3.4.2.2.1 麻醉前病情評估麻醉風險評估

PAGEPAGE10/153.4.2.2.1xx中醫(yī)醫(yī)院xx前病情評估制度

【xx前評估的內(nèi)容】以及擬行手術的情況，進行分析和判斷，以完善術前準備并制定合適的麻醉方案。必要時就麻醉和手術的風險與手術醫(yī)師、病人取得共識。關麻醉、圍手術期治療以及疼痛處理的事項，以減輕患者的焦慮和促進恢復?！緓x前評估的時間】平診手術：術前一日；急診手術：xx前?！韭樽砬暗脑u估的重點】循環(huán)功能(含血容量與血紅蛋白)及呼吸功能(含呼吸道通暢與否)，凝血功能和肝腎功能?！緓x前評估的結(jié)果】()；在無必要進行其它檢查和治療，術前醫(yī)囑是否符合麻醉要求；(備功輔助治療，例如：ICU必要，有無術后進行機械輔助通氣需要、有無術后鎮(zhèn)痛需要等；(或)以示對麻醉風險知情同意。xx風險根據(jù)麻醉前病人病情和體格情況，美國麻醉醫(yī)師學會(AmericanSocietyofAnesthesiologists，ASA)將病人分為六級：ASAⅠ級：指病人的重要器官功能正常，體格健壯，—能耐受麻醉和手術；ASAⅡ級：指病人的重要器官功能雖有輕度病變，但代償完全，日常活動不受限制，—能耐受一般麻醉和手術；ASAⅢ級：指病人重要器官功能病變嚴重，功能受損在代償范圍內(nèi)，日?；顒邮芟?，但尚能完成，―對施行麻醉和手術仍有顧慮；ASAⅣ級：指病人的重要器官功能病變嚴重，功能代償不全，已威脅安全，施行麻醉和手術均有危險；ASAⅤ級：24—大風險；ASAⅥ級：已宣布為腦死亡的病人，其器官被用于捐獻。如系急診手術，在分類順序之前冠一“急”(或“E”)字，以示麻醉風險大于平診手術。心血管系統(tǒng)1.心功能分級：對心功能評定目前最適用者仍是根據(jù)心臟對運動量的耐受程度來衡量。目(NYHA)(1-3)。I、II級病人進行一般麻醉1-3NYHA心功能分級法分級標準Ⅰ體力活動不受限，無癥狀，日常活動不引起疲乏、心悸和呼吸困難Ⅱ日?；顒虞p度受限，出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛，休息后感舒適ⅢⅣ休息時也出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛，任何體力活動增加不適感有創(chuàng)或無創(chuàng)的心功能檢查可提供左室射血分數(shù)(ejectionfraction，EF)、左室舒張末期壓(leftventricularend-diastolicpressure，LVEDP)、心指數(shù)(cardiacindex，CI)等一些客觀的指標。心功能分級與心功能檢查之間存在對應關系如表1-4所述。1-4心功能分級與心功能檢查之間關系心功能分級ⅠⅡⅢⅣEF ＞0.55 0.3 0.2靜息時LVEDP(mmHg)正常(≤12)≤12＞12＞12LVEDP(mmHg)正常正常或＞12＞12＞12CI[L/(min.m2)]＞2.52.52.01.5注：二尖瓣正常時，PCWP=LVEDP2.對心臟氧供需平衡的評估：應注意運動量、運動極限與心絞痛發(fā)作之間的關系，心絞痛、冠心病治療用藥情況，24小時動態(tài)心電圖、心臟平板運動試驗可提供有價值的信息。體格檢查中應注意從頸、胸、心、腹等部位尋找有無心衰的表現(xiàn)。先天性心臟病的麻醉風險主要與心功能及是否合并肺動脈高壓。房缺或室缺的病人如心功能仍在Ⅰ～Ⅱ級或以往無心力衰竭史者，能較好地耐受一般手術。如果同時伴有肺動脈高壓者，則死亡率顯著升高，除非急癥，一般應暫緩手術。已施行手術矯正的先天性心臟病病人如室缺或法四的病人即使修補術殘留病變等情況，必要時請心內(nèi)科會診。肥大和異常心電圖，只要經(jīng)過充分術前準備和恰當麻醉處理，耐受力仍屬良90mmHg，均需抗高血壓藥物治療。治療后的病人病理生理可得到改善?？垢哐獕核幬锟沙掷m(xù)用至手術當日。對在病史中存在糖尿病，高血壓病、肥胖病、心電圖示左室肥厚、周圍動脈硬化、不明原因的心動過速和疲勞的病況時，應高度懷疑并存缺血性心臟病，準確評估是否存在心肌缺血對預防和治療術中及術后出現(xiàn)嚴重心臟并發(fā)癥非常重要。術前有心肌缺血者，術中及術后心肌梗塞發(fā)生率明顯增高。陳舊性心肌梗塞的發(fā)生年齡、部位、目前心功能、殘余的心肌狀態(tài)、目前的最大活動4～60.7%1%6%，新近6%～37%6個月內(nèi)有心肌梗塞()的心臟病患者，不宜進行擇期手術。xx處理有影響的心律失常包括：心房顫動、心房撲動，術前應控制其心室率在80次/分左右；Ⅱ度以上房室傳導阻滯或慢性雙束支傳導阻滯(右束支伴左前或后半半支傳導阻滯)，術前需做好心臟起搏器準備；無癥狀的右或左束支傳導阻滯，一般不增加麻醉危險性；房性早博或室性早博，偶發(fā)者，在青年人多屬功能性，一般無需特處理。40歲以上的病人，房、室早博發(fā)生或消失與體力活動量時密切關系者，(5次/分)，多源性或R波T博，容易演變?yōu)樾氖依w顫，術前必須用藥物加以控制。安裝起博器的病人術前應明確起博器的型號與功能，安裝時間，目前病人癥狀與心功能，如果安裝時6周內(nèi)，應注意中心靜脈穿刺可能造成電極移位，起搏失敗；手術前應請?？漆t(yī)生會診，判斷電池電能狀況，并調(diào)整為非同步起搏狀態(tài)，以防術中干擾信號誘發(fā)意外起搏，術后應重新評估起搏器功能。長期應用利尿藥和低鹽飲食病人，有并發(fā)低血鉀、低血鈉的可能，術中易發(fā)生心律失常和休克，應及時補充鈉和鉀。二、呼吸系統(tǒng)發(fā)生率和病死率。麻醉前應了解病人有無呼吸系統(tǒng)疾病或與其它系統(tǒng)并存疾病。如病人處于急性呼吸系統(tǒng)感染期間，如感冒、咽炎、扁桃體炎、氣管支氣管炎或肺炎，手術必須推遲到完全治愈1～2周后方能手術，否則術后易并發(fā)肺不張和肺炎。術前呼吸系統(tǒng)有感染的病例術后并發(fā)癥的發(fā)生率可較無感染者高出四倍。臨床評估呼吸系慢性感染和氣道功能不全的病史和體征有：呼吸困難：活動后呼吸困難是衡量肺功能不全的主要臨床指標。慢性支氣管炎：凡一年中有持續(xù)3個月時間的慢性咳嗽、多痰，有二年以上歷史者可診斷為慢性支氣管炎，此為慢性阻塞性病，術后易發(fā)生肺泡通氣不足或肺不張。感冒：為病毒性呼吸道感染，抑制呼吸功能、呼吸道阻力增加以及對感染的抵抗力降低。哮喘：提示呼吸道已明顯阻塞。吸煙：10～20支支/日以上1024～48低碳氧血紅蛋白含量，戒煙＞4周，可改善纖毛功能并減少氣道分泌及刺激性，擇期手術至少應要求戒煙二周，徹底控制感染，改善通氣功能。高齡：老年并存慢性疾病，尤以阻塞性肺疾病和肺實質(zhì)性病變?yōu)槎嘁?，它可繼發(fā)引起肺動脈高壓和肺心病，是老年人麻醉主要危險原因之一，須做好細致的術前工作。肺功能評估：對于肺功能差遜的病人，術前必須行肺功能的檢查，但一些簡易的床邊檢查的作用也不宜忽視，常用的如下：屏氣試驗：2020全。心肺功能異常都是使憋氣時間縮短的原因，至于心與肺何者為主，可以根據(jù)臨床情況而確定。吹氣試驗：35以上才能完成呼氣，提示有阻塞性通氣功能障礙?；鸩裨囼灒?紙型)15以下，或(1秒)85%以下。肺功能檢查與血氣分析：基礎動脈血氣分析有助于提示和警示醫(yī)生病人呼吸功能障礙的程度并區(qū)分是否為單純慢性低氧或高碳酸血癥。阻塞性呼吸功能障礙以呼氣流速率異常為特點，通氣障礙可以為功能性或器質(zhì)性，其代表性的疾病有肺氣腫、慢性支氣管炎、哮喘、氣道內(nèi)新生物、甲狀腺包塊等。限制性呼吸功能障礙以肺順應性下降為特征，氣道阻力一般正常，肺容量下降。主要代表病變有肺水腫、肺纖維化、胸膜炎、膈肌活動受限等。肺功能檢查有助于鑒別阻塞性或限制性疾病，并可評價病人對治療的反術后嚴重肺部并發(fā)癥的重要性尚不明了。一般認為：60%50%1-5～1-8。表1-5肺功能檢查結(jié)果與預計術后肺功能不全的危險指標肺功能檢查項目正常值高度危險值肺活量(VC) 2.44～3.47L＜1.0L第1秒時間肺活(FEV1) 2.83L＜0.5L最大呼氣流(MEFR) 336～288L/min＜100L/min最大通氣(MVV) 82.5～104L/min＜50L/min動脈血氧分(PaO2，mmHg) 75～100＜55動脈血CO2分壓(PaCO2，mmHg) 表1-6呼吸系統(tǒng)疾病肺功能測定指標肺總量(TLC) FRC RV VCFEV1.0 FEV1.0/FVC 肺CO彌散功能阻塞性疾病無改變或增加降低無改變或降低限制性疾病降低減低無改變或降低無改變或增加降低表1-7肺功能測定與手術危險性評估表項目肺功能測定手術危險性大的指標總肺功能增加無改變或減少降低減低動脈血氣高碳酸血癥FEV1.0＜0.85L肺量計FEV1.0＜2LMVV＜50%預計值單側(cè)肺功能肺容量RV/TLC＞50%左右分側(cè)FEV1.0＜0.85L肺功能或大于70%的血流流向患側(cè)表1-8三種肺切除術的肺功能最低安全標準全肺切除肺葉切除肺段切除肺活檢測定內(nèi)容單位正常值最低安全標準值MVVL/min＞100＞7040～7040MVV預計值%100＞55＞40＞35FEV1.0L＞2＞2＞1＞0.6FEV1.0預計值%100＞5540～50＞40三、肝臟2%20%50%。Child1-9。1-9Child分級白蛋白(g/L膽紅素(mg/dl)腹水肝性腦病凝血酶原延長時間A ＞35＜2.0無無＜2.0B 30～35 2.0～3.02.0～3.0C ＜30＞3.0未控制嚴重＞3.0絕大多數(shù)全麻及局麻藥對肝臟均有暫時影響，手術創(chuàng)傷、失血、低血壓、低氧血癥或長時間使用血管收縮藥等可導致肝血流減少和供氧不足，嚴重時可引起肝細胞損害。肝功能極其多樣復雜，但對于麻醉則以凝血機制和解毒功能最為重要。輕度肝功能不全病人，對麻醉和手術的耐受力影響不大。的嚴格準備，方可施行擇期手術。不良，除緊急搶救性手術外，一律禁忌手術。四、腎臟0.5%20%，當腎動脈80～160mmHg-血管緊張素系統(tǒng)仍可引起腎血流的變化，因此，應重視急性腎功衰的防治。老年或并存高血壓、動脈硬化、嚴重肝病、糖尿病、前列腺肥大病人，容易并發(fā)腎功能不全，應進行尿常規(guī)及腎功能檢查，以評估對麻醉和手術的耐受能力。麻醉前應查明腎病的病因如腎小球腎炎、糖尿病性腎病、多囊腎，判斷腎功能的狀況，腎病病人擇期手術應推遲至急性病程消退。尿常規(guī)檢查有助于對一般腎功能進行評價，晨尿比重＞1.018提示腎濃縮功能正常，肌酐測定是檢驗腎小球濾過率的可靠指標，也是鑒別急性腎衰的主要指標之一。血肌酐(Cr)濃度上升一倍時，腎小球濾過率即下降一半。血肌酐清除率(Ccr)80～120ml/min，Ccr50～80ml/minCcr＝｛(140-年齡)×體重(kg)｝/72×Cr(男)，Ccr＝｛(140-年齡)×體重(kg)｝/72×Cr×0.85(女)臨床上一般把腎功能分為四期：正常期：檢測結(jié)果均正常；腎功能不全代償期：503.失代償期：132.6umol/L，尿素氮增高；4.尿毒癥期：尿素氮＞18.6μmol/L。5.36μmol/L7.14μmol/L。如果尿素氮超8.9μmol/L28.6μmol/L，患70～106μmol/L53～80μmol/L。根據(jù)血清肌酐濃度可將腎功能損害分為：1.輕度損害：132.6～221μmol/L；2.中度損害：229.8～397.8μmol/L；3.重度損害：＞397.8μmol/L。五、內(nèi)分泌系統(tǒng)患有內(nèi)分泌病的手術病人，全身情況變化較突出，麻醉危險性增加，應注意圍麻醉期處理。楚，并籌劃必要措施。90次+20%以下，便可手術。非由于高血糖所致，低血糖休克卻是直接威脅病人安全的因素，麻醉前不必使血糖降至正常水平，而應稍高于此水平。此種病人常合并動脈血管硬化。血管硬化的心血管效應亦應是麻醉前應予衡量的病情。圍術期應控制血糖，但要求不宜過嚴，因發(fā)生低血糖也可造成嚴重后果。血糖水平與術前胰島素的使用見第10章《內(nèi)分泌病人及代謝性疾病病人的麻醉》?！啊?。此種病例主要應控制發(fā)作并改善周身狀況以待手術。難以承擔手術時的應激反應。故術前及術中應加以防治。六、中樞神經(jīng)系統(tǒng)顱內(nèi)壓升高是顱內(nèi)疾患和顱腦外傷時常見體征。慢性顱內(nèi)高壓，可呈現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、乳頭水腫、一側(cè)瞳孔散大等臨床癥狀或體征。麻醉時常多見急性顱內(nèi)高壓，病人往往進入昏迷狀態(tài)?？筛鶕?jù)昏迷程度判斷顱內(nèi)高壓程度?？捎肎lasgowComaScale(GCS)昏迷評分來表示昏迷深度。見表1-10。1-10Glasgow昏迷量表檢查項目睜眼反應自動睜眼聞聲睜眼針刺后睜眼針刺無反應評分4 3 2回答切題不切題答非所問難辨之聲毫無反應5 4 31動作遵囑動作針刺時有推開動作有躲避反應有肢體屈曲有肢體伸直毫無反應6 54 3 21注：總分3～15分，評分越低說明昏迷越深七、水和電解質(zhì)水和電解質(zhì)異常是其他疾病引起的病理生理的結(jié)果，因此麻醉前可借以了解其潛在病情。判斷水和電解質(zhì)異常，須根據(jù)病因、體征及化驗結(jié)果等綜合分析，論定其性質(zhì)是等滲、低滲或高滲性失水，然后采取相應方法進行處理。復有效循環(huán)血量和保持血液攜氧能力正常為原則。失血量小于全身血量15%時，可用乳酸鈉林格氏液、血漿代用品等補充，但輸液量須大于失血量倍。130mmol/L，方可麻醉和手術。由慢性疾病所造成低鈉、常因非短時間內(nèi)可以糾正，同時對麻醉不致產(chǎn)生困難，一般可以不處理。低鉀時心血管的功能難以保持穩(wěn)定，擇期手術應術前及早進行補鉀，使血3.5mmol/L以上方能進行手術。急癥病例可在心電圖監(jiān)測下，連續(xù)輸入濃度，從而使心血管功能穩(wěn)定。但須注40ml/h方可補鉀，且速度不宜超過20mmol/h10%10ml靜脈推注，或50%102g1單位胰島素靜滴。八、麻醉期間藥物相互作用近代麻醉的發(fā)展是多種藥物聯(lián)合應用。要盡量發(fā)揮藥物相互作用的有利方面，避免不利影響。一般而言，大部分藥物將被持續(xù)用于術前包括術晨，可能在劑量上有所調(diào)整如抗高血壓藥