血液凈化中心護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)總表

血液凈化中心護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)(2017版）檢查者:月份:項(xiàng)目質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分值扣分細(xì)則扣分原因扣分得分1、建立完善的血液凈化室各項(xiàng)規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程消毒隔離制度、設(shè)備(血透設(shè)備及急救設(shè)備）管理制度及清洗消不完善或毒制度（血透機(jī)、水處理設(shè)備、中央供液系統(tǒng)等)，2、建立專1、建立完善的血液凈化室各項(xiàng)規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程消毒隔離制度、設(shè)備(血透設(shè)備及急救設(shè)備）管理制度及清洗消不完善或毒制度（血透機(jī)、水處理設(shè)備、中央供液系統(tǒng)等)，2、建立專不執(zhí)行每規(guī)章制度科技術(shù)、設(shè)備操作規(guī)程、護(hù)理工作流程。3、建立停水、停電、0.5分/項(xiàng)項(xiàng)扣0.5地震等的應(yīng)急預(yù)案。4、嚴(yán)格遵守執(zhí)行以上項(xiàng)目。5、護(hù)士長(zhǎng)定分，扣完期檢查制度、流程落實(shí)情況，并記錄，對(duì)存在問(wèn)題、缺陷有改為止進(jìn)措施職責(zé)

1、建立各崗位工作職責(zé)：包括各高責(zé)護(hù)士、初責(zé)護(hù)士、協(xié)助班護(hù)士等。2、各崗位護(hù)士按職責(zé)完成各項(xiàng)工作。1、布局合理，整潔有序。2、三通道（病人、醫(yī)務(wù)人員、污物

1分/項(xiàng)項(xiàng)扣1分

通道）嚴(yán)格分開(kāi)。3、各區(qū)域標(biāo)識(shí)清楚;分清清潔區(qū)、污染區(qū)、 0.5分/半污染區(qū)。候診室、接診1、環(huán)境安靜、舒適。2、設(shè)有血壓計(jì)、體重計(jì)。3、候診秩序良

好。1.室內(nèi)鞋與室外鞋分開(kāi)放置。2.室內(nèi)拖鞋每天清潔。3.備有鞋

0.5分/項(xiàng)病人、醫(yī)護(hù)更套、口罩等隔離用品。4、醫(yī)護(hù)人員更換衣物及鞋，佩戴口罩方0.5分/項(xiàng)衣室：污染區(qū)可進(jìn)入治療區(qū)。1.配備空氣消毒裝置。2.無(wú)菌物品放在無(wú)菌柜內(nèi)，分類放置，透析準(zhǔn)備室：無(wú)過(guò)期，包裝完好。3.冰箱內(nèi)清潔；溫度介于0～8℃，無(wú)過(guò)期0.5分/半污染區(qū) 藥物或私人雜物，每天有檢查并登記。4、物品按五常法管理。各區(qū)域管理分）

扣0.5為止1.溫度介于0～30℃，濕度＜80%。2.物品分類擺放整齊，標(biāo)識(shí)各區(qū)域管理1.溫度介于0～30℃，濕度＜80%。2.物品分類擺放整齊，標(biāo)識(shí)各區(qū)域管理分）庫(kù)房（材）：清楚，無(wú)過(guò)期物品。3.所有物品距地面20cm-25cm,離墻5cm-10cm，距天花板50cm，避免受潮。4.重物及易碎物品放在下層，易于取放。5.每日清潔、空氣消毒，并記錄1.環(huán)境干爽，無(wú)塵埃、垃圾，常開(kāi)空調(diào)，溫濕度適宜，有隔音、通風(fēng)設(shè)施，避免日光直射。2.設(shè)有地漏和水槽，各管道及設(shè)0.5分/項(xiàng)0.5分/項(xiàng)扣0.5為止區(qū)備使用標(biāo)識(shí)清楚，運(yùn)轉(zhuǎn)正常.3.相關(guān)檢查及登記清晰1.環(huán)境清潔、干凈，空氣清新。2.設(shè)有空氣消毒裝置、空調(diào)，定期進(jìn)行清潔、維護(hù)并記錄。3.透析室分為感染區(qū)與非感染區(qū)透析治療室：污染區(qū)。4.每個(gè)透析單元內(nèi)電源插座，供氧及負(fù)壓裝置齊全，功能良好，透析機(jī)擺放整齊，標(biāo)識(shí)清楚。5.操作治療車干凈整潔，內(nèi)0.5分/項(xiàng)物品定點(diǎn)放置，標(biāo)識(shí)清楚。7.設(shè)置手衛(wèi)生設(shè)備：非接觸式水龍頭、消毒洗手液、速干手消毒劑、干手裝置。護(hù)士辦公區(qū)：清潔區(qū)1.物品符合五常法要求，資料歸類放置。0.5分/項(xiàng)污物處理室：污染區(qū)1、生活垃圾與醫(yī)療垃圾分類存放，醫(yī)療廢物應(yīng)嚴(yán)格按《醫(yī)療廢物處理?xiàng)l例》執(zhí)行處理。2.垃圾每日清理，登記清晰。3、潔具0.5分/項(xiàng)耗材1、對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)耗材（透析器、灌流器、血漿分離器、雙腔透析管一項(xiàng)不符管理3透析耗材、CRRT器材）遵醫(yī)囑使用。2、出入庫(kù)有記錄及統(tǒng)計(jì)。3、護(hù)士0.5分/項(xiàng)扣0.5，分長(zhǎng)定期檢查耗材使用情況并記錄。4、病人使用簽署知情同意書(shū)扣完為止1、外用藥與靜脈用藥分開(kāi)放置。2、各種藥品標(biāo)記規(guī)范清楚、使用符合要求。藥物管理分

常用藥物精神類藥物

專人管理，定期盤(pán)點(diǎn),賬物相符。3、藥瓶清潔，無(wú)過(guò)期、無(wú)變質(zhì)。4、氯化鉀專柜存放，標(biāo)識(shí)清楚。1、麻醉藥品專人、專冊(cè)、專柜、專鎖（雙鎖）、專處方管理，帳物相符。2、每班檢查記錄，無(wú)過(guò)期、變質(zhì)。3、使用有記錄、簽全名。

1分/項(xiàng)

一項(xiàng)不符扣1分，扣完為止透析機(jī)心電監(jiān)護(hù)儀設(shè)備管理10分

1.治療前完成機(jī)器的自檢程序。2.機(jī)器表面無(wú)灰塵、污漬、血跡等。3.建立透析機(jī)檔案，有機(jī)器使用及維護(hù)登記記錄。4.每半年進(jìn)行機(jī)器維護(hù)，參數(shù)校正并有記錄。1.病人用后及時(shí)清潔，無(wú)灰塵、污漬。2.功能完好，處于備用狀態(tài)。3.定期保養(yǎng)及維護(hù)，并有記錄。1.有每日使用登記記錄。2.每周清潔濾網(wǎng)，并有記錄。3.定期維護(hù)和保養(yǎng)，并有記錄。1、使用之前完成機(jī)器的自檢程序。2.機(jī)器表面清潔，無(wú)污漬、

0.5分/0.5分/0.5分/

一項(xiàng)不符扣0.5分，扣完CRRT

血跡等。3、使用有記錄。4.建立設(shè)備檔案，有定期監(jiān)測(cè)、維護(hù)0.5分/項(xiàng) 為止記錄.除顫儀、吸痰1.功能完好，處于備用狀態(tài)。 0.5分/項(xiàng)機(jī)搶救車

2.有定期維護(hù)和保養(yǎng)記錄。1.藥品、物品配置、放置符合要求.2、定點(diǎn)放置、專人管理。3、按照我院急救車管理規(guī)定管理。1.護(hù)士?jī)x表、行為、著裝符合要求。2.護(hù)士態(tài)度熱情，禮貌待人，無(wú)合理投訴。3.堅(jiān)守崗位，不擅自離崗、脫崗，按時(shí)上下班1、培訓(xùn)期（入科前3個(gè)月）有相關(guān)培訓(xùn)記錄及考核原件（包括各項(xiàng)操作、機(jī)器及急救設(shè)備培訓(xùn)等）。2應(yīng)急預(yù)案的演練記錄。3、有核心能力培訓(xùn)計(jì)劃。4、對(duì)科內(nèi)護(hù)士定期進(jìn)行防跌倒相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。

0.5分/項(xiàng)1分/項(xiàng)1分/項(xiàng)一項(xiàng)不符扣1分扣完為止人員管理10分10

1、護(hù)士掌握血液透析?？瞥Ｓ盟幬铮鼓齽?、鐵劑、促紅細(xì)胞生成素、磷結(jié)合劑、抗高血壓藥物等）的種類、作用及使用方法。2、了解自己所管轄內(nèi)的維持性透析患者及其監(jiān)護(hù)人掌握的藥物知識(shí)及服藥的依從性等情況，針對(duì)存在問(wèn)題有持續(xù)性改進(jìn)措施。3、掌握所管病人的血壓控制情況、服藥種類。每季度對(duì) 一項(xiàng)不病人情況掌握所管病人（每周三次，不少于12小時(shí)的患者）的血壓進(jìn)行分析 0.5分/項(xiàng)扣0.5分評(píng)估，核實(shí)服藥情況。4、每季度對(duì)所管患者營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行整體 扣完為止評(píng)估，對(duì)未達(dá)理想標(biāo)準(zhǔn)者有持續(xù)改進(jìn)治療方案。5、對(duì)所管維持性透析患者進(jìn)行透析充分性評(píng)估，對(duì)未達(dá)標(biāo)者，采取干預(yù)，提高透析充分性。6調(diào)查，對(duì)存在問(wèn)題有整改措施。71.有跌倒危險(xiǎn)患者出入透析室由家屬陪伴。2.根據(jù)病人病情放

置安全防護(hù)工具（床欄、約束工具）。3現(xiàn)低血壓等不適情況，應(yīng)處理后重新評(píng)估生命體征，無(wú)不適方可離開(kāi)透析室。1者干體重定期評(píng)估、調(diào)整（至少每季度一次）2．測(cè)體重、體溫、血壓、脈搏、呼吸，透析后監(jiān)測(cè)體重、血壓、脈搏、呼吸并有記錄。3．上機(jī)前做好機(jī)器準(zhǔn)備，根據(jù)病人情況，按透析處方設(shè)定各參數(shù)。4.上機(jī)前評(píng)估病人有無(wú)出血或凝血發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)病情選擇肝素的種類、量。5.

1分/項(xiàng)20

病情觀察及處病人的血管通路通暢與否，留置管的位置，有無(wú)感染等。6、理 意無(wú)菌操作，嚴(yán)格消毒，留置管的病人上機(jī)前進(jìn)行穿刺管處換藥。7、病人透析方式、脫水量、時(shí)間、肝素等符合患者的病情。8．透析過(guò)程中每小時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸，根據(jù)病情調(diào)整各參數(shù)，并適時(shí)判斷有無(wú)并發(fā)癥和機(jī)器報(bào)警，并及時(shí)做出相應(yīng)的處理。9、透析后觀察患者穿刺部位、管道或全身其它部位有無(wú)滲血，有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并記錄。

1分/項(xiàng)

一項(xiàng)不符扣1分，扣完為止。20

健康宣教

1、每名患者知曉自己的主管護(hù)士。2、首次透析患者完成入科需知的宣教。3、根據(jù)病人病情有計(jì)劃地對(duì)患者進(jìn)行宣教（宣教內(nèi)容包括干體重的意義及維護(hù)、血管通路、服藥、透析并發(fā)癥的預(yù)防等）。4、有獨(dú)立危險(xiǎn)因素的易跌患者予常規(guī)防跌倒教育。5.有健康宣教資料，如健康宣傳單張、健康宣教手冊(cè)等。6.病人知曉健康宣教的內(nèi)容：1）知曉干體重的概念和意義。2）知曉血壓控制的重要性和方法。3）至少知道三種以上高磷、高鉀食物。1、建立血管通路?？菩〗M。2、嚴(yán)格掌握內(nèi)瘺的初次使用時(shí)間，保證內(nèi)瘺的成熟度。3、有計(jì)劃地使用內(nèi)瘺，并嚴(yán)格無(wú)菌操

1分/項(xiàng)

扣1分，扣完為止。血管通路維護(hù)作。4、嚴(yán)格執(zhí)行留置導(dǎo)管護(hù)理操作規(guī)程。5、建立并落實(shí)血管通路的評(píng)估與質(zhì)量監(jiān)測(cè)制度。1、.病人出入透析室走病人通道，病人及家屬或陪護(hù)每次入透析室更換室內(nèi)拖鞋或穿戴鞋套；有傳染性疾病的家屬和陪護(hù)拒絕探視或做好防護(hù)措施；除探視時(shí)間外，透析室內(nèi)無(wú)家屬陪護(hù)

1分/項(xiàng)1分/項(xiàng)

（病情允許者除外）。2.3、病人使用透析機(jī)有登記。1．新入科病人（包括外院血透轉(zhuǎn)入患者）、輸血前、首次進(jìn)行血液透析的患者治療前進(jìn)行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相關(guān)檢查；以后每6個(gè)月檢查一次。對(duì)于HBV抗原陽(yáng)性患者應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行HBV-DNA及肝功能指標(biāo)的檢測(cè)；對(duì)于HCV抗體陽(yáng)性的患者，應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行HCV-RNA及肝功能指標(biāo)的檢測(cè)，保留原始記錄2、對(duì)于長(zhǎng)期透析的患者每6個(gè)月檢查乙肝、丙肝病毒標(biāo)志物1次，保留原始記錄并登記。

1分/項(xiàng)1分/項(xiàng)1分/項(xiàng)1分/項(xiàng)感染控制20分

3.感染控制監(jiān)測(cè)面和工作人員手的病原微生物進(jìn)行培養(yǎng)監(jiān)測(cè)，保留原始記錄，建立登記表。4．每年一次；軟水硬度及游離氯至少每周一次；透析機(jī)：每臺(tái)透5.每年為護(hù)理工作人員進(jìn)行感染四項(xiàng)檢測(cè)，資料保存齊全。1、配置有有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備及設(shè)施，護(hù)理人員在操作過(guò)程中嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生的要求及穿戴個(gè)人防護(hù)裝置。2、護(hù)士在執(zhí)行有液體飛濺的危險(xiǎn)操作時(shí)需戴口罩、手套、面罩、防護(hù)圍裙、護(hù)目鏡等。3.乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病患者應(yīng)當(dāng)分別在各自隔離透析治療區(qū)，進(jìn)行專機(jī)透析。

1分/項(xiàng)1分/項(xiàng)1分/項(xiàng)1分/項(xiàng)1分/項(xiàng)1分/項(xiàng)

一項(xiàng)不符扣1分，扣完為止?；驹O(shè)施

4、每日進(jìn)行有效的空氣消毒，保持環(huán)境整潔、干凈、無(wú)灰塵。5.感染區(qū)患者的護(hù)理人員相對(duì)固定，照顧乙肝、丙肝患者的護(hù)理人員不能同時(shí)照顧乙肝和丙肝陰性的患者。6.不能帶入非傳染病區(qū)使用。7.治療車、機(jī)器等應(yīng)有標(biāo)識(shí)。1.每次透析結(jié)束后，對(duì)透析單元內(nèi)透析機(jī)（使用1000mg/L的含氯消毒劑浸泡的毛巾進(jìn)行表面擦拭、消毒）

1分/項(xiàng)1分/項(xiàng)1分/項(xiàng)1分/項(xiàng)1分/項(xiàng)物品使用及消對(duì)透析單元地面進(jìn)行擦洗，地面有血液、體液及分泌物污染時(shí)毒 使用消毒液擦拭。毒

2、透析管路預(yù)沖4小時(shí)內(nèi)使用，否則重新消毒預(yù)沖。3、各種消毒液開(kāi)封時(shí)間記錄清晰，不使用過(guò)期物品。1好標(biāo)識(shí)。2復(fù)使用一次性醫(yī)療物品。

1分/項(xiàng)1分/項(xiàng)1分/項(xiàng)1分/項(xiàng)各種登記本、1、記錄、簽名及時(shí)、規(guī)范。2、按要求保存。執(zhí)行單

1分/項(xiàng)存分

1、每季度統(tǒng)計(jì)維持性透析患者的透析充分性（KT/V≥1.2)率（URR≥65%)。2、每年統(tǒng)計(jì)維持性透析患者的年死亡率。3數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì) 每月統(tǒng)計(jì)血管通路的感染及堵塞發(fā)生率。4、每季度統(tǒng)計(jì)規(guī)律