發(fā)展型城市醫(yī)療救助制度的建構(gòu)問題思考

發(fā)展型城市醫(yī)療救助制度的建構(gòu)問題思考

C913.7：A1004-0730(2011)07-0105-07醫(yī)療救助(medicalassistance)是指政府通過提供財務(wù)、政策和技術(shù)上的支持以及社會通過各種慈善行為，對貧困人群中因病而無經(jīng)濟能力進行治療的人群，或者因支付數(shù)額龐大的醫(yī)療費用而陷入困境的人群，實施專項幫助和經(jīng)濟支持，使他們獲得必要的衛(wèi)生服務(wù)，以維持其基本生存能力，改善目標(biāo)人群健康狀況的一種醫(yī)療保障制度。①從17世紀(jì)初英國頒布濟貧法至今，許多國家都紛紛建立了符合本國實際的社會救助體系，醫(yī)療救助制度成為這一體系的重要組成部分。例如，美國、英國、日本、加拿大、法國等發(fā)達國家均實行醫(yī)療補助，為因病致貧的困難群體提供津貼、實物及服務(wù)形式的社會援助。針對這部分特殊困難群體，發(fā)達國家還普遍實施促進就業(yè)的政策。一些發(fā)展中國家也有針對因病致貧群體的臨時或應(yīng)急性救助措施。盡管這些國家的醫(yī)療救助在具體制度規(guī)定上有所不同，但都呈現(xiàn)以下特點：第一，醫(yī)療救助制度所覆蓋的人群為特定困難人群；第二，其資金來源主要是政府的財政預(yù)算，同時也包括社會募捐和特別捐稅補助。②我國從2005年開始探索建立城市醫(yī)療救助制度。2005年2月，由民政部、衛(wèi)生部、勞動部和財政部聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于建立城市醫(yī)療救助制度試點工作的意見》，提出用兩年時間在各省、自治區(qū)、直轄市部分縣(市、區(qū))進行試點，之后再用2-3年時間在全國建立起管理制度化、操作規(guī)范化的城市醫(yī)療救助制度。為了進一步完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，保障困難群眾能夠享受到基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，2009年6月民政部、財政部、衛(wèi)生部、人力資源和社會保障部再次聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于進一步完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度的意見》。在目前的社會轉(zhuǎn)型期，重特大疾病已成為我國城市困難家庭解決了生存問題后的頭號“敵人”，因貧致病、因病返貧形成了惡性循環(huán)，其結(jié)果是城市困難家庭生活水準(zhǔn)急劇下降，陷入了更嚴重的貧困狀態(tài)。建立完善的社會救助體系，特別是建立醫(yī)療救助制度，是對城市困難家庭的有效保護，也是遏制貧困蔓延的必要手段。因此，開展醫(yī)療救助制度的實證研究，具有重要的實踐指導(dǎo)意義和理論價值，這可以為各級政府有關(guān)部門建立針對城市困難家庭的醫(yī)療救助制度提供理論依據(jù)和政策參考，推動城市居民最低生活保障制度及相關(guān)社會救助制度的改革和完善，促進社會的公正與和諧。本文擬從發(fā)展型社會政策的研究視角出發(fā)，通過對山東省濟南市的現(xiàn)有醫(yī)療救助制度運行狀況的個案分析，提出針對城市困難家庭的具有可及性和相適性、能有效滿足城市困難家庭需求的發(fā)展型醫(yī)療救助制度框架。一、現(xiàn)有醫(yī)療救助制度的運行狀況和特點濟南市比較早地實施了醫(yī)療救助政策。最初，濟南市醫(yī)療救助政策只限于企業(yè)特困職工家庭。1999年濟南市政府頒布《濟南市人民政府關(guān)于做好市屬企業(yè)特困職工家庭救助工作的通知》，對特困職工家庭減免醫(yī)療費用。2002年濟南市公布實施《濟南市城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費救助試行辦法》，目的是在實行基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，減輕城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險最高支付限額以上醫(yī)療費用的個人負擔(dān)。另一方面，隨著城市最低生活保障制度的實施和不斷完善，面向城市其他特困群眾的醫(yī)療救助政策作為其重要的配套措施也開始建立。2002年8月，濟南市政府公布實施了《濟南市最低生活保障救助暫行辦法》，其中第四條規(guī)定：“我市屬地醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)(包括衛(wèi)生系統(tǒng)的綜合、?？?、中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)，企業(yè)社會辦醫(yī)，社會辦醫(yī)及防保機構(gòu)等)，都要根據(jù)自己的實際，積極向保障對象開展醫(yī)療救助工作?！钡?，其救助內(nèi)容還是以醫(yī)療費用的減免為主。期間，濟南市的區(qū)一級政府開始探索建立城市特困家庭的醫(yī)療救助政策。例如，2005年5月，市中區(qū)公布實施了《城鄉(xiāng)社會保障和救助實施意見(試行)》。其中規(guī)定了城鄉(xiāng)特困群眾醫(yī)療救助辦法：城市醫(yī)療救助的對象是全區(qū)享受城市最低生活保障待遇的保障對象(包括殘疾人、孤寡老人、孤兒)和城市“三無”對象；救助內(nèi)容采取減免醫(yī)療收費和重大疾病醫(yī)療救助相結(jié)合的方式，按不同對象、不同標(biāo)準(zhǔn)實施救助。2006年10月，濟南市人民政府辦公廳發(fā)布了《濟南市人民政府辦公廳關(guān)于建立城市醫(yī)療救助制度的通知》(該文件以下被簡稱為《通知》)，這標(biāo)志著濟南市開始探索建立新型城市醫(yī)療救助制度。根據(jù)《2008年濟南市國民經(jīng)濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報》公布的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，2008年，濟南市累計支出醫(yī)療救助金664.7萬元，其中城市406.7萬元，農(nóng)村258萬元；救助10709人次，其中城市4003人次，農(nóng)村6706人次。濟南市現(xiàn)有的城市醫(yī)療救助制度具有如下主要特點：1.它明確了政府的主體責(zé)任?！锻ㄖ分忻鞔_規(guī)定，城市醫(yī)療救助工作由市和縣(市)、區(qū)民政部門牽頭組織實施，衛(wèi)生、勞動和社會保障、財政等部門配合。民政部門負責(zé)該項工作的綜合協(xié)調(diào)、日常管理和救助資金的發(fā)放。衛(wèi)生部門負責(zé)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)定點工作，加強對提供醫(yī)療救助服務(wù)的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的監(jiān)督管理，督促落實救助的優(yōu)惠政策。勞動和社會保障部門負責(zé)做好城市醫(yī)療救助與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的有關(guān)銜接工作。財政部門負責(zé)會同民政部門加強對醫(yī)療救助資金使用情況的監(jiān)督檢查，制定醫(yī)療救助資金管理辦法?！锻ㄖ愤€明確指出，醫(yī)療救助所提供的補助費用應(yīng)剔除醫(yī)療單位按規(guī)定減免的費用、困難群眾所在單位為其報銷的醫(yī)療費用、參加社會保險及各種商業(yè)保險賠付的醫(yī)療費用、職工單位或相關(guān)部門補助的費用及社會各界互助幫扶給予的救助資金和捐款。顯然，把對城市困難家庭實施醫(yī)療救助確立為政府的職責(zé)，是現(xiàn)代社會中公民社會權(quán)利的一個重要體現(xiàn)。公民在患病時得到政府的救助，是公民的基本權(quán)利，它屬于基本的生存權(quán)范疇。2.救助資金來源渠道多元化。濟南市現(xiàn)有的城市醫(yī)療救助制度強調(diào)，各縣(市)、區(qū)要建立城市醫(yī)療救助資金，資金來源包括各級財政撥款、彩票公益金、社會各界自愿捐助以及按規(guī)定可用于城市醫(yī)療救助的其他資金等。醫(yī)療救助資金要專戶儲存，專項管理，專款專用；同時還強調(diào)堅持與醫(yī)療單位的惠民醫(yī)療工程、社會慈善機構(gòu)的醫(yī)療救助以及行業(yè)、單位的醫(yī)療救助互助制度相結(jié)合的原則。3.救助對象的選擇體現(xiàn)出“低?！辟Y格化特征。濟南市現(xiàn)有的城市醫(yī)療救助制度主要是對城鄉(xiāng)“低?！睂ο笾械拇蟛』颊甙凑找欢ū壤龑嵤┽t(yī)療救助。例如，《通知》中明確規(guī)定，城市醫(yī)療救助范圍是城市居民最低生活保障對象中未參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險，以及已參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險，但個人負擔(dān)仍然較重的人員；各縣(市)、區(qū)確定的其他特殊困難人員。4.救助方式主要以收入補貼為主。主要包括減免醫(yī)療費用和提供適當(dāng)補助兩種方式。5.管理體制實行屬地化管理原則。同城市最低生活保障制度一樣，濟南市現(xiàn)有的城市醫(yī)療救助制度強調(diào)各縣(市)、區(qū)政府進行屬地管理，并且根據(jù)各自的實際情況合理制定具體救助條件和標(biāo)準(zhǔn)。但是，這在實踐中也很容易造成不同縣(市)、區(qū)之間的救助標(biāo)準(zhǔn)差異問題。二、現(xiàn)有城市醫(yī)療救助制度存在的問題濟南市醫(yī)療救助制度實施時間并不長，還處在不斷探索、完善的階段，但已顯露出一些弊端和問題，這主要表現(xiàn)在以下方面：1.在救助理念上，現(xiàn)有城市醫(yī)療救助制度屬于事后補救型或“下游干預(yù)”型的應(yīng)急救助模式，而不是事先預(yù)防型的模式。這同我國整個社會救助政策體系的基本理念是一致的。以城市最低生活保障制度為主體的社會救助政策體系的目標(biāo)是解決城市困難家庭的最低生活線問題，屬于最后的安全網(wǎng)，起到的是托底的作用。在這一政策理念的主導(dǎo)下，救助政策以問題解決和消極應(yīng)對為主要出發(fā)點，這種事后補救往往增加了困難家庭的經(jīng)濟成本和人力成本，也極大增大了國家和社會的救助成本。2.在整個制度設(shè)計中，醫(yī)療救助屬于“低?！敝贫鹊呐涮状胧?，處于補充性的從屬或邊緣地位。在這種思路下，醫(yī)療救助制成為以完善城市最低生活保障制度為目的而出臺的輔助性措施，是一種“打補丁”或“攤大餅”似的不斷擴張外延的狀態(tài)，以修補現(xiàn)有社會救助政策中存在的缺陷。例如，在現(xiàn)有的分類施保規(guī)定中，已考慮到下列幾類情況：重大疾病、單親家庭且孩子在18歲以下、重度殘疾、三無人員。一旦符合上述情況之一，每人每月可給予10元救助金。這一低保政策規(guī)定使得醫(yī)療救助顯得可有可無，處于尷尬境地。3.現(xiàn)有的補償性、臨時性大病救助與困難家庭的發(fā)展性生計無關(guān)。目前，大病救助是濟南市醫(yī)療救助制度的主要內(nèi)容。但是，現(xiàn)有的大病救助僅限于提供收入補貼，而且數(shù)額比較低。例如，濟南市市中區(qū)的《城鄉(xiāng)社會保障和救助實施意見(試行)》中規(guī)定：對患有重大疾病的城區(qū)“低?！睂ο蠛汀叭裏o”對象在市、區(qū)定點醫(yī)院就醫(yī)發(fā)生的費用，按當(dāng)年個人實際負擔(dān)的醫(yī)療費金額，給予不同救助。這主要包括：(1)個人負擔(dān)金額在1000元以內(nèi)(含1000元)，按25％救助；(2)個人負擔(dān)金額在1000元以上至5000元的，按35％救助；(3)個人負擔(dān)金額在5000元以上至10000元的，按40％救助；(4)個人負擔(dān)金額在10000元以上，按全年救助金額累計不超過5000元救助。實際上，這種一次性救助金額基本上屬于杯水車薪，對于救助對象而言，無法提供實質(zhì)性的幫助，無助于根本緩解其面臨的困難。4.現(xiàn)有的醫(yī)療救助存在權(quán)利資格的排斥，邊緣困難群體難以被納入救助范圍，醫(yī)療救助的覆蓋面非常窄。究其原因，一方面，這是由于“低?！辟Y格化原則所造成的。目前濟南市實施醫(yī)療救助政策的目的是針對城市貧困家庭支付不起巨額醫(yī)療開支的狀況而為其提供收入補貼，以減輕其經(jīng)濟負擔(dān)。按照濟南市的相關(guān)規(guī)定，只有享受城市最低生活保障的貧困家庭才有資格獲得醫(yī)療救助。最低生活保障線也就成為獲得醫(yī)療救助的最低標(biāo)準(zhǔn)線。另一方面，現(xiàn)有醫(yī)療救助制度在救助對象方面只做了原則規(guī)定，彈性較大。由此，濟南市各區(qū)、縣民政部門和社區(qū)居委會在具體實踐操作中，往往傾向于制定非常嚴格的醫(yī)療救助申請標(biāo)準(zhǔn)。在實踐中，醫(yī)療救助只是針對那些沒有單位的困難居民。相當(dāng)一部分有單位的困難居民因為有基本醫(yī)療保險而不符合申請“低保”的條件，同時也被排斥在大病救助范圍之外。以上政策設(shè)計和實施導(dǎo)致醫(yī)療救助的覆蓋面過窄，產(chǎn)生數(shù)量龐大的醫(yī)療救助邊緣群體。因此，在制度設(shè)計上，如何合理針對不同問題、不同需求的救助對象提供救助，提高社會救助的瞄準(zhǔn)度，是一個必須考慮的問題。這也涉及整個社會救助制度的設(shè)計問題。5.現(xiàn)有的城市醫(yī)療救助制度呈現(xiàn)“福利內(nèi)卷化”狀態(tài)?！皟?nèi)卷化”的基本含義是指系統(tǒng)在外部擴張條件受到嚴格限定的條件下，內(nèi)部不斷精細化和復(fù)雜化的過程。③本文在這里借用這一概念來描述城市醫(yī)療救助制度實踐與發(fā)展?fàn)顟B(tài)。濟南市醫(yī)療救助制度的“福利內(nèi)卷化”特征主要表現(xiàn)在以下方面：首先，相對于城市困難家庭不斷增長的醫(yī)療需求和生活風(fēng)險，政府承擔(dān)的福利供給責(zé)任在減少，困難家庭自己的福利責(zé)任卻在增加。在經(jīng)濟發(fā)展過程中，社會的總體福利投入總量增加了，但城市困難家庭的社會福利狀況沒有明顯的改善。隨著醫(yī)療社會保障責(zé)任的非單位化和市場化改革，困難家庭在并不富裕的情況下，需要不斷增加醫(yī)療支出費用，其相對剝奪感越來越強烈。這是一種“內(nèi)卷型的增長”或是“沒有發(fā)展的增長”。其次，醫(yī)療救助制度的操作規(guī)程日趨嚴格化、具體化、復(fù)雜化、繁瑣化。濟南市“低保工作操作規(guī)范”和《城市低收入家庭認定辦法(試行)》中規(guī)定的不能享受城市救助標(biāo)準(zhǔn)，達12條之多，非常嚴格。從醫(yī)療救助申請者寫申請到居委會審核，到街道辦事處社會事務(wù)科審核和區(qū)民政局審核，到再申報、再審批，其中涉及15道程序。而如此繁瑣、沉重的工作在居委會中僅由一名專職工作人員承擔(dān)。總之，在現(xiàn)有的城市社會救助制度中，醫(yī)療救助制度處于附屬的地位，它是以收入和補救為核心而不是以發(fā)展為核心設(shè)計的，這種收入維持型政策存在著結(jié)構(gòu)性缺陷，只能部分滿足困難家庭的基本生存需求，無法從根本上幫助困難家庭擺脫貧困。對于現(xiàn)有的城市醫(yī)療救助制度進行發(fā)展取向的改革和完善勢在必行。三、發(fā)展型城市醫(yī)療救助制度的建構(gòu)框架對于現(xiàn)有的城市醫(yī)療救助制度進行發(fā)展取向的改革，應(yīng)從基本理念、總體目標(biāo)、基本原則、總體思路等方面進行設(shè)計。1.改革的基本理念未來城市醫(yī)療救助政策改革的理念核心是“發(fā)展”。發(fā)展型社會政策是國際社會政策和社會工作學(xué)界近10年來的一個重要觀點和取向。它是社會福利在國際上盛行新自由主義思潮情況下的適應(yīng)性調(diào)整。著名學(xué)者梅志里(J.Midgley)對發(fā)展型社會政策與經(jīng)濟發(fā)展的關(guān)系給予了框架性說明。他指出，發(fā)展型社會政策的理念與社會變遷、政府干預(yù)、社會包容和經(jīng)濟社會和諧發(fā)展等問題相關(guān)。在實踐中，發(fā)展型社會政策是要投資于人力資本，投資于就業(yè)和創(chuàng)業(yè)計劃，投資于社會資本，投資于資產(chǎn)發(fā)展，消除經(jīng)濟參與的障礙，投資于成本效益高的社會計劃。④這樣，發(fā)展型社會政策就是社會投資政策，它不僅使貧困者、需要社會幫助的人和傳統(tǒng)的社會福利救助對象受益，而且也會改善廣大社會成員的福利，進而促進經(jīng)濟與社會協(xié)調(diào)發(fā)展。⑤發(fā)展型醫(yī)療救助制度是指把“發(fā)展”的維度注入醫(yī)療救助政策的價值和理念之中，在醫(yī)療救助制度設(shè)計中，以社會投資為取向，以人的發(fā)展能力為本，尋求經(jīng)濟發(fā)展與社會政策的協(xié)調(diào)發(fā)展。社會救助在本質(zhì)上是臨時的救濟，它比較強調(diào)給予。然而，當(dāng)受助對象的問題并不是迅速可以解決進而需要相對持續(xù)的救助時，將發(fā)展因素納入救助就是應(yīng)該和必需的。⑥對于因疾病而使家庭陷入貧困的人來說，醫(yī)療救助與促進就業(yè)、支持家庭發(fā)展應(yīng)該是緊密聯(lián)系的。這樣，在救助中加入促進個人和家庭能力發(fā)展的內(nèi)容，對于幫助其走出困境就更加有效。因此，這就需要有發(fā)展型的醫(yī)療救助政策。發(fā)展型醫(yī)療救助制度的內(nèi)涵涉及兩個層面：(1)在社會層面，它意味著經(jīng)濟政策和社會政策的相互協(xié)調(diào)。發(fā)展不僅指經(jīng)濟發(fā)展，還包含社會發(fā)展的內(nèi)涵。發(fā)展型醫(yī)療救助政策最具理論創(chuàng)新的觀點是：社會政策具有幫助人們實現(xiàn)潛能的作用，因而也是生產(chǎn)力要素之一。這根本顛覆了社會政策是單純花錢和支出的傳統(tǒng)觀念。主要表現(xiàn)在：第一，它強調(diào)純再分配性質(zhì)的社會性開支并不影響經(jīng)濟增長。這打破了流行多年的“公平與效率不可兼得”的神話，可以幫助人們走出在經(jīng)濟增長和社會公平之間兩難選擇的誤區(qū)。第二，它進一步強調(diào)通過社會政策促進經(jīng)濟發(fā)展。經(jīng)濟發(fā)展和社會發(fā)展、經(jīng)濟政策和社會政策之間并非是零和博弈的關(guān)系，而是互為條件、相互促進的。⑦(2)在個人層面，它以人的發(fā)展能力為本。發(fā)展意味著滿足基本生活需求、自尊和能夠選擇的能力。因此，發(fā)展的三個目標(biāo)包括增加基本的生存必需品如糧食、房屋、醫(yī)療和保護，并擴大分配范圍；除了更高的收入外，還包括提供更多的工作崗位、更好的教育、更重視文化和人道主義價值；要使個人擺脫奴役和依賴，擴大他們的經(jīng)濟和社會的選擇范圍。⑧因此，發(fā)展型醫(yī)療救助制度用一種投資性的、主動預(yù)防的、積極的全新視角，來重新審視城市困難家庭的醫(yī)療救助問題。在這一視角下，因病致貧、因病返貧的城市困難家庭不應(yīng)被看作消極的、無助的、失能的一群，應(yīng)當(dāng)從積極的、賦權(quán)的、發(fā)展性的視角來重新發(fā)現(xiàn)他們的潛能。2.改革的總體目標(biāo)未來城市醫(yī)療救助政策改革的總體目標(biāo)設(shè)計是逐步建構(gòu)適度普惠型醫(yī)療救助制度。隨著我國建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會保障制度目標(biāo)的確立，適度普惠型社會福利制度的建構(gòu)問題成為社會各界普遍關(guān)注的問題。長期以來，除了與單位體制相聯(lián)的職業(yè)福利之外，我國實行的是補救型福利政策，即對社會上最無助的人(如“三無”人員)進行生活上的救助。在福利觀念上占主導(dǎo)地位的是個人(家庭)責(zé)任觀，即個人及家庭要對自己的貧困負責(zé)任。適度普惠型社會福利政策不僅要面對社會上最無助的人群，而且要面對一定區(qū)域中的所有居民。同時，政府不只是向公民提供最低限度的、維持其生命的援助，而是要向他們提供高于最低水平的、與當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)的(也即適度的)物質(zhì)和非物質(zhì)保障。在福利觀念上占主導(dǎo)地位的是公民的社會權(quán)利觀，即居民應(yīng)該享受來自政府和社會的保護，以免遭受基本的生命方面的威脅。⑨從前面的分析可以看出，濟南市現(xiàn)有的城市醫(yī)療救助制度僅限于提供收入補貼，數(shù)額也比較低；大病救助的覆蓋面非常窄，邊緣困難群體難以被納入救助范圍。因此，與建構(gòu)適度普惠型社會福利制度模式相適應(yīng)，未來城市醫(yī)療救助制度的改革設(shè)計目標(biāo)是逐步擴大救助范圍，著眼于滿足貧困家庭的迫切醫(yī)療需求，真正體現(xiàn)以人為本、以民為本的政策改革理念。3.改革的基本原則關(guān)于未來城市醫(yī)療救助制度的改革思路設(shè)想，筆者認為應(yīng)堅持以下原則：(1)包容性原則?，F(xiàn)有的城市醫(yī)療救助制度實行已有10多年的時間。實踐證明，它在防止因病致貧、促進社會和諧發(fā)展等方面確實發(fā)揮了積極的作用，并且它在長期的實踐過程中也初步積累了一些經(jīng)驗。因此，未來改革并不是把現(xiàn)有政策和實踐全盤否定、推倒重來，而是承上啟下，在總結(jié)和借鑒國內(nèi)外成功實踐的基礎(chǔ)上，再結(jié)合本地區(qū)實際情況，在現(xiàn)有的政策體系中注入新的理念和機制。(2)整體性原則。未來的政策改革不應(yīng)是修補性、補救性、應(yīng)急性思路，而應(yīng)是真正貫徹發(fā)展型社會政策理念，對城市醫(yī)療救助制度進行立體性、全方位變革，使醫(yī)療救助制度真正成為普適性、預(yù)防性、上游干預(yù)性社會救助政策，以應(yīng)對未來隨著經(jīng)濟社會發(fā)展愈加嚴峻的城市貧困問題。(3)參與性原則。政府無疑是推動城市醫(yī)療救助制度改革的主導(dǎo)力量。但是，社會政策的制定和改革是一個復(fù)雜系統(tǒng)，可能會對不同的利益相關(guān)者產(chǎn)生不同的影響，其實施結(jié)果往往很難預(yù)料。在社會政策領(lǐng)域中，“好心辦壞事”的例子比比皆是，尤其是經(jīng)常會出現(xiàn)對弱勢群體的保護最終變成對弱勢群體排斥的情況。因此，在政策改革的決策模式上應(yīng)該把自上而下和自下而上兩種模式結(jié)合起來，強調(diào)各利益相關(guān)群體平等參與決策，從而充分調(diào)動各方積極性。在參與式?jīng)Q策過程中，要特別關(guān)注城市困難家庭的政策需求，讓他們有充分表達自己意見和利益訴求的機會與渠道。4.改革思路設(shè)計(1)政府是向困難家庭提供醫(yī)療救助的主體。政府一貫被視作社會政策的主要建構(gòu)者，它在福利供給方面承擔(dān)著主導(dǎo)責(zé)任。只有政府承擔(dān)起為社會成員(特別是貧困群體)提供福利的責(zé)任，才能最終建立一種能夠使人民的生活隨著經(jīng)濟的發(fā)展而更有保障的利益共享機制。⑩發(fā)展型醫(yī)療救助制度是一種福利多元化的社會政策供給模式，即它強調(diào)困難家庭的需要是通過政府、市場、家庭、社區(qū)和公民社會組織等在內(nèi)的多種渠道得到滿足的，而不是單純依靠市場或政府或某一個系統(tǒng)就可以實現(xiàn)的。特別是政府購買服務(wù)措施的普遍實施，使得市場組織和公民社會組織等都可以和政府形成各種形式的“伙伴關(guān)系”，從而成為政府為包括貧困群體在內(nèi)的社會成員提供福利的工具。在很大程度上，政府的作用就是形成一個使這些不同系統(tǒng)共同發(fā)揮作用的制度框架。在福利多元化的框架下，政府的福利供給角色和承擔(dān)責(zé)任并沒有弱化，而是供給福利的方式發(fā)生了變化。(11)在我國，政府在困難家庭醫(yī)療救助方面所發(fā)揮的主導(dǎo)作用應(yīng)當(dāng)主要體現(xiàn)在如下兩個方面：第一，政府應(yīng)當(dāng)承擔(dān)起為困難家庭提供醫(yī)療救助的直接投資主體角色。即政府要確立其在貧困群體救助中的前沿位置，從社會政策的后臺走向前臺。第二，政府可以通過政策規(guī)制和積極的財稅政策間接調(diào)動和激勵企業(yè)和個人行使社會責(zé)任。政府可以通過稅收激勵以及規(guī)制等手段使家庭、企業(yè)以及社會組織共同為社會成員提供收入保障和社會服務(wù)。而且，隨著市場經(jīng)濟秩序的完善和公民社會組織的成熟，通過這些間接手段幫助困難家庭擺脫貧困更為有效。(12)總之，在對困難家庭實施醫(yī)療救助方面，無論是直接投資角色還是間接激勵角色，政府的主導(dǎo)作用都將是必需的。(2)建立“上游干預(yù)式”的家庭發(fā)展支持政策。發(fā)展型醫(yī)療救助制度的設(shè)計應(yīng)當(dāng)是以家庭為基本單位，而非個人。例如，在困難家庭中長大的兒童，其受教育機會、學(xué)業(yè)表現(xiàn)、營養(yǎng)狀況等等都會受到其家庭背景這一先賦性條件的影響。貧困問題往往出現(xiàn)家庭代際傳遞的負面效應(yīng)。因此，發(fā)展型醫(yī)療救助制度強調(diào)“上游干預(yù)”的反貧困策略，側(cè)重家庭貧困的預(yù)防，特別是支持困難家庭中的兒童，為其生命起點盡可能提供最好的條件，而不是等個人或家庭陷入貧困狀態(tài)之后再給予替代性或補償性幫助。再如，應(yīng)為城市困難家庭提供基本的社區(qū)衛(wèi)生保健服務(wù)，為其家庭成員建立社區(qū)健康檔案，進行疾病篩查，變事后的臨時救濟為預(yù)防性的衛(wèi)生保健服務(wù)體系。(3)大力投資于受助困難家庭的人力資本。投資于人力資本是發(fā)展型社會政策的重點。這是因為，首先，人力資本的損失是導(dǎo)致貧困固化的根本原因。它不僅會使家庭生計失去自我復(fù)蘇的能力，而且使任何外在的幫助都會變得無能為力。其次，社會政策應(yīng)當(dāng)是對社會的投資，是增強國家競爭力的手段，而勞動力素質(zhì)是構(gòu)成國家競爭力的重要因素。(13)未來城市醫(yī)療救助發(fā)展過程中，政府應(yīng)該加大對困難家庭人力資本的投資。這主要應(yīng)該包括兩個方面：首先是政府對困難家庭的子女教育、醫(yī)療衛(wèi)生、職業(yè)技能培訓(xùn)等潛在勞動力方面的投資，鼓勵人們進入勞動力市場。其次是重視建立良好的社會支持機制，保障由勞動能力的家庭成員進入勞動力市場，例