手足口病的診治專家講座

手足口病診治周至縣人民醫(yī)院鞏曉峰手足口病的診治第1頁(yè)概述

手足口病是由腸道病毒（以柯薩奇A組16型（CoxA16）、腸道病毒71型(EV71)多見）引發(fā)急性傳染病。

主要癥狀表現(xiàn)為手、足、口腔等部位斑丘疹、皰疹。少數(shù)病例可出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，多由EV71感染引發(fā)，致死原因主要為腦干腦炎及神經(jīng)源性肺水腫。手足口病的診治第2頁(yè)病原學(xué)屬微小RNA病毒科(picornaviridae)無(wú)外殼、正20面體、直徑20-30nm、單鏈RNA手足口病的診治第3頁(yè)20各種腸道病毒可致柯薩奇病毒A組16、4、5、9、10等型，B組2、3、4等型。?？刹《?、6、9、11等型。腸道病毒71型（分為A、B、C3個(gè)基因型，其中B型和C型，又深入分為B1、B2、B3、B4以及C1和C2亞型）等。以柯薩奇病毒A16型（CoxA16）和腸道病毒71型（EV71）最為常見。病原學(xué)手足口病的診治第4頁(yè)EV71特點(diǎn):較強(qiáng)傳染性：暴發(fā)、流行較高重癥率和病死率較為特殊發(fā)病機(jī)制：病情加重突然較難做到重癥病例早期識(shí)別手足口病的診治第5頁(yè)病原特點(diǎn)50℃以上高溫會(huì)失去活性對(duì)乙醚有抵抗力，20%乙醚，4℃作用18h，依然保留感染性耐酸：在PH3.5依然穩(wěn)定75%酒精，5%來(lái)蘇對(duì)腸道病毒沒有作用對(duì)去氯膽酸鹽等不敏感對(duì)紫外線及干燥敏感甲醛、氯化物、酚等化學(xué)物質(zhì)可抑制活性手足口病的診治第6頁(yè)流行病學(xué)---流行概況1957年新西蘭首次報(bào)道該病。1958年分離出柯薩奇病毒，1959年提出手足口病命名。早期發(fā)覺手足口病病原體主要為CoxA16型.1969年EV71在美國(guó)被首次確認(rèn)。今后EV71感染與CoxA16感染交替出現(xiàn)，成為手足口病主要病原體。手足口病的診治第7頁(yè)流行病學(xué)---

國(guó)內(nèi)流行情況1981年起，在上海、北京、福建等地有少數(shù)病例零星報(bào)道，但缺乏病原學(xué)支持。1983年天津發(fā)生CoxA16引發(fā)手足口病暴發(fā)流行，5-10月間發(fā)生了7000余病例，經(jīng)過(guò)兩年散發(fā)流行，1986年又出現(xiàn)暴發(fā)。兩次暴發(fā)發(fā)病率分別達(dá)2.3%和1.9%。手足口病的診治第8頁(yè)年5-8月煙臺(tái)招遠(yuǎn)市立醫(yī)院匯報(bào)1698例，6月15-7月15發(fā)病高峰，3例死亡。年秋季新加坡疫情涉及到蘇州市，蘇州新加坡工業(yè)園區(qū)某幼稚園也因新加坡生病兒童返回蘇州引發(fā)暴發(fā)疫情年4月，北京昌平區(qū)某幼稚園手足口病暴發(fā)，患病率達(dá)6.65%。流行病學(xué)---

國(guó)內(nèi)流行情況手足口病的診治第9頁(yè)流行病學(xué)---

國(guó)內(nèi)流行情況3月，安徽省阜陽(yáng)市發(fā)生了較大規(guī)模手足口病疫情,累計(jì)匯報(bào)手足口病4929例，其中22例死亡。5月2日手足口病被納入丙類傳染病管理手足口病的診治第10頁(yè)流行病學(xué)---

現(xiàn)實(shí)狀況

年丙類傳染病中匯報(bào)發(fā)病數(shù)居前五位病種依次為手足口病、其它感染性腹瀉病、流行性腮腺炎、流行性感冒和風(fēng)疹，匯報(bào)死亡數(shù)居前三位病種依次為手足口病、其它感染性腹瀉病和流行性感冒。

手足口病的診治第11頁(yè)流行病學(xué)---

現(xiàn)實(shí)狀況年1月：全國(guó)共匯報(bào)丙類傳染病發(fā)病165795例，死亡10人。匯報(bào)發(fā)病數(shù)居前三位病種依次為其它感染性腹瀉病、手足口病和流行性腮腺炎，占丙類傳染病匯報(bào)發(fā)病總數(shù)92%。年2月：全國(guó)共匯報(bào)丙類傳染病發(fā)病129844例，死亡15人。匯報(bào)發(fā)病數(shù)居前三位病種依次為其它感染性腹瀉病、手足口病和流行性腮腺炎，占丙類傳染病匯報(bào)發(fā)病總數(shù)84％。

手足口病的診治第12頁(yè)傳染源和傳輸路徑人是腸道病毒唯一宿主，患者和隱性感染者均為本病傳染源。腸道病毒主要經(jīng)糞-口和/或呼吸道飛沫傳輸，亦可經(jīng)接觸病人皮膚、粘膜泡疹液而感染。是否可經(jīng)水或食物傳輸尚不明確。發(fā)病前數(shù)天，感染者咽部與糞便就可檢出病毒，通常以發(fā)病后一周內(nèi)傳染性最強(qiáng)。手足口病的診治第13頁(yè)傳染源和傳輸路徑病人糞便、皰疹液和呼吸道分泌物及其污染手、毛巾、手絹、牙杯、玩具、食具、奶具、床上用具、內(nèi)衣以及醫(yī)療器具等均可造成本病傳輸。手足口病的診治第14頁(yè)易感性普通人群對(duì)腸道病毒普遍易感，感染后可取得免疫力。因?yàn)椴灰粯硬≡蛣e感染后抗體缺乏交叉保護(hù)力，所以人群可感染不一樣種類腸道病毒而重復(fù)發(fā)病。顯性感染和隱性感染后均可取得特異性免疫力，連續(xù)時(shí)間尚不明確。病毒各型間無(wú)交叉免疫。所以，腸道病毒感染和手足口病患者主要為學(xué)齡前兒童，尤以3歲以下兒童發(fā)病率高。手足口病的診治第15頁(yè)EV71病毒血癥侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害腦干交感神經(jīng)過(guò)分興奮兒茶酚胺大量釋放血中兒茶酚胺含量增高全身血管收縮體循環(huán)血液進(jìn)入肺循環(huán)神經(jīng)源性肺水腫肺出血肺動(dòng)脈壓增高心率增快、血壓升高皮膚花紋、四肢發(fā)涼呼吸淺促、呼吸困難血性泡沫痰精神差嗜睡易驚口腔皰疹皮疹發(fā)燒發(fā)病機(jī)制手足口病的診治第16頁(yè)臨床表現(xiàn)潛伏期：普通2～7ｄ,無(wú)顯著前驅(qū)癥狀。主要表現(xiàn)急性起病，發(fā)燒和／或手足口皰疹?？谇火つぃ盒“捳?，常分布于舌、頰黏膜、硬腭，也能夠出現(xiàn)在扁桃體、牙齦及咽部等，皰疹破潰后形成潰瘍。手足口病的診治第17頁(yè)斑丘疹：手足部多見，皮疹主要分布于手腳掌、指間，偶見于軀干、大腿、臀部、上臂等處，呈離心性分布，斑丘疹很快轉(zhuǎn)為小皰疹，直徑約3～7mm，質(zhì)地稍硬，自幾個(gè)至數(shù)十個(gè)不等，2～3日自行吸收，不留痂可伴有咳嗽、流涕、食欲不振、惡心、嘔吐、頭痛等癥狀。皰疹性咽峽炎

普通病例預(yù)后良好,多在一周自愈。臨床表現(xiàn)手足口病的診治第18頁(yè)臨床特點(diǎn)

“四不像”

：

不像蚊蟲咬、不像藥品疹、不像口唇牙齦皰疹、不像水痘

“四不”：

不痛、不癢、不結(jié)痂、不結(jié)疤手足口病的診治第19頁(yè)手足口病的診治第20頁(yè)手足口病的診治第21頁(yè)3手足口病的診治第22頁(yè)手足口病的診治第23頁(yè)手足口病的診治第24頁(yè)手足口病的診治第25頁(yè)手足口病的診治第26頁(yè)手足口病的診治第27頁(yè)手足口病的診治第28頁(yè)手足口病的診治第29頁(yè)手足口病的診治第30頁(yè)手足口病的診治第31頁(yè)手足口病的診治第32頁(yè)手足口病的診治第33頁(yè)手足口病的診治第34頁(yè)手足口病的診治第35頁(yè)臨床表現(xiàn)---普通病例表現(xiàn)急性起病，發(fā)燒，口腔粘膜出現(xiàn)散在皰疹，手、足和臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，皰疹周圍有炎性紅暈，皰內(nèi)液體較少?？砂橛锌人?、流涕、食欲不振、惡心、嘔吐、頭痛等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎。預(yù)后良好，無(wú)后遺癥。手足口病的診治第36頁(yè)重癥病例3歲以下多見；皮疹多不經(jīng)典，可呈瘀斑瘀點(diǎn)。且數(shù)量少。病情進(jìn)展快速。多在病程2－5天發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)癥狀心肺部癥狀重癥病死率：10-25%死因主要為腦水腫、腦疝，中樞性呼吸、循環(huán)衰竭。手足口病的診治第37頁(yè)重癥病例（呼吸系統(tǒng)—神經(jīng)源性肺水腫）早期表現(xiàn)（非特異性）心率增快血壓升高呼吸急促胸部X線檢驗(yàn)也常無(wú)異常發(fā)覺或僅有雙肺紋理增粗含糊手足口病的診治第38頁(yè)晚期表現(xiàn)（可診療）呼吸困難、發(fā)紺雙肺濕羅音、粉紅色泡沫痰嚴(yán)重低氧血癥胸部X線片見一側(cè)或雙肺大片浸潤(rùn)影重癥病例（呼吸系統(tǒng)—神經(jīng)源性肺水腫）手足口病的診治第39頁(yè)重癥病例（循環(huán)系統(tǒng)）面色蒼灰、皮膚發(fā)花、四肢發(fā)涼。指（趾）發(fā)紺；出冷汗。心率增快或減慢。脈搏淺速或減弱甚至消失。血壓升高或下降。

手足口病的診治第40頁(yè)重癥病例（神經(jīng)系統(tǒng)）出現(xiàn)以下情況要引發(fā)警覺連續(xù)高熱（時(shí)間≥3天，體溫39℃以上）頭痛、嘔吐精神萎靡、嗜睡及抽搐肢體無(wú)力或出現(xiàn)急性弛緩性麻痹嚴(yán)重腦干腦炎呼吸、循環(huán)衰竭、休克、昏迷，最終瞳孔對(duì)光反射消失、呼吸心跳停頓手足口病的診治第41頁(yè)重癥病例主要死因神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：ICU搶救病例全部累及（以腦炎和腦脊髓膜炎為主）呼吸循環(huán)系統(tǒng)：全部累及。主要死因?yàn)椋悍嗡[、出血；頑固性休克；腦疝。平均死亡年紀(jì)為1.5歲。手足口病的診治第42頁(yè)重癥病例早期識(shí)別含有以下特征，有可能在短期內(nèi)發(fā)展為危重病例，應(yīng)親密觀察病情改變，進(jìn)行必要輔助檢驗(yàn)，有針對(duì)性地做好救治工作。3歲以下連續(xù)高熱不退。精神差、嘔吐、肢體肌陣攣，肢體無(wú)力、抽搐。呼吸、心率增快。出冷汗、末梢循環(huán)不良。高血壓或低血壓。外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著增高。高血糖。手足口病的診治第43頁(yè)臨床表現(xiàn)---疑似病例年紀(jì)5周歲以下,近3天內(nèi)有發(fā)燒病史,并有以下任意兩項(xiàng)表現(xiàn)者:1.有咳嗽、嘔吐等癥狀;2.出現(xiàn)精神差、易激惹、肢體無(wú)力及抽搐等神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn);3.手、足、口腔、肛周皰疹或潰瘍;4.胸片異常;5.有上述類似病例接觸史。手足口病的診治第44頁(yè)重癥病例疑似病例伴有以下表現(xiàn)之一者:1.連續(xù)高熱不退;2.肌無(wú)力、肢體抖動(dòng)、抽搐等加重,意識(shí)障礙、腱反射減弱或消失、腦膜刺激征陽(yáng)性;3.面色蒼白、心率增快、末梢循環(huán)不良、血壓異常;4.呼吸困難或節(jié)律不整、紫紺,肺部濕羅音增多或出現(xiàn)肺實(shí)變體征;手足口病的診治第45頁(yè)

重癥病例疑似病例伴有以下表現(xiàn)之一者:5.外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著增高(>15×10

9/L)或顯著降低(<2×10

9/L);6.血糖顯著升高(>9

mmol/L);7.胸片異常在短期內(nèi)顯著加重。手足口病的診治第46頁(yè)診療臨床診療病例在流行季節(jié)發(fā)病，常見于學(xué)齡前兒童，嬰幼兒多見。普通病例：發(fā)燒伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可無(wú)發(fā)燒。手足口病的診治第47頁(yè)診療重癥病例：出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累、呼吸及循環(huán)功效障礙等表現(xiàn)，試驗(yàn)室檢驗(yàn)可有外周血白細(xì)胞增高、腦脊液異常、血糖增高，腦電圖、腦脊髓磁共振、胸部X線、超聲心動(dòng)圖檢驗(yàn)可有異常。極少數(shù)重癥病例皮疹不經(jīng)典，需綜合上述重癥病例臨床和普通試驗(yàn)室和物理學(xué)檢驗(yàn)進(jìn)行臨床診療，或結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢驗(yàn)進(jìn)行試驗(yàn)室診療。手足口病的診治第48頁(yè)確診病例臨床診療病例含有以下之一者即可確診。腸道病毒（CoxA16、EV71等）特異性核酸檢測(cè)陽(yáng)性。分離出腸道病毒，并判定為EV71、CoxA16或其它可引發(fā)手足口病腸道病毒。急性期與恢復(fù)期血清EV71、CoxA16或其它可引發(fā)手足口病腸道病毒中和抗體有4倍以上升高。病原學(xué)或血清學(xué)陽(yáng)性可確診，陰性不能排除！手足口病的診治第49頁(yè)判別診療手足口與普通皰疹性炎癥區(qū)分皰疹性口炎：四季均可發(fā)病，以散在為主。普通無(wú)皮疹，偶在下腹部出現(xiàn)皰疹皰疹性咽頰炎：病變?cè)诳谇缓蟛浚喝绫馓殷w、軟腭、懸雍垂等，極少累及頰粘膜、舌、齦手足口病的診治第50頁(yè)判別診療水痘：向心性分布，以頭、面、胸、背為主，隨即向四肢蔓延；斑疹、丘疹、皰疹、結(jié)痂疹可同時(shí)存在。單純皰疹：多分布在頰黏膜、舌及牙齦，繼發(fā)感染常見于口唇、眼瞼、鼻周，為粟粒狀水皰，沒有其它部位皮損。手足口病的診治第51頁(yè)留觀條件

連續(xù)發(fā)燒、精神差、嘔吐、病程在5天以內(nèi)手足口病的診治第52頁(yè)住院條件具備以下條件之一者應(yīng)住院治療

1。嗜睡、易驚、煩躁、抽搐

2。肢體肌陣攣、無(wú)力或癱瘓

3。呼吸淺促、困難

4。面色蒼白、出冷汗、心率增快或減慢（與發(fā)燒程度不相當(dāng)）、末梢循環(huán)不良注：具備第3、4條之一者應(yīng)收入ICU病房手足口病的診治第53頁(yè)治療1（一）普通病例1.普通治療：注意隔離，防止交叉感染。適當(dāng)休息，清淡飲食，做好口腔及皮膚護(hù)理。2.對(duì)癥治療3.利巴韋林10-15mg/kg.d。

手足口病的診治第54頁(yè)治療2（二）重癥病例

1。親密觀察病情改變，有條件時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)

2。神經(jīng)系統(tǒng)受累治療（1）限制液體入量，以50—60ml/kg.天為宜（2）降顱壓：甘露醇0。5—1g/kg.次，每4—6小時(shí)一次靜推，必要時(shí)加用速尿及糖皮質(zhì)激素。

手足口病的診治第55頁(yè)治療3（4）酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)源素治療：參考劑量：甲基潑尼松龍1～2mg/(kg·d)；氫化可松3～5mg/(kg·d)；地塞米松0.2～0.5mg/(kg·d)，病情穩(wěn)定后，盡早減量或停用。個(gè)別病例進(jìn)展快、病情兇險(xiǎn)可考慮加大劑量，如在2-3天內(nèi)給予甲基潑尼松龍10-20mg/kg·d(單次最大劑量不超出1g)或地塞米松0.5～1.0mg(kg·d)。（5）其它對(duì)癥治療：降溫、鎮(zhèn)靜、止驚。手足口病的診治第56頁(yè)治療43、呼吸循環(huán)衰竭治療（1）保持呼吸道通暢，吸氧。（2）確保兩條靜脈通道。（3）監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓和血氧飽和度。（4）呼吸功效障礙時(shí)，及時(shí)氣管插管上機(jī)。手足口病的診治第57頁(yè)治療5（5）在維持血壓穩(wěn)定情況下，限制液體入量（有條件者依據(jù)中心靜脈壓測(cè)定調(diào)整液量）。（6）頭肩抬高15-30度。留置胃管、導(dǎo)尿管。（7）藥品應(yīng)用：依據(jù)血壓、循環(huán)改變可選取米力農(nóng)(0.25-0.75μg/kg.min)、多巴胺(2-20μg/kg.min)、多巴酚丁胺(2-20μg/kg.min)等藥品；酌情應(yīng)用利尿藥品治療。手足口病的診治第58頁(yè)治療6（8）保護(hù)主要臟器功效，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。（9）監(jiān)測(cè)血糖改變，嚴(yán)重高血糖時(shí)可應(yīng)用胰島素。（10）抑制胃酸分泌：可應(yīng)用西咪替丁、奧美拉唑等。（11）有效抗生素防治繼發(fā)肺部細(xì)菌感染。手足口病的診治第59頁(yè)治療74、休克治療（1）快速擴(kuò)容，20ml/kg等張含鈉液30分鐘至60分鐘內(nèi)快速靜點(diǎn)，必要時(shí)重復(fù)給予。（2）東莨菪鹼0.01-0.03mg/kg/次，10到15分鐘一次，或654-20.3-2mg/kg/次，10到30分鐘一次，莨菪化后，逐步拉長(zhǎng)時(shí)間間隔。（3）肝素鈉5-15u/kg/次，q6h。手足口病的診治第60頁(yè)治療85、恢復(fù)期治療（1）防止繼發(fā)呼吸道等感染。（2）促進(jìn)各臟器功效恢復(fù)。（3）功效康復(fù)治療或中西醫(yī)結(jié)合治療。手足口病的診治第61頁(yè)預(yù)防控制辦法手足口病傳輸路徑多，嬰幼兒和兒童普遍易感。做好兒童個(gè)人、家庭和托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生是預(yù)防本病感染關(guān)鍵。勤洗手