水壩塘鎮(zhèn)衛(wèi)生院型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范

2型糖尿病

知識簡介和健康管理服務(wù)規(guī)范水壩塘鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院梁芹學(xué)2014.4.22目前一頁\總數(shù)四十頁\編于十九點糖尿病知識簡介內(nèi)容提示：

1.病因6.危害

2.特點7.并發(fā)癥

3.早期信號8.預(yù)防

4.流行現(xiàn)狀9.診斷

5.危害的組織器官10.治療目前二頁\總數(shù)四十頁\編于十九點一、糖尿病病因簡介糖尿病是由多種病因引起的代謝紊亂，其特點是慢性高血糖，伴有胰島素分泌不足和/或作用障礙，導(dǎo)致碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂，造成多種器官的慢性損傷、功能障礙衰竭。糖尿病主要有1型糖尿病和2型糖尿病。1型糖尿病是由于自身免疫性和其他特發(fā)性原因?qū)е碌摩录?xì)胞破壞，從而引起的胰島素絕對缺乏。2型糖尿病主要是由于胰島素抵抗（代謝障礙）伴隨胰島素相對不足，或胰島素分泌缺陷伴有或不伴有胰島素抵抗。2型糖尿病占全部糖尿病的90%—95%。目前三頁\總數(shù)四十頁\編于十九點二、糖尿病的特點1.終身性疾病患者自身處理問題的知識與能力良好的醫(yī)患關(guān)系系統(tǒng)的長期的隨訪（臨床資料的完整）2.全身性疾病多學(xué)科協(xié)作綜合防治全面達(dá)標(biāo)3.可防可治的疾病早發(fā)現(xiàn)、早治療、治療須達(dá)標(biāo)目前四頁\總數(shù)四十頁\編于十九點三、糖尿病早期信號口干、口渴，夜間尤甚；近期不明原因體重減輕；常有饑餓感、心悸、出汗、乏力等癥狀；皮膚傷口經(jīng)久不愈，已出現(xiàn)毛囊炎、癤子；下肢包括足部潰瘍經(jīng)久不愈；突然性視力減退，較早出現(xiàn)白內(nèi)障而且進(jìn)展較快；中年男子不明原因的性功能障礙和排尿困難，易尿路感染；肩部及手足麻木、灼熱感、螞蟻爬行感等；嚴(yán)重脫發(fā)；耳朵發(fā)癢且耳垢異常增多；菱形舌炎——去醫(yī)院測空腹血糖目前五頁\總數(shù)四十頁\編于十九點四、糖尿病流行現(xiàn)狀（2007年數(shù)據(jù)）我國糖尿病患者達(dá)4000萬，每年新增120萬患者；所有糖尿病患者中76%未獲得診斷，被診斷出的患者中一半未接受治療；接受治療的患者僅有一半治療達(dá)標(biāo)4，占全部糖尿病患者的6%；城市多于農(nóng)村；中老年人為主要受害群體。目前六頁\總數(shù)四十頁\編于十九點五、糖尿病危害的組織器官目前七頁\總數(shù)四十頁\編于十九點六、糖尿病的危害A.近期直接損害1.酮癥酸中毒2.高滲性昏迷3.乳酸酸中毒4.低血糖b.遠(yuǎn)期潛在危害

1.感染2.腎損害3.眼病4.神經(jīng)病變5.外周血管病變6.心血管病變7.腦血管病變目前八頁\總數(shù)四十頁\編于十九點七、糖尿病并發(fā)癥觸目驚心超過1/3的新診斷糖尿病患者不同程度地存在并發(fā)癥；隨著患者的年齡增長而增多；隨著患者的病程延長而增高——病程0~6年的患者視網(wǎng)膜病變患病率約34%；病程7~13年的患者視網(wǎng)膜病變患病率約75%；病程14年以上的患者視網(wǎng)膜病變患病率約77%.大血管和微血管并發(fā)癥最常見——53%的城市2型糖尿病患者77%的住院冠心病患者同時合并血糖異常目前九頁\總數(shù)四十頁\編于十九點八、糖尿病的預(yù)防1、一級預(yù)防——預(yù)防糖尿病的發(fā)生針對糖尿病流行的以下三個病因采取措施高能、高脂飲食導(dǎo)致肥胖；缺乏體力消耗；遺傳因素——“節(jié)儉基因”。目前十頁\總數(shù)四十頁\編于十九點八、糖尿病的預(yù)防2、二級預(yù)防——篩查出糖尿病病早期干預(yù)治療高危人群：①年齡40歲以上；②肥胖或超重，特別是腹型肥胖者；③有糖尿病家族史；④有高血壓或高血脂者；⑤巨大兒史（大于4kg者）；⑥胎兒及新生兒期營養(yǎng)不良者；⑦曾是糖耐量受損或空腹血糖受損者。篩查方法：空腹血糖和OGTT（糖耐量試驗）。目前十一頁\總數(shù)四十頁\編于十九點八、糖尿病的預(yù)防3、三級預(yù)防——預(yù)防糖尿病的并發(fā)癥保持血糖控制長期達(dá)標(biāo)；控制血壓在130/80mmHg以下，血脂、體重控制達(dá)到良好狀態(tài)；戒煙、限酒，保持良好的心態(tài)；已有心腦血管病患者，為改善血液粘稠度，在沒有禁忌癥時，應(yīng)用小劑量阿司匹林、改善微循環(huán)藥物或其他活血化瘀類中藥。目前十二頁\總數(shù)四十頁\編于十九點九、糖尿病的診斷1、糖尿病的癥狀“三多一少”多尿：滲透性利尿作用造成，每晝夜尿量大3000~4000ml，最多達(dá)10000ml以上。多飲：與多尿造成水分丟失有關(guān)。多食：與尿中失糖有關(guān)。消瘦：脂肪和蛋白質(zhì)加速分解消耗導(dǎo)致。并發(fā)癥表現(xiàn)痛：疼痛。麻：手足尖麻木。腫：眼腫、下肢腫。癢：女性外陰或皮膚瘙癢等。目前十三頁\總數(shù)四十頁\編于十九點九、糖尿病的診斷糖尿病的典型癥狀糖尿病的其他癥狀目前十四頁\總數(shù)四十頁\編于十九點九、糖尿病的診斷

2、中國糖尿病防治指南診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖（FPG）≥7.8mmol/L（126mg/dl）口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）中，2小時血糖（2PG）水平≥11.1mmol/L（200mg/dl）空腹是指無熱量攝入至少8小時。以上兩條滿足其中1條即可確診。1型、2型糖尿病的確診血糖值一致。兒童糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)與成人一致。目前十五頁\總數(shù)四十頁\編于十九點九、糖尿病的診斷目前十六頁\總數(shù)四十頁\編于十九點十、糖尿病的治療

1、糖尿病的非藥物治療①生活方式調(diào)整Ⅰ飲食控制熱量25%~30%來自于脂肪，55%~65%來自于碳水化合物，少于15%的來自于蛋白質(zhì)。要點：滿足身體需要、照顧個人喜好、適合代謝水平，有利于控制體重。禁忌：偏食，熱量過多或過少，不吃主食，油脂過量。Ⅱ限制飲酒Ⅲ運動要點：餐后30分鐘到1小時內(nèi)，有氧運動，建議每天進(jìn)行。禁忌：餐前運動，集中運動（如每周1~2次），強度不當(dāng)。②心理調(diào)節(jié)目前十七頁\總數(shù)四十頁\編于十九點十、糖尿病的治療

2、糖尿病的藥物治療口服降糖藥

①雙胍類（如二甲雙胍）這類藥物具有減少肝臟輸出葡萄糖的能力，并能幫助肌肉細(xì)胞、脂肪細(xì)胞和肝臟從血液中吸收更多的葡萄糖，從而降低血糖水平。②磺脲類（如格列美脲、格列苯脲和妥拉磺脲）這類口服降糖藥的主要作用是刺激胰島釋放更多胰島素。第二代：格列苯脲(優(yōu)降糖)、格列吡嗪(美吡達(dá))、格列喹酮(糖適平)、格列奇特(達(dá)美康)第三代：格列美脲(亞莫利)③噻唑烷二酮類（如羅格列酮和吡格列酮）此類藥物可以增強胰島素敏感性，幫助肌肉細(xì)胞、脂肪細(xì)胞和肝臟吸收更多血液中的葡萄糖。不過羅格列酮可能會增加心臟病風(fēng)險，去醫(yī)院或藥店拿藥時一定要將自己的病史告訴醫(yī)生或藥劑師。④苯甲酸衍生物類（如瑞格列奈和那格列奈）這類藥物的作用機制與磺脲類藥物相似，主要是刺激胰腺產(chǎn)生更多胰島素來降低血糖。⑤α-葡萄糖苷酶抑制劑（如阿卡波糖和伏格列波糖）這類降糖藥能抑制人體消化道對糖類的吸收，主要作用是降低餐后血糖。目前十八頁\總數(shù)四十頁\編于十九點十、糖尿病的治療注射用胰島素類藥物

若是通過改變生活方式和使用口服降糖藥仍然不能很好地控制住血糖，或者服用其他藥物會給你帶來不良影響時，醫(yī)生可能就會建議你使用胰島素。目前，胰島素不能口服，只能利用注射器或胰島素筆等裝置通過皮下注射入人體內(nèi)。附：市場上常見的注射用胰島素品種：雙時相門冬胰島素諾和銳30門冬胰島素諾和銳地特胰島素諾和平可溶性中性人胰島素諾和靈R低精蛋白鋅胰島素混懸液諾和靈N雙時相低精蛋白鋅胰島素諾和靈30R雙時相低精蛋白鋅胰島素諾和靈50R賴脯胰島素注射液優(yōu)泌樂新型降糖藥

胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）相關(guān)降糖藥物

GLP-1受體激動劑：依克那肽；艾塞那肽；利拉魯肽

DDP-4抑制劑：磷酸西他列汀

目前十九頁\總數(shù)四十頁\編于十九點十、糖尿病的治療3中醫(yī)治療

中藥處方（一）

【辨證】氣陰兩傷，血瘀于絡(luò)。

【治法】益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)。

【方名】活血降糖方。

【組成】生黃芪30克，山藥15克，蒼術(shù)15克，玄參30克，當(dāng)歸10克，赤芍10克，川芎10克，益母草30克，丹參30克，葛根15克，生地15克，熟地15克，木香10克。

【用法】水煎服，每日1劑，日服2次。

【出處】李毅方。

中藥處方（二）

【辨證】氣虛陰虧。

【治法】益氣滋陰。

【方名】制糖湯。

【組成】生地30克，黃芪30克，菟絲子30克，黨參30克，天冬15克，麥冬15克，山萸肉12克，玄參12克，茯苓12克，澤瀉12克，當(dāng)歸9克。

【用法】水煎服，每日1劑，日服2次。

【出處】趙錫武方。

目前二十頁\總數(shù)四十頁\編于十九點2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范

（2011年版）一、服務(wù)對象二、服務(wù)內(nèi)容三、服務(wù)流程四、服務(wù)要求五、考核指標(biāo)六、2型糖尿病患者隨訪記錄表目前二十一頁\總數(shù)四十頁\編于十九點一、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者目前二十二頁\總數(shù)四十頁\編于十九點二、服務(wù)內(nèi)容（一）篩查（二）隨訪評估（三）分類干預(yù)（四）健康體檢目前二十三頁\總數(shù)四十頁\編于十九點患病人群針對性的健康教育建議每年至少測1次空腹血糖提供健康指導(dǎo)（一）篩查目前二十四頁\總數(shù)四十頁\編于十九點——4次免費空腹血糖測定≥4次面對面隨訪測量空腹血糖和血壓，評估是否存在危急情況存在：處理后緊急轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動隨訪不存在：詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀（二）隨訪評估目前二十五頁\總數(shù)四十頁\編于十九點危機判斷標(biāo)準(zhǔn)：血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/LSBP≥180mmHg和/或DBP≥110mmHg意識或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、深大呼吸、皮膚潮紅持續(xù)性心動過速（心率>100次/分鐘）體溫>39℃或有其他異常情況（如視力驟降、妊娠期或哺乳期血糖高于正常、不能處理的其他疾?。┠壳岸揬總數(shù)四十頁\編于十九點測量身高、體重，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢查足背動脈搏動等詢問疾病情況和生活方式包括心腦血管疾病吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況等了解患者服藥情況目前二十七頁\總數(shù)四十頁\編于十九點（三）分類干預(yù)預(yù)約隨訪控制滿意：（空腹血糖<7.0mmol/L）,無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或者原有并發(fā)癥無加重，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪。控制不滿意：（空腹血糖>7.0mmol/L）必要時增加藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周內(nèi)隨訪。目前二十八頁\總數(shù)四十頁\編于十九點連續(xù)2次控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重患者，建議其轉(zhuǎn)上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。對患者進(jìn)行針對性健康教育，共同制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)，并評估進(jìn)展，告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診。目前二十九頁\總數(shù)四十頁\編于十九點——每年1次較全面健康體檢（可與隨訪結(jié)合）內(nèi)容：（參見健康體檢表）常規(guī)檢查體溫、脈搏、呼吸、血壓身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等口腔、視力、聽力、運動功能等粗略判斷（四）健康體檢目前三十頁\總數(shù)四十頁\編于十九點三、服務(wù)流程目前三十一頁\總數(shù)四十頁\編于十九點四、服務(wù)要求醫(yī)生負(fù)責(zé)管理，與門診相結(jié)合；主動聯(lián)系未按要求接受隨訪的患者，保持管理的連續(xù)性隨訪：預(yù)約就診、電話追蹤、家庭訪視多途徑篩查（衛(wèi)生院、衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）、發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者，掌握轄區(qū)2型糖尿病患病情況目前三十二頁\總數(shù)四十頁\編于十九點發(fā)揮中醫(yī)藥學(xué)特色，改善癥狀，防治并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量加強宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，促使更多患者愿接受服務(wù)目前三十三頁\總數(shù)四十頁\編于十九點五、考核指標(biāo)糖尿病患者健康管理率=年內(nèi)已管理糖尿病患者人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)×100%年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)估算=轄區(qū)內(nèi)常住成年人口數(shù)×成年人糖尿病患病率目前三十四頁\總數(shù)四十頁\編于十九點糖尿病患者規(guī)范管理率=按要求進(jìn)行糖尿病患者健康管理人數(shù)/年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)×100%管理人群血糖控制率=最近一次隨訪空腹血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理糖尿病患者人數(shù)×100%目前三十五頁\總數(shù)四十頁\編于十九點六、2型糖尿病患者隨訪記錄表體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2）體重斜線前填寫目前情況，斜線后下填寫下次隨訪時應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)。日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“××支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“××支”。日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫出每天的飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩”，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標(biāo)飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩”。白酒1兩相當(dāng)于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩。運動：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“××次／周，××分鐘／次”。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)。主食：根據(jù)患者的實際情況估算主食（米飯、面食、餅干等淀粉類食物）的攝入量。為每天各餐的合計量此次隨訪分類：根據(jù)此次隨訪時的分類結(jié)果，由責(zé)任醫(yī)生在4種分類結(jié)果中選擇一項在“□”中填上相應(yīng)的數(shù)字?！翱刂茲M意”意為血糖控制滿意，無其他異常、“控制不滿意”意為血糖控制不滿意，無其他異常、“不良反應(yīng)”意為存在藥物不良反應(yīng)、“并發(fā)癥”意為出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。如果患者同時并存幾種情況，填寫最嚴(yán)重的一種情況，同時結(jié)合上次隨訪情況確定患者下次隨訪時間，并告知患者。目前三十六頁\總數(shù)四十頁\編于十九點糖尿病患者飲食計算糖尿病患者每日飲食量計算方法參考：糖尿病患者每日飲食量=理想體重×每公斤標(biāo)準(zhǔn)體重應(yīng)該攝入的能量（分輕度、中度、重度三個活動量檔次，分別對應(yīng)30、35、40千卡/每公斤體重）1.理想體重＝身高－105（公斤）目前三十七頁\總數(shù)四十頁\編于十九點糖尿病患者飲食計算

2.各種常用食品每份（含180千卡熱量）的重量主要含碳水化合物大米、小米，面粉、米粉50克（1兩）主要含蛋白質(zhì)肥瘦豬肉50克（1兩）主要含脂肪菜子油、豆油（1湯匙）、豬油