第29頁3、試驗(yàn)室結(jié)果1.血象白細(xì)胞總數(shù)常在(10-20)×109/L，中性粒細(xì)胞在80%以上；在流行后其少數(shù)輕型患者中，血象可在正常范圍內(nèi)。2.腦脊液

呈無色透明，壓力僅輕度增高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加，在(50-500)×106/L，個別可高達(dá)1000×106/L以上。病初2-3天以中性粒細(xì)胞為主，以后則單核細(xì)胞增多。糖正?；蚱?，蛋白質(zhì)常輕度增高，氯化物正常。病初1-3天內(nèi)，腦脊液檢驗(yàn)在少數(shù)病例可呈陰性。流行性乙型腦炎第30頁試驗(yàn)室結(jié)果病原學(xué)檢驗(yàn)：

3.病毒分離：第一周內(nèi)死亡患者腦組織(腦脊液、血)；用于回顧性診療流行性乙型腦炎第31頁試驗(yàn)室結(jié)果4.血清學(xué)檢驗(yàn)

特異性IgM抗體測定：特異性IgM抗體在感染后4天即可出現(xiàn)，2-3周內(nèi)達(dá)高峰，血或腦脊液中特異性IgM抗體在3周內(nèi)陽性率達(dá)70%-90%，可作早期診療，與血凝抑制試驗(yàn)同時(shí)測定，符合率可達(dá)95%。

特異性IgM抗體測定：恢復(fù)期抗體滴度比急性期有4倍以上升高者有診療價(jià)值。

單克隆抗體反向血凝抑制試驗(yàn)：應(yīng)用乙腦單克隆抗體致敏羊血球反向被動血凝抑制試驗(yàn)，陽性率為83%，方法簡便、快速，已經(jīng)有試劑盒商品供給，無需特殊設(shè)備。流行性乙型腦炎第32頁并發(fā)癥支氣管肺炎最為常見，因患者神志不清，呼吸道分泌物不易咳出，造成支氣管肺炎和肺不張。其次有褥瘡、肺不張、尿路感染和敗血癥等。流行性乙型腦炎第33頁診療流行病學(xué)資料臨床特點(diǎn)試驗(yàn)室檢驗(yàn)流行性乙型腦炎第34頁判別診療中毒性痢疾：常于發(fā)病24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)高熱、抽搐、昏迷、感染性休克，普通無腦膜刺激征。結(jié)核性腦膜炎，化膿性腦膜炎，流行性腦脊髓膜炎，其它病毒性腦膜炎或腦炎流行性乙型腦炎第35頁中毒型痢疾腦型與乙型腦炎判別共同點(diǎn)：兒童多見，夏秋季節(jié)多見，發(fā)燒、昏迷、驚厥不一樣點(diǎn)

乙型腦炎發(fā)展較慢、休克極少見，腦脊液檢驗(yàn)異常,乙腦特異性IgM+）；

中毒性菌痢起病急，早期出現(xiàn)循環(huán)衰竭，感染性休克。采取直腸拭子或灌腸取便，鏡檢可見WBC、RBC、膿細(xì)胞。流行性乙型腦炎第36頁判別診療

流行病史臨床表現(xiàn)壓力外觀WBC蛋白質(zhì)糖氯化物細(xì)菌流腦冬春季皮膚瘀點(diǎn)膿樣

>數(shù)千腦膜炎瘀斑奈瑟菌化腦

原發(fā)病

上萬

細(xì)菌結(jié)腦

無季節(jié)緩起，微混，數(shù)十結(jié)核結(jié)核史有結(jié)核有薄膜或數(shù)百

桿菌中毒癥狀乙腦

夏秋季腦實(shí)質(zhì)損清亮似結(jié)腦正常正常特異性害為主或微混IgM(+)流行性乙型腦炎第37頁治療普通治療

對癥治療恢復(fù)期及后遺癥處理流行性乙型腦炎第38頁普通治療病人住院隔離，防蚊。昏迷護(hù)理。保護(hù)角膜?；杳猿榇し雷o(hù)舌咬傷。水電解質(zhì)平衡與能量供給?？共《局委煛獰o，可試用利巴韋林和干擾素。流行性乙型腦炎第39頁

高熱

抽搐

呼吸衰竭對癥治療

互為因果，惡性循環(huán)，及時(shí)處理流行性乙型腦炎第40頁對癥治療高熱：設(shè)法將體溫控制在38℃左右。物理降溫為主：冰枕、冰敷、醇浴或冰鹽水灌腸；藥品降溫為輔：口服阿司匹林、或肛內(nèi)給消炎痛等；亞冬眠：用于高熱并抽搐頻繁患者，用氯丙嗪或異丙嗪各0.5-1.0mg/kg/次肌注，q4～6h一次，配合物理降溫。3～5天。抑制呼吸，保持呼吸道通暢。流行性乙型腦炎第41頁驚厥與抽搐

1、腦水腫—脫水，激素；2、呼吸道阻塞—吸痰、給氧、保持呼吸