前列腺癌診斷治療指南專家講座

前列腺癌診療治療指南前列腺癌診斷治療指南專家講座第1頁前列腺癌診療治療指南第一版，年4月

前列腺癌診治指南推廣活動(dòng)：全國和各地域會(huì)議或?qū)W習(xí)班

廣泛征求對指南修改意見：各種會(huì)議、學(xué)習(xí)班信件、通訊前列腺癌診斷治療指南專家講座第2頁前列腺癌診療指南前列腺癌(首次)治療指南前列腺癌隨訪指南前列腺癌治愈性治療后復(fù)發(fā)診治指南

激素非依賴性前列腺癌治療指南前列腺癌診斷治療指南專家講座第3頁前列腺癌診療指南前列腺癌診斷治療指南專家講座第4頁前列腺癌診療方法:

直腸指檢(Digitalrectalexamination，DRE)

前列腺特異性抗原檢驗(yàn)(Prostate-specificantigen，PSA)

經(jīng)直腸超聲檢驗(yàn)(Transrectalultrasonography,TRUS)

前列腺癌其它影像學(xué)檢驗(yàn)

CT,MRI,X-ray,BoneScan

前列腺穿刺活檢(ProstateBiopsy)前列腺癌診療指南前列腺癌診斷治療指南專家講座第5頁前列腺癌診療指南PSA和DRE（臨床）篩查：年紀(jì)＞50歲(有PC家族史45歲)有排尿癥狀者*

PSA檢驗(yàn)后行DRE檢驗(yàn)，防止影響PSA值PSA檢驗(yàn)：

DRE或影像學(xué)異常、有骨痛、骨折等臨床征象

時(shí)機(jī):前列腺按摩后一周直腸指檢、膀胱鏡檢驗(yàn)、導(dǎo)尿等操作48小時(shí)后射精24小時(shí)后前列腺穿刺一個(gè)月后進(jìn)行

PSA檢測時(shí)應(yīng)無急性前列腺炎、尿儲(chǔ)留等疾病。*

AUA,ASCO,臺(tái)灣指南：年紀(jì)＞50歲，有PC家族史45歲每年例行PSA檢驗(yàn)前列腺癌診斷治療指南專家講座第6頁前列腺癌診療指南PSA正常值：tPSA＜4ng/mlPSA＞4ng/ml：提議復(fù)查如tPSA4~10ng/ml，參考以下指標(biāo)：

fPSA/tPSA

PSAD(PSADensity):

PSAV(PSAVelocity):

*中華泌尿外科雜志,,23:26-8

中華泌尿外科雜志,,23:354-7前列腺癌診斷治療指南專家講座第7頁

fPSA:fPSA/tPSA＞0.16為正常值*

fPSA/tPSA＜0.1，發(fā)生前列腺癌可能性56%

fPSA/tPSA＞0.25，發(fā)生前列腺癌可能性8%

PSAD正常值＜0.15PSAD=tPSA/PV(Prostatevolume)(前列腺體積經(jīng)直腸超聲測定計(jì)算所得)

PSAV正常值＜0.75ng/mlPSAV=[(PSA2-PSA1)+(PSA3-PSA2)]/2

(兩年內(nèi)最少檢測三次PSA)*中華泌尿外科雜志,,23:26-8

中華泌尿外科雜志,,23:354-7前列腺癌診療指南符合中國人?適合全部病人?前列腺癌診斷治療指南專家講座第8頁XiaoyingYuChicago,ILtPSA與PSAV關(guān)系對PC診療前有完整系列PSA檢驗(yàn)1222例進(jìn)行了分析PSA(ng/ml)<2.52.6-4.04.1-7.07.1-10.0>10PSAV＞2ng/ml/年0.8%13.9%29.9%52.3%63.3%結(jié)論P(yáng)SAV依據(jù)總PSA不一樣而不一樣。第一次tPSA值越高，PSAV越高THEASSOCIATIONBETWEENTOTALPSAANDPSAVELOCITY前列腺癌診斷治療指南專家講座第9頁tPSA與PSAV關(guān)系ISPSAVELOCITYASSOCIATEDWITHINITIALPSA?DavidConnolly,etal.UnitedKingdomInitialPSANo.ofmenMedianPSAV%withPSAV>0.750-1.99880.3845.52-3.991751.2166.94-5.991641.4770.16-7.991661.6177.18-9.991252.3176.8Average7181.4969.1%haveaPSAVhigherthan0.75ng/ml/year10.2%hadanegativePSAV前列腺癌診斷治療指南專家講座第10頁前列腺癌診療指南經(jīng)直腸超聲檢驗(yàn)(TRUS):

年紀(jì)＞50歲(有PC家族史45歲)有排尿癥狀其它影像學(xué)檢驗(yàn)(MRI,CT):

MRI和CT不作常規(guī)檢驗(yàn)，多用于臨床分期

為防止影響分期，應(yīng)在穿刺前行MRI檢驗(yàn)*

MRI波譜在前列腺癌診療中有一定價(jià)值

MRI波譜學(xué)(MRSpectroscopy,MRS)

前列腺癌和非癌組織中枸椽酸鹽、膽堿和肌酐代謝膽堿+肌酐/枸椽酸鹽＞0.86癌可能性大*中華泌尿外科雜志，2:106-7

實(shí)用放射學(xué)雜志,,16:579-82前列腺癌診斷治療指南專家講座第11頁MRI波譜學(xué)(MRSpectroscopy,MRS)前列腺癌診斷治療指南專家講座第12頁前列腺癌核素檢驗(yàn)和X線檢驗(yàn)前列腺癌病理診療后檢驗(yàn)，輔助臨床分期：

BS:一旦前列腺癌診療，提議進(jìn)行全身骨顯像檢驗(yàn)尤其是在PSA＞20，GS評(píng)分＞7

X-ray等可疑骨轉(zhuǎn)移或其它臟器轉(zhuǎn)移可行對應(yīng)檢驗(yàn)前列腺癌診療指南前列腺癌診斷治療指南專家講座第13頁前列腺癌診療指南前列腺穿刺指征:

直腸指檢發(fā)覺結(jié)節(jié)，任何PSA值

B超發(fā)覺低回聲結(jié)節(jié)或/和MRI發(fā)覺異常信號(hào)，任何PSA

PSA＞10ng/ml，任何f/tPSA和PSAD值

PSA4~10ng/ml，f/tPSA或PSAD值異常注:PSA4~10ng/ml

如f/tPSA、PSAD、影象學(xué)正常，應(yīng)嚴(yán)密隨訪前列腺癌診斷治療指南專家講座第14頁前列腺穿刺穿刺時(shí)機(jī):

前列腺穿刺活檢應(yīng)在MRI之后前列腺穿刺方法:

直腸超聲引導(dǎo)下進(jìn)行

前列腺系統(tǒng)穿刺

陽性率:10針以上優(yōu)于10針以下，并發(fā)癥發(fā)生率相同*前列腺癌診療指南——前列腺穿刺活檢*JUrol.Mar;171(3):1089-92.BJUInt.Sep;92(4):385-8.前列腺癌診斷治療指南專家講座第15頁前列腺癌診療指南——前列腺穿刺活檢重復(fù)穿刺指征:

非經(jīng)典性增生或高級(jí)別PIN

PSA＞10ng/ml，任何f/tPSA或PSAD

PSA4~10ng/ml，f/tPSA和/或PSAD值異常

PSA4~10ng/ml，DRE和/或影象學(xué)異常

PSA4~10ng/ml，f/tPSA、PSAD？、DRE、影象學(xué)均正常每3月復(fù)查PSA，PSA連續(xù)2次＞10ng/ml

PSAV＞0.75/ml/年應(yīng)再穿刺?前列腺癌診斷治療指南專家講座第16頁重復(fù)穿刺時(shí)機(jī)：

間隔1~3月前列腺癌診療指南——前列腺穿刺活檢重復(fù)穿刺次數(shù)：

有重復(fù)穿刺指征提議2次以上穿刺

2次穿刺陰性，有嚴(yán)重排尿癥狀，可行經(jīng)尿道前列腺切除，送病理檢驗(yàn)如發(fā)覺癌應(yīng)給予適當(dāng)治療前列腺癌診斷治療指南專家講座第17頁GleasonScore(Gleason評(píng)分)系統(tǒng)依據(jù)前列腺腺體細(xì)胞和細(xì)胞核大小形態(tài)、腺體排列結(jié)構(gòu)分為Ⅰ～Ⅴ級(jí)。Ⅰ級(jí)分化良好，Ⅴ級(jí)分化差Gleason評(píng)分計(jì)算：主要分級(jí)區(qū)+次要分級(jí)區(qū)前列腺癌診療指南——前列腺癌病理分級(jí)前列腺癌診斷治療指南專家講座第18頁Gleason1：癌腫極為罕見。其邊界很清楚，膨脹型生長，幾乎不侵犯基質(zhì)，癌腺泡很簡單，多為圓形，中度大小，緊密排列在一起，其胞漿和良性上皮細(xì)胞胞漿極為相近。Gleason2：癌腫極少見，多發(fā)生在前列腺移行區(qū)，癌腫邊界不很清楚，癌腺泡被基質(zhì)分開，呈簡單圓形，大小可不一樣，可不規(guī)則，疏松排列在一起。Gleason3：癌腫最常見，多發(fā)生在前列腺外周區(qū)，最主要特征是侵潤性生長，癌腺泡大小不一，形狀各異，核仁大而紅，胞漿多呈堿性染色。Gleason4：癌腫分化差，浸潤性生長，癌腺泡不規(guī)則融合在一起，形成微小乳頭狀或篩狀，核仁大而紅，胞漿可為堿性或灰色反應(yīng)。Gleason5：癌腫分化極差，邊界可為規(guī)則圓形或不規(guī)則狀，伴有浸潤性生長，生長形式為片狀單一細(xì)胞型或者是粉刺狀癌型，伴有壞死，癌細(xì)胞核大，核仁大而紅，胞漿染色可有改變。前列腺癌診療指南——前列腺癌病理分級(jí)前列腺癌診斷治療指南專家講座第19頁前列腺癌分期

前列腺癌TNM分期（AJCC，年）

前列腺癌分期方法：

DRE

穿刺活檢陽性針數(shù)和部位

MRI、CT

骨掃描淋巴結(jié)切除活檢

PSA（幫助分期）前列腺癌診斷治療指南專家講座第20頁臨床(cT)病理（pT）*Tx原發(fā)腫瘤不能評(píng)價(jià)pT2*

局限于前列腺T0無原發(fā)腫瘤證據(jù)pT2a腫瘤限于單葉≤1/2T1不能捫及和影像無法發(fā)覺隱匿性腫瘤pT2b腫瘤超出單葉1/2但限于該單葉T1a偶發(fā)腫瘤體積<所切除組織體積5%pT2c腫瘤侵犯兩葉T1b偶發(fā)腫瘤體積>所切除組織體積5%pT3突破前列腺T1c穿刺活檢發(fā)覺腫瘤（如PSA升高）pT3a腫瘤突破前列腺T2局限于前列腺內(nèi)腫瘤pT3b腫瘤侵犯精囊T2a腫瘤限于單葉1/2（≤1/2）pT4侵犯膀胱和直腸T2b腫瘤超出單葉1/2，但限于該單葉（1/2-1）T2c腫瘤侵犯兩葉T3腫瘤突破前列腺包膜**T3a腫瘤突破包膜（單側(cè)或雙側(cè)）T3b腫瘤侵犯精囊T4腫瘤固定或侵犯除精囊外其它臨近組織結(jié)構(gòu)，如膀胱頸、尿道外括約肌、直腸、肛提肌和/或盆壁*注：穿刺活檢發(fā)覺單葉或兩葉腫瘤、但臨床無法捫及或影像不能發(fā)覺定為T1c**注：侵犯前列腺尖部或前列腺包膜但未突破包膜定為T2，非T3前列腺癌診斷治療指南專家講座第21頁區(qū)域淋巴結(jié)（N）臨床病理***Nx區(qū)域淋巴結(jié)不能評(píng)價(jià)PNx無區(qū)域淋巴結(jié)取材標(biāo)本N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移pN0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（一個(gè)或多個(gè)）pN1區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

（一個(gè)或多個(gè)）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）****Mx遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無法評(píng)定M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1a有區(qū)域淋巴結(jié)以外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M1b骨轉(zhuǎn)移（單發(fā)或多發(fā)）M1c其它器官組織轉(zhuǎn)移（伴或不伴骨轉(zhuǎn)移）***注：不超出0.2cm轉(zhuǎn)移定為pN1mi；****注：當(dāng)轉(zhuǎn)移多于一處，為最晚分期前列腺癌診斷治療指南專家講座第22頁

低危

中危

高危PSA（ng/ml）

＜1010～20＞20Gleason評(píng)分≤67≥8臨床分期≤T2aT2b≥T2c前列腺癌危險(xiǎn)原因分析:指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后

前列腺癌診療指南前列腺癌診斷治療指南專家講座第23頁前列腺癌治療指南前列腺癌診斷治療指南專家講座第24頁前列腺癌首次治療根治性治療后復(fù)發(fā)前列腺癌治療激素非依賴前列腺癌治療前列腺癌診斷治療指南專家講座第25頁前列腺癌首次治療

觀察等候治療(WatchfulWaiting)

根治手術(shù)(Radicalprostatectomy)

內(nèi)放療(Brachytherapy)

體外放療（EBRT）

內(nèi)分泌治療(HT)

試驗(yàn)性前列腺癌局部治療前列腺癌診斷治療指南專家講座第26頁前列腺癌分類——依據(jù)危險(xiǎn)原因低危前列腺癌(≤2Ta,PSA＜10，GS≤6)中危前列腺癌(2Tb,PSA10～20，GS=7)高危前列腺癌(≥2Tc,PSA＞20，GS≥8)

復(fù)發(fā)前列腺癌（PSAandclinicalrecurrence)

局限高危前列腺癌（localizedhighrisk)T1cT2c，PSA>20或GS≥8

局部進(jìn)展前列腺癌（locallyadvancedPC)T3T4M0N0

轉(zhuǎn)移前列腺癌（MetastasisPC)前列腺癌診斷治療指南專家講座第27頁

低危前列腺癌和預(yù)期壽命短患者

Stage≤T2a,PSA＜10,GS≤6

晚期前列腺癌治療并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)大于延長壽命對臨床局灶性前列腺癌（如選擇觀察等候治療）患者必須了解并接收局部進(jìn)展和轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)。低危、中危PC治療——觀察等候治療

Stage≤T2b,PSA＜20,GS≤7觀察等候治療前列腺癌診斷治療指南專家講座第28頁

3-6個(gè)月復(fù)診，必要時(shí)縮短復(fù)診間隔時(shí)間

PSA、DRE、

必要時(shí)復(fù)查BS、MRI等影象學(xué)進(jìn)展者轉(zhuǎn)為其它治療觀察等候治療觀察指標(biāo)：低危、中危PC治療——觀察等候治療

Stage≤T2b,PSA＜20,GS≤7前列腺癌診斷治療指南專家講座第29頁禁忌癥：嚴(yán)重心、腦、肺疾病；出血、凝血疾??；淋巴結(jié)、骨轉(zhuǎn)移；預(yù)期壽命＜10年根治性手術(shù)(RP)低危、中危PC治療——根治性手術(shù)

Stage≤T2b,PSA＜20,GS≤7適應(yīng)癥：分期≤T2

預(yù)期壽命＞10年

T2c,T3a：可選擇NHT+RP預(yù)期壽命計(jì)算（估算）？前列腺癌診斷治療指南專家講座第30頁手術(shù)方法：

經(jīng)恥骨后前列腺癌根治術(shù)

腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)(經(jīng)腹膜外和腹腔)

手術(shù)入路、切除范圍、淋巴結(jié)清掃等

保護(hù)神經(jīng)血管束——可選擇術(shù)中發(fā)覺腫瘤可能侵及神經(jīng)血管束者禁忌手術(shù)時(shí)機(jī)

有些人提議穿刺后6～8周，TUR-P后12周低危、中危PC治療——根治性手術(shù)

Stage≤T2b,PSA＜20,GS≤7前列腺癌診斷治療指南專家講座第31頁低危、中危PC治療——近距離照射治療

Stage≤T2b,PSA＜20,GS≤7單純近距離治照射療適應(yīng)證同時(shí)符合以下3個(gè)條件：臨床分期為T1-T2a期，Gleason評(píng)分為2－6，PSA<10ng/ml。統(tǒng)一名詞：近距離治照射療（近距離治療，內(nèi)放療，粒子植入等）前列腺癌診斷治療指南專家講座第32頁近距離照射治療聯(lián)合內(nèi)分泌治療適應(yīng)癥前列腺體積＞60ml局限高危前列腺新輔助內(nèi)分泌治療和輔助內(nèi)分泌治療低危、中危PC治療——內(nèi)放射治療

Stage≤T2b,PSA＜20,GS≤7近距離照射治療聯(lián)合外放療治療適應(yīng)癥臨床分期為T2b－T2cGleason評(píng)分8－10或PSA≧20ng/mlGleason評(píng)分7，PSA為10－20ng/ml者依據(jù)詳細(xì)情況決定是否加用外放療前列腺癌診斷治療指南專家講座第33頁近距離照射治療技術(shù)和標(biāo)準(zhǔn)：

經(jīng)直腸超聲確定前列腺體積，描繪前列腺輪廓和橫斷面來制訂治療計(jì)劃，包含種植針位置、粒子數(shù)量和活度等

前列腺靶區(qū)處方劑量應(yīng)包含前列腺及其周圍3~8mm范圍因以前列腺靶區(qū)大約是實(shí)際前列腺體積1.75倍低危、中危PC治療——內(nèi)放射治療

Stage≤T2b,PSA＜20,GS≤7前列腺癌診斷治療指南專家講座第34頁低危、中危PC治療——內(nèi)放射治療

Stage≤T2b,PSA＜20,GS≤7近距離照射治療（粒子值入）后劑量學(xué)評(píng)定

種植后4周行CT劑量評(píng)定

發(fā)覺有低劑量區(qū)，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充再植粒子

發(fā)覺大范圍低劑量區(qū)，則能夠考慮行外放療前列腺癌診斷治療指南專家講座第35頁問題：近距離照射治療是完全參考美國近距離照射治療指南需要深入完善？是否符合中國人？前列腺癌診斷治療指南專家講座第36頁體外放療（EBRT）高齡、預(yù)期壽命＜10年低危、中危PC可達(dá)根治性放療目標(biāo)低危、中危PC治療——體外放射治療

Stage≤T2b,PSA＜20,GS≤7前列腺癌診斷治療指南專家講座第37頁低危、中危PC治療——內(nèi)分泌治療

Stage≤T2b,PSA＜20,GS≤7內(nèi)分泌治療(HT)預(yù)期壽命＜10年嚴(yán)重疾病不能耐受手術(shù)方法：

單純?nèi)菟幤啡莼蚴中g(shù)去勢

去勢+抗雄

間歇內(nèi)分泌治療

連續(xù)內(nèi)分泌治療前列腺癌診斷治療指南專家講座第38頁高危前列腺癌治療前列腺癌診斷治療指南專家講座第39頁

復(fù)發(fā)前列腺癌（PSAandclinicalrecurrence)高危前列腺癌治療Stage≥T2c,PSA＞20,GS8~10依據(jù)分期將高危前列腺癌分組：

局限高危前列腺癌（localizedhighrisk)T1cT2c，PSA>20或GS>8

局部進(jìn)展前列腺癌（locallyadvancedPC)T3T4M0N0

轉(zhuǎn)移前列腺癌（MetastasisPC)高危前列腺癌治療前列腺癌診斷治療指南專家講座第40頁根治性治療為主:聯(lián)合內(nèi)分泌治療

根治術(shù)+輔助內(nèi)分泌治療(RP+AHT)

新輔助內(nèi)分泌治療+根治術(shù)(NHT+RP)

內(nèi)放療+輔助內(nèi)分泌治療(BT+AHT)

內(nèi)放療+外放療(BT+EBRT)局限高危前列腺癌治療（T1cT2c，PSA>20或GS>8)高危前列腺癌治療預(yù)期壽命＞10年預(yù)期壽命＞5年

內(nèi)放療+輔助內(nèi)分泌治療(BT+AHT)

內(nèi)放療+外放療(BT+EBRT)不符合上述條件

內(nèi)分泌治療或觀察等候治療前列腺癌診斷治療指南專家講座第41頁

復(fù)發(fā)前列腺癌（PSAandclinicalrecurrence)高危前列腺癌治療Stage≥T2c,PSA＞20,GS8~10依據(jù)分期將高危前列腺癌分組：

局限高危前列腺癌（localizedhighrisk)T1cT2c，PSA>20或GS>8

局部進(jìn)展前列腺癌（locallyadvancedPC)T3T4M0N0

轉(zhuǎn)移前列腺癌（MetastasisPC)高危前列腺癌治療前列腺癌診斷治療指南專家講座第42頁局部進(jìn)展前列腺癌治療(T3-T4)

T3a 單側(cè)或雙側(cè)包膜侵犯

T3b 精囊受侵犯

T4 侵犯除精囊外其它臨近組織和器官

前列腺癌診斷治療指南專家講座第43頁局部進(jìn)展前列腺癌治療(T3-T4)

分期T3a(包含T2c)

T3b前列腺穿刺：兩側(cè)葉受累或包膜受累影象學(xué)(MRI,B超)：包膜不完整或侵犯雙側(cè)精囊無異常

預(yù)期壽命＞10年BJUint.,95(6):751-6NHT+RP：

可選擇前列腺癌診斷治療指南專家講座第44頁

體外放療+輔助內(nèi)分泌治療（XRT+HT）

內(nèi)分泌治療（HT）

(LHRHonly，MAB，IHT)局部進(jìn)展前列腺癌治療（T3~T4）高危前列腺癌治療前列腺癌診斷治療指南專家講座第45頁體外放療放療劑量：依據(jù)不一樣臨床分期推薦不一樣照射劑量最小照射劑量：64～72Gy依據(jù)PSA、GS等調(diào)整照射劑量體外放療照射范圍和技術(shù)：三維適形放療（3D-CRT）和強(qiáng)調(diào)放療（IMRT）降低正常組織器官照射，提升腫瘤局部照射

局部進(jìn)展前列腺癌治療（T3~T4）前列腺癌診斷治療指南專家講座第46頁局部進(jìn)展前列腺癌治療（T3~T4）內(nèi)分泌治療去勢治療(Castration)

手術(shù)去勢

藥品去勢：LHRH-a，前2周加用抗雄藥品

雌激素治療：下調(diào)LHRH分泌，抑制雄激素活性，抑制睪丸Leydig細(xì)胞功效

前列腺癌診斷治療指南專家講座第47頁最大程度雄激素阻斷(MAB)：

方法：LHRHa+非類固醇抗雄藥品局部進(jìn)展前列腺癌治療（T3~T4）內(nèi)分泌治療與單純?nèi)菹啾?/p>

可延長總生存期3－6個(gè)月

平均5年生存率提升2.9%*

死亡風(fēng)險(xiǎn)降低20％,對應(yīng)延長無疾病進(jìn)展生存期***

Lancet,;355:1491-8**BJUInt,

;93:1177-82前列腺癌診斷治療指南專家講座第48頁間歇內(nèi)分泌治療(IHT)推薦：

適應(yīng)癥：T3-T4；切緣陽性；根治術(shù)或放療后復(fù)發(fā)

IHT治療模式：多用MAB，也可單用LHRHa

停藥標(biāo)準(zhǔn)：PSA≤0.2ng/ml，維持3-6月

重新開始治療標(biāo)準(zhǔn)：PSA＞4ng/ml？局部進(jìn)展前列腺癌治療（T3~T4）內(nèi)分泌治療前列腺癌診斷治療指南專家講座第49頁輔助內(nèi)分泌治療(AHT)：

適應(yīng)癥：

根治術(shù)后病理切緣陽性

術(shù)后病理淋巴結(jié)陽性(pN+)

術(shù)后病理證實(shí)＞T3期

T2，伴高危原因(Gleason＞7，PSA＞20ng/ml)治療時(shí)機(jī)：

文件報(bào)道早期治療優(yōu)于延遲治療治療時(shí)限：

依據(jù)病理分期、副作用和患者經(jīng)濟(jì)情況而定局部進(jìn)展前列腺癌治療（T3~T4）高危前列腺癌治療前列腺癌診斷治療指南專家講座第50頁轉(zhuǎn)移前列腺癌治療早期內(nèi)分泌治療

藥品去勢（LHRHa）或手術(shù)去勢藥品或手術(shù)去勢+抗雄激素（MAB或CAB）高危前列腺癌治療

放療，放射性核素治療

鎮(zhèn)痛治療

雙膦酸鹽(zoledronicacid,Zometa)

降低骨相關(guān)事件發(fā)生率(SRE)骨轉(zhuǎn)移治療前列腺癌診斷治療指南專家講座第51頁P(yáng)C診治指南——隨訪篇前列腺癌診斷治療指南專家講座第52頁治愈性治療后隨訪隨訪項(xiàng)目：

PSA、DRE：作為常規(guī)隨訪指標(biāo)

CT、MRI：無癥狀不作常規(guī)隨訪檢驗(yàn)

經(jīng)直腸B超和活檢：可疑局部復(fù)發(fā)者治愈性治療：根治術(shù)、近距離照射、體外放射治療隨訪方案：

第一次：PSA、DRE、尿失禁、腸道癥狀、性功效等

2年內(nèi)每3月隨訪一次

2年后每6月隨訪一次

5年后每年隨訪一次

對高危PC患者可縮短隨訪間隔前列腺癌診斷治療指南專家講座第53頁

內(nèi)分泌治療后隨訪隨訪項(xiàng)目：

PSA：作為常規(guī)隨訪指標(biāo)

肌苷，血紅蛋白，肝功監(jiān)測

骨掃描：PSA正常無癥狀不作常規(guī)隨訪檢驗(yàn)

PSA升高、骨痛時(shí)檢驗(yàn)

B超和胸片：必要時(shí)檢驗(yàn)隨訪時(shí)機(jī)：

PSA：每3～6月隨訪一次對M1、治療依從性差者更嚴(yán)密隨訪

抗雄激素治療：前3月每個(gè)月查肝功，后每3月查肝功前列腺癌診斷治療指南專家講座第54頁治愈性治療后復(fù)發(fā)診治篇

根治性前列腺切除術(shù)后復(fù)發(fā)診治

根治性放射治療后復(fù)發(fā)診治前列腺癌診斷治療指南專家講座第55頁生化復(fù)發(fā)評(píng)定：血清PSA水平連續(xù)兩次≥0.2ng/ml定義為生化復(fù)發(fā)

根治術(shù)后復(fù)發(fā)診治臨床復(fù)發(fā)評(píng)定：

PSA生化復(fù)發(fā)

DRE：結(jié)節(jié)

B超和活檢：前列腺結(jié)節(jié)時(shí)活檢

骨掃描和CT：骨痛，PSA＞20ng/ml臨床復(fù)發(fā)情況評(píng)定：

局部復(fù)發(fā)

區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移前列腺癌診斷治療指南專家講座第56頁根治術(shù)后復(fù)發(fā)治療

觀察等候治療：適應(yīng)于低?；颊撸瘡?fù)發(fā)早期挽救性放射治療：預(yù)期壽命＞10年身體普通情況好生化復(fù)發(fā)，無臨床復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移臨床局部復(fù)發(fā)

內(nèi)分泌治療區(qū)域淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移術(shù)前PSA>20ng/ml、Gleason評(píng)分＞7廣泛切緣陽性或腫瘤有包膜外侵犯

根治術(shù)后復(fù)發(fā)診治前列腺癌診斷治療指南專家講座第57頁放射治療后復(fù)發(fā)診治生化復(fù)發(fā)評(píng)定：放療后PSA值降至最低點(diǎn)后連續(xù)3次PSA升高定義為生化復(fù)發(fā)

臨床復(fù)發(fā)評(píng)定：生化復(fù)發(fā)骨掃描、CT/MRI檢驗(yàn)陽性臨床復(fù)發(fā)情況評(píng)定：局部復(fù)發(fā)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移前列腺癌診斷治療指南專家講座第58頁放射治療后復(fù)發(fā)診治放射治療后復(fù)發(fā)治療觀察等候治療：適應(yīng)于低?；颊?，生化復(fù)發(fā)早期，發(fā)展遲緩?fù)炀刃愿涡g(shù)：適應(yīng)癥：預(yù)期壽命＞10年臨床分期≤T2期放療后前列腺活檢Gleason評(píng)分＜7分挽救術(shù)前PSA＜10ng/ml

挽救性冷凍治療：適應(yīng)于局部復(fù)發(fā)，但無大宗臨床驗(yàn)證挽救性近距離照射治療：適應(yīng)于局部復(fù)發(fā)，但無大宗臨床驗(yàn)證內(nèi)分泌治療：適應(yīng)癥：放療后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移時(shí)機(jī)：早期治療優(yōu)于延遲治療方式：去勢、抗雄、MAB、IHT前列腺癌診斷治療指南專家講座第59頁試驗(yàn)性前列腺癌局部治療前列腺癌冷凍治療(Cryo-surgicalablationoftheprostate,CSAP)

高能聚焦超聲治療(High-intensityfocusedultrasound，HIFU)組織內(nèi)腫瘤射頻消融(Radiofrequencyinterstitialtumourablation，RITA)前列腺癌診斷治療指南專家講座第60頁前列腺癌冷凍治療(CSAP)早期文件報(bào)道治療后排尿功效障礙和陽萎發(fā)生率較高[3]，伴隨技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)不停改進(jìn)，并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低[4-5]。

CSAP為靶向冷凍，借助TRUS引導(dǎo)，在前列腺局部置入多達(dá)12-15根17G冷凍探針（cryoneedles），方便更準(zhǔn)確地冷凍并破壞前列腺及其癌組織，同時(shí)使周圍組織不受影響。另外，在尿道外括約肌和膀胱頸等部位放置溫度感應(yīng)器進(jìn)行溫度監(jiān)測，并用細(xì)導(dǎo)管將溫?zé)嵋后w導(dǎo)入尿道，以免低溫凍傷。前列腺癌冷凍治療，普通需在TRUS引導(dǎo)下進(jìn)行二個(gè)凍融周期處理，使中央部腺體和血管神經(jīng)束部位溫度都能降到-40℃，以確保治療腫瘤效果[4-8]。試驗(yàn)性前列腺癌局部治療JEndourol.;20:688-92.CurrOpinUrol.;16:152-6.前列腺癌診斷治療指南專家講座第61頁近期文件報(bào)道HIFU對局限前列腺癌有很好控制率，多用于年紀(jì)較大，預(yù)期壽命小于10年局限前列腺癌[17-24]。當(dāng)前文件上已報(bào)道前列腺癌HIFU治療病例不到1,000例，沒有臨床隨機(jī)對照研究、平均隨訪時(shí)間均不滿2年[15-18]。最大一組研究包含559例中、低危前列腺癌患者，隨訪6個(gè)月后87.2%病人活檢陰性，PSA降至最低點(diǎn)（平均1.8ng/ml）。試驗(yàn)性前列腺癌局部治療前列腺癌高能聚焦超聲

(HIFU)治療EurUrol.;51:381-7WorldJUrol.;24:585-590ProstateCancerProstaticDis.;9:439-43IntJUrol.;13:228-33前列腺癌診斷治療指南專家講座第62頁P(yáng)RIMARYCRYOSURGICALABLATIONOFTHEPROSTATE(TCAP):8-YEAREXPERIENCEAaronEKatzetal.NewYork,NY1998～年 182例局限PC年紀(jì)：72(41-86)PSA：8.7ng/mL(0.1-701ng/mL)GS：7（5～10）高危：100例，中低危：82例平均隨訪：35.4月前列腺癌診斷治療指南專家講座第63頁結(jié)果:

94.8%治療后PSA降至低于治療前二分之一最低點(diǎn)

(PSAnadirslowerthanhalftheoriginalpre-treatmentPSA)

平均PSA最低點(diǎn)1.59ng/ml

80.8%8年后PSA保持治療前二分之一以內(nèi)

(8yearKaplan-Meieranalysis)

18/21(85.7%)穿刺活檢陰性

1例(0.6%)進(jìn)展

并發(fā)癥：2.2%尿失禁，2.3%直腸痛，2.4%尿儲(chǔ)留PRIMARYCRYOSURGICALABLATIONOFTHEPROSTATE(TCAP):8-YEAREXPERIENCEAaronEKatzetal.NewYork,NY結(jié)論:冷凍治療作為一線治療對局限前列腺癌是有效和安全。深入隨訪和冷凍技術(shù)改進(jìn)將深入證實(shí)這一結(jié)論前列腺癌診斷治療指南專家講座第64頁SALVAGECRYOABLATIONOUTCOMES-ANALYSISOFPREDICTIVEFACTORSINALARGECOHORTOFPATIENTSCheeKwanNg，etal.Canada冷凍治療時(shí)PSA和GS與治療效果相關(guān)PSA 5年BRFS 8年BRFS＜4ng/ml 56% 37%＞10ng/ml 14% 7%總生存率 97% 92%187例局限PC放療后局部復(fù)發(fā)行補(bǔ)救性冷凍治療Conclusion:SalvageCabPisaviabletreatmentoptionforpatientswithprostatecancerwhohavefailedradiationtherapy.SalvageCabPshouldbeperformedwhenserumPSAisstillrelativelylow(<4-5ng/ml)前列腺癌診斷治療指南專家講座第65頁SALVAGECRYOSURGICALABLATIONOFTHEPROSTATE(TCAP)FORPATIENTSFAILINGRADIATION:EFFICACYANDTOLERABILITYAaronEKatz,etal.NewYork,NY215例局限PC放療后局部復(fù)發(fā)行補(bǔ)救性冷凍治療平均隨訪37月(3～122月)治療時(shí)平均PSA4.8ng/ml，平均GS=886例(41.1%)接收了新輔助內(nèi)分泌治療結(jié)果治療后PSA降至平均0.7ng/ml其中147(82.1%)PSA＞1ng/ml38/53(71.7%)穿刺活檢陰性3例(1.4%)PC相關(guān)死亡并發(fā)癥：尿失禁4.1%，排尿癥狀4.6%，直腸痛10.2%，尿儲(chǔ)留2.0%前列腺癌診斷治療指南專家講座第66頁激素非依賴前列腺癌治療前列腺癌診斷治療指南專家講座第67頁激素非依賴PC治療篇激素非依賴PC概念:

雄激素非依賴PC(AIPC)

激素非依賴發(fā)生早期有些患者對二線內(nèi)分泌治療仍有效，稱為雄激素非依賴性前列腺癌

激素難治性前列腺