慢性病管理工作計(jì)劃

慢性病管理工作計(jì)劃時(shí)間消逝得如此之快，我們的工作又進(jìn)入新的階段，為了在工作中有更好的成長(zhǎng)，先做一份工作方案，開個(gè)好頭吧。做好工作方案可是讓你提高工作效率的方法喔！這次作者為您整理了3篇慢性病管理工作方案，盼望能夠?qū)_您的問題有肯定的啟迪作用。

慢性病管理工作方案篇一

隨著經(jīng)濟(jì)的進(jìn)展，生活方式的轉(zhuǎn)變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢(shì)，致殘率、致死率高，嚴(yán)峻影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基層基層，慢性病的基層預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，基層慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。為此我院將慢性病防治工作納入基層衛(wèi)生室的考核目標(biāo)，制造支持性的環(huán)境，走“防治結(jié)合，預(yù)防為主”的道路。依據(jù)上級(jí)慢性病防治相關(guān)文件的要求，特制定今年慢性病管理工作方案。

一、工作目標(biāo)

1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對(duì)糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作，責(zé)任落實(shí)到人。

2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)覺高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

3、加強(qiáng)基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和掌握率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和學(xué)問和技能，削減或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

4、以我院為核心，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個(gè)體防治入手，探究建立縣疾控中心管理、評(píng)價(jià)我院幫助診斷、個(gè)體化治療、供應(yīng)技術(shù)支持，各村衛(wèi)生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機(jī)制。

5、加強(qiáng)健康訓(xùn)練和健康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病專題學(xué)問講座及大眾宣揚(yáng)，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治學(xué)問，掌握各種危急因素，提高人群的健康意識(shí)。

6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。

二、建檔工作目標(biāo)

1、建立基層居民健康檔案，基層服務(wù)人口基線調(diào)查率達(dá)到90%以上；

2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康訓(xùn)練記錄。

三、實(shí)施方案

建立慢病工作制度；對(duì)基層一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防掌握工作，在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制。

1、高血壓、糖尿病的檢出

利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛(wèi)生院的診療、基層免費(fèi)測(cè)血壓、血糖、主動(dòng)檢測(cè)、首次測(cè)血壓等方式發(fā)覺高血壓、糖尿病患者。

2、高血壓、糖尿病患者的登記

將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理。

3、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

對(duì)檢出的高血壓患者收集具體的病史，進(jìn)行必要的體格檢查和試驗(yàn)室檢查，依據(jù)《高血壓防治基層有用規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評(píng)估，實(shí)行分級(jí)管理和隨訪，并填寫《基層高血壓患者管理卡》。對(duì)高血壓患者采納藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者消失《高血壓防治基層有用規(guī)范》中規(guī)定的情形時(shí)準(zhǔn)時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室(站)連續(xù)治療、隨訪。關(guān)心患者制定自我管理方案，對(duì)高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。

4、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

對(duì)檢出的糖尿病患者，依據(jù)患者的臨床狀況和綜合治療方案，推斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理，并填寫《基層糖尿病患者管理卡》。對(duì)糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者消失符合轉(zhuǎn)診狀況的病情時(shí)，準(zhǔn)時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室(站)連續(xù)治療和隨訪。關(guān)心糖尿病患者制定自我管理方案，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。

高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)。

1、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。

根據(jù)高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動(dòng)篩查等方式發(fā)覺高血壓、糖尿病高危人群。

2、高血壓、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)

對(duì)高危人群實(shí)行群體和個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開展健康訓(xùn)練以轉(zhuǎn)變不良的生活方式，通過(guò)健康訓(xùn)練提高高危人群對(duì)高血壓、糖尿病相關(guān)學(xué)問及危急因素的了解，給與健康方式的指導(dǎo)，定期測(cè)量血壓，血糖。

基層一般人群的健康促進(jìn)依據(jù)基層人群的。健康需求，在基層廣泛開展高血壓、糖尿病防治學(xué)問宣揚(yáng)，提倡健康的生活方式，鼓舞基層人群轉(zhuǎn)變不良的生活方式，削減危急因素，預(yù)防和削減高血壓、糖尿病的發(fā)生。

1、在我院及村衛(wèi)生室建立高血壓、糖尿病防治學(xué)問宣揚(yáng)櫥窗，每2月更換1次內(nèi)容，制作高血壓、糖尿病防治學(xué)問宣揚(yáng)單，通過(guò)居委會(huì)、醫(yī)療站點(diǎn)等發(fā)放給基層人群。

2、在轄區(qū)每月舉辦一次高血壓、糖尿病學(xué)問講座和健康生活方式講座、義診等活動(dòng)。

3、在轄區(qū)各村開展免費(fèi)測(cè)血壓、血糖活動(dòng)。

四、培訓(xùn)

根據(jù)《高血壓防治基層有用規(guī)范》、《中國(guó)高血壓防治指南》、《中國(guó)糖尿病防治指南》對(duì)村衛(wèi)生室醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，以提高對(duì)高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。

五、評(píng)估

1、過(guò)程評(píng)估

高血壓、糖尿病建檔動(dòng)態(tài)管理狀況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展?fàn)顩r，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行狀況，35歲患者首診測(cè)血壓開展?fàn)顩r，就診者的滿足度等。

2、效果評(píng)估

高血壓、糖尿病防治學(xué)問知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危急行為的轉(zhuǎn)變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖掌握狀況和藥物規(guī)范治療狀況。

六、督導(dǎo)和考核

1、我院負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室(站)督導(dǎo)和考核，考核意見準(zhǔn)時(shí)反饋到被檢單位，以便準(zhǔn)時(shí)改進(jìn)工作。

2、各村衛(wèi)生室(站)要制定內(nèi)部的工作制度，工作流程和質(zhì)量掌握等規(guī)章制度，加強(qiáng)自我檢查。

慢性病管理工作方案篇二

為建立健全符合我鎮(zhèn)社會(huì)進(jìn)展水平的慢性病管理系統(tǒng)，對(duì)城鄉(xiāng)居民的慢性病實(shí)施干預(yù)措施，削減主要健康危急因素暴露，有效預(yù)防和掌握高血壓、糖尿病等慢性病，貫徹落實(shí)好《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》及上級(jí)有關(guān)部門要求，結(jié)合我鎮(zhèn)實(shí)際狀況，特制定本方案：

一、居民健康檔案管理

1、摸清轄區(qū)內(nèi)居民總戶數(shù)和總?cè)丝跀?shù)。

2、為轄區(qū)內(nèi)居民建立健康檔案，在20XX年建檔率30%的基礎(chǔ)上，今年要求完成80%，力爭(zhēng)100%。

3、通過(guò)建檔，把握0~36個(gè)月兒童、孕產(chǎn)婦、高血壓、2型糖尿病、重性精神病以及65歲以上老年人基數(shù)，并實(shí)行分類指導(dǎo)和管理。

4、根據(jù)規(guī)范化管理要求，妥當(dāng)記錄、整理、保存、上報(bào)并準(zhǔn)時(shí)更新各種數(shù)據(jù)資料。

二、65歲以上老年人健康管理

1、摸清轄區(qū)內(nèi)65歲以上老年人基數(shù)，各衛(wèi)生所要登記、造冊(cè)、保留基數(shù)并上報(bào)衛(wèi)生院匯總。

2、為65歲以上老年人每年進(jìn)行一次健康體檢，并做好記錄。

3、為65歲以上老年人每年進(jìn)行一次免費(fèi)血糖化驗(yàn)，并做好記錄。

4、通過(guò)入戶調(diào)查，建立健康檔案，要求開展村建檔率達(dá)到95%以上，力爭(zhēng)100%，并達(dá)到規(guī)范化管理。

三、高血壓病患者健康管理（共青團(tuán)工作方案）

1、建立35歲以上人群首診測(cè)血壓制度，準(zhǔn)時(shí)篩查和發(fā)覺高血壓病人，要求35歲以上人群首診測(cè)血壓比例達(dá)到95%以上。

2、建立35歲以上高血壓患者登記冊(cè)，實(shí)行分類管理，要求開展村建檔率均要達(dá)到95%以上，力爭(zhēng)100%。

3、對(duì)35歲以上高血壓患者每年進(jìn)行一次健康體檢和免費(fèi)血糖化驗(yàn)。

4、對(duì)于明確診斷的高血壓患者每三個(gè)月上門隨訪一次，特別患者依據(jù)病情準(zhǔn)時(shí)隨訪，做好隨訪記錄并準(zhǔn)時(shí)更新檔案內(nèi)容，不得缺項(xiàng)漏項(xiàng)

5、仔細(xì)學(xué)習(xí)服務(wù)規(guī)范，把握慢病患者的健康指導(dǎo)、行為干預(yù)等健康學(xué)問，合理對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)指導(dǎo)。

6、根據(jù)規(guī)范化管理要求，妥當(dāng)記錄、整理、保存、上報(bào)并準(zhǔn)時(shí)更新各種數(shù)據(jù)資料。

四、2型糖尿病患者健康管理

1、摸清和把握轄區(qū)內(nèi)2型糖尿病患者的基數(shù)。

2、建立2型糖尿病患者登記冊(cè)，實(shí)行分類管理，并上報(bào)、匯總要求開展村建檔率均要達(dá)到95%以上，力爭(zhēng)100%。

3、對(duì)2型糖尿病患者每年進(jìn)行一次健康體檢和免費(fèi)血糖化驗(yàn)。

慢性病管理工作方案篇三

隨著經(jīng)濟(jì)的進(jìn)展，生活方式的轉(zhuǎn)變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率呈快速上升趨勢(shì)，致殘率、致死率高，嚴(yán)峻影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基本衛(wèi)生服務(wù)，慢性病的預(yù)防是慢性病防治的效果。我院充分熟悉到慢性病防治的重要性，目前已將高血壓、糖尿病的防治工作納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作的重點(diǎn)，指派專人管理，成立慢病組等多種方法。特制定今年慢性病管理方案如下：

一、工作目標(biāo)

1、完成20xx年3月31號(hào)高血壓1938人，12月31號(hào)完成3230人。

2、完成20xx年12月糖尿病建檔數(shù)538人。

3、支配公共衛(wèi)生小組輪番下鄉(xiāng)免費(fèi)測(cè)量血壓和利用老年人免費(fèi)健康體檢、35歲以上慢性病篩查體檢等多種方式，早起發(fā)覺高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

4、通過(guò)電話指導(dǎo)、入戶訪視、建立居民健康檔案基本信息、門診35歲以上首診測(cè)血壓制度等，加強(qiáng)轄區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和空置率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理的學(xué)問和技能，削減或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

5、加強(qiáng)健康訓(xùn)練和健康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病專題學(xué)問講座及大眾宣揚(yáng)，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治學(xué)問，掌握各種危急因素，提高人群的健康意識(shí)。

二、建檔工作目標(biāo)

1、建立慢性病管理健康檔案，轄區(qū)服務(wù)人