急性心肌梗死院前急救護理進展

授課目標(biāo)說出AMI的定義描述AMI的臨床表現(xiàn)和診斷敘述AMI的治療方法敘述AMI的院前急救護理措施目前一頁\總數(shù)四十三頁\編于十二點

心肌梗死是在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴重而持久地急性缺血而導(dǎo)致心肌壞死。（右側(cè)冠脈阻塞）（心肌缺血區(qū)）AMI的概念目前二頁\總數(shù)四十三頁\編于十二點發(fā)病機制：最基本的病因是冠狀動脈粥樣硬化臨床特征：持久的胸骨后劇烈疼痛、心肌酶增高及心電圖進行性改變，甚至發(fā)生心律失常、休克及心力衰竭等。是冠心病的嚴重類型（全開放內(nèi)腔）（部分開放內(nèi)腔）目前三頁\總數(shù)四十三頁\編于十二點病理生理粥樣斑塊形成血小板聚積冠狀動脈痙攣目前四頁\總數(shù)四十三頁\編于十二點

先兆

臨床表現(xiàn)發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動時心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)較劇、持續(xù)時間長，硝酸甘油療效差，誘發(fā)因素不明顯目前五頁\總數(shù)四十三頁\編于十二點

臨床表現(xiàn)疼痛

全身癥狀

胃腸道癥狀心律失常休克心衰癥狀

癥狀目前六頁\總數(shù)四十三頁\編于十二點

臨床表現(xiàn)疼痛：為最早最突出的癥狀。持續(xù)時間較長,可達數(shù)小時或數(shù)日,休息和含服硝酸甘油多不能緩解全身癥狀：發(fā)病1～2天后可有發(fā)熱,心動過速,白細胞增高及血沉增快等,體溫一般在38℃左右，很少超過39℃，持續(xù)1周左右胃腸道癥狀：疼痛劇烈時常伴惡心、嘔吐、上腹部脹痛，與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降低，組織灌注不足等有關(guān)目前七頁\總數(shù)四十三頁\編于十二點室性期前收縮

以室性心律失常最多，室顫是急性心肌梗死早期，特別是入院前主要的死因。前壁心肌梗死易發(fā)生室性心律失常，下壁心肌梗死易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯及竇性心動過緩。

心律失常：目前八頁\總數(shù)四十三頁\編于十二點休克：起病后數(shù)小時至1周內(nèi)發(fā)生，表現(xiàn)為收縮壓低80mmHg，煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈搏細速、尿量減少、神志遲鈍甚至昏厥心力衰竭：主要為急性左心衰竭，可在起病最初幾日內(nèi)發(fā)生，或在疼痛、休克好轉(zhuǎn)階段發(fā)生。表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺及煩躁等，重者出現(xiàn)肺水腫目前九頁\總數(shù)四十三頁\編于十二點

臨床表現(xiàn)心濁音界增大。心率增快或減慢；心尖區(qū)第一心音減弱；可聞及舒張期奔馬律；部分病人出現(xiàn)心包摩擦音。血壓下降。出現(xiàn)心律失常、休克及心力衰竭時有相應(yīng)的體征體征目前十頁\總數(shù)四十三頁\編于十二點①乳頭肌功能失調(diào)或斷裂,為AMI少見的合并癥，發(fā)生率1%。二尖瓣乳頭肌因缺血、壞死使其收縮功能發(fā)生障礙，造成二尖瓣脫垂及關(guān)閉不全，輕者可恢復(fù),重者可嚴重損害左心功能至發(fā)生急性左心功能不全，最終導(dǎo)致死亡②心臟破裂，在起病一周內(nèi)出現(xiàn)，多為心室游離壁破裂，偶有室間隔破裂③栓塞，發(fā)生率1%-6%，起病一到兩周出現(xiàn)，為左心室附壁血栓脫落所致，引起腦腎脾四肢動脈血栓④心室壁瘤，AMI患者20%并發(fā)室壁瘤，多發(fā)生在梗塞后5天至3個月。較大的室壁瘤，體檢時可有心臟擴大，超聲心動圖可見心室局部有反常運動，心電圖ST段持續(xù)抬高⑤心肌梗死后綜合征，于梗后數(shù)周或數(shù)月出現(xiàn)，表現(xiàn)為心包炎，胸膜炎或肺炎，有發(fā)熱，胸痛癥狀

并發(fā)癥目前十一頁\總數(shù)四十三頁\編于十二點（三）診斷心電圖檢查

實驗室檢查冠狀動脈造影

放射性核素檢查超聲心動圖診斷目前十二頁\總數(shù)四十三頁\編于十二點心電圖特征性改變目前十三頁\總數(shù)四十三頁\編于十二點心電圖演變過程呈動態(tài)改變

目前十四頁\總數(shù)四十三頁\編于十二點心電圖特征性改變

有Q波心肌梗死者，表現(xiàn)為：

①

寬而深的Q波（病理性Q波）

②

ST段抬高呈弓背向上型

③

T波倒置在無Q波的心肌梗死者中，心內(nèi)膜下的心肌梗死,特點為

①無病理性Q波，

②有普遍性ST段壓低≥0.1mV，但aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,或有對稱性T波倒置

根據(jù)出現(xiàn)特征性改變的導(dǎo)聯(lián)數(shù)來判斷心肌缺血的部位

高側(cè)壁I，AVL廣泛前壁V1～V5前間隔Ｖ1～Ｖ3下壁ⅡⅢaVF后壁V7～V9目前十五頁\總數(shù)四十三頁\編于十二點前壁梗塞目前十六頁\總數(shù)四十三頁\編于十二點側(cè)壁梗塞目前十七頁\總數(shù)四十三頁\編于十二點下壁梗塞目前十八頁\總數(shù)四十三頁\編于十二點實驗室檢查：肌鈣蛋白（cTn）I或T出現(xiàn)和增高血清心肌酶高CKASKLDH血肌紅蛋白增高目前十九頁\總數(shù)四十三頁\編于十二點實驗室檢查起病24～48小時后白細胞可增至10×109/L；血沉增快。心肌酶出現(xiàn)（小時）高峰（小時）消失（天）CK4～612～362～4CK-MB3～612～241～2AST6～824～485～7dLDH24～483～6d7～14d目前二十頁\總數(shù)四十三頁\編于十二點超聲心動圖檢查了解心室各壁的運動情況，評估左心室梗塞面積，測量左心功能，為臨床治療和預(yù)后提供重要依據(jù)目前二十一頁\總數(shù)四十三頁\編于十二點診斷要點：診斷主要依靠典型的臨床表現(xiàn)、特征性心電圖及血清心肌酶譜檢查。上述三項具備2項即可確診。但臨床表現(xiàn)可不典型，故凡年齡在40歲以上，發(fā)生原因不明的胸悶伴惡心、嘔吐、出汗、心功能不全、心律失常等，或原有高血壓者血壓突然顯著下降，應(yīng)考慮AMI的可能目前二十二頁\總數(shù)四十三頁\編于十二點（四）治療解除疼痛再灌注心肌對癥治療其他治療

治療目前二十三頁\總數(shù)四十三頁\編于十二點（四）治療要點

①哌替啶（杜冷?。┘?nèi)注射或嗎啡皮下注射。②疼痛較輕者可用可待因、罌粟堿，曲馬多③或再試用硝酸甘油或硝酸異山梨酯等解除疼痛治療要點目前二十四頁\總數(shù)四十三頁\編于十二點治療（四）治療要點再灌注心肌冠脈介入治療溶栓治療起病3～6h最多在12h內(nèi)

閉塞的冠狀動脈再通

心肌再灌注治療要點目前二十五頁\總數(shù)四十三頁\編于十二點溶栓治療溶栓治療：在起病6小時內(nèi)使用纖溶酶激活劑溶解冠脈內(nèi)的血栓。常用的藥物有：尿激酶(urokinase,UK)、鏈激酶(streptokinase,SK)。新型溶栓劑有重組組織型纖維蛋白酶原激活劑（rt-PA）。給藥途徑有靜脈給藥和冠脈內(nèi)給藥，靜脈給藥劑量為：UK：150萬單位/30分鐘內(nèi)泵入。SK：75～150萬單位/30～60分鐘內(nèi)靜滴。治療前:詢問有無活動性出血、消化性潰瘍、腦血管病、近期手術(shù)、外傷史等禁忌癥，檢查血小板、出凝血時間和血型治療后：詢問胸痛有無緩解，監(jiān)測心肌酶、心電圖及出凝血時間；觀察有無發(fā)熱、皮疹等過敏現(xiàn)象，皮膚黏膜及內(nèi)臟有無出血判斷溶栓治療是否成功：①胸痛2h內(nèi)基本消失。②心電圖ST段于2h內(nèi)回降大于50%。③2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常。④血清CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)（14h內(nèi)）目前二十六頁\總數(shù)四十三頁\編于十二點溶栓前冠脈狹窄溶栓后冠脈再通目前二十七頁\總數(shù)四十三頁\編于十二點介入治療：冠狀動脈內(nèi)球囊成形術(shù)（PTCA）

經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)（PTCA）是冠狀動脈介入治療的基本手段。其它方法都是在此基礎(chǔ)上發(fā)展起來的。目的：采用特制的球囊擴張狹窄的冠狀動脈，解除其痙攣，使響應(yīng)的心肌供血增加，緩解癥狀，改善心功能術(shù)前準備：基本與冠狀動脈造影者相同。但做PTCA患者術(shù)前應(yīng)服用抗血小板凝集藥物，如：阿司匹林及波利維等。術(shù)后處理：堅持抗凝治療，繼續(xù)服用硝酸酯類和鈣拮抗劑類，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，定時觀察足背動脈搏動情況目前二十八頁\總數(shù)四十三頁\編于十二點冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)（STENT）其重要意義在于使許多過去曾認為PTCA極為危險的復(fù)雜冠狀動脈病變得到治療。目的：為防止和減少PTCA后急性冠狀動脈閉塞和后期再狹窄,在血管病變部位植入一金屬支架以保持通暢。目前二十九頁\總數(shù)四十三頁\編于十二點冠狀動脈介入治療－PCI前降支中段狹窄置入3.0x13mm支架最后結(jié)果目前三十頁\總數(shù)四十三頁\編于十二點（四）治療要點其他治療：如抗凝療法，應(yīng)用β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，極化液療法等對癥治療：消除心律失常，控制休克，治療心力衰竭治療要點目前三十一頁\總數(shù)四十三頁\編于十二點消除心律失常：心肌梗死后的室性心律失?？梢疴?必須及時消除,首選利多卡因，發(fā)生室顫時應(yīng)立即行非同步直流電除顫,發(fā)生II°或III°AVB,心室率緩慢時,應(yīng)盡早使用經(jīng)靜脈右心室心內(nèi)膜臨時起搏治療休克：AMI后的休克多為心源性休克,常伴有外周血管舒縮障礙或血容量不足,應(yīng)使用升壓藥及血管擴張劑，補充血容量，糾正酸中毒.上述處理無效的情況下,應(yīng)即刻行PTCA術(shù)或支架植入,使冠脈及時再通治療心力衰竭：主要是治療左心功能不全。除應(yīng)用嗎啡、利尿劑外，應(yīng)選用血管擴張劑減輕左心室前后負荷，如心衰程度較輕，可用硝酸甘油靜脈泵入；如心衰較重，可選用硝普鈉。AMI發(fā)作24h內(nèi)盡量避免使用洋地黃制劑。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：能改善心功能，降低心力衰竭的發(fā)生率，減少心梗后死亡率，目前已廣泛應(yīng)用目前三十二頁\總數(shù)四十三頁\編于十二點其它治療：

抗凝治療：目前多用在溶栓治療法之后，對防止梗塞面積擴大及再梗塞有積極療效。肝素鈉12500U＋0.9%生理鹽水500ml泵入或低分子肝素5000U皮下注射，維持凝血時間在正常的1.5～2倍左右，一般抗凝療法不超過4周?？寡“寰奂幬锏氖褂茫撼Ｓ玫乃幬镉邪⑺酒チ?50～300mg/d

極化治療：對恢復(fù)心肌細胞膜極化狀態(tài)，改善心肌收縮功能，減少心律失常有益。伴有II°以上的AVB者禁用。（10%葡萄糖500ml＋10%氯化鉀10ml＋25%硫酸鎂20ml＋胰島素8～12U靜脈滴注）

?-受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑：

AMI早期應(yīng)用?-受體阻滯劑對伴有交感神經(jīng)功能亢進者防止梗塞范圍擴大、改善預(yù)后有利。目前三十三頁\總數(shù)四十三頁\編于十二點護理措施一般護理1病情觀察2用藥護理3心理護理4健康指導(dǎo)

5目前三十四頁\總數(shù)四十三頁\編于十二點（一）一般護理休息與活動

絕對臥床休息12h

床上行肢體活動24h病房內(nèi)走動3天逐步增加活動4—5天一般護理目前三十五頁\總數(shù)四十三頁\編于十二點飲食護理

在最初2～3日應(yīng)以流質(zhì)為主，以后隨著癥狀的減輕而逐漸過渡到低鈉、低脂、低膽固醇清淡飲食，提倡少量多餐。吸氧

鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為2～5L/min，以增加心肌氧的供應(yīng)，減輕缺血和疼痛。保持大便通暢了解病人日常的排便習(xí)慣、排便次數(shù)及形態(tài)，指導(dǎo)病人養(yǎng)成每日定時排便的習(xí)慣，多食蔬菜和水果等粗纖維食物，無糖尿病者可服用蜂蜜水；每日行腹部環(huán)形按摩以促進腸蠕動；遵醫(yī)囑給予緩瀉劑，必要時給予甘油灌腸；囑病人便時避免用力，以防誘發(fā)心力衰竭、肺梗死甚至心臟驟停（一）一般護理一般護理目前三十六頁\總數(shù)四十三頁\編于十二點（二）病情觀察

安置病人于冠心病監(jiān)護病房(CCU)，監(jiān)測心電圖、血壓、呼吸、意識、皮膚黏膜色澤、心率、心律及尿量等備好除顫器和各種急救藥品若發(fā)現(xiàn)心律失常、心力衰竭和休克等早期征象應(yīng)立即報告醫(yī)師并協(xié)助搶救（三）心理護理

專人守護病人，給予心理支持。醫(yī)護人員進行各項搶救操作時，應(yīng)沉著、冷靜、正確和熟練，給病人以安全感協(xié)助病人和家屬提高應(yīng)對疾病的能力目前三十七頁\總數(shù)四十三頁\編于十二點（四）用藥護理嗎啡或哌替啶：注意有無呼吸抑制、脈搏加快、血壓下 降等不良反應(yīng)。硝酸酯類藥物：隨時監(jiān)測血壓變化，嚴格控制靜脈輸液 量和滴速。溶栓藥物：詢問病人有無活動性出血、腦血管病等溶栓禁 忌證，檢查血常規(guī)、出凝血時間和血型；溶 栓過程中應(yīng)觀察有無過敏反應(yīng)如寒戰(zhàn)、發(fā) 熱、皮疹，低血壓和出血等，嚴重時應(yīng)立即 終止治療；用藥后監(jiān)測心電圖、心肌酶及出 凝血時間。用藥護理目前三十八頁\總數(shù)四十三頁\編于十二點

AMI的院前急救

救援到來之前，患者家屬應(yīng)如何自救？（1）撥打120，盡快與急救站聯(lián)系（2）就地平臥，雙腳稍抬高，嚴禁搬動，因為任何搬動會增加心臟負擔(dān)，增加心肌耗氧量加重心肌缺血，繼而引起嚴重的心律失常，甚至猝死。（3）鎮(zhèn)靜：如有家用常備藥箱，立即取出硝酸甘油片讓病人含化。同時口服1-2片安定片，使病人鎮(zhèn)靜下來，周圍人勿大聲講話。目前三十九頁\總數(shù)四十三頁\編于十二點

AMI的院前急救

（4）吸氧：如有供氧條件，應(yīng)立即給予吸氧

（5）人工呼吸：如病人心臟突然停止跳動，家人勿要抱起晃動呼叫，應(yīng)立即心肺