臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實(shí)踐技能培訓(xùn)

臨床執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師

實(shí)踐技能培訓(xùn)

體格檢驗(yàn)

臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實(shí)踐技能培訓(xùn)第1頁(yè)考

助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師

執(zhí)業(yè)醫(yī)師……

體格檢驗(yàn)、基本操作（第二站）經(jīng)過(guò)對(duì)病員進(jìn)行

問(wèn)診、查體（體格檢驗(yàn)）、綜合分析、診療、治療方案、……、出院。

問(wèn)診、查體

診療病人首要、必須基本功臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實(shí)踐技能培訓(xùn)第2頁(yè)定義：

體格檢驗(yàn)臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實(shí)踐技能培訓(xùn)第3頁(yè)定義：

體格檢驗(yàn)是指醫(yī)師利用自己感官和借助于傳統(tǒng)或簡(jiǎn)便檢驗(yàn)工具，客觀地了解和評(píng)定患者身體情況一系列最基本檢驗(yàn)方法。臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實(shí)踐技能培訓(xùn)第4頁(yè)體格檢驗(yàn)方法4種?5種?臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實(shí)踐技能培訓(xùn)第5頁(yè)體格檢驗(yàn)方法

5種:視診、觸診、叩診、聽(tīng)診和嗅診

過(guò)去是4種，增加了嗅診臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實(shí)踐技能培訓(xùn)第6頁(yè)體格檢驗(yàn)基本要求：

1.應(yīng)以患者為中心，要關(guān)心、體貼患者，要有高度責(zé)任感和良好醫(yī)德涵養(yǎng)。2.檢驗(yàn)過(guò)程中，應(yīng)注意防止交叉感染。3.醫(yī)師應(yīng)儀表端莊，舉止大方，態(tài)度誠(chéng)懇和善。臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實(shí)踐技能培訓(xùn)第7頁(yè)體格檢驗(yàn)基本要求：

4.醫(yī)師應(yīng)站在患者右側(cè)。檢驗(yàn)患者前，應(yīng)有有禮貌地對(duì)患者做自我介紹，并說(shuō)明檢驗(yàn)原因、目標(biāo)和要求，便于更加好地取得患者親密配合。檢驗(yàn)結(jié)束應(yīng)對(duì)患者配合表示感謝。5.檢驗(yàn)患者時(shí)光線應(yīng)適當(dāng)，室內(nèi)應(yīng)溫暖，環(huán)境應(yīng)平靜；檢驗(yàn)手法應(yīng)規(guī)范輕柔；被檢驗(yàn)部位暴露應(yīng)充分。臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實(shí)踐技能培訓(xùn)第8頁(yè)體格檢驗(yàn)基本要求：

6.全身體格檢驗(yàn)時(shí)應(yīng)全方面、有序、重點(diǎn)、規(guī)范和正確。7.體格檢驗(yàn)要按一定次序進(jìn)行，防止重復(fù)和遺漏，防止重復(fù)翻動(dòng)患者；力爭(zhēng)規(guī)范檢驗(yàn)次序。臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實(shí)踐技能培訓(xùn)第9頁(yè)體格檢驗(yàn)基本要求：

8.在體格檢驗(yàn)過(guò)程中，應(yīng)注意左、右及相鄰部位對(duì)照檢驗(yàn)。9.應(yīng)依據(jù)病情改變及時(shí)進(jìn)行復(fù)查，這么才能有利于病情觀察，有利于補(bǔ)充和修正診療。臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實(shí)踐技能培訓(xùn)第10頁(yè)體格檢驗(yàn)尤其說(shuō)明：

1.獨(dú)立完成；2.注意“愛(ài)傷意識(shí)”和“考生素質(zhì)”（1）檢驗(yàn)前有暖手動(dòng)作，盡可能降低被檢驗(yàn)者體表暴露時(shí)間。（2）通知被檢驗(yàn)者體格檢驗(yàn)內(nèi)容和配合方法，態(tài)度和藹。臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實(shí)踐技能培訓(xùn)第11頁(yè)體格檢驗(yàn)尤其說(shuō)明：

（3）著裝（工作服）整齊，儀態(tài)、舉止大方，語(yǔ)言文明。在體檢過(guò)程中操作規(guī)范，認(rèn)真細(xì)致，表現(xiàn)出良好醫(yī)生素質(zhì)。3.注意病人體位：坐位、臥位、站位。臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實(shí)踐技能培訓(xùn)第12頁(yè)年

臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試綱領(lǐng)一、職業(yè)素質(zhì)(一)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)(二)溝通能力(三)人文關(guān)心臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實(shí)踐技能培訓(xùn)第13頁(yè)一、普通檢驗(yàn)普通檢驗(yàn)對(duì)于了解患者全身情況、評(píng)價(jià)病情嚴(yán)重程度以及正確診療疾病含有主要意義。它以視診觀察為主要檢驗(yàn)方法，有時(shí)需配合應(yīng)用觸診或借助于體溫表、血壓計(jì)、聽(tīng)診器等進(jìn)行檢驗(yàn)。檢驗(yàn)內(nèi)容包含:性別、年紀(jì)、體溫、呼吸、脈搏、血壓、發(fā)育與營(yíng)養(yǎng)、意識(shí)狀態(tài)、面容表現(xiàn)、體位姿勢(shì)、步態(tài)等，還有皮膚和淋巴結(jié)。體格檢驗(yàn)臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實(shí)踐技能培訓(xùn)第14頁(yè)(一)全身情況

1.性別多數(shù)正常人性征顯著，性別輕易判斷2.年紀(jì)年紀(jì)與疾病發(fā)生和預(yù)后判斷親密相關(guān)，所以應(yīng)該確定3.生命體征生命體征是評(píng)定生命活動(dòng)質(zhì)量主要征象，包含體溫、脈搏、呼吸、血壓，它是及時(shí)了解患者病情改變主要指標(biāo)之一。(1)測(cè)體溫包含口測(cè)法、肛測(cè)法、腋測(cè)法。其中以腋測(cè)法應(yīng)用較多。腋測(cè)法:正常值為36～37。C體格檢驗(yàn)臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實(shí)踐技能培訓(xùn)第15頁(yè)(2)脈搏指動(dòng)脈搏動(dòng)（普通檢驗(yàn)撓動(dòng)脈）檢驗(yàn)方法:檢驗(yàn)者將一手示、中、環(huán)指并攏，并將其指腹平放于撓動(dòng)脈近手腕處，以適當(dāng)壓力觸摸撓動(dòng)脈搏動(dòng)，最少30秒，并計(jì)算出每分鐘搏動(dòng)次數(shù)。應(yīng)注意其頻率、節(jié)律、強(qiáng)弱以及呼吸對(duì)它影響等。體格檢驗(yàn)臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實(shí)踐技能培訓(xùn)第16頁(yè)(3)血壓指動(dòng)脈血壓

（非常主要生命體征）

1)檢測(cè)方法血壓測(cè)量有兩種方法，即直接測(cè)量法和間接測(cè)量法。①直接測(cè)量法:普通用于重癥患者，在動(dòng)脈穿刺后直接測(cè)定動(dòng)脈內(nèi)壓力;②間接測(cè)量法:使用血壓計(jì)進(jìn)行測(cè)量。血壓計(jì)有汞柱式、彈簧式和電子血壓計(jì)，以汞柱式血壓計(jì)最為慣用。體格檢驗(yàn)臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實(shí)踐技能培訓(xùn)第17頁(yè)2)血壓計(jì)測(cè)量血壓方法與步驟注意事項(xiàng)：檢測(cè)血壓前30分鐘內(nèi)禁止吸煙和飲用咖啡，并在平靜環(huán)境下休息5～10分鐘。體格檢驗(yàn)臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實(shí)踐技能培訓(xùn)第18頁(yè)2)血壓計(jì)測(cè)量血壓方法與步驟先檢驗(yàn)血壓計(jì)水銀柱是否在"0"點(diǎn)；然后檢驗(yàn)血壓計(jì)水銀柱"0"點(diǎn)、被檢驗(yàn)者肘部、與心臟是否在同一水平。將血壓計(jì)袖帶縛于上臂:氣囊中部應(yīng)對(duì)準(zhǔn)肱動(dòng)脈，袖帶松緊以恰能放進(jìn)一個(gè)手指為宜，袖帶下緣應(yīng)距肘橫紋2～3cm。將聽(tīng)診器膜型體件置于……。體格檢驗(yàn)臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實(shí)踐技能培訓(xùn)第19頁(yè)2)血壓計(jì)測(cè)量血壓方法與步驟聽(tīng)診器體件在氣袖下面？下緣？測(cè)血壓2次，取兩次檢驗(yàn)值平均值為血壓值并統(tǒng)計(jì)。

體格檢驗(yàn)臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實(shí)踐技能培訓(xùn)第20頁(yè)4.發(fā)育(包含身高、體重、頭圍)和體型正常成人身體上部量與下部量之比約1:1

5.營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)6.意識(shí)狀態(tài)7.語(yǔ)氣和語(yǔ)態(tài)

8.面容表情

9.體位患者臥位時(shí)身體所處狀態(tài)。一些疾病時(shí)患者出現(xiàn)特征性體位，對(duì)診療含有一定意義。常見(jiàn)體位有:自主體位;被動(dòng)體位;強(qiáng)迫體位。體格檢驗(yàn)臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實(shí)踐技能培訓(xùn)第21頁(yè)10.姿勢(shì)與步態(tài)11.體味或呼吸氣味被檢驗(yàn)者呼吸或口腔中一些特殊氣味含有特殊診療意義，如飲酒或酒精中毒者有酒味；一些農(nóng)藥中毒特殊氣味。體格檢驗(yàn)臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實(shí)踐技能培訓(xùn)第22頁(yè)一、普通檢驗(yàn)(二)皮膚檢驗(yàn)

檢驗(yàn)內(nèi)容包含:顏色、溫濕度、彈性、皮疹、脫屑、皮下出血、蜘蛛痣與肝掌、水腫、皮下結(jié)節(jié)、潰殤和糜爛、瘢痕和毛發(fā)。體格檢驗(yàn)臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實(shí)踐技能培訓(xùn)第23頁(yè)一、普通檢驗(yàn)(三)淋巴結(jié)檢驗(yàn)

檢驗(yàn)方法：視診和觸診。觸診是檢驗(yàn)淋巴結(jié)主要方法：將示、中、環(huán)三指并攏，其指腹平放于被檢驗(yàn)部位皮膚上進(jìn)行滑動(dòng)觸診。體格檢驗(yàn)臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實(shí)踐技能培訓(xùn)第24頁(yè)頭頸部淋巴結(jié)和腋窩淋巴結(jié)檢驗(yàn)

（1）、頭頸部淋巴結(jié)體位正確：囑被檢驗(yàn)者頭稍低或偏向檢驗(yàn)側(cè)，放松肌肉。手法正確：檢驗(yàn)者手指緊貼檢驗(yàn)部位，由淺及深進(jìn)行滑動(dòng)觸診。次序正確：普通次序?yàn)槎?、耳后、枕部、頜下、頦下、頸前、頸后、鎖骨上淋巴結(jié)。體格檢驗(yàn)臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實(shí)踐技能培訓(xùn)第25頁(yè)

（2）、腋窩淋巴結(jié)檢驗(yàn)檢驗(yàn)者站在被檢者對(duì)面，囑被檢驗(yàn)者兩臂放松。檢驗(yàn)左側(cè)腋窩淋巴結(jié)：檢驗(yàn)者應(yīng)以左手握住被檢驗(yàn)者左手腕，將其前臂稍外展，以右手插入右側(cè)腋窩，直達(dá)腋窩頂部，自腋窩頂部沿胸壁自上而下進(jìn)行觸摸，依次檢驗(yàn)右側(cè)腋窩尖群、中央群、胸肌群、肩胛下群和外側(cè)群。

（3）、怎樣描述腫大淋巴結(jié)？部位、大?。ǎ猚m3）與形狀、數(shù)目與排列、表面特征、質(zhì)地、有沒(méi)有壓痛、活動(dòng)度、界限是否清楚及局部皮膚有沒(méi)有紅腫、瘢痕、瘺管等。體格檢驗(yàn)臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實(shí)踐技能培訓(xùn)第26頁(yè)一、普通檢驗(yàn)(三)外周血管檢驗(yàn)

1、脈搏檢驗(yàn)主要是觸診淺表動(dòng)脈，普通多檢驗(yàn)橈動(dòng)脈，特殊情況下亦可檢驗(yàn)其它動(dòng)脈(如頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈、足背動(dòng)脈等)搏動(dòng)。通慣用3個(gè)手指(示指、中指和環(huán)指)指腹進(jìn)行觸診。觀察其速率、節(jié)律、擔(dān)心度、強(qiáng)弱、波形和動(dòng)脈壁情況。

2、血管雜音動(dòng)脈雜音多見(jiàn)于局部血流豐富(如甲狀腺功效亢進(jìn)癥)、血管狹窄(粥樣硬化、大動(dòng)脈炎)。體格檢驗(yàn)臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實(shí)踐技能培訓(xùn)第27頁(yè)二、頭部檢驗(yàn)(一)眼檢驗(yàn)

外眼檢驗(yàn):

包含眼瞼、鞏膜、結(jié)膜、眼球運(yùn)動(dòng)瞳孔大小與形狀體格檢驗(yàn)臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實(shí)踐技能培訓(xùn)第28頁(yè)二、頭部檢驗(yàn)(一)眼檢驗(yàn)1、眼球運(yùn)動(dòng)檢驗(yàn)檢驗(yàn)者置目標(biāo)物（筆或指尖）于被檢者眼前30～40cm處，通知被檢者頭部不動(dòng)，眼球隨目標(biāo)物方向移動(dòng)，普通按左、左上、左下、右、右上、右下6個(gè)方向次序進(jìn)行。每一個(gè)方向代表一對(duì)配偶肌功效

2、眼球集合反射檢驗(yàn)通知被檢者頭部不動(dòng)，雙眼注視1m以外目標(biāo)物，然后將目標(biāo)物逐步移近距眼球約5～10cm，正常反應(yīng)是雙眼內(nèi)聚、瞳孔縮小。體格檢驗(yàn)臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實(shí)踐技能培訓(xùn)第29頁(yè)3、瞳孔直接與間接對(duì)光反射檢驗(yàn)（1）直接對(duì)光反射：將光源直接照射被檢驗(yàn)者瞳孔，觀察瞳孔改變情況。（2）間接對(duì)光反射：以一手立于被檢者鼻梁部擋住光線（以防光線照射到被檢驗(yàn)之眼而形成直接對(duì)光反射），將光線照射一側(cè)瞳孔，觀察另一側(cè)瞳孔改變。正常反應(yīng)是瞳孔馬上縮小，移開(kāi)光線，瞳孔恢復(fù)正常大小。體格檢驗(yàn)臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實(shí)踐技能培訓(xùn)第30頁(yè)口咽部扁桃體:體格檢驗(yàn)臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實(shí)踐技能培訓(xùn)第31頁(yè)三、頸部檢驗(yàn)

（一）甲狀腺觸診1、甲狀腺峽部觸診：檢驗(yàn)者位于被檢驗(yàn)者前面，用拇指（或站于被檢驗(yàn)者后面用示指）從胸骨上窩向上觸摸，可觸到氣管前軟組織，判斷有沒(méi)有增厚，此時(shí)請(qǐng)受檢者做吞咽動(dòng)作，可感到此軟組織在手指下滑動(dòng)，判斷有沒(méi)有增大和腫塊。2、甲狀腺側(cè)葉觸診：（1）前面觸診：一手拇指施壓于一側(cè)甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一手示、中指在對(duì)側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺側(cè)葉，拇指在胸鎖乳突肌前緣觸診，被檢驗(yàn)者配合吞咽動(dòng)作，重復(fù)檢驗(yàn)，可觸及被推擠甲狀腺。體格檢驗(yàn)臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實(shí)踐技能培訓(xùn)第32頁(yè)（2）后面觸診：被檢者取坐位，檢驗(yàn)者站在被檢驗(yàn)者后面，一手示、中指施壓于一側(cè)甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一手拇指在對(duì)側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺，用示、中指在其前緣觸診甲狀腺。再配合吞咽動(dòng)作，重復(fù)檢驗(yàn)。（用一樣方法檢驗(yàn)另一側(cè)甲狀腺）體格檢驗(yàn)臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實(shí)踐技能培訓(xùn)第33頁(yè)（二）氣管檢驗(yàn)方法囑被檢驗(yàn)者取舒適坐位或仰臥位，使頸部處于自然直立狀態(tài)，檢驗(yàn)者將示指與環(huán)指分別置于兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上，再將中指置于氣管之上，觀察中指是否在示指與環(huán)指中間；或以中指置于氣管與兩側(cè)胸鎖乳突肌之間間隙，據(jù)兩側(cè)間隙是否等寬來(lái)判斷氣管有沒(méi)有偏移。向健側(cè)移位，見(jiàn)于大量胸腔積液、氣胸、一側(cè)甲狀腺顯著腫大等。向患側(cè)移位，多見(jiàn)于……。體格檢驗(yàn)臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實(shí)踐技能培訓(xùn)第34頁(yè)

頸動(dòng)脈搏動(dòng)觸診(血管檢驗(yàn))：

檢驗(yàn)者用拇指輕置于被檢驗(yàn)者一側(cè)頸動(dòng)脈搏動(dòng)（甲狀軟骨水平胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)）處，以右拇指觸診被檢驗(yàn)者左側(cè)頸動(dòng)脈，或以左拇指檢驗(yàn)右頸動(dòng)脈，觸知并比較兩側(cè)頸動(dòng)脈搏動(dòng)。

（如同時(shí)壓兩側(cè)頸動(dòng)脈，禁止！?。。w格檢驗(yàn)臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實(shí)踐技能培訓(xùn)第35頁(yè)四、胸部檢驗(yàn)

(一)胸部體表標(biāo)志和主要垂直標(biāo)志線1、主要胸部體表標(biāo)志

鎖骨上、下窩、胸骨上窩、胸骨角、腋窩。2、主要垂直標(biāo)志線

前正中線、胸骨線、胸骨旁線、鎖骨中線、腋前線、腋中線、腋后線、肩胛下角線。體格檢驗(yàn)臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實(shí)踐技能培訓(xùn)第36頁(yè)(二)

胸部視診內(nèi)容

1、胸廓外形：桶狀胸、扁平胸、雞胸、漏斗胸。2、呼吸運(yùn)動(dòng)：女性…?成年男性及兒童…?

3、呼吸頻率，呼吸過(guò)速（頻率＞20次/分）、呼吸過(guò)緩（頻率＜12次/分）。4、呼吸節(jié)律：潮式呼吸、間停呼吸、抑制性呼吸、嘆息樣呼吸。5、肋間隙。6、乳房。7、心尖搏動(dòng)。體格檢驗(yàn)臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實(shí)踐技能培訓(xùn)第37頁(yè)

（三）胸部觸診內(nèi)容和方法1、胸部（廓）擴(kuò)張度觸診方法

前胸廓擴(kuò)張度測(cè)定：檢驗(yàn)者兩手置于被檢驗(yàn)者胸廓下面前側(cè)部，左右拇指分別沿兩側(cè)肋緣指向劍突，拇指尖在前正線兩側(cè)對(duì)稱部位，兩手掌和伸展手指置于前側(cè)胸壁。囑被檢驗(yàn)者深呼吸，以此對(duì)比被檢驗(yàn)者呼吸時(shí)兩側(cè)胸廓擴(kuò)張度是否一致。體格檢驗(yàn)臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實(shí)踐技能培訓(xùn)第38頁(yè)

2、語(yǔ)音震顫觸診檢驗(yàn)語(yǔ)音震顫時(shí)，可采取雙手或單手進(jìn)行。檢驗(yàn)者用手尺側(cè)緣放于胸壁對(duì)稱部位，囑患者用同等強(qiáng)度重復(fù)輕發(fā)低音調(diào)“yi”長(zhǎng)音，經(jīng)過(guò)單手或雙手進(jìn)行檢驗(yàn)，由上而下，左右對(duì)比。3、胸膜摩擦感觸診檢驗(yàn)胸膜摩擦感時(shí)，檢驗(yàn)者以手掌平放于前胸下前側(cè)部或腋中線第5、6肋間，囑被檢驗(yàn)者深慢呼吸。觸到吸氣和呼氣雙相粗糙摩擦感為陽(yáng)性，常見(jiàn)于纖維素性胸膜炎。體格檢驗(yàn)臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實(shí)踐技能培訓(xùn)第39頁(yè)（四）胸部叩診1、間接叩診（1）以左中指第一、二指關(guān)節(jié)作為叩診板指，平貼肋間隙，并與肋骨平行，貼于叩擊部位表面，右手中指指端以右腕關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)為主，每次叩2-3次，叩擊力量均勻，輕重適當(dāng)。在叩肩胛區(qū)時(shí)，左手板指能夠與脊柱平行。（2）次序正確：首先檢驗(yàn)前胸，叩診從第2肋間開(kāi)始，沿鎖骨中線、腋前線，左右對(duì)比，上下對(duì)比；自上而下，逐一肋間進(jìn)行叩診。其次檢驗(yàn)側(cè)胸壁，最終叩診背部。體格檢驗(yàn)臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實(shí)踐技能培訓(xùn)第40頁(yè)2、叩出右肺下界（肩胛線）移動(dòng)范圍

（1）首先在平靜呼吸時(shí)，于被檢驗(yàn)者右肩胛線上叩出右肺下界位置。（2）囑被檢驗(yàn)者深吸氣后在屏住呼吸同時(shí)，沿該右肩胛線繼續(xù)向下叩診，當(dāng)由清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)，即為深吸氣時(shí)右肺（肩胛線）下界最低點(diǎn)。（3）囑被檢驗(yàn)者恢復(fù)平靜呼吸后，做深呼氣并屏住呼吸，然后由下向上叩診，直至濁音變?yōu)榍逡簦礊樯詈魵庥曳危珉尉€）下界最高點(diǎn)，測(cè)量出最高點(diǎn)與最低點(diǎn)之距離為右肺（肩胛線）下界移動(dòng)度。

（成人肺下界移動(dòng)范圍：6～8cm）普通腋中線及腋后線上移動(dòng)度最大

體格檢驗(yàn)臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實(shí)踐技能培訓(xùn)第41頁(yè)（五）胸部聽(tīng)診次序及內(nèi)容

1、次序：由肺尖開(kāi)始，自上而下，分別檢驗(yàn)前胸部、側(cè)胸部、背部，而且注意上下、左右對(duì)稱部位進(jìn)行對(duì)比。被檢者微張口均勻呼吸；深呼吸有利于發(fā)覺(jué)不顯著體征。

2、正常人能聽(tīng)到哪些呼吸音（1）氣管呼吸音：胸外氣管部位；（2）支氣管呼吸音：喉部、胸骨上窩、背部第6、7頸椎及第1、2胸椎附近。（3）支氣管肺泡呼吸音：胸骨兩側(cè)第1、2肋間隙，肩胛間區(qū)第3、4胸椎水平以及肺尖前后部；（4）肺泡呼吸音：除上述部位外肺野部位，如乳房下部及肩胛下部、腋窩下部、肺尖及肺下緣。體格檢驗(yàn)臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實(shí)踐技能培訓(xùn)第42頁(yè)（五）胸部聽(tīng)診次序及內(nèi)容

3、異常呼吸音啰音胸膜摩擦音體格檢驗(yàn)臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實(shí)踐技能培訓(xùn)第43頁(yè)乳房檢驗(yàn)

視診：觸診：

體格檢驗(yàn)臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實(shí)踐技能培訓(xùn)第44頁(yè)

（六）心臟視診1、視診方法（1）被檢驗(yàn)者仰臥位（或坐位），正確暴露胸部、上至頸以下，下至中上腹，兩側(cè)至腋中線。（2）站在被檢者右側(cè)，其視線先與胸部同水平開(kāi)始視診，然后正俯視整個(gè)前胸。2、視診主要內(nèi)容（1）心前區(qū)有沒(méi)有異常隆起與凹陷。（2）心尖搏動(dòng)位置及范圍。（3）心前區(qū)有沒(méi)有異常搏動(dòng)。3、正常人心尖搏動(dòng)位置及范圍（1）位置：第五肋間左鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5～1.0cm（2）范圍：搏動(dòng)范圍直徑為2.0～2.5cm體格檢驗(yàn)臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實(shí)踐技能培訓(xùn)第45頁(yè)

（七）心臟觸診1、手法：被檢驗(yàn)者仰臥，檢驗(yàn)者在其右側(cè)，先用右手掌開(kāi)始檢驗(yàn)，置于心前區(qū)，然后逐步縮小到用手掌尺側(cè)（小魚(yú)際）或示指、中指及環(huán)指指腹并攏同時(shí)觸診，必要時(shí)也可單指指腹觸診。2、心尖搏動(dòng)所在體表位置與搏動(dòng)范圍（1）心尖搏動(dòng)所在體表位置：第五肋間左鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5～1.0cm（2）心尖搏動(dòng)范圍：2.0～2.5cm體格檢驗(yàn)臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實(shí)踐技能培訓(xùn)第46頁(yè)3、觸診震顫、心包摩擦感

（1）震顫：用手掌或手掌尺側(cè)小魚(yú)際肌平貼于心前區(qū)各個(gè)部位，以觸知有沒(méi)有微細(xì)震動(dòng)感。（2）心包摩擦感：用上述手法在心前區(qū)或胸骨左緣第3、4肋間觸診，特征為收縮期和舒張期雙相粗糙摩擦感，收縮期更易觸及，坐位前傾呼氣末顯著。體格檢驗(yàn)臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實(shí)踐技能培訓(xùn)第47頁(yè)

（八）心臟叩診1、手法、姿勢(shì)

以左手中指第一、二指節(jié)為叩診板指，平置于心前區(qū)擬叩診部位，右手中指指端垂直叩擊之。當(dāng)被檢驗(yàn)者平臥時(shí)，板指與肋間平行；被檢驗(yàn)者取坐位時(shí)，板指與肋間垂直。2、叩診次序先叩左界，后右界；由下而上，由外向內(nèi)。左側(cè)在心尖搏動(dòng)外2～3cm開(kāi)始叩診，由外向內(nèi)逐一肋間向上，直至第2肋間；右界叩診，先叩出肝上界，然后于其上一肋間由外向內(nèi)，逐一肋間向上叩診，直至第2肋間。體格檢驗(yàn)臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實(shí)踐技能培訓(xùn)第48頁(yè)

3、叩出實(shí)際心濁音界，在體表標(biāo)識(shí)出。

自左側(cè)心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)外2～3cm處開(kāi)始叩診，由外向內(nèi)輕叩，由清變濁時(shí)作出標(biāo)識(shí)，板指每次移動(dòng)距離不超出O.5cm，再逐一肋間向上叩診直至第2肋間，將其標(biāo)識(shí)點(diǎn)統(tǒng)計(jì)下來(lái)。右側(cè)方法同上。叩診結(jié)束后用直尺測(cè)量心臟外緣到前正中線投影距離，準(zhǔn)確到O.5cm，并統(tǒng)計(jì)。同時(shí)統(tǒng)計(jì)左鎖骨中線距前正中線距離。體格檢驗(yàn)臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實(shí)踐技能培訓(xùn)第49頁(yè)心濁音界左鎖骨中線距前正中線8～10cm體格檢驗(yàn)右濁音界組成右界(單位：cm)肋間左界cm(單位：cm)左濁音界組成升主動(dòng)脈和上腔靜脈2～3

Ⅱ2～3肺動(dòng)脈段右心房2～3Ⅲ3.5～4.5（3～4）左心耳部3～4Ⅳ5～6左心室Ⅴ7～9左心室臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實(shí)踐技能培訓(xùn)第50頁(yè)

（九）心臟聽(tīng)診心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)：二尖瓣區(qū)、肺動(dòng)脈瓣區(qū)、主動(dòng)脈瓣區(qū)、主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)(、三尖瓣區(qū)聽(tīng)診次序：從二尖瓣區(qū)開(kāi)始，二尖瓣區(qū)(心尖部)→肺動(dòng)脈瓣區(qū)(胸骨左緣第2肋間)→主動(dòng)脈瓣區(qū)(胸骨右緣第2肋問(wèn))→主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)(胸骨左緣第3肋間)→三尖瓣區(qū)(胸骨左緣第4、5肋間)。體格檢驗(yàn)臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實(shí)踐技能培訓(xùn)第51頁(yè)

（十）心臟聽(tīng)診

聽(tīng)診內(nèi)容：

心率、心律、心音、額外心音、心臟雜音、心包摩擦音體格檢驗(yàn)臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實(shí)踐技能培訓(xùn)第52頁(yè)

（十一）外周血管檢驗(yàn)

1、脈搏：脈率、脈律。2、血管雜音：靜脈雜音、動(dòng)脈雜音。3、周圍血管征：體格檢驗(yàn)臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實(shí)踐技能培訓(xùn)第53頁(yè)五、腹部檢驗(yàn)

（一）腹部視診、腹部體表標(biāo)志1、視診方法：（1）被檢驗(yàn)者仰臥，正確暴露腹部，雙腿屈曲，通知被檢驗(yàn)者放松腹部，自上而下視診全腹。（2）檢驗(yàn)者視線與被檢驗(yàn)者腹平面同水平，自側(cè)面切線方向觀察。2、體表標(biāo)志肋弓下緣、劍突、腹上角（胸骨下角）

、腹中線、腹直肌外緣、髂前上棘、腹股溝韌帶、臍、肋脊角、恥骨聯(lián)合。體格檢驗(yàn)臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實(shí)踐技能培訓(xùn)第54頁(yè)五、腹部檢驗(yàn)

（一）腹部視診、腹部體表標(biāo)志

3、腹部外形、腹圍4、呼吸運(yùn)動(dòng)5、腹壁靜脈6、胃腸型和蠕動(dòng)波體格檢驗(yàn)臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實(shí)踐技能培訓(xùn)第55頁(yè)

體格檢驗(yàn)

腹部分區(qū)包含四分區(qū)法、九分區(qū)法和七分區(qū)法。七分區(qū)法依據(jù)九分區(qū)法兩條水平線將腹部分為上中下區(qū)，上下腹部再由腹正中線分為左、右上腹部和左、右下腹部。中腹部則按照九分區(qū)法兩條垂直線分為左右中腹部和中腹部。臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實(shí)踐技能培訓(xùn)第56頁(yè)

體格檢驗(yàn)四分區(qū)法臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實(shí)踐技能培訓(xùn)第57頁(yè)

體格檢驗(yàn)

九分區(qū)法臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實(shí)踐技能培訓(xùn)第58頁(yè)

體格檢驗(yàn)

七分區(qū)法臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實(shí)踐技能培訓(xùn)第59頁(yè)

體格檢驗(yàn)臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實(shí)踐技能培訓(xùn)第60頁(yè)（二）腹部觸診1、腹部觸診

（1）體位：平臥于床上，頭墊低枕，兩手自然放于軀干兩側(cè)，兩腿屈起稍分開(kāi)，放松腹肌，檢驗(yàn)者立于被檢驗(yàn)者右側(cè)，右手前臂與被檢驗(yàn)者腹部在同一水平面。（2）手法：檢驗(yàn)者先手溫暖，以全手掌放于腹壁上，使被檢驗(yàn)者適應(yīng)片刻，并感受腹壁擔(dān)心程度及表淺腫塊。然后以輕柔動(dòng)作開(kāi)始觸診，自左下開(kāi)始逆時(shí)針?lè)较驒z驗(yàn)，動(dòng)作要輕柔，邊檢驗(yàn)邊交談，以分散被檢驗(yàn)者注意力而降低腹肌擔(dān)心，注意被檢驗(yàn)者面部表情。體格檢驗(yàn)臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實(shí)踐技能培訓(xùn)第61頁(yè)（二）腹部觸診

1、腹部觸診（3）、內(nèi)容：腹壁擔(dān)心度

壓痛及反跳痛

肝脾觸診及測(cè)量方法

腹部包塊

液波震顫

振水音體格檢驗(yàn)臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實(shí)踐技能培訓(xùn)第62頁(yè)

體格檢驗(yàn)腹部觸診方法淺部觸診用于腹部觸診起始，主要用近端手指掌面輕觸腹壁，不用滑動(dòng)，下壓腹壁lcm深度，用以發(fā)覺(jué)腹壁擔(dān)心度、抵抗感、表淺壓痛、腫塊、搏動(dòng)和腹壁上腫物(皮下脂肪瘤、結(jié)節(jié)等)深部觸珍繼淺部觸診之后施行，經(jīng)過(guò)掌指關(guān)節(jié)和遠(yuǎn)端手指掌面深壓腹壁，壓力約為下壓腹壁2cm以上，可達(dá)3-4cm，包含深壓、滑動(dòng)觸診，有時(shí)還要用雙手觸診感知肝、脾、腎、子宮等臟器，用于了解腹腔內(nèi)臟器情況，如大小、形態(tài)、壓痛、反跳痛以及腹內(nèi)腫塊情況等沖擊觸診又稱浮沉觸診，用于大量腹水時(shí)檢驗(yàn)深部臟器或腫物鉤指觸診多用于肝、脾觸診。臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實(shí)踐技能培訓(xùn)第63頁(yè)

觸診時(shí)應(yīng)防止用指尖猛戳腹壁！

標(biāo)準(zhǔn)上先觸診未訴疼痛部位！體格檢驗(yàn)臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實(shí)踐技能培訓(xùn)第64頁(yè)（2）、腹部包塊觸診

手法：①深部滑行觸診：檢驗(yàn)者以并攏2、3、4指端逐步觸向腹腔包塊，并在其上做上下左右滑動(dòng)觸摸。②雙手觸診：將左手置于被檢臟器或包塊后部，并將被檢部位向右手方面推進(jìn)，有利于右手觸診。描述：位置、大小、形態(tài)、質(zhì)地、壓痛、移動(dòng)度及與周圍臟器關(guān)系。

（3）、反跳痛用手觸及被檢驗(yàn)者腹部壓痛（正常腹部觸壓時(shí)沒(méi)有疼痛感）部位，手指于原處稍停片刻，使壓痛感趨于穩(wěn)定后快速將手抬起，被檢驗(yàn)者腹痛加重者為反跳痛陽(yáng)性。體格檢驗(yàn)臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實(shí)踐技能培訓(xùn)第65頁(yè)2、脾臟觸診

（1）、平臥位觸診：被檢驗(yàn)者抑臥，兩腿屈曲。檢驗(yàn)者左手被檢驗(yàn)者繞過(guò)腹前方，手掌置于其左腰部，試將其脾從后向前托起，右手掌平放于臍部，與左肋弓大致成垂直方向，被檢驗(yàn)者配合深呼吸，以手指彎曲力量下壓腹壁，直至觸及脾緣或肋緣。

（2）、側(cè)臥位觸診：當(dāng)平臥位觸診不到脾臟時(shí)，囑被檢驗(yàn)者取右側(cè)臥位，右下肢伸直，左下肢屈曲，此時(shí)用雙手觸診。體格檢驗(yàn)臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實(shí)踐技能培訓(xùn)第66頁(yè)

3、膽囊觸診

（1）、單手觸診法：

被檢驗(yàn)者仰臥位，兩膝關(guān)節(jié)屈曲，被檢驗(yàn)者站在其右側(cè)，檢驗(yàn)者將右手4指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，與肋緣大致平行地放在被檢驗(yàn)者右上腹部，然后隨被檢驗(yàn)者呼氣時(shí)，手指壓向腹深部，再次吸氣時(shí)，手指向前上在膽囊點(diǎn)下方向前上滑行觸診下移膽囊。

（2）、鉤指觸診手法（Murphy）征檢驗(yàn)：

檢驗(yàn)者左手掌平放于被檢驗(yàn)者右胸下部，拇指指腹勾壓于膽囊點(diǎn)，通知被檢驗(yàn)者遲緩做深吸氣，判斷Murphy征陽(yáng)性（突然因疼痛而屏住呼吸）或膽囊觸痛。體格檢驗(yàn)臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實(shí)踐技能培訓(xùn)第67頁(yè)

體格檢驗(yàn)方法：醫(yī)師以左手掌平放于病人右肋緣以上部位，左手大拇指放在腹直肌外緣與肋弓交界處（即膽囊點(diǎn)），左手其余四指與肋骨垂直交叉。只有壓痛而無(wú)吸氣動(dòng)作中止或停頓，不能稱為murphy征陽(yáng)性，只稱膽囊壓痛。臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實(shí)踐技能培訓(xùn)第68頁(yè)

體格檢驗(yàn)同時(shí)出現(xiàn)壓痛、反跳痛和肌擔(dān)心，稱為“……三聯(lián)征”?！案鼓ぱ兹?lián)征”臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實(shí)踐技能培訓(xùn)第69頁(yè)

4、肝臟觸診

（1）、肝臟觸診

被檢驗(yàn)者仰臥位，兩膝關(guān)節(jié)屈曲，檢驗(yàn)者站在其右側(cè)。

1)單手觸診手法

檢驗(yàn)者將右手4指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，與肋緣大致平行地放在被檢驗(yàn)者右上腹部或臍右側(cè)，預(yù)計(jì)肝下緣下方。隨被檢驗(yàn)者呼氣時(shí)，手指壓向腹深部，吸氣時(shí)，手指向前上迎觸下移肝緣。如此重復(fù)進(jìn)行并逐步向肋緣滑動(dòng)，直至觸及肝緣或肋緣為止。

2)雙手觸診手法

檢驗(yàn)者右手位置同單手法，而用左手托住被檢驗(yàn)者腰部，拇指張開(kāi)置于肋部，觸診時(shí)左手向上推，使肝下緣緊貼前腹壁下移，并限制右下胸?cái)U(kuò)張，以增加膈下移幅度，可提升觸診效果。體格檢驗(yàn)臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實(shí)踐技能培訓(xùn)第70頁(yè)

（2）、肝上、下徑測(cè)量方法

1)沿右鎖骨中線，由肺區(qū)向下叩至腹部。當(dāng)由清音轉(zhuǎn)為濁音時(shí)即為肝上界。

2)從腹部鼓音區(qū)沿右鎖骨中線或正中線向上叩，由鼓音轉(zhuǎn)為濁音處即是肝下界（因肝下界與胃、結(jié)腸等重合，極難叩準(zhǔn)，故多用觸診法確定）。

3)測(cè)量肝上下徑：勻稱體型者正常肝臟（在右鎖骨中線上）上界在第五肋間，下界位于右季肋下緣。二者之間距離即為肝上下徑。（正常成人肝上下徑約為9～11cm）體格檢驗(yàn)臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實(shí)踐技能培訓(xùn)第71頁(yè)

（三）腹部叩診

1、腹部叩診音

2、肝濁音界

3、移動(dòng)性濁音

4、肋脊角叩擊痛

5、膀胱叩診體格檢驗(yàn)臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實(shí)踐技能培訓(xùn)第72頁(yè)

（三）腹部叩診

移動(dòng)性濁音

被檢驗(yàn)者仰臥位，雙腿屈起。叩診自腹中部開(kāi)始，向左側(cè)腹部叩診，出現(xiàn)濁音時(shí)，板指不離開(kāi)腹壁，請(qǐng)被檢驗(yàn)者右側(cè)臥，使板指直至腹最高處，再繼續(xù)叩診，叩仍呈鼓音，當(dāng)叩診向腹下側(cè)移動(dòng)時(shí)，叩診音又為濁音；再請(qǐng)被檢驗(yàn)者左側(cè)臥，一樣方法叩擊，這種因體位不一樣而出現(xiàn)濁音區(qū)變動(dòng)現(xiàn)象稱移動(dòng)性濁音。體格檢驗(yàn)臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實(shí)踐技能培訓(xùn)第73頁(yè)

肋脊角叩擊痛

被檢者采取坐位或側(cè)臥位，檢驗(yàn)者用左手掌平放在被檢驗(yàn)者肋脊角處，右手握掌用輕到中等力量叩擊左手掌，出現(xiàn)疼痛者為叩擊痛陽(yáng)性。

需叩擊雙側(cè)對(duì)比。

正常無(wú)叩擊痛。體格檢驗(yàn)臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實(shí)踐技能培訓(xùn)第74頁(yè)

脊柱、四肢、肛門1、脊柱檢驗(yàn)(1)脊柱彎曲度(2)脊柱活動(dòng)度(3)脊柱壓痛與叩擊痛2、四肢、關(guān)節(jié)檢驗(yàn)3、肛門指診體格檢驗(yàn)臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實(shí)踐技能培訓(xùn)第75頁(yè)六、神經(jīng)系統(tǒng)檢驗(yàn)

神經(jīng)反射：深反射（跟腱、肱二頭肌、膝反射）

1、膝反射檢驗(yàn)方法：坐位時(shí)，被檢驗(yàn)者坐于床邊，小腿完全松馳下垂;仰臥位時(shí)，檢驗(yàn)者以左手托起其膝關(guān)節(jié)使之屈曲約120度;右手持叩診錘叩髕骨下方股四頭肌腱，可引出小腿伸展。反射中樞區(qū)域：反射中樞為腰髓2～4節(jié)。2、跟腱反射被檢驗(yàn)者仰臥，髖及膝關(guān)節(jié)稍屈曲，下肢取外旋外展位，檢驗(yàn)者左手將被檢驗(yàn)者足部背屈成直角，以叩診錘叩擊跟腱，反應(yīng)為腓腸肌收縮，足向跖面屈曲。體格檢驗(yàn)臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實(shí)踐技能培訓(xùn)第76頁(yè)六、神經(jīng)系統(tǒng)檢驗(yàn)

神經(jīng)反射：淺反射（腹壁反射）腹壁反射

（1）檢驗(yàn)方法：檢驗(yàn)時(shí)囑患者仰臥，兩下肢稍屈以使腹壁放松，然后用火柴桿或鈍頭竹簽按上、中、下三個(gè)部位輕劃腹壁皮膚。正常在受剌激部位可見(jiàn)腹壁肌收縮。（2）臨床意義：①上、中或下腹壁反射消失，分別見(jiàn)于不一樣平面胸髓病損。②雙側(cè)上、中、下部腹壁反射均消失，見(jiàn)于昏迷和急性腹膜炎患者。③一側(cè)上中下腹壁反射消失，見(jiàn)于同側(cè)錐體束病損。體格檢驗(yàn)臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實(shí)踐技能培訓(xùn)第77頁(yè)3、腦膜刺激征（頸強(qiáng)直、Kernig征、Brudzinski征）

1）克匿克（Kernig）征被檢驗(yàn)者仰臥，雙下肢伸直。檢驗(yàn)者先將其一側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲成直角，然后將小腿抬高伸膝。正常人膝關(guān)節(jié)可伸達(dá)1350以上。如伸膝受阻且伴疼痛與屈肌痙攣為陽(yáng)性。2）頸強(qiáng)直

被檢驗(yàn)者去枕仰臥，檢驗(yàn)者先左右轉(zhuǎn)動(dòng)其頭部，以了解是否有頸部肌肉和椎體病變。然后左手托被檢驗(yàn)者枕部，右手置于胸前作屈頸動(dòng)作，感覺(jué)頸部有沒(méi)有抵抗感。陽(yáng)性表現(xiàn)為被動(dòng)屈頸時(shí)抵抗力增強(qiáng)。體格檢驗(yàn)臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實(shí)踐技能培訓(xùn)第78頁(yè)4、錐體束病理反射（1）巴氏（Babinski）征

①方法：用鈍竹簽沿被檢者足底外側(cè)緣，由后向前劃至小趾根部并轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)。②陽(yáng)性：趾背伸，余趾呈扇形展開(kāi)。

（2）奧本漢姆（Oppenheim）征