十院－中心消毒室感染控制制度so醫(yī)院感染管理制

上海市第十人民醫(yī)院—感染管理科界文件名稱：道醫(yī)院感染病任例監(jiān)測共文件編號：赴SY湖-館IC輩-浸SOP-川ygblj背c完持有部門：假感染管理科彩、晃護理部、夠所有臨床科興室飄起草口者：瑞楊惠英蹄審閱豎者：譜余紅心批準揉者：酸譚江平煙制訂日期：香20奮0組8鞏年徹7稅月博15塔陸日流審核日期：估2008緊年窯7秤月拔20隊日困核準日期：羅2008效年剃7逆月百霜25圾日櫻執(zhí)行營日期：柔200搞8黃年衰8飼月漫1孕日王版次：箱Ver扎1賢.0訓文件頁數(shù)：受共彈1寸壯頁√腐文件性質(zhì)：瑞普筋通掀旺財限殲制（融僅限本院范容圍卡）√采取前瞻性監(jiān)測方法進行全面綜合性監(jiān)測。對所有住院病人開展醫(yī)院感染監(jiān)測，以掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素、病原體特點及耐藥性等，為醫(yī)院感染控制提供科學依據(jù)。1.1各臨床科室的院感監(jiān)控小組必須對本病區(qū)的住院病人開展醫(yī)院感染病例監(jiān)測。1.2發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例時由主管醫(yī)生按照《醫(yī)院感染診斷標準》進行初步診斷，并及時督促進行病原微生物檢測。1.3明確診斷后，由經(jīng)治醫(yī)生及時認真填寫《醫(yī)院感染病例報告表》并送報醫(yī)院感染管理科。填寫《醫(yī)院感染病例報告表》時各眉欄項目要填全，注明病人姓名、病歷號、性別、年齡、入院日期、入院診斷、感染日期、感染部位（感染診斷）、出院日期、病原學檢查及結(jié)果、易感因素及侵襲性操作、科室和報告人。1.4確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，尚需按《中華人民共和國傳染病防治法》的有關規(guī)定進行報告。1.5各臨床科室每月對本病區(qū)的醫(yī)院感染發(fā)病情況進行匯總、討論、分析和自我評價，發(fā)現(xiàn)異常（如三例以上的院感爆發(fā)、特殊感染等）及時和醫(yī)院感染管理科聯(lián)系。1.6醫(yī)院感染管理科必須每月對監(jiān)測資料進行匯總、分析，每季度向院長、醫(yī)院感染管理委員會書面匯報，向全院醫(yī)務人員反饋，并妥善保存監(jiān)測資料。特殊情況及時匯報和反饋（如醫(yī)療感染暴發(fā)、流行）。1.7醫(yī)院感染管理科每年對監(jiān)測資料進行評估，開展醫(yī)院感染的漏報調(diào)查，調(diào)查樣本量應不少于年監(jiān)測病人數(shù)的10％，漏報率應低于20％。1.8醫(yī)院感染管理科開展監(jiān)測資料的計算機管理，對監(jiān)測資料進行趨勢分析。在全面綜合性監(jiān)測的基礎上開展目標性監(jiān)測。2.1醫(yī)院感染管理科每年按質(zhì)控要求完成各項目標性監(jiān)測（每年開展1-2項如ICU監(jiān)測、手術(shù)切口感染率、多重耐藥菌監(jiān)測、導管相關性感染等）。每項目標監(jiān)測開展的期限不應少于1年。2.3定期對目標監(jiān)測資料進行分析、反饋，對其效果進行評價及提出改進措施；定期總結(jié)反饋相關部門和分管領導。上海市第十人民醫(yī)院—感染管理科芒文件名稱：裁中心消毒室煉感染控制制資度帽文件編號：患SY牛-米IC-回SOP-耗gysgr河kz家持有部門：徒感染管理科皇、護理部、賞供應室社起草捐者：育楊惠英懶審閱播者：槳余紅居批準吐者：依譚江平萬制訂日期：歇20櫻0長8掏年跨7迎月盛10耕日柄審核日期：嬌2008煤年荷7居月文15艦日價核準日期：忘2008阻年陶7偶月傍20五日佛執(zhí)行橫日期：慎200產(chǎn)8股年朝8填月耽1輪日絞版次：非Ver1貪.0迎文件頁數(shù)：沉共6啦頁√能文件性質(zhì)：街普辰通捎跳硬限魄制（隱僅限本院范籍圍儉）√判一、人員管蓋理工作人員愈必須經(jīng)培訓盈合格后方能匙上崗；壓力尺蒸汽滅菌器精械操作人員吸還必須取得到質(zhì)量監(jiān)督部疑門頒發(fā)的《史中華人民共挖和國特種設燙備作業(yè)人員修證》。姨進入工作棟區(qū)前需工作牽服、帽子穿鏟戴整齊。漫執(zhí)行各項工捧作前、后應番徹底洗手，類工作過程中行手有污染也秩應及時洗手慕。吵進入污染區(qū)疫的工作人員廉除工作服、滿帽子外，還喊需戴口罩、悶穿防水隔離孫衣、手套、蓄防水鞋。送當回收各單產(chǎn)位使用過之針器材時，皆漂視為感染性題物品，應小壁心謹慎處理螞，避免銳利色物品導致的忠銳器傷。蠢工作人員除圓非必要，應渴減少在滅菌階物品貯存區(qū)懶進出。人員功不可在去污團區(qū)、準備區(qū)倍、滅菌區(qū)、榴滅菌物品貯喘存區(qū)之間互倚相穿梭，且前勿于工作區(qū)珍內(nèi)進食。仇若皮膚有傷聽口或有傳染除疾病者，護料士長應作出舅評估，必要樣時會同感染悠科醫(yī)生評估焦該工作人員歪是否可作工找作調(diào)整。響若患有呼吸極道感染者應梨戴口罩，并收禁止面對滅南菌物品咳嗽津、打噴嚏。雙工作人員隨補時掌握有關代感染管制及唐消毒滅菌相終關信息，并宴不定期接受筍相關在職教侵育訓練。豆非供應室中向心之外的其飛他人員，未篇經(jīng)許可不得鳴進入各工作競區(qū)，接洽事掏物由辦公室檢入口進入于模會議室進行獵，并由準備死區(qū)安全門出撿入，不得穿凳越其它區(qū)域達。知二、環(huán)境和些物品餐1.洗通風設備品室內(nèi)溫度桃：維持18摘~嫌24償℃妻；目相對濕度：罰35-50江%。稅攝空調(diào)：歐滅菌物品存莖放區(qū)、檢查番包裝區(qū)脈為正壓區(qū)。紙去污區(qū)為相部對負壓。真氣流走向：逮依序滅菌物舟品存放區(qū)、執(zhí)檢查包裝再昂至去污區(qū)。危換氣次數(shù)：旨6-12次真/小時。環(huán)境吐環(huán)境布局應塊分為辦公區(qū)誰域和工作區(qū)把域。工作區(qū)裂域分為去污激區(qū)、檢查包鵝裝區(qū)、滅菌慎物品存放區(qū)被，三區(qū)劃分漠清楚，區(qū)域證間應有實際佛屏障，去污余區(qū)和檢查包抹裝區(qū)設立人抄員出入緩沖慘間（帶）和憤物品通道。鑼去污區(qū)主要洽進行污染物芹品回收與分邪類、清洗、填下收下送車剛輛、塑料箱扎沖洗消毒等計工作；檢查略與包裝區(qū)主海要進行物品泡的檢查與包魂裝、敷料制割作、滅菌等工工作；滅菌覽物品存放區(qū)狠主要滅菌物皮品的儲存與春發(fā)放。抹各工作區(qū)環(huán)扯境及工作臺坐面及桌面應副隨時保持清喬潔、干燥。拋定期清洗地菌板條和嗓環(huán)境消毒。勵去污區(qū)的地架面每日以5積00mg/縫L的含氯消嶺毒液清潔；摧若有血跡或滑體液污染時棗，用100畫0材mg/L的煌含氯消毒液絹倒在污染地弟面30分鐘部后再用拖把襯拖干凈。工輝作臺面的桌攪布每日更換暢。完滅菌物品存蒸放區(qū)衰、科檢查包裝區(qū)倡內(nèi)放置滅菌縱后物品的柜孫子、架子等留物體表面喇每日坊500mg路/L含氯消送毒液貿(mào)擦拭礦。告并做好環(huán)境謊衛(wèi)生的微生剝物監(jiān)測的自風測工作（包彎括空氣和物歇體表面）。用物忠器械的清洗莖、消毒、滅里菌應遵循回兇收、分類、諷清洗、消毒鼠、檢查、包障裝、滅菌、暴儲存與發(fā)放啞等基本工作率流程怖。盲所有的無菌資物品和非無續(xù)菌物品應該晌分區(qū)放置。企污染器械和壯物品的回收奪猾使用科室應徹及時清除用慘后污染器械角上明顯的污雹物，避免干宏燥，封閉暫養(yǎng)存，盡快由嚇消毒供應中啄心處理；特奏殊感染性疾難病污染的器蛛械和物品應婚放在防污染再擴散的裝置滅內(nèi)，并標明津感染疾病類叉型培。景覆消毒供應中貝心的工作人俯員定時到使度用科室收集論使用后的器妥械，物品，識回收應使用雙封閉式回收碰車或收集箱綠，按照規(guī)定甩的路線，封化閉運送。衣嘗收回的污染庫器械、物品陷，應及時進凝行清點，檢冶查和記錄，貢盡快進行去拘污處理；避笑免在使用科銳室清點，減帶少交叉污染頁機率。位箏使用后的一段次性無菌物緩品等醫(yī)療廢叨物不得進入砍消毒供應中飄心進行回收施和運轉(zhuǎn)處理乏。董畏回收車或收肉集箱每次用嗽后應清洗或龍消毒，干燥頁存放。頃器械，物品笨的清洗育：訂包括分類，忘清潔劑浸泡盞，清洗，漂楚洗與干燥。穿勿分類根據(jù)姑器械的不同燙材質(zhì)，形狀予，精密程度竄與污染狀況周進行分類。毒絮根據(jù)器械類砌型和性質(zhì)，簡采用不同的的清洗方法三：派包括手工清壯洗，機械清恨洗。耐熱，搜耐濕的器械組與物品宜采臉用機械清洗現(xiàn)方法精密攪；之復雜的器械控應先手工清究洗，再采用傅機械清洗方牧法或手工精偉洗。有手工清洗的襲操作步驟包耐括初步?jīng)_洗可，清潔劑浸扭泡，刷洗（狐超聲清洗）澤，漂洗與干詢燥。胳嚴重污染或每有機物干固越器械初步處寫理的步驟包角括清潔劑浸擠泡，沖洗（肅刷洗），再駕采用機械清炊洗方法清洗民。恰精密，復雜蓄器械的清洗悶方法包括沖瑞洗，清潔劑割浸泡，沖洗神（刷洗），大在采用機械威清洗方法清耐洗。工人工清洗時抱做好個人防級護，資清洗過程中環(huán)應將器械軸抖節(jié)完全打開坑，復雜的組逐合器械應拆贊開渠；執(zhí)在流動水中秤進行沖洗，莫在清洗液面訪下進行洗刷爭，砍防止產(chǎn)生氣脅溶膠等。暖人工終清洗使用肢的魔專用器械清禿洗水槽，專刑用酶清潔劑極與專用的刷姑子或海綿，灘每天乎用后到清潔消毒。越機械瘦清洗緞的彎用水根據(jù)污刺染幟情況及時更同換；助器械上有銹沿漬時必須先諸除銹，然后雄再進行機械帖清洗歲；溫器械軸節(jié)必窗須充分打開豆，容器，管芬狀類放在專益用沖洗架上淹清洗舅；穩(wěn)器械表面和壇管腔內(nèi)必須漏充分接觸水恨流埋。宿機械但清洗勝的塔設備清洗倉匆或水槽每天怠用后須清洗塑；姑每周檢查自社動添加清洗久劑泵管是否浩通暢，準確珍控制清洗劑雜用量員；齊帶電源的器訪械不得使用迅浸泡清洗方酸法，可用沾奮有清潔劑的喬紗布或海綿膚進行清潔席。憂器械的清洗拴與保養(yǎng)應萬嚴格按《消蘿毒供應中心心管理規(guī)范》澆選擇器械專古用清潔劑和殲潤滑劑，其禍使用和操作隙應按照產(chǎn)品南的使用說明挺書進行擊。講用水原則應滔按《消毒供流應中心管理烤規(guī)范》并片根據(jù)清洗方驅(qū)法和程序使改用不同水質(zhì)速的水泉?？迩逑矗咀蠛蟮钠餍到共捎梅胖勉~在空氣中自抽然干燥鍵；可采用膽機械烘干陜；田不適用高溫衫干燥可用清棵潔紗布擦拭殃干燥或采用偶95%的乙播醇擦拭干燥凈采用以下方及法進行干燥尚。啊器械，物品蓄的欲檢查與包裝確：利經(jīng)過清洗純、算消毒上、素干燥處理的烤器械淘、發(fā)物品，在檢敏查包裝區(qū)進記行檢查，包題裝后滅菌。祖清洗質(zhì)量萍的晌檢查兩：波目測或借照助放大鏡充，淚檢查清洗后歉的器械蓮是否鐵光潔，無殘疾留物質(zhì)，無滲血漬，污漬哭和水垢，器疫械表面包括鋒關節(jié)，齒牙某等處不得有括銹斑。不合仗格器械應退歇回重新處理攝。暢器械功能胳的逆檢查伍：賞檢查器械察功能的完好港性，靈活性幟，咬合性等鐵，刀刃器械東，穿刺針的羊鋒利度等。貍器械包的組躬裝與擺放拼嚴格按照《躬消毒供應中墊心管理規(guī)范車》，不得超慎出標準重量珠，和體積。黨器械的包裝胸時必須扔核對器械種死類與數(shù)量趴；潮銳器應加保逃護套貫。嘩用于器械包跌裝的冤包布層數(shù)不引得少于兩層全；掃使用的包裝孩材料應符合謠包裝材料要終求漸。崗用于器械包盜裝使用的的盒式切等義硬質(zhì)容器必嗚須一用一清乞洗投，清洗方式挑與器械清洗腳相同；使用碑的濾紙應一債用一更換葉。賣用于器械包觀裝使用的補一次性塑封豎包裝材料，眠密封寬度應址大于升6MM估，保證熱封懂嚴密完整積。艘呢滅菌物品包屢必須包裝嚴凈密，捆扎松材緊適度，使舊用外用化學推指示膠帶貼悉封月。產(chǎn)滅菌包應標乞明坊物品名稱桌、火滅菌日期毀、皆失效日期惜、雙操作人員代躍號款、口滅菌器鍋號釣、貞鍋次等料?？蹨缇锲返膱A裝載旱嚴格遵守《桐消毒供應中西心管理規(guī)范?！返囊?，邀容量嚴禁超屋載或過小，紅并做好賊滅菌物品種緊類民、付數(shù)量己、湯滅菌器編號笑、刃鍋次鮮、洋菌程序偶、繡滅菌溫度閣、怕滅菌日期棉、及滅菌時間奸、胡操作者等習的纏記錄遷和演存檔置工作。拒滅菌雨的方法車應根據(jù)器械呈、套物品的用途晉、臣性質(zhì)等選擇按適宜障的（壓力蒸裝汽、環(huán)氧乙缸烷、占過氧化氫等軌離子體黑等）語滅菌方式仁。碗滅菌物品的津卸載單壓力蒸汽滅銳菌物品的卸客載妹時:扔物品取出后贏放置于遠離仆空調(diào)或冷空固氣入口的地橡方冷卻直;序物品完全冷世卻前，不要酸放到冷的臺巡面上，防止瀉產(chǎn)生冷凝水掛。暮滅菌物品的導卸載帽時:笛檢查滅菌包殊裝的完整性崗，干燥情況漿，如有破損疫、濕包，應稼該視為滅菌亡失敗衛(wèi)必須重新滅糖菌處理；站滅菌包掉地議或誤放不潔鳴處應視為污共染蜜必須重新清輩洗、檢查、湊包裝、滅菌多處理；癥星滅菌物品的吉存放牛滅菌物品存堂放區(qū)應由專彼人管理，按歌規(guī)定著裝，棚并注意手衛(wèi)再生，其他無揚關人員不得銷入內(nèi)閣。身所有滅菌物禾品均應仔細狀檢查，符合冊要求后方可氏進入滅菌物紋品存放區(qū)儲算存；一次性液使用無菌醫(yī)品療器械用品全須拆除外包備裝后方能進割入滅菌物品棵存放區(qū)亭滅菌物品存鈔放區(qū)應清潔租，干燥。溫粗度應在嶄20攝氏度啞～章25攝氏度泄，相對濕度愉應小于60糠％押。鴉滅菌物品應亞存放于潔凈托的櫥柜內(nèi)或嚴存放架上；凝存放架（櫥況）必須離地你20CM講-25CM逝，離墻爆5CM傅-10CM藏，距天花板戒50CM聾。腫滅菌物品應裙分類放置、集位置固定、同標識清楚，怎并按有效期裂順序排列，絮嚴禁過期煮?？駵缇锲反骧f放的有效期照：在溫度低虜于朵25攝氏度訴，溫度低于翼60％的存群放條件下，充有效期為1爬0～14天宏，其他環(huán)境匠存放期應為貼7天但。記滅菌物品的績發(fā)放：諒應根據(jù)使用牽科室的需要員，按照規(guī)定裳的路線由專途人，封閉式德運送車或容漫器進行發(fā)放崇，并做好發(fā)碗放時的記錄仙，包括物品灶發(fā)放日期、剩科室、物品弓名稱、規(guī)格辟、數(shù)量、發(fā)顯放者、接受現(xiàn)者等內(nèi)容。聰發(fā)放滅菌物紐品時應注意陷：昌發(fā)放物品的個運送車、容異器等工具應睜每日清潔，域消毒后存放侮。別從滅菌物品揭存放區(qū)發(fā)出尺的物品不能排再退回存放汽區(qū)陵過期滅菌物爭品須從存放堵區(qū)取出，重四新進行清洗俗包裝和滅菌露處理挽一次性使用痛無菌醫(yī)療用嘉品傭應由專人監(jiān)擁管，在進入舌消毒供應中媽心時應檢查堆檢驗合格證懸，外包裝是乏否符合要求節(jié)包括標記清庫楚、包裝清折潔、沒有污城漬、水漬、莫霉變、包裝希沒有破損、廟變形等器。外入庫時檢查切并記錄入庫哨日期、產(chǎn)品差的名稱、規(guī)悔格、數(shù)量、塑生產(chǎn)廠家、畝生產(chǎn)批號、敵滅菌日期、姐失效日期等旱定時進行物惱品的盤點并砍記錄，做到漫收、發(fā)一致柿。汁發(fā)現(xiàn)不合格嘴產(chǎn)品，應立竟即停止發(fā)放強和使用，并蛋通知相關部敞門龍。輝特殊感染病謎人用后器械擴的清洗消毒憐和處理企破傷風、氣之性壞疽、炭店疽耕等崗感染的然病人冰使用屢后的器械，丹應先高水平叨消毒后，再虎采用機械或漿手工清洗方赤法進行清洗舊。鬼朊毒體感染寺病人用后的企器械按照《羅消毒技術(shù)規(guī)例范》的要求勾進行處置三、監(jiān)測漢應專人負責施清洗、消毒鐘、滅菌的質(zhì)義量監(jiān)測，包休括工藝監(jiān)測輪、化學監(jiān)測襯和生物學監(jiān)昆測，同時應鍛對清洗、消境毒、干燥、醒包裝和滅菌闊的設備進行蓋檢驗和驗證寄。勁清洗質(zhì)量的晉監(jiān)測沿日常監(jiān)測在夕檢查包裝流描程時進行毅。郊使用清洗消獅毒機進行裝辮載、溫度、甜時間等工藝泛監(jiān)測瓜。長每月不定期財抽查，每次寸抽查1園—粘3個待滅菌暈包內(nèi)所有物授品的清洗質(zhì)預量淹。股消毒質(zhì)量的構(gòu)監(jiān)測否化學消毒應課每天童進行濃度妹監(jiān)測梢、傷每月進行消持毒賓效果監(jiān)測。捷每季度不定淺期混有感染管理速部門碧對消毒效果鄙進行抽測卡。圈滅菌質(zhì)量的乓監(jiān)測未壓力蒸汽滅含菌質(zhì)量的監(jiān)咳測堤：應該誠使用物理監(jiān)深測法麻（繼工藝監(jiān)測充）彎、化學監(jiān)測厘、寒B五—耐D測試和生沿物監(jiān)測法。養(yǎng)物理監(jiān)測法紹(工藝監(jiān)測懼)：每鍋監(jiān)從測，柱每次滅菌襪時甜必須連續(xù)監(jiān)騙測并記錄滅呈菌時的溫度妖、壓力、時磁間等滅菌參助數(shù)。誘化學監(jiān)測法紡：每包監(jiān)測哲，（包括包謙外滅菌化學宏批示物監(jiān)測生、包內(nèi)滅菌丑化學批示物孫監(jiān)測）漏可進行化學丘挑戰(zhàn)測試包溫監(jiān)測。奮具體要求為屬每一滅菌包啊包外均應貼套有包外化學點指示膠帶或吩包外指示卡申，高危險性營物品包內(nèi)應已放置包內(nèi)滅辨菌化學指示蜘物陰。添每籍—忍滅菌批次可挎進行化學挑鳥戰(zhàn)測試包監(jiān)猴測。掌通過觀察指辱示膠帶或指頃示卡(物)臂顏色的變化歷，判定是否代經(jīng)過滅菌和辯滅菌是否合上格。屈對化學監(jiān)測論不合格的物掩品包不得發(fā)忠放使用部門費或使用。倚生物監(jiān)測法匆：邊應每淋月贏一次,采用愿嗜熱脂肪桿窗菌芽胞(A序TCC79噴53或SS欣IK31株薪)對滅菌器救的滅菌質(zhì)量督進行生物監(jiān)拔測.生物監(jiān)讓測包放在排供氣口的上方饅,并設陽性看對照.剃生物監(jiān)測不濫合格時，應孤立即追溯召逢回上次監(jiān)測膏合格以來的爺所有滅菌物查品，重新滅苗菌；并應分栽析原因，生立物監(jiān)測連續(xù)良三次合格后朝方能使用。老滅菌植入型覆器械應每批蕩次進行生物憐監(jiān)測。采用具新的包裝材衣料和方法進閘行滅菌時應廈進行生物監(jiān)腰測。拆新安裝、移滿位、故障、溜大修后和滅剪菌失敗后，榮應進行生物理監(jiān)測，空負疏荷連續(xù)監(jiān)測昂三次，合格術(shù)后方可使用池。監(jiān)測方法短應符合GB米1827頌8揪—尾2000的珍有關要求。漢B-D試驗宵：其預真空壓槳力蒸汽滅菌粘器應每日開撓始滅菌運行種前進行B-福D測試,B隙-D測試合丙格后方可使狂用否。膚B-D測試熔失敗,應及蔽時查找原因曬進行改進顆。吊B-D測試寨失敗，應及茂時查找原因鐮進行改進，廁監(jiān)測合格后竿方可使用。終新安裝、移蒜位、故障、鬼大修后和滅毀菌失敗后，嗎應在生物監(jiān)北測合格的基墳礎上進行B耽-D試驗并卵重復三次，禁合格后方可壁使用。煩憶環(huán)氧乙烷恢滅菌質(zhì)量的答監(jiān)測若物理監(jiān)測：液每次滅菌應責連續(xù)監(jiān)測并療記錄滅菌時辜的溫度、壓爽力、滅菌劑歷的濃度和時陰間等滅菌參竟數(shù)。媽化學監(jiān)測：錦每個滅菌物滴品包外應使鉗用包外化學逮指示膠帶，揪作為滅菌過魂程的標志；萍包內(nèi)放置化僻學指示卡。閥當化學指示瞞物變色不符役合要求時．繭產(chǎn)品不應放糕行和使用。翼當出現(xiàn)三個群以上包內(nèi)指勇示物變色不呀合格時，同軟—刃批次的滅菌亮物品不應放斜行。蟲生物監(jiān)測：隆每滅菌批次欠應做生物監(jiān)老測蝕。醫(yī)生物指示物直用枯草桿菌碗黑色變種芽伐孢，放在