暈厥的診斷思路專家講座

暈厥診療思緒紹興二院心內(nèi)科成銀宏Syncope暈厥的診斷思路專家講座第1頁(yè)暈厥經(jīng)常在身邊發(fā)生暈厥的診斷思路專家講座第2頁(yè)內(nèi)容暈厥概念、病因及分類暈厥危害及預(yù)后暈厥診療思緒暈厥的診斷思路專家講座第3頁(yè)什么是暈厥?是一個(gè)癥狀是指短暫意識(shí)喪失和不能維持直立姿勢(shì)特點(diǎn)是起病快速、連續(xù)時(shí)間短，并能自然、快速而完全恢復(fù)。發(fā)生機(jī)制：全腦低灌注暈厥的診斷思路專家講座第4頁(yè)短暫性意識(shí)喪失分類Brignoleetal:EurHJ,真正和表觀短暫性意識(shí)喪失神經(jīng)介導(dǎo)反射性體位性原發(fā)于心律失常器質(zhì)性心臟病或心肺疾病腦血管病表現(xiàn)類似暈厥功效損害或意識(shí)喪失,比如：癲癇，外傷，代謝異常，中毒等表現(xiàn)類似暈厥但不伴意識(shí)喪失，比如：精神性“暈厥”（軀體異常），猝倒綜合征，短暫性腦缺血發(fā)作等暈厥非暈厥暈厥的診斷思路專家講座第5頁(yè)非暈厥!急性中毒(e.g.,酒精)癲癇發(fā)作睡眠障礙機(jī)能紊亂(精神性假性暈厥)外傷/腦震蕩低血糖過分換氣BrignoleM,etal.Europace,;6:467-537.暈厥的診斷思路專家講座第6頁(yè)真性暈厥病因體位性20%心律失常結(jié)構(gòu)性心肺病變1VVSCSS? 情境性咳嗽排尿后2藥源性?ANS衰竭原發(fā)性繼發(fā)性血容量不足、出血腹瀉、Addison’s病3過緩SN功效低下AV阻滯? 過速VTSVT長(zhǎng)QT綜合征起搏功效障礙4急性心梗主動(dòng)脈縮窄HCM主動(dòng)脈夾層心房粘液瘤心包疾病或心包填塞肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈栓塞神經(jīng)源性40%不能解釋原因=約1/3DGBenditt,MD.UofMCardiacArrhythmiaCenter腦血管性5竊血綜合征TIA癲癇暈厥的診斷思路專家講座第7頁(yè)<65yearsn=60765yearsn=68413%43%3%17%24%30%23%10%18%19%Cardiogenic Vasovagal CNS UndeterminedOther暈厥病因暈厥的診斷思路專家講座第8頁(yè)內(nèi)容暈厥概念、病因及分類暈厥危害及預(yù)后暈厥診療思緒暈厥的診斷思路專家講座第9頁(yè)暈厥：一個(gè)嚴(yán)重臨床問題占全部住院病人1-6%占急診病人3％30%重復(fù)發(fā)作死亡率7%9％～34％為心臟原因引發(fā)，嚴(yán)重者可造成猝死，一年內(nèi)死亡率為30％常見并危險(xiǎn)!暈厥的診斷思路專家講座第10頁(yè)暈厥：一個(gè)嚴(yán)重臨床問題普通人群中有40%在其一生中最少發(fā)生1次暈厥。占老年人跌倒原因１0％占嚴(yán)重傷害6%，如骨折、機(jī)動(dòng)車事故占輕微傷害２9％，如撕裂傷、擦傷用于暈厥診療和治療費(fèi)用昂貴快要50％未能明確診療，不能給予有效治療麻煩、費(fèi)錢!暈厥的診斷思路專家講座第11頁(yè)暈厥嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量不安/憂慮嚴(yán)重影響日常生活限制駕駛影響就業(yè)1Linzer.JClinEpidemiol,1991.2Linzer.JGenIntMed,1994.暈厥的診斷思路專家講座第12頁(yè)暈厥危險(xiǎn)性確認(rèn)心源性暈厥主要性在于其危險(xiǎn)性增加，而多數(shù)心律失常及心臟病皆可有效治療

暈厥的診斷思路專家講座第13頁(yè)暈厥預(yù)后預(yù)后不佳器質(zhì)性心臟病預(yù)后良好<45歲，健康，ECG正常神經(jīng)介導(dǎo)暈厥體位性低血壓不明原因暈厥暈厥的診斷思路專家講座第14頁(yè)內(nèi)容暈厥概念、病因及分類暈厥危害及預(yù)后暈厥診療思緒心臟科醫(yī)生神經(jīng)科醫(yī)生暈厥的診斷思路專家講座第15頁(yè)暈厥癥狀真暈厥診療明確病史+體檢+心電圖除外診療治療診療不明確詳細(xì)病史、家族史查體心臟病診療程序暈厥診療程序?暈厥的診斷思路專家講座第16頁(yè)暈厥初始評(píng)定病史

暈厥的診斷思路專家講座第17頁(yè)神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥無(wú)心臟病史暈厥病史長(zhǎng)在令人不快光，聲，氣味和疼痛后發(fā)生長(zhǎng)時(shí)間站立或擁擠，熱地方暈厥伴惡心、嘔吐進(jìn)餐時(shí)或餐后消化時(shí)轉(zhuǎn)頭時(shí)，頸動(dòng)脈竇受壓（腫瘤，剃須，衣領(lǐng)緊）勞累后提醒暈厥特異性原因臨床表現(xiàn)暈厥的診斷思路專家講座第18頁(yè)體位性低血壓引發(fā)暈厥患者站立3分鐘內(nèi)，收縮壓下降20mmHg和/或舒張壓下降10mmHg能夠診療。站立后餐后與開始應(yīng)用能夠降低血壓藥品或改變藥品劑量相關(guān)長(zhǎng)時(shí)間站立尤其是在擁擠，熱地方含有自主神經(jīng)疾病或帕金森病勞累后提醒暈厥特異性原因臨床表現(xiàn)暈厥的診斷思路專家講座第19頁(yè)心源性暈厥嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病表現(xiàn)勞力時(shí)或平臥時(shí)發(fā)作前有心悸或伴有胸痛猝死家族史腦血管性暈厥在胳膊運(yùn)動(dòng)時(shí)兩側(cè)上肢血壓或脈搏差距顯著提醒暈厥特異性原因臨床表現(xiàn)暈厥的診斷思路專家講座第20頁(yè)暈厥評(píng)定時(shí)醫(yī)師觀點(diǎn)分歧神經(jīng)病學(xué)家心臟病學(xué)家暈厥的診斷思路專家講座第21頁(yè)初始評(píng)定病史體格檢驗(yàn)和常規(guī)檢驗(yàn)暈厥的診斷思路專家講座第22頁(yè)體格檢驗(yàn)測(cè)定臥立位血壓(餐前和餐后)心臟檢驗(yàn)心律失常瓣膜病心功效受損頸動(dòng)脈竇聽診頸動(dòng)脈竇按摩初始評(píng)定暈厥的診斷思路專家講座第23頁(yè)方法：先右后左，單側(cè)按壓5-10s，按摩而不是阻斷頸動(dòng)脈竇過敏：頸動(dòng)脈竇按摩使血壓下降50mmHg,或RR間期>3s禁忌：頸動(dòng)脈雜音，已知頸動(dòng)脈疾病，既往腦梗死史，3個(gè)月以內(nèi)心肌梗死史TIA發(fā)生率1/5000暈厥檢驗(yàn)——頸動(dòng)脈竇按摩暈厥的診斷思路專家講座第24頁(yè)暈厥評(píng)定:試驗(yàn)室檢驗(yàn)“常規(guī)檢驗(yàn)”血常規(guī),電解質(zhì),血糖心電圖“可選擇檢驗(yàn)”超聲心動(dòng)圖動(dòng)態(tài)心電圖動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)事件統(tǒng)計(jì)器植入式事件統(tǒng)計(jì)器傾斜試驗(yàn)電生理檢驗(yàn)神經(jīng)系統(tǒng)檢驗(yàn)–自主神經(jīng)功效檢驗(yàn),腦電圖,眼動(dòng)脈血流描記,頸動(dòng)脈超聲,經(jīng)顱多普勒,CT,MRI內(nèi)分泌檢驗(yàn)–血清兒茶酚胺,尿甲氧基腎上腺素其它心臟檢驗(yàn)–運(yùn)動(dòng)試驗(yàn),冠脈造影暈厥的診斷思路專家講座第25頁(yè)暈厥時(shí)心電圖表現(xiàn)心肌缺血肺栓塞表現(xiàn)不應(yīng)用負(fù)性變頻作用藥品：竇率<40bpm,竇停或竇房阻滯>3s高度房室傳導(dǎo)阻滯交替性左、右束支阻滯快速性室上性心動(dòng)過速，室速起搏器工作異常離子通道?。↙QTS，Brugada)暈厥的診斷思路專家講座第26頁(yè)標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)心電圖動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)常規(guī)Holter常規(guī)‘事件’統(tǒng)計(jì)儀電話遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)術(shù)(MCOT)植入式回路統(tǒng)計(jì)儀(ILRs)未來(lái)結(jié)合ECG/血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)器暈厥常規(guī)檢驗(yàn)——心電圖暈厥的診斷思路專家講座第27頁(yè)心電‘事件’統(tǒng)計(jì)儀

信息傳遞患者激發(fā)監(jiān)測(cè)中心有經(jīng)驗(yàn)監(jiān)護(hù)器技師醫(yī)生全方面閱讀適用緊急醫(yī)生聯(lián)絡(luò)法則

傳真給醫(yī)生暈厥的診斷思路專家講座第28頁(yè)先進(jìn)ECG檢測(cè)系統(tǒng)

電話遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)術(shù)(MCOT)暈厥的診斷思路專家講座第29頁(yè)

植入式心電統(tǒng)計(jì)儀(ILR)

癥狀-心律相關(guān)性暈厥的診斷思路專家講座第30頁(yè)ECG檢測(cè)伎倆選擇ILREventRecorders

(non-leadandloop)Holter12-LeadECG2Days7-30DaysUpto14Months10Seconds選擇時(shí)間(月)

01234567891011121314BrignoleM,etal.Europace,;6:467-537.暈厥的診斷思路專家講座第31頁(yè)暈厥檢驗(yàn):神經(jīng)科檢驗(yàn)并非診療暈厥推薦檢驗(yàn)有利于診療癲癇腦電圖暈厥的診斷思路專家講座第32頁(yè)一些仍在使用不妥檢驗(yàn)ECG血生化胸部X線Holter/Ecg檢測(cè)CT/MRI掃描超聲心動(dòng)圖頸動(dòng)脈竇按摩EEG頸動(dòng)脈超聲多普勒Tilt檢驗(yàn)腹部檢驗(yàn)EP研究冠造運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)總共680名患者7%6%95%77%13%13%18%22%20%11%27%2%1%1%ESC指南認(rèn)為有用ESC指南認(rèn)為無(wú)用暈厥的診斷思路專家講座第33頁(yè)暈厥評(píng)定心源性暈厥高危原因電生理檢驗(yàn)竇房結(jié)功效房室傳導(dǎo)誘發(fā)室上性心律失常誘發(fā)室性心律失常暈厥的診斷思路專家講座第34頁(yè)暈厥評(píng)定(cont)心源性暈厥高危原因電生理檢驗(yàn)考慮應(yīng)用事件統(tǒng)計(jì)器診療未明暈厥的診斷思路專家講座第35頁(yè)當(dāng)前提議12導(dǎo)ECG應(yīng)常規(guī)完成入院監(jiān)護(hù)：含有器質(zhì)性心臟病或懷疑惡性心律失常Holter：頻繁暈厥或先兆暈厥，含有致暈厥心律失常心電圖特征或臨床表現(xiàn)(I);指導(dǎo)深入評(píng)價(jià)如電生理檢驗(yàn)(II)

暈厥的診斷思路專家講座第36頁(yè)當(dāng)前提議體外心電事件統(tǒng)計(jì)儀:

發(fā)作間期<4周，臨床和心電圖表現(xiàn)提醒心律失常(II)植入心電事件統(tǒng)計(jì)儀:

全方面評(píng)價(jià)仍未找到暈厥原因，臨床和心電圖表現(xiàn)提醒心律失常，或頻繁暈厥引發(fā)外傷(I)臨床和心電圖表現(xiàn)提醒心律失常引發(fā)暈厥，心功效正常，進(jìn)行首次評(píng)價(jià)(II)

經(jīng)常發(fā)作或引發(fā)創(chuàng)傷，已明確或懷疑為神經(jīng)源暈厥，在安裝起搏器前評(píng)價(jià)心動(dòng)過緩(II)臨床和心電圖表現(xiàn)提醒非心律失常引發(fā)，不需監(jiān)測(cè)心電圖(III)暈厥的診斷思路專家講座第37頁(yè)暈厥評(píng)定傾斜試驗(yàn)動(dòng)態(tài)血壓/心電圖監(jiān)測(cè)神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)定內(nèi)分泌評(píng)定心源性暈厥低危原因暈厥的診斷思路專家講座第38頁(yè)明確暈厥原因所需檢驗(yàn)初始評(píng)定1項(xiàng)檢驗(yàn)2項(xiàng)檢驗(yàn)>=3項(xiàng)檢驗(yàn)未確診暈厥的診斷思路專家講座第39頁(yè)暈厥的診斷思路專家講座第40頁(yè)暈厥的診斷思路專家講座第41頁(yè)暈厥的診斷思路專家講座第42頁(yè)評(píng)定暈厥有沒有生命危險(xiǎn)暈厥最主要原因與心血管系統(tǒng)相關(guān)，合并有心臟病、心肌缺血和其它少見