外科腫瘤結(jié)直腸癌

大腸癌（結(jié)直腸癌）

ColorectalCancer

目前一頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)流行病學(xué)歐美等西方國(guó)家，結(jié)、直腸癌占惡性腫瘤死因的第二位。結(jié)直腸癌在我國(guó)的發(fā)病率位于惡性腫瘤的第三位，死亡率10.25/10萬位于惡性腫瘤致死原因的第五位。目前二頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)流行病學(xué)我國(guó)與西方國(guó)家比較結(jié)、直腸癌發(fā)病特點(diǎn)

直腸癌發(fā)病率比結(jié)腸癌高，約為1.5-2:1；低位直腸癌發(fā)生比例高，約占65%—75%；青年人（<30歲）直腸癌比例高，約占10%—15。目前三頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)預(yù)后結(jié)腸癌根治術(shù)后5年生存率60%-80%；直腸癌根治術(shù)后5年生存率50%-70%；早期（TNMⅠ期）結(jié)直腸癌5年生存率可達(dá)90%以上，而Ⅳ期小于10%。

目前四頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)危險(xiǎn)因素飲食因素：高脂肪、高蛋白飲食（使甲基膽蒽增多）及少纖維素飲食；遺傳因素：結(jié)、直腸癌家族：原因可能是抑癌基因突變和遺傳不穩(wěn)定性；環(huán)境因素：亞洲人移民到美洲或歐洲后發(fā)病率增加結(jié)、直腸慢性炎癥：克羅恩氏病、潰瘍性結(jié)腸炎、血吸蟲??；為普通人群的30倍癌前病變：結(jié)直腸腺瘤，尤其是絨毛樣腺瘤更為重要。

規(guī)律：正常粘膜-腺瘤-癌變其他：以往患過結(jié)、直腸癌的人群再次患病的風(fēng)險(xiǎn)高；女性患乳腺癌、卵巢癌和宮頸癌的人群風(fēng)險(xiǎn)高；婦科腫瘤接受盆腔放療者患病率比正常人高2-3倍，且40歲以后逐年上升。目前五頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)對(duì)一些無明顯癥狀但具有大腸癌危險(xiǎn)因素的人群：有大腸癌家族史者本人患過結(jié)腸息肉病潰瘍性結(jié)腸炎，Crohn病慢性血吸蟲病或接受過盆腔放療以上均應(yīng)定期隨訪和復(fù)查危險(xiǎn)因素目前六頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)病理大體分型：隆起型、腫塊型、潰瘍型、浸潤(rùn)型1、早期：隆起型多見

粘膜層及粘膜下層，息肉隆起、扁平隆起、扁平隆起伴淺表潰瘍。2、進(jìn)展期分為：腫塊型、浸潤(rùn)型、潰瘍型。目前七頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)病理腫塊型：又稱髓樣癌、菜花型癌，向周圍浸潤(rùn)少，轉(zhuǎn)移較晚，預(yù)后較好。潰瘍型：約占50%以上；分化程度較低，向腸腔深層及周圍浸潤(rùn)，較早轉(zhuǎn)移。浸潤(rùn)型：又稱硬癌、狹窄型癌，分化程度低，沿腸壁浸潤(rùn)，使腸腔狹窄，轉(zhuǎn)移早、預(yù)后差。右半結(jié)腸隆起型及局限潰瘍型多見，左半浸潤(rùn)型多見常致狹窄。目前八頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)結(jié)腸癌標(biāo)本目前九頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)目前十頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)臨床分期TNM分期：Dukes分期：A、限于腸壁內(nèi)B、侵犯漿膜或腸外周圍組織，無淋巴轉(zhuǎn)移C、侵犯全層或未侵犯全層但有淋巴轉(zhuǎn)移D、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、局部廣泛浸潤(rùn)或淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移，不能根治性切除。目前十一頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)目前十二頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)病理組織學(xué)類型腺癌管狀腺癌乳頭狀腺癌粘液腺癌印戒細(xì)胞癌未分化癌腺鱗癌又稱腺棘細(xì)胞癌，由腺癌細(xì)胞和鱗癌細(xì)胞組成，主要見于直腸下段及肛管，為中、低分化。胞核深染，偏于胞漿一側(cè)，似戒指樣，惡性程度高，預(yù)后差癌細(xì)胞小、排列無規(guī)律，預(yù)后差。約占75%—85%占10%—20%,目前十三頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移直接浸潤(rùn)：三個(gè)方向，縱軸5-8cm，直腸癌較少向下浸潤(rùn)，向下超過2cm為1%-3%。浸潤(rùn)一圈需1.5-2年。這是目前保留肛門手術(shù)適應(yīng)癥適當(dāng)放寬的病理學(xué)依據(jù)。淋巴轉(zhuǎn)移：結(jié)腸為4組：結(jié)腸上淋巴結(jié)、結(jié)腸旁淋巴結(jié)、中間淋巴結(jié)、中央淋巴結(jié)。直腸有3個(gè)方向：向上、向側(cè)方、向下，只有齒狀線周圍的癌腫才可能出現(xiàn)三個(gè)方向的轉(zhuǎn)移。血行轉(zhuǎn)移種植轉(zhuǎn)移目前十四頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)直腸癌的淋巴轉(zhuǎn)移目前十五頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)血行播散結(jié)直腸靜脈回流到門靜脈，肝臟為常見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移臟器；經(jīng)門靜脈系統(tǒng)進(jìn)入體循環(huán)后可以轉(zhuǎn)移到肺、骨、腦。目前十六頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)病史采集詳細(xì)詢問病史腹部隱痛體重減輕貧血大便習(xí)慣改變粘液便血便腸梗阻等癥者

以上均應(yīng)考慮大腸癌的可能目前十七頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)臨床表現(xiàn)早期大腸癌癥狀不明顯，可無癥狀或僅隱約不適、消化不良、隱血等；癌腫進(jìn)展癥狀逐漸明顯，大便習(xí)慣改變：便血、腹痛、腹塊、腸梗阻、發(fā)熱、貧血和消瘦等全身毒性癥狀；腫瘤浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移引起相應(yīng)器官的改變；大腸癌依其原發(fā)部位不同而呈現(xiàn)不同的臨床征象和體征。目前十八頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)臨床表現(xiàn)：右半結(jié)腸癌目前十九頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)臨床表現(xiàn)：左半結(jié)腸癌目前二十頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)右半與左半結(jié)腸癌臨床特點(diǎn)對(duì)比目前二十一頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)突出癥狀為便血，多為鮮紅或暗紅色與成形糞便不混或附于糞柱表面，最易誤診“痔”出血；因病灶刺激和腫塊潰瘍繼發(fā)性感染，不斷引起排便反射，易誤診為“菌痢”或“腸炎”；癌腫環(huán)狀生長(zhǎng)導(dǎo)致腸腔縮窄，早期表現(xiàn)為糞柱變形變細(xì)，晚期表現(xiàn)為不全梗阻。臨床表現(xiàn)：直腸癌目前二十二頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)早期診斷目前二十三頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)普查凡是40歲上有以下任一表現(xiàn)都應(yīng)列為高危人群：1、I級(jí)親屬有結(jié)直腸癌史者；2、有癌癥史或腸道腺瘤或息肉史；3、大便OB陽性者；陽性率約1%-4%，其中10%-20%是腺瘤性息肉，5%~10%為癌；4、以下五種表現(xiàn)具二項(xiàng)以上者：粘液血便、慢性腹瀉、慢性便秘、慢性闌尾炎史及精神創(chuàng)傷史。目前二十四頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)診斷方法目前二十五頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)

診斷

根據(jù)病史、體檢、影像學(xué)檢查和內(nèi)鏡檢查可作出診斷，準(zhǔn)確率達(dá)95%以上，還可加上實(shí)驗(yàn)室檢查。目前二十六頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)診斷大便潛血：無癥狀陽性率1%以上。直腸指檢：為診斷直腸癌的最重要方法，因我國(guó)直腸癌約75%為低位，指檢可觸及，指檢需描述癌腫部位、距肛緣距離、腫瘤大小、范圍、固定程度和與周圍臟器關(guān)系。目前二十七頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)診斷內(nèi)鏡檢查：包括直腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡及纖維結(jié)腸鏡，不僅直視下可肉眼診斷，而且可取活檢；直腸癌診斷明確后仍需行纖維結(jié)腸鏡檢查，以排外多發(fā)癌可能，其發(fā)生率為5%—10%。目前二十八頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)腸鏡所見目前二十九頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)診斷鋇劑灌腸檢查：是結(jié)腸癌的重要檢查方法，對(duì)直腸癌意義不大，但可排外多發(fā)癌和息肉可能。腔內(nèi)B超檢查：可檢查腸壁浸潤(rùn)深度和周圍臟器侵犯情況。腹部CT檢查：可了解直腸癌盆腔內(nèi)擴(kuò)散情況及有無肝轉(zhuǎn)移，為臨床常用的檢查方法。腹部超聲檢查：以了解肝轉(zhuǎn)移情況，為直腸癌的常規(guī)檢查。影像學(xué)檢查：

目前三十頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)氣鋇結(jié)腸造影目前三十一頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)目前三十二頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)影像診斷MRI目前三十三頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)CT腸癌肝轉(zhuǎn)移“牛眼征”目前三十四頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)約70%大腸癌患者血清CEA水平常升高，（正常值0~5）特異性并不強(qiáng)。在一些非消化道腫瘤、良性病變和吸煙者，血清CEA水平亦可升高，無轉(zhuǎn)移局限性腸癌僅50%陽性。CEA對(duì)早期結(jié)腸癌和腺瘤性息肉敏感性較差，不能用于早期大腸癌檢測(cè)，效果并不明顯；CEA升高預(yù)后差，↑37%轉(zhuǎn)移，正常者7.5%轉(zhuǎn)移；CEA作為監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)和評(píng)估治療效果的指標(biāo)。CA19-9：可以識(shí)別有高度癌特異性的唾液酸神經(jīng)節(jié)苷脂，19%～49%結(jié)直腸腫瘤水平升高，但并不比CEA敏感，可結(jié)合檢測(cè)。血清CEA的檢測(cè)診斷目前三十五頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)治療因大腸癌特殊的解剖、生理及病理學(xué)特點(diǎn)，其外科治療也具有一定特殊性，目前，其治療仍以手術(shù)治療為主，輔以放、化療以及生物治療和中醫(yī)治療等的綜合治療。目前三十六頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)手術(shù)治療多數(shù)患者可行根治性手術(shù)：包括受累腸段、相應(yīng)的腸系膜、引流區(qū)淋巴結(jié)、鄰近器官和組織切除的擴(kuò)大切除，如子宮、附件、膀胱、胃、脾等；不能根治時(shí)行姑息切除，改善癥狀，提高生活質(zhì)量；早期病變行局部切除，提高生活質(zhì)量，保全機(jī)能；腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)較快。目前三十七頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)結(jié)腸癌的外科治療問題遵循無瘤原則盡量少觸摸擠壓腫瘤漿膜侵犯時(shí)應(yīng)保護(hù)碘酊涂布噴膠紗布縫包降低腹腔種植危險(xiǎn)確定能切除后從支配切除腸段的動(dòng)靜脈根部結(jié)扎切斷血管先動(dòng)脈后靜脈從腸系膜根部開始清除淋巴結(jié)吻合器和手工縫合效果無差別用合成縫線目前三十八頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)直腸癌手術(shù)治療保留肛門的前切除術(shù)（Dixon手術(shù)）分化好的腺癌腫瘤距肛門在5~7cm以上不過分肥胖腫瘤較小無周邊侵犯腹會(huì)陰聯(lián)合切除(Miles手術(shù)）侵犯直腸周圍組織，距肛門5cm以下，腫瘤大，患者肥胖局部切除早期癌，侵犯至粘膜下未達(dá)到肌層分化好的腺癌目前三十九頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)直腸癌腹會(huì)陰聯(lián)合切除標(biāo)本目前四十頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)直腸癌手術(shù)治療問題直腸位于狹窄的骨性盆腔內(nèi)易于向周邊侵犯手術(shù)操作受限側(cè)方清除不足常見腫瘤破裂常見都是復(fù)發(fā)的重要原因容易損傷植物神經(jīng)導(dǎo)致排尿障礙影響性功能有發(fā)生骶前靜脈叢損傷致大出血的危險(xiǎn)前切除要求腫瘤遠(yuǎn)側(cè)至少1厘米正常腸壁切除不足常是吻合口復(fù)發(fā)原因直腸殘端應(yīng)用絡(luò)合碘液沖洗殺滅癌細(xì)胞未進(jìn)行此操作也是局部復(fù)發(fā)的原因目前四十一頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)目前四十二頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)腸造口的管理為了治療疾病的需要，將腸道的一部分外置于腹部表面，以排泄糞便，就是「腸造口」，俗稱「人口肛門」。腸造口術(shù)是在腸道造一開口，以替代原來肛門的功能。原則上如果可能的話，造口的位置愈接近直腸愈理想。目前四十三頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)腸造口者新增腸造口者數(shù)十萬人/年美國(guó)10萬人/年其它國(guó)家數(shù)十萬人/年英國(guó)10萬人/年中國(guó)10萬人/年腸造口的管理目前四十四頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)腸造口的管理美國(guó)腸造口治療師Turnbull曾指出，對(duì)腸造口者應(yīng)重視生命的質(zhì)與量，即不但要讓他們活下去，而且要讓他們活得愉快、活得幸福、活得有尊嚴(yán)。腸造口治療師之父RubertBeach.Turnbull(1913~1981)(盧培·坦波)目前四十五頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)腸造口的管理造口治療師(EnterostomalTherapist,簡(jiǎn)稱ET)是指負(fù)責(zé)腹部造口的護(hù)理、預(yù)防及治療腸造口并發(fā)癥，為患者及家屬提供咨詢服務(wù)。包括心理、康復(fù)護(hù)理及各種慢性傷口的處理、失禁病人的護(hù)理，以使上述患者完全康復(fù)為最終目的專業(yè)護(hù)理人員。第一位造口治療師NormaGillThompson（諾瑪·基爾）目前四十六頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)腸造口的管理正常的造口目前四十七頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)腸造口的管理目前四十八頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)放射治療方式術(shù)前放療優(yōu)點(diǎn)①癌細(xì)胞的活性減弱使手術(shù)時(shí)播散或殘留的癌細(xì)胞不易存活②對(duì)巨大而固定估計(jì)切除有困難的癌腫術(shù)前放療可使瘤體縮小從而提高切除率③放射生物學(xué)研究表明術(shù)前癌細(xì)胞對(duì)放射線的敏感性較術(shù)后高

劑量：40～45Gy不增加手術(shù)并發(fā)癥提高手術(shù)療效術(shù)后放療：術(shù)后放療優(yōu)點(diǎn)：①手術(shù)中對(duì)可能殘留腫瘤的部位進(jìn)行標(biāo)記定位使照射部位更精確具有選擇性效果更佳②原發(fā)腫瘤切除后腫瘤負(fù)荷顯著減少有利于提高殘留癌對(duì)放射線的效應(yīng)術(shù)中放療：術(shù)中對(duì)疑有殘留癌處和不能徹底切除處用β線進(jìn)行一次大劑量照射目前四十九頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)術(shù)前放療適用于位置較固定的直腸和下段乙狀結(jié)腸偏晚的直腸癌直接切除后容易復(fù)發(fā)術(shù)前放療可提高切除率降低復(fù)發(fā)率亦可在術(shù)中和術(shù)后進(jìn)行放療也可用于姑息治療總劑量約為40Gy時(shí)間4～6周患者接受治療后局部癥狀的緩解率可達(dá)50%～85%化療有放射增敏作用‘“放化療”口服或靜脈5-Fu類常用

目前五十頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)病例分析女62歲直腸下段潰瘍型癌固定4cm化放療50GyXeloda3000mg/d目前五十一頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)術(shù)前放射治療后腫瘤顯著縮小鏡下僅殘留少許癌灶目前五十二頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)放療的并發(fā)癥術(shù)前放療患者的會(huì)陰部切口愈合稍延緩

會(huì)陰疤痕愈合不良或硬化伴疼痛(2%)腹痛惡心嘔吐腹瀉食欲減退單純性肛門炎(1%～2%)

放射性小腸炎可合并不完全梗阻(1%)小便失禁(0.5%～1%)小膀胱癥和血尿(1.5%)等全血細(xì)胞減少目前五十三頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)大腸癌的化療結(jié)直腸癌綜合治療中不可缺少的重要組成部分目的:防止和減少腫瘤復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移提高手術(shù)治療的遠(yuǎn)期療效輔助化療的原則

1.循環(huán)中可有隱匿的存活瘤細(xì)胞局部、遠(yuǎn)處或兩者均有顯微鏡下微小癌灶

2.腫塊微小和細(xì)胞動(dòng)力學(xué)適宜時(shí)治療最有效即在瘤負(fù)荷減少或增殖指數(shù)較大時(shí)化療效果較好

3.已有對(duì)該腫瘤有效的藥物

4.化療顯示劑量-效應(yīng)關(guān)系因此必須給予最大的耐受劑量療程必須足夠目前五十四頁\總數(shù)五十九頁\編于十六點(diǎn)化療的適應(yīng)癥術(shù)后輔助化療適應(yīng)癥

DukesC期

B期高危復(fù)發(fā)者（腫瘤梗阻破裂分化差T4腫瘤淋巴結(jié)檢查不足12個(gè)）晚期患者化療（腫瘤縮小變?yōu)榭汕谐?/p>