醫(yī)療質(zhì)量管理制度

醫(yī)療質(zhì)量管理制度1．醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，醫(yī)院必需把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，質(zhì)量管理是不斷完善、連續(xù)改進(jìn)的過(guò)程，要納入醫(yī)院的所有工作。2．醫(yī)院要建立健全醫(yī)療質(zhì)量保證體系，即建立院、科兩級(jí)質(zhì)量管理組織，職責(zé)明確，配備專(兼)職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。2.1醫(yī)院設(shè)置的質(zhì)量管理與改進(jìn)組織(例如醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì))要與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)，人員組建合理，職責(zé)與權(quán)限范圍清晰，能定時(shí)召開工作會(huì)議，為醫(yī)院質(zhì)量管理提供決策依據(jù)。2.2院長(zhǎng)作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，應(yīng)當(dāng)認(rèn)真履行質(zhì)量管理與改進(jìn)的領(lǐng)導(dǎo)與決策職能；其他醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部應(yīng)當(dāng)切實(shí)參加制定、監(jiān)控質(zhì)量管理與改進(jìn)過(guò)程。2.3醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技職能管理部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督職能。2.4臨床、醫(yī)技等科室部門主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。2.5各級(jí)責(zé)任人應(yīng)當(dāng)明確自己的職權(quán)和崗位職責(zé)，并應(yīng)當(dāng)具備相應(yīng)的質(zhì)量管理與分析技能。3．院、科兩級(jí)質(zhì)量管理組織要依據(jù)上級(jí)關(guān)于要求和自身醫(yī)療工作的實(shí)際，建立切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。3.1醫(yī)療質(zhì)量管理與連續(xù)改進(jìn)方案是全面、系統(tǒng)的書面方案，能監(jiān)督各部門，重點(diǎn)是醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技科室的日常質(zhì)量管理與質(zhì)量的危機(jī)管理。3.2質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：建立質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、方案、措施、效果評(píng)價(jià)及信息反饋等，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的管理。4．健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安的核心制度：4.1核心制度包括首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、分級(jí)護(hù)理制度、疑難病例爭(zhēng)論??制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前爭(zhēng)論??制度、死亡病例爭(zhēng)論??制度、查對(duì)制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度、患者知情同意告知制度等。4.2對(duì)病歷質(zhì)量管理要重點(diǎn)加強(qiáng)運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控與管理。5．加強(qiáng)全員質(zhì)量和平安教育，堅(jiān)固樹立質(zhì)量和平安意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參加能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)；醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必需人人達(dá)標(biāo)。6．質(zhì)量管理工作應(yīng)當(dāng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報(bào)告，定時(shí)、逐級(jí)上報(bào)。通過(guò)檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋等措施，連續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與平安的評(píng)價(jià)結(jié)果納入對(duì)醫(yī)院、科室、職工或員工的績(jī)效評(píng)價(jià)評(píng)估。7．建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行責(zé)任追究的制度，形成醫(yī)療質(zhì)量管理可追溯與質(zhì)量危機(jī)預(yù)警管理的運(yùn)行機(jī)制。8．加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，要用診療常規(guī)指導(dǎo)對(duì)患者診療工作，有條件的醫(yī)院要逐步用臨床路徑規(guī)范對(duì)患者診療行為。9．逐步建立不以處罰為目標(biāo)的，是針對(duì)醫(yī)院質(zhì)量管理系統(tǒng)連續(xù)改進(jìn)為對(duì)象的不良事件報(bào)告系統(tǒng)，能夠把發(fā)覺的缺陷，用于對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理制度、運(yùn)行機(jī)制與程序的改進(jìn)工作。10．建立與完善目前質(zhì)量管理常用的結(jié)果性指標(biāo)體系，逐步形成結(jié)果性指標(biāo)、結(jié)構(gòu)性指標(biāo)、過(guò)程性指標(biāo)的監(jiān)控與評(píng)價(jià)體系。四十四、查對(duì)制度1．臨床科室1.1開具醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)當(dāng)查對(duì)患者姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)(門診號(hào))。1.2執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì)”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。對(duì)床號(hào)、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法、有效期。1.3清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、有效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。1.4給藥前，注意詢問有無(wú)過(guò)敏史；使用毒、麻、限劇藥時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫；賜予多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。l.5輸血前，需經(jīng)兩人查對(duì)，無(wú)誤后，方可輸入；輸血時(shí)須注意觀看，保證平安。2．手術(shù)室：2.1擇期手術(shù)，在手術(shù)前的所有籌備工作、患者的知情同意與手術(shù)切口標(biāo)志皆已履行后方可手術(shù)。2.2每例手術(shù)患者配戴“腕帶”，其上具備有患者查對(duì)用的患者身份信息。2.3建立病房與手術(shù)室之間的交接程序，麻醉科醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士與病房醫(yī)師、護(hù)士應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格依照查對(duì)制度的要求進(jìn)行逐項(xiàng)交接，核對(duì)無(wú)誤后各方簽字確認(rèn)。2.4手術(shù)平安核查是由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉手術(shù)前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的工作，由麻醉醫(yī)師主持并填寫表格，無(wú)麻醉醫(yī)師參加的手術(shù)由手術(shù)醫(yī)師主持并填寫表格。2.5實(shí)施手術(shù)平安核查前，參加手術(shù)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回與手術(shù)臺(tái)上護(hù)士等全體人員必需全部到齊。2.6實(shí)施手術(shù)平安核查內(nèi)容及流程。2.6.1麻醉實(shí)施前：由麻醉醫(yī)師按《手術(shù)平安核查表》中內(nèi)容依次提問患者身份(姓名、性別、年齡、病案號(hào))、手術(shù)方式、知情同意、手術(shù)部位、麻醉平安檢查、患者過(guò)敏史、術(shù)前備血等內(nèi)容，手術(shù)醫(yī)師逐一回答，同時(shí)巡回護(hù)士對(duì)比病歷逐項(xiàng)核對(duì)并回答。2.6.2手術(shù)開始前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士按上述方式，再次核對(duì)患者身份、手術(shù)部位，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。2.6.3患者離開手術(shù)室前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士按上述方式共同核對(duì)實(shí)際手術(shù)名稱、清點(diǎn)手術(shù)用物、確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本、檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管、患者去向等內(nèi)容。2.6.4三方核對(duì)人確認(rèn)后簽字。當(dāng)核對(duì)人為非本院醫(yī)師時(shí)，應(yīng)當(dāng)由上級(jí)醫(yī)師復(fù)核后簽字確認(rèn)。2.7手術(shù)平安核對(duì)必需依照步驟進(jìn)行，核對(duì)無(wú)誤后方可進(jìn)行下一步操作。2.8確保手術(shù)前預(yù)防性抗生素規(guī)范地使用，在術(shù)前，由病房醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑；在手術(shù)室，麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)下達(dá)醫(yī)囑，手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)核對(duì)實(shí)施。2.9臨床科室、麻醉科與手術(shù)室負(fù)責(zé)人是本科實(shí)施手術(shù)平安核查制度與連續(xù)改進(jìn)活動(dòng)管理的第一責(zé)任人。2.10醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、質(zhì)量平安管理部門應(yīng)當(dāng)依據(jù)各自的職責(zé)，認(rèn)真履行對(duì)手術(shù)平安與核查制度實(shí)施狀況的監(jiān)管與督查，并有提出與落實(shí)連續(xù)改進(jìn)的措施的記錄。2.11《手術(shù)平安核查表》履行后須歸入病案中保存。附表：手術(shù)平安核查表手術(shù)平安核查表(試行)日期：科別：住院號(hào)：實(shí)施麻醉名稱：實(shí)施手術(shù)名稱：術(shù)者：1、麻醉手術(shù)前：手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及護(hù)士共同確認(rèn)患者姓名與年齡準(zhǔn)確是口否口手術(shù)方式準(zhǔn)確是口否口手術(shù)部位與標(biāo)示準(zhǔn)確是口否口手術(shù)知情同意是口否口麻醉知情同意是口否口麻醉方式準(zhǔn)確是口否口麻醉平安檢查履行是口否口術(shù)野皮膚籌備準(zhǔn)確是口否口靜脈通道建立履行是口否口是否有過(guò)敏史有口無(wú)口術(shù)前是否已備血有口無(wú)口關(guān)節(jié)假體口/體內(nèi)植入物口／影像學(xué)支持口其他：有口無(wú)口2、手術(shù)開始之前：手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及護(hù)士共同確認(rèn)患者姓名與年齡準(zhǔn)確是口否口手術(shù)方式準(zhǔn)確是口否口手術(shù)部位與標(biāo)示準(zhǔn)確是口否口手術(shù)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警：手術(shù)醫(yī)師陳述：失血量口手術(shù)難度口其他口麻醉醫(yī)師陳述：心肺功能異常等口其他口手術(shù)護(hù)士陳述：物品滅菌合格口儀器設(shè)備口預(yù)防性抗菌藥核對(duì)與使用口其他口需要相關(guān)影像資料文件資料有口無(wú)口其他：有口無(wú)口3、患者離開手術(shù)室之前：手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及護(hù)士共同確認(rèn)實(shí)際手術(shù)名稱確認(rèn)是口否口手術(shù)用物清點(diǎn)準(zhǔn)確是口否口手術(shù)標(biāo)本確認(rèn)：是口否口患者姓名口病案號(hào)口無(wú)口皮膚是否完整：是口否口各種管路：中心靜脈通路口動(dòng)脈通路口氣管插管口傷口引流口胃管口尿管口其他管路口患者去向：恢復(fù)室口病房口ICU病房口急診口其他：有口無(wú)口手術(shù)醫(yī)生簽名：麻醉師簽名：手術(shù)護(hù)士簽名

3．藥房：3.1調(diào)劑處方時(shí)，查對(duì)科別、姓名、年齡；查藥品，對(duì)藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對(duì)藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對(duì)臨床診斷。3.2發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無(wú)變質(zhì)，是否超過(guò)有效期；查對(duì)姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。4．輸血科：4.1血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。逐步推廣使用條形碼進(jìn)行核對(duì)。4.2發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉協(xié)作試驗(yàn)結(jié)果。4.3血袋包裝核查：血站的名稱及其許可證號(hào)，獻(xiàn)血者的姓名(或條形碼)、血型，血液品種，采血Il期及時(shí)期，有效期及時(shí)間，血袋編號(hào)(或條形碼)，儲(chǔ)存條件。5．檢驗(yàn)科：5.1實(shí)行標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?.2收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。5.3檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符，以及標(biāo)本的質(zhì)量。5.4檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。5.5發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。6．病理科：6.1收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。6.2制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。6.3診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。6.4發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)單位。7．醫(yī)學(xué)影像科：7.1檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位目的。7.2治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間角度、劑量。7.3使用造影劑時(shí)應(yīng)當(dāng)查對(duì)患者是否對(duì)造影劑過(guò)敏。7.4發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。8．理療科及針灸室：8.1各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類、設(shè)置、時(shí)間、皮膚。8.2低頻治療時(shí)，并查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。8.3高頻治療時(shí)，并檢查體表、體內(nèi)有無(wú)金屬異常。8.4針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無(wú)斷針。9．供應(yīng)室：9.1籌備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。9.2發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、消毒日期。9.3收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理狀況。9.4高壓消毒滅菌后的物件要查驗(yàn)化學(xué)指示卡是否達(dá)標(biāo)。l0．特殊檢查室(心電圖、腦電圖、超聲波等)：10.1檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的。l0.2診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨