放射科質(zhì)量管理制度

放射科質(zhì)量管理制度一、放射科醫(yī)療質(zhì)量管理制度

1.全科室人員必需把醫(yī)療護理質(zhì)量放在工作的首位，強化質(zhì)量意識，自覺接受醫(yī)療質(zhì)量管理小組的檢查監(jiān)督。2.細致落實和嚴格執(zhí)行科室制定的管理制度和操作規(guī)程。3.成立由科主任領(lǐng)導的，包括診斷和投照技術(shù)組及導管組人員組成的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，負責科室診斷和投照技術(shù)質(zhì)量管理工作。4.堅持實行每日早間集體讀片制度和疑難病例探討制度；規(guī)范診斷報告的書寫。5.堅持實行技術(shù)讀片制度，由醫(yī)療質(zhì)量管理小組人員比照片質(zhì)量進行講評。6.加強質(zhì)量管理力度，肅穆制度的落實狀況檢查。7.明確各級人員的崗位職責，嚴格“三基”培訓，定期進行考核。8.加強影像資料的管理，實行入庫前再次檢查核對和借片制度。二、放射科醫(yī)療質(zhì)量管理小組組長：黃雄杰、羅官迎成員：侯金錫、陳新校、陳錦兄

三、放射科醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責1.放射科成立以科主任為組長的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，在院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會領(lǐng)導下開展工作，并對其負責。2.落實醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會建立的操作規(guī)程，醫(yī)療質(zhì)量標準及措施。3.建立健全本科室醫(yī)療工作制度，制定切實可行的科室醫(yī)療質(zhì)量管理目標和工作支配并組織實施。4.定期開展活動，每月對本科室醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)督檢查，發(fā)覺問題剛好解決，并將檢查結(jié)果通報全科及上報醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會。5.對職能部門反饋的質(zhì)量問題剛好進行落實整改。6.負責落實本科室醫(yī)、護人員的再教化，不斷提高醫(yī)護人員的職業(yè)素養(yǎng)和業(yè)務(wù)水平。7.負責制定本科室防止醫(yī)療差錯事故的措施。四、放射科質(zhì)量保證方案、質(zhì)量管理目標及實施細則

依據(jù)衛(wèi)生部《放射診療管理規(guī)定》、《臨床技術(shù)操作規(guī)范》的有關(guān)精神，結(jié)合本科室實際狀況，科室成立質(zhì)量保證管理小組，制定《放射科質(zhì)量保證方案、質(zhì)量管理目標及實施細微環(huán)節(jié)》。一.建立質(zhì)量管理目標：提高影像專業(yè)技術(shù)和管理水平，獲得最佳影像質(zhì)量，削減放射劑量，為臨床診斷供應(yīng)精確依據(jù)，達到代價—危害—利益三方面的最優(yōu)化。1.提高各級影像專業(yè)技術(shù)水平；2.改善影像科各專業(yè)人員間的關(guān)系，全面進行質(zhì)量管理；3.建立各種設(shè)備、各項指標的標準和評價方式，為影像診斷質(zhì)量的提高作出更客觀、正確的決策；4.通過代價—危害—利益分析，以經(jīng)營的觀點管理放射科。二.放射科“X射線防護和診斷質(zhì)量保證管理小組”（下稱管理小組）負責制定質(zhì)量保證管理制度和實施細則，負責科室質(zhì)量限制和日常的質(zhì)量管理工作。三.管理小組以下列法規(guī)和文件為依據(jù)和準則，進行質(zhì)量限制管理和放射防護管理工作。包括《醫(yī)用X射線診斷放射衛(wèi)生防護及影像質(zhì)量保證管理規(guī)定》、《臨床技術(shù)操作規(guī)范》、《放射診療管理規(guī)定》、《兒童X射線放射診斷衛(wèi)生防護標準》、《育齡婦女和孕婦的X線檢查放射衛(wèi)生防護標準》；以及省、市衛(wèi)生行政部門為貫徹執(zhí)行以上法規(guī)而做出的有關(guān)規(guī)定和實施細則，同時細致執(zhí)行醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定。四.嚴格執(zhí)行各種規(guī)章制度和操作規(guī)程是影像診斷質(zhì)量保證和削減差錯的重要環(huán)節(jié)。衛(wèi)生部醫(yī)政司編撰的《臨床技術(shù)操作規(guī)范》是最基本、最重要的規(guī)章制度和操作規(guī)程，必需嚴格細致執(zhí)行。管理小組要組織全科人員細致學習，并常常監(jiān)督檢查執(zhí)行狀況。五.依據(jù)我院實際狀況，放射科分為普放及CT兩個組。CT室由從事多年CT工作的醫(yī)師和技師為固定技術(shù)骨干，其他醫(yī)師技師實行定期輪換，以保證質(zhì)量和培育一專多能的人才。輪換醫(yī)師的診斷報告由主治以上的CT醫(yī)師審核簽發(fā)。CT室醫(yī)師要負責審查簽發(fā)中、晚班的急診報告。各專業(yè)組每天各由一名醫(yī)師值班。六.CT掃描方案和是否增強由醫(yī)師進行確定，原則上由原掃描醫(yī)師書寫診斷報告。在掃描中凡遇到疑難或不能確定的病例，應(yīng)剛好請其它醫(yī)師會診確定進一步檢查方法。在增加全過程，必需親密留意病人狀況，如發(fā)覺過敏或毒性反應(yīng)，應(yīng)馬上處理，同時聯(lián)系急診科派人參與處理。七.堅持集體讀片和會診制度。每周四為讀片時間，由科主任或高年資醫(yī)師主持，全科人員參與并作好記錄。工作中遇到疑難病例要主動請上級醫(yī)師或其它醫(yī)師進行會診。凡是要求會診的醫(yī)師必需首先介紹患者的臨床資料和照片上的各種影像征象，并提出自己的初步看法。參與會診的醫(yī)師必需細致負責地閱讀片，對全部資料進行綜合分析并提出診斷看法。首診醫(yī)師綜合分析會診看法后寫出診斷報告，并由參與會診的上級醫(yī)師審核簽發(fā)。八.從事放射診斷不滿三年的住院醫(yī)師的診斷報告要經(jīng)主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)，全部住院醫(yī)師的CT診斷報告需經(jīng)主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)。.低年資醫(yī)師值中、晚班的診斷報告確定要注明“急診報告，以正式報告為準”，并囑患者其次天早上取正式報告，以免錯、漏診。在值班中遇緊急的疑難病例應(yīng)剛好要求上級醫(yī)師回科會診，或報告科主任。凡被要求參與會診的同志均須無條件快速回科會診。九.凡是透視發(fā)覺有異樣X線變更的患者都必需攝片（復查病例或有舊片的例外），臨床高度懷疑消化道穿孔的病例，經(jīng)透視未發(fā)覺游離氣體，應(yīng)囑患者變換幾次體位后攝包括雙膈肌的立位腹平片，凡是懷疑腸梗阻的患者要拍攝全腹立位和臥位各一張。立位片要包雙膈肌，臥位片包盆腔。原則上懷疑胸部病變的均要照胸部正側(cè)位片，特殊是腫塊性病變、肺門區(qū)病變、縱隔處病變及心后方等處的病變，確定要照胸部側(cè)位片，以確定病變部位和形態(tài)。外傷的要照全胸正斜位片，做胸部CT檢查前確定要攝全胸正側(cè)位片。中、晚班急診照片由科主任或當班高年資醫(yī)師批閱，中、晚班值班人員必需登記急診病人的聯(lián)系電話，以便復審發(fā)覺問題時，能剛好通知病人，修改診斷看法。十.細致執(zhí)行《病例隨訪制度》，病例隨訪制是檢查診斷質(zhì)量、總結(jié)閱歷提高診斷水平，積累科研教學資料的一項重要措施。科內(nèi)設(shè)有特地登記本，每月下旬派醫(yī)師到病房和病案室查閱病歷，核對影像診斷和手術(shù)病理及最終診斷并進行登記。每月第四個星期四向科內(nèi)通報隨訪狀況，并進行回顧性讀片，總結(jié)閱歷吸取教訓。十一.細致書寫診斷報告書。診斷報告書是放射科最重要的醫(yī)療文件；是放射科工作成果的表現(xiàn)形式；也是反映診斷水平凹凸的最終表現(xiàn)。報告書寫要規(guī)范化，要按衛(wèi)生部編撰的《放射科管理和技術(shù)規(guī)程》中規(guī)定的“診斷報告的書寫要求和格式”書寫診斷報告。1.診斷室內(nèi)保持安靜，室內(nèi)光線相宜。嚴禁不用觀片燈，在走道或不宜觀片的地方隨意看片，以免發(fā)生錯誤。讀片時首先要細致查對片號、日期、投照部位及左右是否和申請單及片袋上一樣。有舊片者要和舊片作比較。2.書寫報告時，有異樣表現(xiàn)的要重點描述。病變描述要真實地反映視察的過程。對異樣征象應(yīng)描述其部位、大小、形態(tài)、密度、邊緣、數(shù)目及其和鄰近組織、器官的關(guān)系或和正常組織的移行帶等。有鑒別意義的陰性表現(xiàn)亦應(yīng)描述，描述應(yīng)盡量運用醫(yī)學術(shù)語。復診病例對診斷明確的，要指明病變演化狀況，診斷不明確的通過隨診視察，可提出新的診斷，但應(yīng)論述提出新診斷的依據(jù)。3．承諾出報告時間：⑴X線報告：急診30分鐘，一般1小時；⑵CT報告：急診30分鐘，一般24小時（隔日上午9點30分前）。十二.放射診斷的思維方法可按下列步驟進行：1.首先對每個病灶進行分析，確定其病理性質(zhì)。2.將全部病灶作為一個整體進行綜合分析，作出診斷看法。一般的診斷原則是將全部的影象所見用一個疾病去說明，說明不通時，才用兩個或多個疾病去說明。3.影像診斷看法和臨床癥狀及臨床診斷比較，不符合者應(yīng)重復讀片及分析。在讀片時要細致閱讀申請單，參考各種臨床資料和檢查，必要時要親自檢查患者，詢問并補充病史。假如放射診斷和臨床表現(xiàn)和診斷不一樣或差別很大，要重新審查X線所見或診斷看法是否正確，必要時重復X線檢查，假如X線檢查正確無誤，應(yīng)主動和臨床聯(lián)系，和臨床醫(yī)師會診，以明確診斷。要求檢查陽性率≥70％，診斷符合率≥90%。達不到者按考核標準予以扣分。4.X線的診斷和臨床診斷基本相符者，可作出診斷看法。診斷看法用簡潔的概括語句表達，其內(nèi)容包括：X線檢查方法、重要X線所見、病理基礎(chǔ)和可能疾病。5.因急腹癥患者在不同時段X線征象可有明顯變更，診斷醫(yī)師應(yīng)在透視或照片檢查“陰性”的病人診斷書上寫明檢查時間。十三.每月28日，醫(yī)療質(zhì)量管理小組負責隨機抽查20份照片，按《放射科報告質(zhì)量要求及評分標準》比照片質(zhì)量進行評定，規(guī)范診斷報告書寫，對診斷質(zhì)量進行評定，發(fā)覺的問題剛好反饋給醫(yī)師，評定結(jié)果作為專業(yè)考核的重要依據(jù)，對廢片、錯、漏、誤診和當月績效掛鉤。十四.攝片技術(shù)、照片質(zhì)量是X線診斷質(zhì)量限制的極為重要環(huán)節(jié)，也是作好受檢人員防護工作的重要環(huán)節(jié)。醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員應(yīng)幫助科主任組織本組業(yè)務(wù)學習、技術(shù)研討、改進技術(shù)提高照片質(zhì)量。1.評片制度是保證和提高照片質(zhì)量的重要措施，每天由質(zhì)控成員組織評片，全科人員都必需參與。實事求是地評判照片等級，作為技術(shù)考核依據(jù)。對廢片要分析緣由，提出改進措施，并作好記錄。為了能精確駕馭標準，應(yīng)定期組織學習《X線影片質(zhì)量標準》，甲級片率要達到≥55%，廢片率≤2%。達不到標準者按考核標準扣分。2.攝片時要細致細致，要求作到三查七對：（1）查申請單：核對姓名、病歷號、X線號、攝片部位和位置。（2）查患者：核對檢查部位和臟器、膠片尺寸、照片范圍。（3）查攝影條件：核對電源電壓、臺次、程序、焦點和攝影參數(shù)（如kV、mAs等）。凡是復查照片的，應(yīng)參考原照片及各種攝影條件。3.CT掃描前要向患者說明掃描方法，訓練患者按指令屏氣。攝胸片和腹部平片應(yīng)訓練患者呼吸屏氣方法。4.檢查完畢要細致填寫各種記錄，整理好申請單、照片和片袋，嚴格核對，發(fā)覺不符要馬上訂正。同一病人，同一天同一部位其次次照片時應(yīng)在X線片上標明照片依次。5.為了削減因取報告時間問題上的無謂糾紛，攝片人員必需在申請單上注明檢查時間，并剛好把影像傳送到工作站處理。6.為了縮短危重病人在放射科停留時間和削減搬動病人，凡是綠色通道的危重病人，實行首診負責制。即不管患者要照多少部位，均由首先接診的技師完成，檢查完后即刻進行影像處理，并將打印好的照片交給醫(yī)師診斷。十五.實行專機負責制和定期輪換相結(jié)合的制度，以利于專業(yè)技術(shù)的相對穩(wěn)定、保證質(zhì)量和培育人才，同時也有利于機器的保養(yǎng)和維護。1.CT組和常規(guī)組人員定期輪換，原則上具有醫(yī)師職稱、持有上崗證人員方能進CT室單獨操作CT機。2.本科室的專機專人每周輪換一次。每周五下午為機器清潔和保養(yǎng)時間，責任人都要做好所操作機器的清潔工作。工作中發(fā)覺機器故障應(yīng)報告科主任，并記錄故障狀況剛好填寫修理申請單。3.在運用前，技術(shù)員必需熟識該機性能、操作方法和規(guī)程，以及適合該機的攝影參數(shù)。每臺機應(yīng)有相應(yīng)的各種攝片參數(shù)表。不熟識操作規(guī)程者，不能單獨操作機器。十六.影像投照技術(shù)是穩(wěn)定和提高照片質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)之一。技術(shù)人員必需嚴格執(zhí)行工作制度和操作規(guī)程。1.操作人員必需了解各設(shè)備的基本結(jié)構(gòu)、功能，熟識主要部件的裝卸、保養(yǎng)方法，能解除簡潔故障。2.嚴格執(zhí)行激光相機及洗片機的操作規(guī)程，嚴防膠片曝光。裝完膠片后要剛好蓋上儲片箱的內(nèi)外盒蓋。保證膠片的確定平安。因違反操作規(guī)程而導致機器損壞或膠片曝光者，依據(jù)情節(jié)和受損程度按有關(guān)差錯事故標準處理。3.暗盒要保持清潔。禁止打開暗盒，將增感屏長時間暴露，禁止用手干脆觸摸增感屏，應(yīng)保持無污染（如紙屑、毛發(fā)、纖維、指紋、蚊蟲等），如發(fā)覺有污染，應(yīng)剛好用無水酒精棉球清潔。十七.做特殊造影或增加時，必需嚴格執(zhí)行規(guī)章制度和操作規(guī)程，做好處理搶救過敏及毒性反應(yīng)的打算工作。特殊護理人員思想上必需樹立任何一個運用造影劑的病人都有發(fā)生副反應(yīng)可能的意念。

1.檢查前應(yīng)具體了解和核實病人是否為高危人群，尤其是以往有過敏體質(zhì)或過敏史，對危重病人（如惡病質(zhì)、心、肝、腎功能嚴峻受損害等），應(yīng)和臨床有關(guān)科室一起協(xié)商，確定能否進行增加檢查。2.檢查前常規(guī)作碘過敏試驗。方法是靜脈注射30％泛影葡胺或優(yōu)維顯1ml，然后視察15分鐘，看病人有無過敏反應(yīng)。3.檢查前可靜脈注射地塞米松10mg，或在造影劑中加進10mg地塞米松，以削減副反應(yīng)發(fā)生的可能。4.放射科護士負責管理科室內(nèi)藥品，剛好更換補充，負責造影檢查和增加掃描的藥物注射。負責院感管理工作。5.造影或增加檢查時，操作人員應(yīng)全程視察病人，不準離開病人，發(fā)覺有異樣狀況即刻通知醫(yī)師和護士處理。檢查前應(yīng)做好術(shù)前談話及簽字，了解是否高危人群，做好常規(guī)術(shù)前預(yù)防工作，造影或增加病人的過敏試驗結(jié)果應(yīng)細致核對并保存過敏試驗結(jié)果。6.每年一次請急診科或內(nèi)科醫(yī)師對科室人員進行搶救學問和操作的培訓和考核。7.造影檢查及增加掃描完成后，盡可能保留帶連接管的注射針在靜脈內(nèi)，并在打算室視察15分鐘后方可囑病人離開，防止出現(xiàn)造影劑延遲反應(yīng)。十八.CT掃描室和X線機房內(nèi)應(yīng)備有足夠的醫(yī)技人員和病人用防護用品，執(zhí)行各種防護規(guī)程，做好醫(yī)患的防護工作。十九.登記室人員應(yīng)嚴格執(zhí)行登記室工作制度和借片制度，細致編寫CT號和X線號，防止錯號重號，并將CT號和X線號印在病人病歷本上，以便以后查找舊片。要剛好將舊片歸檔，嚴防歸錯檔和遺失。預(yù)約造影時，確定要向病人或其家屬說明清晰留意事項。

五、放射科技術(shù)質(zhì)量限制指標、檢測支配

一.質(zhì)量限制指標：1.照片質(zhì)量：優(yōu)良率≥95％、優(yōu)級率≥55％、良級率≥40％、廢片率≤2％；2.設(shè)備完好率≥95％；

二.檢測支配：1.照片質(zhì)量監(jiān)測：醫(yī)療質(zhì)量管理小組按《技術(shù)讀片、評片制度》進行讀片，剛好統(tǒng)計照片質(zhì)量，查找影響照片質(zhì)量的緣由并整改。2.設(shè)備因素監(jiān)測：(1).電源條件：每臺X線機的配電柜均加裝電壓指示表，開機檢查前應(yīng)細致檢查電壓指示是否符合設(shè)備運行要求。定期檢測接地電阻，阻值限制在≤2歐姆。(2).X線機：每半年進行一次光野－照耀野一樣性的監(jiān)測，保持誤差小于0.5cm。每年由具有省級衛(wèi)生行政部門資質(zhì)認證的檢測機構(gòu)進行計量檢測，檢測結(jié)果備案以便剛好對機器進行修理調(diào)整。(3).機房條件：機房內(nèi)安裝溫濕度檢測儀、空調(diào)機、除濕機，依據(jù)各臺機器的運用要求調(diào)整溫濕度，消退影響機器性能的環(huán)境因素。3.激光相機監(jiān)測：(1).影像灰霧的限制：灰霧度干脆影響影像的對比度和清晰度，影像密度限制首先著眼于灰霧度限制的達標（D0≤0.25）。在每次相機大保養(yǎng)時均要求工程師進行檢測。剛好調(diào)整X線機曝光條件表，確保各項指標均在達標范圍。

(2).相機性能的限制：依據(jù)膠片的性能差異，剛好調(diào)整激光相機的參數(shù)并打印測試片。4.自動洗片機：參照運用說明書內(nèi)容要求。

六、放射科設(shè)備質(zhì)量保證檢測支配

一.電源條件1.每臺機器的配電柜均加裝電壓指示表，每日開機前應(yīng)細致檢查電壓指示是否符合設(shè)備運行要求，誤差值應(yīng)≤10％。2.每年請具有檢測資質(zhì)的檢測機構(gòu)進行一次愛護接地的檢測，接地電阻值限制在≤2歐姆。

二.機器1.每季度進行一次設(shè)備機械、電氣性能的檢測，內(nèi)容包括：配重平衡平安裝置、機械限位裝置的有效性檢查；運動、運轉(zhuǎn)限位報警裝置檢查；操作完整性檢查；各種應(yīng)急開關(guān)有效性檢查等。2.每半年進行一次光野－照耀野一樣性的監(jiān)測，誤差限制在≤5mm。3.每年由具有省級衛(wèi)生行政部門資質(zhì)認證的檢測機構(gòu)進行計量檢測，檢測結(jié)果備案以便剛好對機器進行修理調(diào)整。

三.機房環(huán)境機房內(nèi)安裝溫濕度檢測儀、空調(diào)機、除濕機，每日檢測機房的溫濕度，依據(jù)各臺機器的不同運用要求調(diào)整溫、濕度，消退影響機器性能的環(huán)境因素。四.激光相機1.影像灰霧的限制：灰霧度干脆影響影像的對比度和清晰度，影像密度限制首先著眼于灰霧度限制的達標（D0≤0.25）。在每次相機大保養(yǎng)時要求工程師進行光學檢測，確保各項指標均在達標范圍。

2..膠片性能的限制：依據(jù)膠片的性能有差異，剛好調(diào)整激光相機的參數(shù)并打印測試片進行觀測。

五、自動洗片機：定期更換顯定影藥水，清洗滾軸、藥槽、水洗槽。

七、X線照片質(zhì)量等級標準

一.甲級片標準：1.位置正確：包括投照肢體位置和X線中心精確，照片上下、左右邊緣對稱，膠片尺寸運用得當。2.照片對比度清晰度良好。包括密度、對比度好，無明顯的斑點感覺，肢體解剖結(jié)構(gòu)顯示清晰，失真度??；可制板。3.無污染劃損：包括照片上無污汁、劃痕，無體外異物影及其他弊病。4.被檢者資料齊全、精確、整齊無誤，照片標記和被照肢體無重疊：包括姓名、性別、年齡、片號、左右等。5.造影片造影劑涂抹勻稱、充盈滿足，充分顯示解剖形態(tài)及結(jié)構(gòu)，能供應(yīng)滿足的診斷標準。

二.乙級片標準：以上1～5項一項不符，但不影響診斷則定為乙級片。

三.丙級片標準：以上1～5項兩項不符，但不影響診斷則定為丙級片。

四.廢片：由于各種緣由導致照片無法診斷則定為廢片。產(chǎn)生廢片必需登記片號和廢片現(xiàn)象，剛好分析產(chǎn)生廢片的緣由，剛好整改。

八、影像診斷報告書寫規(guī)范

影像診斷報告是一份重要的臨床檔案資料，必需細致書寫。一份規(guī)范化的診斷報告書要求文字簡潔，語句通順，表達精確。內(nèi)容包括以下部分：一.一般項目：1.病人姓名、性別、年齡；X線號、門診號或住院號；申請科室、病室和床位號；檢查設(shè)備、檢查方法、造影劑種類用法和用量、檢查部位和位置、照片序號；臨床診斷、檢查日期和報告日期等均應(yīng)逐項填寫清晰。二.敘述部分：1.應(yīng)在全面視察的基礎(chǔ)上，分清主次，按依次描述異樣影像所見。闡明有否臨床所疑疾病的表現(xiàn)或征象，如有則應(yīng)對所出現(xiàn)的病變部位、形態(tài)和大小進行描述，描述應(yīng)簡潔、形象、貼切，并對該疾病應(yīng)當或可能出現(xiàn)而未出現(xiàn)者說明“未見”。如：肺癌的毛刺征；骨、關(guān)節(jié)病變的死骨、鈣化和骨膜反應(yīng)、關(guān)節(jié)面及關(guān)節(jié)間隙等。此外，還應(yīng)對和疾病的定位和定性有關(guān)的表現(xiàn)或征象說明“見到”或“未見”如：腸梗阻有無充氣擴張腸管有無液平，形態(tài)、位置如何，有無青魚骨刺征，假腫瘤征等。2.意外或偶然發(fā)覺臨床所疑疾病以外的疾病征象如：外傷發(fā)覺骨軟骨瘤、退變、各種正常變異等應(yīng)在診斷看法里體現(xiàn)。3.成像偽影、外影應(yīng)在描述中加以說明；難于說明和不能據(jù)此作出影像診斷的一些表現(xiàn)等，應(yīng)在描述后建議作進一步檢查，以明確這些表現(xiàn)的意義。三.診斷看法：在具體描述的基礎(chǔ)上以影像表現(xiàn)為依據(jù)，結(jié)合有關(guān)臨床資料進行綜合分析，邏輯推理，以得出客觀的診斷結(jié)論。臨床和影像表現(xiàn)典型者確定診斷；影像表現(xiàn)缺乏特征性者，可結(jié)合臨床診斷；影像表現(xiàn)和臨床均無特征性而難于下結(jié)論時，可提出某種或某些診斷可能性以及進一步檢查的建議。四.醫(yī)師簽署：一份完整的影像診斷報告，應(yīng)有醫(yī)師簽名。書寫者在“書寫醫(yī)師”項簽名，最好為住院醫(yī)師或以上；另一醫(yī)師在“核對醫(yī)師”項簽名，最好為主治醫(yī)師以上。如有技師（士）和護理人員參和檢查，則亦應(yīng)簽署或注明。醫(yī)師簽名字跡應(yīng)工整，易于分辨和保存。

九、放射科管理制度

1.在院長、分管副院長的領(lǐng)導下，實行科主任對放射科各專業(yè)組（包括一般X線診斷、CT、MRI、DSA導管室）的統(tǒng)一領(lǐng)導和管理。科主任一般由學科帶頭人或高年資醫(yī)師擔當。2.科主任下設(shè)副主任或?qū)I(yè)組長幫助主任工作。3.住院醫(yī)師應(yīng)實行不同影像方法的輪轉(zhuǎn)學習，力求全面駕馭影像學各種方法，以便發(fā)揮綜合診斷的優(yōu)勢；激勵高年資主治醫(yī)師按人體解剖系統(tǒng)分專業(yè)深化探討，培育成某一領(lǐng)域的專家；技術(shù)人員實施相對固定，定期輪轉(zhuǎn)，使之能夠駕馭放射科各種設(shè)備的操作、運用，實現(xiàn)一專多能。4.科主任為科室管理第一責任人，全面負責科室的財產(chǎn)、各項質(zhì)量管理工作和優(yōu)質(zhì)服務(wù)；負責支配各崗位人員的工作，有支配地支配各級人員的專業(yè)培訓和培育。5.科室的管理和決策實行民主集中制原則。

十、放射科工作制度

1.各項影像檢查，須由臨床醫(yī)師具體填寫申請單；急診病人隨到隨檢；特殊造影檢查，應(yīng)事先預(yù)約，并做好檢查前打算。2.重要的影像檢查，應(yīng)由醫(yī)師和技術(shù)員共同確定檢查技術(shù)；特檢攝片，須待視察照片合格后方囑病人離開；碘劑造影檢查應(yīng)視察15分鐘后病人方可離開，以防造影劑延遲過敏反應(yīng)。3.重?；蜃鎏厥庠煊暗牟∪?，必要時應(yīng)由醫(yī)師攜帶急救藥品陪伴檢查；對不宜搬動的病人應(yīng)到床旁檢查。4.影像診斷要親密結(jié)合臨床；進修和實習醫(yī)師寫的診斷報告，應(yīng)經(jīng)帶教醫(yī)師簽名后由上一級醫(yī)師審核。5.每天集體讀片，常常探討影像診斷和影像檢查技術(shù)，解決疑難問題，不斷提高工作質(zhì)量。6.影像資料是醫(yī)院診療工作的原始記錄，對醫(yī)療、教學、科研都有重要作用；全部影像都應(yīng)登記、歸檔、統(tǒng)一保管；借閱照片要填寫借片單，并有經(jīng)治醫(yī)生簽名負責；院外借片，除經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準外，應(yīng)有確定手續(xù)，以保證歸還。7.嚴格遵守操作規(guī)程，做好醫(yī)患防護工作；工作人員應(yīng)佩戴個人劑量片監(jiān)測輻射劑量，定期進行健康檢查，并要妥當支配休假。8.留意用電平安，嚴防差錯事故；機器設(shè)備專人管理，定期進行檢修。

十一、放射科綜合讀片制度1.每天由科主任或高年資醫(yī)師組織，當班醫(yī)生主持早間集體綜合讀片，剛好對疑難病例進行探討分析；充分發(fā)揮各級醫(yī)生的才智，以求診斷的精確。2.剛好對漏診、誤診病例進行修正，分析、查找緣由，總結(jié)閱歷教訓。3.對手術(shù)病例進行手術(shù)前分析，確定追蹤隨訪支配，以期提高對疾病的相識。4.定期對疑難病例、典型病例和特殊病例進行復習探討。5.統(tǒng)計診斷報告質(zhì)量和診斷結(jié)果并匯總上報醫(yī)療質(zhì)量管理小組。

十二、放射科技術(shù)讀片、評片制度

1.每天早上由醫(yī)療質(zhì)量管理小組人員組織進行技術(shù)讀片。2.對申請單的要求和實際照片進行核對檢查。3.按X線照片等級標準比照片進行質(zhì)量等級評判。4.對產(chǎn)生的廢片進行分析探討，找出產(chǎn)生的緣由，提出整改看法并剛好進行整改。5.登記照片評判結(jié)果并上報醫(yī)療質(zhì)量管理小組以便匯總上報。

十三、疑難病例集體讀片、探討制度

1.每周由科主任組織，醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員主持，進行一次疑難病例、少見病例或典型病例集體讀片探討。2.疑難病例讀片由接診醫(yī)師打算病例資料、介紹病情、檢查經(jīng)過；參與人員不分資格，各抒己見，主持人作總結(jié)分析，提出診斷看法。3.疑難病例探討必要時應(yīng)邀請臨床科室或其他醫(yī)技科室人員參與，廣泛聽取各種看法，相互參考，以求作出更精確的診斷。4.遇有緊急狀況，隨時組織讀片探討，以縮短搶救治療時間。5.疑難病例讀片、探討應(yīng)指定專人記錄。

十四、影像診斷隨訪制度1.凡經(jīng)Ｘ線影像診斷的手術(shù)病例，均列為診斷隨訪對象。2.每月派專人到臨床科室進行追蹤隨訪。3.隨訪內(nèi)容包括病人的影像檢查診斷、臨床診斷、術(shù)中所見、病理組織學診斷等，并逐項記錄，特殊狀況應(yīng)在備注中說明，以備復核。4.隨訪的目的主要作為醫(yī)療質(zhì)量和效率的考核依據(jù)；其次作為積累閱歷，以利提高診斷水平。5.每月定期將追蹤病例集中，由CT、普放組共同分析，總結(jié)閱歷教訓，提高診斷質(zhì)量。6.年終將追蹤的病例匯總，由專人保管，作為醫(yī)學資料存檔。7.隨訪時應(yīng)細致聽取臨床醫(yī)生的看法和建議，剛好匯報科室以便整改。

十五、進修、實習人員管理制度

1.到本科進修、實習的人員，必需具有確定Ｘ線診斷和投照技術(shù)的基礎(chǔ)學問，由醫(yī)務(wù)科統(tǒng)一支配進行進修、實習。2.科室指定具有帶教資質(zhì)的醫(yī)技人員進行帶教指導。3.進修、實習人員必需遵守醫(yī)院及本科的各項規(guī)章制度，按科室的支配和要求進行政治和業(yè)務(wù)學習。4.在帶教醫(yī)師的指導下進行日常投照及診斷的學習，取得帶教醫(yī)師同意后，方可獨立進行投照和書寫診斷報告。5.投照應(yīng)細致填寫投照條件；書寫診斷報告，應(yīng)交帶教醫(yī)師簽字，上級醫(yī)師審核后方可發(fā)出。6.細致學習，參與讀片會探討，主動發(fā)言。7.進修、實習結(jié)束前應(yīng)作自我鑒定，并接受科室的考核。

十六、放射科防止差錯事故措施

1.加強醫(yī)技人員醫(yī)德醫(yī)風教化，強化全科人員的責任心及事業(yè)心，努力培育醫(yī)務(wù)人員嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L，特殊是針對年青醫(yī)師增加責任心教化。2.建立健全崗位責任制，嚴格執(zhí)行《首診負責制》醫(yī)療核心制度，責任落實到人，層層負責。3.制定科室各項工作制度和操作規(guī)程，各類人員職責以及醫(yī)療質(zhì)量管理標準，診療常規(guī)，促進全體醫(yī)務(wù)人員照章辦事，落實各項制度，定期或不定期進行檢查以督促執(zhí)行并制定獎懲制度。4.針對不同種類的病人檢查前制定周密的檢查支配，對疑難危重病例剛好組織會診。5.嚴格藥品管理運用，嚴格操作程序，做好搶救藥品物品和設(shè)備的打算，用后剛好補充。6.做好院感管理工作，嚴格無菌操作。7.定期檢查科室的各種設(shè)備，保持完好，確保正常運行。

十七、放射科差錯事故管理制度

1.定期檢查設(shè)備的平安，防止平安事故的發(fā)生。2.嚴格遵守操作規(guī)程，細致做好檢查前打算工作，削減差錯的產(chǎn)生。3.檢查時細致視察患者的狀況，發(fā)覺異樣馬上停止，預(yù)防意外事故發(fā)生。4.差錯事故發(fā)生后應(yīng)剛好實行有效措施，以減輕由此產(chǎn)生的不良后果。5.差錯事故發(fā)生后應(yīng)馬上上報醫(yī)院有關(guān)部門，剛好組織搶救。6.差錯事故發(fā)生后應(yīng)馬上封存有關(guān)資料以備鑒定。7.差錯事故發(fā)生后應(yīng)剛好組織全科室人員進行分析探討，找尋緣由，總結(jié)教訓，改進工作。8.建立差錯事故登記制度，剛好記錄差錯事故發(fā)生的經(jīng)過、緣由、補救措施及后果。9.差錯事故發(fā)生后不得隱瞞真相，不得涂改或銷毀有關(guān)資料。

十八、放射科檢查室管理制度

1.每日上班開機前應(yīng)先檢查機房的溫、濕度，環(huán)境允許方可開機。2.檢查病人前先作機器預(yù)熱工作，禁止在未預(yù)熱狀態(tài)下檢查病人；發(fā)覺機器出現(xiàn)故障時，應(yīng)記錄在案，修理狀況也應(yīng)記錄。3.檢查前應(yīng)細致核檢查機器各部件的運轉(zhuǎn)狀況和平安性能；留意視察機器有無故障提示。4.患者的物品應(yīng)有固定的存放位置，不行隨意放置，以免丟失或影響設(shè)備運行。5.檢查操作時留意四周有無障礙物及諸附件有無固定；危重病人或懷疑脊椎骨折病人應(yīng)有臨床醫(yī)生陪伴，幫助指導移動病人和擺體位，以免因檢查操作而加重病情，發(fā)生意外；限制室內(nèi)人數(shù)并作好防護。6.非本機操作人員未經(jīng)許可，嚴禁操作運用。7.保持機房內(nèi)整齊，下班前要剛好關(guān)機、關(guān)燈，并在機器復位切斷電源后進行清潔衛(wèi)生工作。6.病人檢查結(jié)束離開檢查室前，應(yīng)細致檢查是否有物品遺忘；剛好清理污物。

十九、影像資料存檔保管制度

1.影像照片、檢查申請單、診斷報告單、存檔光盤等資料是重要的臨床資料，應(yīng)按病歷管理規(guī)定建檔保存。2.影像資料保存要有特地貯存場地和設(shè)備，專人負責，不得遺失；儲存環(huán)境應(yīng)符合要求，防止損壞，保證資料完整。3.影像資料的保存應(yīng)便于剛好查找，去向明確。4.每天整理、匯總、歸類前一天的影像資料。5.借閱影像資料應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)生的借條或借閱人的借條和身份證明，辦好借片手續(xù)；定期催還影像資料，如遇遺失剛好作好記錄。

二十、放射科輻射防護制度1.機房設(shè)計合理，面積應(yīng)滿足防輻射要求，墻壁、門窗施工安裝后經(jīng)檢測（主、副防護應(yīng)達2.0和1.0鉛當量），合格后方可正式投入運用。2.機房外安裝醒目的防輻射警示標記及工作燈，提示四周人員。3.醫(yī)務(wù)人員和患者的各種防輻射屏蔽隔離設(shè)備應(yīng)齊全、足夠，并保持完好、清潔，隨時可以運用。4.操作人員在機房內(nèi)曝光時應(yīng)穿戴防護衣、帽、手套、面罩，主動實行措施，防止射線損傷。5.對患者留意防護，盡量縮小照耀野，削減曝光量和曝光次數(shù)，對敏感部位應(yīng)做屏蔽防護。6.留意四周人員的防護，曝光前留意關(guān)好門窗，防止漏射線對他人的損傷。7.運用移動式X線機攝片時技術(shù)人員應(yīng)作好個人防護，盡可能遠離輻射源并留意四周人員的防護愛護。8.無關(guān)人員不得隨意進入機房內(nèi)，確有必要者應(yīng)作好周密的防護并盡可能遠離輻射源。9.操作技術(shù)人員發(fā)覺機器有異樣輻射應(yīng)馬上關(guān)機、切斷電源，并馬上向科主任匯報。10.科室醫(yī)技人員應(yīng)帶個人劑量片監(jiān)測輻射劑量；定期體檢，剛好了解輻射損傷狀況。11.按有關(guān)規(guī)定輪番支配工作人員休假或療養(yǎng)。12.科室設(shè)防護監(jiān)督員，定期檢查監(jiān)督防護措施的落實。

二十一、放射科受檢者的防護原則

1.醫(yī)師應(yīng)對X線檢查的適應(yīng)癥和合理性進行評價，確定適當?shù)臋z查方法，在獲得相同診斷效果的前提下，盡量避開采納放射性檢查診斷技術(shù)，合理運用X射線檢查，削減不必要的照耀。2.技術(shù)人員應(yīng)嫻熟駕馭檢查操作技術(shù)，并依據(jù)被檢者具體狀況制定照耀條件，盡可能采納高電壓、低電流，提高射線質(zhì)量，削減被檢者接受劑量。3.放射科必需建立和健全X射線檢查資料的登記、保存、提取和借閱制度；不得因資料管理及病人轉(zhuǎn)診等緣由使受檢者接受不必要的照耀。4.嚴格限制各種健康體檢中的常規(guī)胸部X線檢查；限制X射線檢查的間隔時間，接塵工人的X射線胸部檢查間隔時間按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。5.臨床醫(yī)師和放射科醫(yī)師盡量以X射線攝影代替透視進行診斷，特殊是嬰幼兒、少年兒童；不得運用有防護缺陷的X射線機進行X線檢查。6.對育齡婦女的腹部及嬰幼兒的X射線檢查，應(yīng)嚴格駕馭適應(yīng)癥；對孕婦，特殊是受孕后８—１０周的，非特殊須要，不得進行下腹部X射線檢查。確有必要者應(yīng)做好周密的防護措施并行知情告知。7.放射科醫(yī)技師必需留意實行適當?shù)拇胧?，削減受檢者受照劑量；對鄰近照耀野的敏感器官和組織進行屏蔽防護。8.候診者和陪護人員（病人必需被攙扶才能進行檢查的除外），不得在無屏蔽防護的狀況下在機房內(nèi)停留。9.科室應(yīng)規(guī)劃平安區(qū)域，確保候診者不受射線輻射。

二十二、放射科平安保衛(wèi)管理制度

放射科醫(yī)技人員應(yīng)通曉放射防護、放射設(shè)備、藥品、器材等的平安管理理論和方法。一.病人平安管理1.口服造影劑應(yīng)密封，設(shè)專柜存放，盛器必需消毒分用；注射造影劑應(yīng)設(shè)專人專柜存放。2.應(yīng)備有足夠的搶救藥品和必要的急救器械；防護用品應(yīng)種類齊全、數(shù)量足夠。3.碘劑造影前必需作碘過敏試驗，嚴格限制用量，遇有不良反應(yīng)應(yīng)剛好和臨床醫(yī)師聯(lián)系，協(xié)作搶救。4.嚴防操作不慎或設(shè)備故障造成對患者的損害。5.科室應(yīng)在平安地帶設(shè)置候診區(qū)，確保候診病人不受射線輻射。二.設(shè)備平安管理1.保持機房環(huán)境條件（溫度、濕度）達標，符合機器要求，清潔防塵措施落實。2.每天開機前應(yīng)細致檢查，保證設(shè)備處于平安工作狀態(tài)。3.嚴格遵守操作規(guī)程，運用中遇有異樣狀況應(yīng)馬上切斷電源。嚴禁機器“帶病”工作。4.實行專機專人負責制，責任人負有保管、維護、運用指導、監(jiān)督的責任。5.機修人員負責本科室設(shè)備的管理，定期保養(yǎng)，定期檢查設(shè)備的接地牢靠性，防止高壓電擊事故。6.新安裝或經(jīng)大修的設(shè)備需經(jīng)有關(guān)部門驗收，合格后方可運用。在運用中的機器應(yīng)定時作性能的狀態(tài)檢測。三.感光材料和耗材平安管理1.感光材料和耗材實行專庫存放，專人管理。2.感光材料應(yīng)和其他材料分開放置，嚴格室內(nèi)照明管制。3.膠片應(yīng)按其要求存放，拆封后應(yīng)有嚴密的防光、防潮、防粘措施。4.CR的IP板應(yīng)按要求的條件存放并常常檢查，嚴防碰、折、撕、粘。四.科室平安管理1.主動協(xié)作醫(yī)院保衛(wèi)科做好科室防火、防盜、防事故的平安保衛(wèi)工作。2.科室各機房和庫房應(yīng)安裝防盜、防火設(shè)施。3.定期檢查科室設(shè)備、配電柜的平安接地，保證其牢靠。4.常常檢查科室的消防設(shè)施，確保能正常運用。5.值班人員應(yīng)堅守崗位，勤于巡察檢查，剛好發(fā)覺和阻擋平安和治安案件的發(fā)生。

二十三、放射科設(shè)備管理、保養(yǎng)制度

1.放射科設(shè)備管理、保養(yǎng)由技術(shù)組長負責，實行專機專人管理。2.機房的各種標記醒目，各臺機器應(yīng)有規(guī)范的操作規(guī)程和運行記錄。3.保持機房內(nèi)干燥整齊，禁止在機房內(nèi)存放無關(guān)物品。4.保持機器清潔，剛好清理污物血漬，每天必需進行一次機器的清潔工作。5.每周進行一次平安檢查和常規(guī)小保養(yǎng)，削減機器故障的發(fā)生并剛好駕馭機器的運行狀況。主要為機器清潔、平安裝置、運轉(zhuǎn)部件檢查保養(yǎng)。6.每月進行一次機器的全面檢查和調(diào)整。內(nèi)容包括：機房機器的清潔；機械電器部件堅固、運行精確性；平衡懸吊裝置的平安；電纜電線的完好；愛護地線接觸良好；顯示數(shù)據(jù)精確性等。保持機器處于良好的狀態(tài)，確保機器設(shè)備平安、正常運行。7.發(fā)生故障應(yīng)剛好停機檢查，記錄故障現(xiàn)