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血液凈化中心護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)(2017版)檢查者:月份:項目質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)分值扣分細則扣分原因扣分得分1、建立完善的血液凈化室各項規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程消毒隔離制度、設(shè)備(血透設(shè)備及急救設(shè)備)管理制度及清洗消不完善或毒制度(血透機、水處理設(shè)備、中央供液系統(tǒng)等),2、建立專1、建立完善的血液凈化室各項規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程消毒隔離制度、設(shè)備(血透設(shè)備及急救設(shè)備)管理制度及清洗消不完善或毒制度(血透機、水處理設(shè)備、中央供液系統(tǒng)等),2、建立專不執(zhí)行每規(guī)章制度科技術(shù)、設(shè)備操作規(guī)程、護理工作流程。3、建立停水、停電、0.5分/項項扣0.5地震等的應(yīng)急預(yù)案。4、嚴格遵守執(zhí)行以上項目。5、護士長定分,扣完期檢查制度、流程落實情況,并記錄,對存在問題、缺陷有改為止進措施職責(zé)

1、建立各崗位工作職責(zé):包括各高責(zé)護士、初責(zé)護士、協(xié)助班護士等。2、各崗位護士按職責(zé)完成各項工作。1、布局合理,整潔有序。2、三通道(病人、醫(yī)務(wù)人員、污物

1分/項項扣1分

通道)嚴格分開。3、各區(qū)域標(biāo)識清楚;分清清潔區(qū)、污染區(qū)、 0.5分/半污染區(qū)。候診室、接診1、環(huán)境安靜、舒適。2、設(shè)有血壓計、體重計。3、候診秩序良

好。1.室內(nèi)鞋與室外鞋分開放置。2.室內(nèi)拖鞋每天清潔。3.備有鞋

0.5分/項病人、醫(yī)護更套、口罩等隔離用品。4、醫(yī)護人員更換衣物及鞋,佩戴口罩方0.5分/項衣室:污染區(qū)可進入治療區(qū)。1.配備空氣消毒裝置。2.無菌物品放在無菌柜內(nèi),分類放置,透析準(zhǔn)備室:無過期,包裝完好。3.冰箱內(nèi)清潔;溫度介于0~8℃,無過期0.5分/半污染區(qū) 藥物或私人雜物,每天有檢查并登記。4、物品按五常法管理。各區(qū)域管理分)

扣0.5為止1.溫度介于0~30℃,濕度<80%。2.物品分類擺放整齊,標(biāo)識各區(qū)域管理1.溫度介于0~30℃,濕度<80%。2.物品分類擺放整齊,標(biāo)識各區(qū)域管理分)庫房(材):清楚,無過期物品。3.所有物品距地面20cm-25cm,離墻5cm-10cm,距天花板50cm,避免受潮。4.重物及易碎物品放在下層,易于取放。5.每日清潔、空氣消毒,并記錄1.環(huán)境干爽,無塵埃、垃圾,常開空調(diào),溫濕度適宜,有隔音、通風(fēng)設(shè)施,避免日光直射。2.設(shè)有地漏和水槽,各管道及設(shè)0.5分/項0.5分/項扣0.5為止區(qū)備使用標(biāo)識清楚,運轉(zhuǎn)正常.3.相關(guān)檢查及登記清晰1.環(huán)境清潔、干凈,空氣清新。2.設(shè)有空氣消毒裝置、空調(diào),定期進行清潔、維護并記錄。3.透析室分為感染區(qū)與非感染區(qū)透析治療室:污染區(qū)。4.每個透析單元內(nèi)電源插座,供氧及負壓裝置齊全,功能良好,透析機擺放整齊,標(biāo)識清楚。5.操作治療車干凈整潔,內(nèi)0.5分/項物品定點放置,標(biāo)識清楚。7.設(shè)置手衛(wèi)生設(shè)備:非接觸式水龍頭、消毒洗手液、速干手消毒劑、干手裝置。護士辦公區(qū):清潔區(qū)1.物品符合五常法要求,資料歸類放置。0.5分/項污物處理室:污染區(qū)1、生活垃圾與醫(yī)療垃圾分類存放,醫(yī)療廢物應(yīng)嚴格按《醫(yī)療廢物處理條例》執(zhí)行處理。2.垃圾每日清理,登記清晰。3、潔具0.5分/項耗材1、對高風(fēng)險耗材(透析器、灌流器、血漿分離器、雙腔透析管一項不符管理3透析耗材、CRRT器材)遵醫(yī)囑使用。2、出入庫有記錄及統(tǒng)計。3、護士0.5分/項扣0.5,分長定期檢查耗材使用情況并記錄。4、病人使用簽署知情同意書扣完為止1、外用藥與靜脈用藥分開放置。2、各種藥品標(biāo)記規(guī)范清楚、使用符合要求。藥物管理分

常用藥物精神類藥物

專人管理,定期盤點,賬物相符。3、藥瓶清潔,無過期、無變質(zhì)。4、氯化鉀專柜存放,標(biāo)識清楚。1、麻醉藥品專人、專冊、專柜、專鎖(雙鎖)、專處方管理,帳物相符。2、每班檢查記錄,無過期、變質(zhì)。3、使用有記錄、簽全名。

1分/項

一項不符扣1分,扣完為止透析機心電監(jiān)護儀設(shè)備管理10分

1.治療前完成機器的自檢程序。2.機器表面無灰塵、污漬、血跡等。3.建立透析機檔案,有機器使用及維護登記記錄。4.每半年進行機器維護,參數(shù)校正并有記錄。1.病人用后及時清潔,無灰塵、污漬。2.功能完好,處于備用狀態(tài)。3.定期保養(yǎng)及維護,并有記錄。1.有每日使用登記記錄。2.每周清潔濾網(wǎng),并有記錄。3.定期維護和保養(yǎng),并有記錄。1、使用之前完成機器的自檢程序。2.機器表面清潔,無污漬、

0.5分/0.5分/0.5分/

一項不符扣0.5分,扣完CRRT

血跡等。3、使用有記錄。4.建立設(shè)備檔案,有定期監(jiān)測、維護0.5分/項 為止記錄.除顫儀、吸痰1.功能完好,處于備用狀態(tài)。 0.5分/項機搶救車

2.有定期維護和保養(yǎng)記錄。1.藥品、物品配置、放置符合要求.2、定點放置、專人管理。3、按照我院急救車管理規(guī)定管理。1.護士儀表、行為、著裝符合要求。2.護士態(tài)度熱情,禮貌待人,無合理投訴。3.堅守崗位,不擅自離崗、脫崗,按時上下班1、培訓(xùn)期(入科前3個月)有相關(guān)培訓(xùn)記錄及考核原件(包括各項操作、機器及急救設(shè)備培訓(xùn)等)。2應(yīng)急預(yù)案的演練記錄。3、有核心能力培訓(xùn)計劃。4、對科內(nèi)護士定期進行防跌倒相關(guān)知識的培訓(xùn)。

0.5分/項1分/項1分/項一項不符扣1分扣完為止人員管理10分10

1、護士掌握血液透析專科常用藥物(抗凝劑、鐵劑、促紅細胞生成素、磷結(jié)合劑、抗高血壓藥物等)的種類、作用及使用方法。2、了解自己所管轄內(nèi)的維持性透析患者及其監(jiān)護人掌握的藥物知識及服藥的依從性等情況,針對存在問題有持續(xù)性改進措施。3、掌握所管病人的血壓控制情況、服藥種類。每季度對 一項不病人情況掌握所管病人(每周三次,不少于12小時的患者)的血壓進行分析 0.5分/項扣0.5分評估,核實服藥情況。4、每季度對所管患者營養(yǎng)狀況進行整體 扣完為止評估,對未達理想標(biāo)準(zhǔn)者有持續(xù)改進治療方案。5、對所管維持性透析患者進行透析充分性評估,對未達標(biāo)者,采取干預(yù),提高透析充分性。6調(diào)查,對存在問題有整改措施。71.有跌倒危險患者出入透析室由家屬陪伴。2.根據(jù)病人病情放

置安全防護工具(床欄、約束工具)。3現(xiàn)低血壓等不適情況,應(yīng)處理后重新評估生命體征,無不適方可離開透析室。1者干體重定期評估、調(diào)整(至少每季度一次)2.測體重、體溫、血壓、脈搏、呼吸,透析后監(jiān)測體重、血壓、脈搏、呼吸并有記錄。3.上機前做好機器準(zhǔn)備,根據(jù)病人情況,按透析處方設(shè)定各參數(shù)。4.上機前評估病人有無出血或凝血發(fā)生的風(fēng)險,根據(jù)病情選擇肝素的種類、量。5.

1分/項20

病情觀察及處病人的血管通路通暢與否,留置管的位置,有無感染等。6、理 意無菌操作,嚴格消毒,留置管的病人上機前進行穿刺管處換藥。7、病人透析方式、脫水量、時間、肝素等符合患者的病情。8.透析過程中每小時監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸,根據(jù)病情調(diào)整各參數(shù),并適時判斷有無并發(fā)癥和機器報警,并及時做出相應(yīng)的處理。9、透析后觀察患者穿刺部位、管道或全身其它部位有無滲血,有異常及時報告醫(yī)生,并記錄。

1分/項

一項不符扣1分,扣完為止。20

健康宣教

1、每名患者知曉自己的主管護士。2、首次透析患者完成入科需知的宣教。3、根據(jù)病人病情有計劃地對患者進行宣教(宣教內(nèi)容包括干體重的意義及維護、血管通路、服藥、透析并發(fā)癥的預(yù)防等)。4、有獨立危險因素的易跌患者予常規(guī)防跌倒教育。5.有健康宣教資料,如健康宣傳單張、健康宣教手冊等。6.病人知曉健康宣教的內(nèi)容:1)知曉干體重的概念和意義。2)知曉血壓控制的重要性和方法。3)至少知道三種以上高磷、高鉀食物。1、建立血管通路??菩〗M。2、嚴格掌握內(nèi)瘺的初次使用時間,保證內(nèi)瘺的成熟度。3、有計劃地使用內(nèi)瘺,并嚴格無菌操

1分/項

扣1分,扣完為止。血管通路維護作。4、嚴格執(zhí)行留置導(dǎo)管護理操作規(guī)程。5、建立并落實血管通路的評估與質(zhì)量監(jiān)測制度。1、.病人出入透析室走病人通道,病人及家屬或陪護每次入透析室更換室內(nèi)拖鞋或穿戴鞋套;有傳染性疾病的家屬和陪護拒絕探視或做好防護措施;除探視時間外,透析室內(nèi)無家屬陪護

1分/項1分/項

(病情允許者除外)。2.3、病人使用透析機有登記。1.新入科病人(包括外院血透轉(zhuǎn)入患者)、輸血前、首次進行血液透析的患者治療前進行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相關(guān)檢查;以后每6個月檢查一次。對于HBV抗原陽性患者應(yīng)進一步進行HBV-DNA及肝功能指標(biāo)的檢測;對于HCV抗體陽性的患者,應(yīng)進一步進行HCV-RNA及肝功能指標(biāo)的檢測,保留原始記錄2、對于長期透析的患者每6個月檢查乙肝、丙肝病毒標(biāo)志物1次,保留原始記錄并登記。

1分/項1分/項1分/項1分/項感染控制20分

3.感染控制監(jiān)測面和工作人員手的病原微生物進行培養(yǎng)監(jiān)測,保留原始記錄,建立登記表。4.每年一次;軟水硬度及游離氯至少每周一次;透析機:每臺透5.每年為護理工作人員進行感染四項檢測,資料保存齊全。1、配置有有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備及設(shè)施,護理人員在操作過程中嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生的要求及穿戴個人防護裝置。2、護士在執(zhí)行有液體飛濺的危險操作時需戴口罩、手套、面罩、防護圍裙、護目鏡等。3.乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病患者應(yīng)當(dāng)分別在各自隔離透析治療區(qū),進行專機透析。

1分/項1分/項1分/項1分/項1分/項1分/項

一項不符扣1分,扣完為止?;驹O(shè)施

4、每日進行有效的空氣消毒,保持環(huán)境整潔、干凈、無灰塵。5.感染區(qū)患者的護理人員相對固定,照顧乙肝、丙肝患者的護理人員不能同時照顧乙肝和丙肝陰性的患者。6.不能帶入非傳染病區(qū)使用。7.治療車、機器等應(yīng)有標(biāo)識。1.每次透析結(jié)束后,對透析單元內(nèi)透析機(使用1000mg/L的含氯消毒劑浸泡的毛巾進行表面擦拭、消毒)

1分/項1分/項1分/項1分/項1分/項物品使用及消對透析單元地面進行擦洗,地面有血液、體液及分泌物污染時毒 使用消毒液擦拭。毒

2、透析管路預(yù)沖4小時內(nèi)使用,否則重新消毒預(yù)沖。3、各種消毒液開封時間記錄清晰,不使用過期物品。1好標(biāo)識。2復(fù)使用一次性醫(yī)療物品。

1分/項1分/項1分/項1分/項各種登記本、1、記錄、簽名及時、規(guī)范。2、按要求保存。執(zhí)行單

1分/項存分

1、每季度統(tǒng)計維持性透析患者的透析充分性(KT/V≥1.2)率(URR≥65%)。2、每年統(tǒng)計維持性透析患者的年死亡率。3數(shù)據(jù)統(tǒng)計 每月統(tǒng)計血管通路的感染及堵塞發(fā)生率。4、每季度統(tǒng)計規(guī)律

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