醫(yī)院QCC持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)

醫(yī)院QCC持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)第一頁(yè)，共46頁(yè)。征集圈員圈員報(bào)名自主自愿！第二頁(yè)，共46頁(yè)。圈的組成圈名：成立時(shí)間：****圈員人數(shù)：****人平均年齡：****歲圈長(zhǎng)：****輔導(dǎo)員：***所屬單位：***圈員：***主要工作：本圈活動(dòng)時(shí)間：2***第三頁(yè)，共46頁(yè)。QCC活動(dòng)的步驟1.主題選定2.擬定活動(dòng)計(jì)劃書(shū)3.現(xiàn)狀把握4.目標(biāo)設(shè)定5.解析6.對(duì)策擬定7.對(duì)策實(shí)施與檢討8.效果確認(rèn)9.標(biāo)準(zhǔn)化10.檢討與改進(jìn)有效果計(jì)劃Plan實(shí)施Do確認(rèn)Check處置Action無(wú)效果第四頁(yè)，共46頁(yè)。一、主題選定：提高速干手消毒液的使用率第五頁(yè)，共46頁(yè)。（一）選題過(guò)程：主題評(píng)價(jià)題目上級(jí)政策可行性迫切性圈能力總分順序選定1、提高急診科患者臥位的舒適性1735253511242、提高低年資護(hù)士靜脈穿刺的成功率2525353512023、提高實(shí)習(xí)生對(duì)臨床護(hù)理帶教的滿意度1335193510254、提高速干手消毒液的使用率2135353512615、減少科室備用物品過(guò)期率233521351143評(píng)價(jià)說(shuō)明分?jǐn)?shù)/評(píng)價(jià)項(xiàng)目上級(jí)政策可行性迫切性圈能力1次相關(guān)不可行半年后再說(shuō)吧需多個(gè)部門(mén)配合3相關(guān)較可行下次解決需一個(gè)部門(mén)配合5極相關(guān)可行盡快解決能自行解決

注：以評(píng)價(jià)法進(jìn)行主題評(píng)價(jià)，共7人參與選題過(guò)程，選票分?jǐn)?shù)：5分最高、3分普通、1分最低，第一順位為本次活動(dòng)主題。第六頁(yè)，共46頁(yè)。（二）本期活動(dòng)主題：提高速干手消液的使用率（三）主題說(shuō)明：1、有研究表明30%~40%耐藥菌（2008年西安新生兒院內(nèi)感染死亡事件），感染是由于手衛(wèi)生不當(dāng)所致。2、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)，通過(guò)加強(qiáng)手衛(wèi)生可降低30%醫(yī)院感染。3、醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生習(xí)慣并不理想，存在不良手衛(wèi)生習(xí)慣，而手衛(wèi)生可以切斷傳播途徑，是降低院感最經(jīng)濟(jì)、有效的方法。4、速干手消毒液的優(yōu)點(diǎn)：①比普通洗手和用抗菌產(chǎn)品洗手殺菌效果更有效。②比洗手對(duì)手部皮膚傷害少。③比洗手和戴手套浪費(fèi)少。④所用時(shí)間少，作用快，提高工作效率。⑤不需要水和毛巾。第七頁(yè)，共46頁(yè)。5、洗手和用速干手消毒液原則：①當(dāng)手部有血液或其他體液等肉眼可見(jiàn)的污染時(shí)，應(yīng)用洗手。②手部沒(méi)有肉眼可見(jiàn)污染時(shí)，應(yīng)使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。6、統(tǒng)計(jì)我科2014.9.1——9.30醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行率？其中進(jìn)行洗手？使用速干手消毒液？未進(jìn)行手衛(wèi)生？故需迫切提高手衛(wèi)生依從性和執(zhí)行率，加強(qiáng)手衛(wèi)生規(guī)范化管理，提倡使用速干手消毒液。7、手易被細(xì)菌污染，培養(yǎng)器顯示：醫(yī)務(wù)人員的手很容易受到暫居菌的污染。8、科室速干手消毒液經(jīng)常過(guò)期浪費(fèi)（三）主題說(shuō)明：第八頁(yè)，共46頁(yè)。洗手液與手消液第九頁(yè)，共46頁(yè)。（四）衡量指標(biāo)：

1、手衛(wèi)生執(zhí)行率=實(shí)際手衛(wèi)生的執(zhí)行次數(shù)/理論執(zhí)行次數(shù)*100%2、洗手與速干手消毒液各方面的比較速干手消毒液的優(yōu)點(diǎn)：①比普通洗手和用抗菌產(chǎn)品洗手殺菌效果更有效。②比洗手對(duì)手部皮膚傷害少。（文獻(xiàn)）③比洗手和戴手套浪費(fèi)少。④所用時(shí)間少，作用快，提高工作效率。⑤不需要水和毛巾。第十頁(yè)，共46頁(yè)。QCC活動(dòng)的步驟1.主題選定2.擬定活動(dòng)計(jì)劃書(shū)3.現(xiàn)狀把握4.目標(biāo)設(shè)定5.解析6.對(duì)策擬定7.對(duì)策實(shí)施與檢討8.效果確認(rèn)9.標(biāo)準(zhǔn)化10.檢討與改進(jìn)有效果計(jì)劃Plan實(shí)施Do確認(rèn)Check處置Action無(wú)效果第十一頁(yè)，共46頁(yè)。二、活動(dòng)計(jì)劃擬定表格

少一周步驟時(shí)間14年9月14年10月14年11月14年12月負(fù)責(zé)人1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周主題選定---___活動(dòng)計(jì)劃擬定---___現(xiàn)狀把握---___---___---___目標(biāo)設(shè)定---___解析---___對(duì)策擬定---___對(duì)策實(shí)施與檢討---___---___---__效果確認(rèn)---__標(biāo)準(zhǔn)化---___檢討與改進(jìn)---__成果發(fā)表---___注：---為計(jì)劃線————為實(shí)施線第十二頁(yè)，共46頁(yè)。1.主題選定2.擬定活動(dòng)計(jì)劃書(shū)3.現(xiàn)狀把握4.目標(biāo)設(shè)定5.解析6.對(duì)策擬定7.對(duì)策實(shí)施與檢討8.效果確認(rèn)9.標(biāo)準(zhǔn)化10.檢討與改進(jìn)有效果計(jì)劃Plan實(shí)施Do確認(rèn)Check處置Action無(wú)效果QCC活動(dòng)的步驟第十三頁(yè)，共46頁(yè)?，F(xiàn)況調(diào)查查檢表柏拉圖三、現(xiàn)狀把握第十四頁(yè)，共46頁(yè)。不規(guī)范洗手的時(shí)刻（雙擊視頻，視頻和PPT必須放在一個(gè)文件夾）第十五頁(yè)，共46頁(yè)。急診科醫(yī)務(wù)人員改善前手衛(wèi)生依從性及使用速干手消毒液的現(xiàn)狀（9.1~9.30）觀察人數(shù)應(yīng)手衛(wèi)生次數(shù)實(shí)際手衛(wèi)生次數(shù)手消液使用次數(shù)正確使用六步洗手法進(jìn)行依從比正確洗手百分比速干手消毒液的使用率3039110411826.85%17.1%0.95%共391次百分比累積百分比接觸患者前后19750.38%50.38%進(jìn)行無(wú)菌操作，接觸清潔滅菌物品之前5915.09%65.47%穿脫隔離衣前后，脫手套后5514.07%79.54%接觸患者周圍環(huán)境后環(huán)境389.72%89.26%處理藥物或配餐前246.14%95.4%接觸血液、體液后184.6%100%第十六頁(yè)，共46頁(yè)。改善前柏拉圖第十七頁(yè)，共46頁(yè)。1.主題選定2.擬定活動(dòng)計(jì)劃書(shū)3.現(xiàn)狀把握4.目標(biāo)設(shè)定5.解析6.對(duì)策擬定7.對(duì)策實(shí)施與檢討8.效果確認(rèn)9.標(biāo)準(zhǔn)化10.檢討與改進(jìn)有效果計(jì)劃Plan實(shí)施Do確認(rèn)Check處置Action無(wú)效果QCC活動(dòng)的步驟第十八頁(yè)，共46頁(yè)。四、目標(biāo)設(shè)定目標(biāo)值

=現(xiàn)況值+（1-現(xiàn)況值）*改善重點(diǎn)*圈能力

=26.85%+（1-26.85%）*79.54%*68.75%

=

66.85%增幅=（目標(biāo)值-現(xiàn)況值）/現(xiàn)況值*100%=（66.85-26.85）%/26.85*100%=149%設(shè)定理由：1、遵循80/20法則我們將改善重點(diǎn)確認(rèn)為79.54%2、結(jié)合工作年資、學(xué)歷、主題改善能力，客觀的得出圈能力為68.75%第十九頁(yè)，共46頁(yè)。改善幅度改善幅度149%第二十頁(yè)，共46頁(yè)。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)工作年資(a)學(xué)歷改善能力(b)主題改善能力(c)合計(jì)權(quán)重40%30%30%100%圈能力改善表評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參考工作年資能力值學(xué)歷能力值主題改善能力能力值0～40～20中專401205～821～40大專602409～1241～60本科8036013～1661～80碩士10048017～2081～1005100附件：圈能力改善表第二十一頁(yè)，共46頁(yè)。序號(hào)姓名工作年資（A)工作年限學(xué)歷改善能力（B)主題改善能力（C)改善能力學(xué)歷品管圈經(jīng)驗(yàn)值改善能力能力值能力值能力值輔導(dǎo)員圈長(zhǎng)其他平均備注：工作年資每年5分，>20年均為100分計(jì)算公式：蓋上能力=A×a+B×b+C×c+品管圈經(jīng)驗(yàn)值品管圈經(jīng)驗(yàn)值：有參加品管圈1次者在能力值基礎(chǔ)上加10分，以此類推第二十二頁(yè)，共46頁(yè)。1.主題選定2.擬定活動(dòng)計(jì)劃書(shū)3.現(xiàn)狀把握4.目標(biāo)設(shè)定5.解析6.對(duì)策擬定7.對(duì)策實(shí)施與檢討8.效果確認(rèn)9.標(biāo)準(zhǔn)化10.檢討與改進(jìn)有效果計(jì)劃Plan實(shí)施Do確認(rèn)Check處置Action無(wú)效果QCC活動(dòng)的步驟第二十三頁(yè)，共46頁(yè)。人五、解析物其他手衛(wèi)生意識(shí)不強(qiáng)怕頻繁洗手傷手習(xí)慣性動(dòng)作，新病人來(lái)就站起來(lái)迎接病人認(rèn)為自己手比病人干凈缺乏院感意識(shí)認(rèn)為無(wú)血跡及體液就無(wú)所謂醫(yī)生護(hù)士認(rèn)為手套代替洗手無(wú)菌操作后不洗手急診病房開(kāi)設(shè)，人員不足配備不足科室范圍較廣工友未進(jìn)行系統(tǒng)化培訓(xùn)，對(duì)手衛(wèi)生知識(shí)缺乏手衛(wèi)生意識(shí)不強(qiáng)，不知道哪些操作前應(yīng)進(jìn)行手衛(wèi)生缺乏院感意識(shí)文化水平低，不懂得在院內(nèi)手衛(wèi)生保護(hù)自己及病人手衛(wèi)生依從性差原因制度不嚴(yán)格，平日缺乏監(jiān)管速干手消液位置欠妥洗手地方遠(yuǎn)第二十四頁(yè)，共46頁(yè)。人物其他速干手消毒液過(guò)期原因傳統(tǒng)觀念影響缺少宣教海報(bào)塑料瓶太大（500ml）放置位置欠妥一個(gè)月有效期標(biāo)記不醒目工友只知道洗手手衛(wèi)生不重視醫(yī)生護(hù)士患者及家屬未進(jìn)行宣教，不敢用不知道怎么用不知道可以用粘手不舒服習(xí)慣洗手代替不知道現(xiàn)在提倡使用速干手，除了血液及分泌物不知道細(xì)菌殺滅更徹底認(rèn)為含酒精傷手五、解析第二十五頁(yè)，共46頁(yè)。1.主題選定2.擬定活動(dòng)計(jì)劃書(shū)3.現(xiàn)狀把握4.目標(biāo)設(shè)定5.解析6.對(duì)策擬定7.對(duì)策實(shí)施與檢討8.效果確認(rèn)9.標(biāo)準(zhǔn)化10.檢討與改進(jìn)有效果計(jì)劃Plan實(shí)施Do確認(rèn)Check處置Action無(wú)效果QCC活動(dòng)的步驟第二十六頁(yè)，共46頁(yè)。對(duì)策群組六、對(duì)策擬定對(duì)策群思想上重視手衛(wèi)生，進(jìn)行監(jiān)管力度，規(guī)范手衛(wèi)生步驟科內(nèi)海報(bào)對(duì)外宣傳查文獻(xiàn)，重申速干手消液優(yōu)點(diǎn)，思想上接受手衛(wèi)生，院感科配合，進(jìn)行隨機(jī)人員洗手與速干手消毒劑比較細(xì)菌菌落數(shù)目加強(qiáng)培訓(xùn)，宣教。（工友，新同志，病人及家屬）第二十七頁(yè)，共46頁(yè)。1.主題選定2.擬定活動(dòng)計(jì)劃書(shū)3.現(xiàn)狀把握4.目標(biāo)設(shè)定5.解析6.對(duì)策擬定7.對(duì)策實(shí)施與檢討8.效果確認(rèn)9.標(biāo)準(zhǔn)化10.檢討與改進(jìn)有效果計(jì)劃Plan實(shí)施Do確認(rèn)Check處置Action無(wú)效果QCC活動(dòng)的步驟第二十八頁(yè)，共46頁(yè)。七、對(duì)策實(shí)施與檢討（表一）對(duì)策一對(duì)策名稱增強(qiáng)手衛(wèi)生依從性，加強(qiáng)宣教及培訓(xùn)要因手衛(wèi)生觀念不強(qiáng)，院感知識(shí)缺乏改善前：***

P對(duì)策實(shí)施：

負(fù)責(zé)人：***DA對(duì)策處置：

經(jīng)由效果確認(rèn)該對(duì)策為有效對(duì)策C對(duì)策效果確認(rèn)：

1、手衛(wèi)生依從性由？？%上升至？？%

2、速干手消液使用率第二十九頁(yè)，共46頁(yè)。對(duì)策一對(duì)策名稱調(diào)整速干手合理位置擺放，并進(jìn)行分裝要因原位置擺放欠妥，使用不便；整瓶500ml過(guò)于大，有效期為一個(gè)月容易過(guò)期改善前：對(duì)策內(nèi)容：P對(duì)策實(shí)施：

負(fù)責(zé)人：***

實(shí)施時(shí)間：11月10日始

實(shí)施地點(diǎn)：DA對(duì)策處置：

經(jīng)由效果確認(rèn)該對(duì)策為有效對(duì)策C對(duì)策效果確認(rèn)：

1、手衛(wèi)生依從性由？？%上升至？？%

2、速干手消液使用率七、對(duì)策實(shí)施與檢討（表二）第三十頁(yè)，共46頁(yè)。對(duì)策一對(duì)策名稱加強(qiáng)監(jiān)管力度要因缺乏監(jiān)管力度，致手衛(wèi)生意識(shí)淡漠改善前：對(duì)策內(nèi)容：P對(duì)策實(shí)施：

DA對(duì)策處置：

經(jīng)由效果確認(rèn)該對(duì)策為有效對(duì)策C對(duì)策效果確認(rèn)：

1七、對(duì)策實(shí)施與檢討（表三）第三十一頁(yè)，共46頁(yè)。1.主題選定2.擬定活動(dòng)計(jì)劃書(shū)3.現(xiàn)狀把握4.目標(biāo)設(shè)定5.解析6.對(duì)策擬定7.對(duì)策實(shí)施與檢討8.效果確認(rèn)9.標(biāo)準(zhǔn)化10.檢討與改進(jìn)有效果計(jì)劃Plan實(shí)施Do確認(rèn)Check處置Action無(wú)效果QCC活動(dòng)的步驟第三十二頁(yè)，共46頁(yè)。八、效果確認(rèn)項(xiàng)目改善前改善后調(diào)查時(shí)間2014.9.1~9.302014.11.25~12.15資料來(lái)歷26.85%67%（1）改善前、后數(shù)據(jù)第三十三頁(yè)，共46頁(yè)。八、效果確認(rèn)（2）改善后柏拉圖：手衛(wèi)生依從性調(diào)查。11.25~12.15項(xiàng)目數(shù)據(jù)觀察人數(shù)應(yīng)進(jìn)行手衛(wèi)生次數(shù)實(shí)際進(jìn)行洗手次數(shù)使用手消液次數(shù)正規(guī)六部洗手次數(shù)依從性速干手消液使用率洗手正確率第三十四頁(yè)，共46頁(yè)。八、效果確認(rèn)共400次/手衛(wèi)生次數(shù)268百分比累積百分比？？手衛(wèi)生依從性百分比第三十五頁(yè)，共46頁(yè)。八、效果確認(rèn)改善后柏拉圖第三十六頁(yè)，共46頁(yè)。八、效果確認(rèn)（3）成果比較第三十七頁(yè)，共46頁(yè)。八、效果確認(rèn)（4）目標(biāo)達(dá)成率：目標(biāo)達(dá)成率=（改善后-改善前）÷（目標(biāo)值-改善前）×100%=（67-26.85）÷（66.85-26.85）×100%=100.38%（5）進(jìn)步率：進(jìn)步率=（改善前-改善后）÷改善前×100%=（26.85-67）÷26.85×100%=149.53%第三十八頁(yè)，共46頁(yè)。八、效果確認(rèn)無(wú)形成果項(xiàng)目改善前改善后活動(dòng)成長(zhǎng)正/負(fù)向總分平均總分平均積極性責(zé)任心溝通與協(xié)調(diào)解決問(wèn)題能力