破傷風(fēng)的診斷與治療

破傷風(fēng)

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破傷風(fēng)（Tetanus）

又名“強直癥”，俗稱“鎖口風(fēng)”發(fā)病率：占傷口污染者1%-2%，全球年發(fā)病100萬例。病死率：10-50%；重癥患者病死率15-50%，平均20%。

目前二頁\總數(shù)二十八頁\編于二十點定義是由破傷風(fēng)梭菌（Clostridiumtetani）經(jīng)傷口深部感染引起的一種急性中毒性人畜共患病。目前三頁\總數(shù)二十八頁\編于二十點特征：是由破傷風(fēng)梭菌外毒素引起的一種中毒性傳染病，全身或部分肌肉群呈現(xiàn)強直性痙攣，運動不靈活，四肢僵硬，呈"木馬狀"，和對外界環(huán)境刺激反射興奮增高。目前四頁\總數(shù)二十八頁\編于二十點一、病原：

破傷風(fēng)梭菌1、形態(tài)：兩端鈍圓，細(xì)長，正直或稍彎曲的G＋大桿菌，24小時培養(yǎng)為G＋，培養(yǎng)48小時常呈G－，有鞭毛，能運動，在體內(nèi)外能形成位于菌體頂端呈鼓錘狀的芽胞。有菌體和鞭毛抗原，按鞭毛抗原可分10個血清型。各菌株所產(chǎn)生的毒素均能被任一型的抗毒素中和。

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2、在體內(nèi)或培養(yǎng)基內(nèi)均能產(chǎn)生外毒素，毒性強，耐熱，易被酸堿破壞，也易被消化液破壞，經(jīng)甲醛處理后可脫毒變成類毒素。外毒素包括：①痙攣毒素：是種神經(jīng)毒，作用于神經(jīng)系統(tǒng)，引起特征性病狀。毒素能被胃液破壞、耐熱，很難由粘膜吸收，可產(chǎn)生保護性抗體。②溶血毒素：溶解馬、兔紅細(xì)胞，引起局部組織壞死，為細(xì)菌生長創(chuàng)造條件。

③非痙攣性毒素：對神經(jīng)末梢有麻痹作用。

目前六頁\總數(shù)二十八頁\編于二十點3、嚴(yán)格厭氧環(huán)境中生長，肉湯中加入少量小肉塊，上面再用石蠟或蠟封閉形成厭氧環(huán)境。4、芽胞抵抗力極強，可在土壤中生存幾十年。

目前七頁\總數(shù)二十八頁\編于二十點二、流行病學(xué)：

1、傳染源及途徑：破傷風(fēng)梭菌廣泛分布，特別是園土內(nèi)、腐臭淤泥,創(chuàng)傷深、口小，如針傷、刺傷、釘傷。閹割、斷臍帶及大手術(shù)等，能造成厭氧環(huán)境的傷口，最適合其生長繁殖及產(chǎn)生外毒素。2、易感動物：馬屬動物>豬>牛、羊、人。單蹄獸最易感，禽類有抵抗力，可能與神經(jīng)細(xì)胞有關(guān)。3、流行特點：散發(fā)性。

目前八頁\總數(shù)二十八頁\編于二十點三、發(fā)病機理:所有造成傷口感染的細(xì)菌都是侵入組織引起局部變化和全身中毒。但破傷風(fēng)桿菌與其他病原菌不同，無論菌體或其產(chǎn)生的外毒素，在傷口均不產(chǎn)生明顯的病理改變，它是通過分泌出和擴散到全身的毒素而導(dǎo)致發(fā)病，其產(chǎn)生的外毒素毒力強，對神經(jīng)有特別的親和力，經(jīng)吸收后，分布于脊髓、腦干等處，易危及生命。

目前九頁\總數(shù)二十八頁\編于二十點破傷風(fēng)的痙攣毒素由血液循環(huán)和淋巴系統(tǒng)，并附合在血清球蛋白上到達脊髓前角灰質(zhì)或腦干的運動神經(jīng)核。到達中樞神經(jīng)系統(tǒng)后的毒素，主要結(jié)合在灰質(zhì)中突觸小體膜的神經(jīng)節(jié)甙脂上，使其不能釋放抑制性遞質(zhì)（甘氨酸或氨基丁酸），以致α運動神經(jīng)系統(tǒng)失去正常的抑制性，引起特征性的全身橫紋肌的緊張性收縮或陣發(fā)性痙攣。毒素也能影響交感神經(jīng)，導(dǎo)致大汗、血壓不穩(wěn)定和心率增速等。所以，破傷風(fēng)是一種毒血癥。

目前十頁\總數(shù)二十八頁\編于二十點四、病狀：

1、潛伏期：一般7~14天，長可達數(shù)月。創(chuàng)傷深，組織損壞嚴(yán)重，創(chuàng)傷距頭部近則較短。2、馬：骨骼肌強直性痙攣及反射光奮性增高，痙攣常從頭部開始及于體肌。

牙關(guān)緊閉，耳尖豎立，四肢強直，呈“木馬狀”，瞬膜外露，眼睛清亮，頭頸伸直，背部強直，尾根高舉，肚腹收緊，肋骨突出，神態(tài)清醒，應(yīng)激性高，驚恐不安，體溫正常，呼吸淺表，次數(shù)增加，倒地死亡。目前十一頁\總數(shù)二十八頁\編于二十點其它動物：牛：多發(fā)生于分娩、斷角、去勢、帶鼻環(huán)之后，并發(fā)瘤胃臌脹，反射光奮不明顯，死亡率較低。豬：多由于閹割感染，頭頸肌肉痙攣，牙關(guān)緊閉，流涎，四肢僵硬，呼吸困難，死亡率高。人：病初咀嚼肌及面肌痙攣，牙關(guān)緊閉，繼而頸、背、軀干肌肉強直性痙攣。。目前十二頁\總數(shù)二十八頁\編于二十點五、破傷風(fēng)并發(fā)癥

除可發(fā)生骨折、尿潴留和呼吸停止外尚可發(fā)生以下并發(fā)癥：

①窒息：由于喉頭呼吸肌持續(xù)性痙攣和粘痰堵塞氣管所致；

②肺部感染：喉頭痙攣、呼吸道不暢、支氣管分泌物郁積、不能經(jīng)常翻身等都是導(dǎo)致肺炎肺不張的原因；

③酸中毒：呼吸不暢、換氣不足而致呼吸性酸中毒，肌強烈收縮、禁食后體內(nèi)脂肪不全分解，使酸性代謝產(chǎn)物增加造成代謝性酸中毒；

④循環(huán)衰竭：由于缺氧、中毒，可發(fā)生心動過速，時間過長后可形成心力衰竭，甚至發(fā)生休克或心搏驟停。這些并發(fā)癥往往是造成病人死亡的重要原因，應(yīng)加強防治。目前十三頁\總數(shù)二十八頁\編于二十點目前十四頁\總數(shù)二十八頁\編于二十點目前十五頁\總數(shù)二十八頁\編于二十點

六、診斷依據(jù)

1.患者有開放性損傷感染史，或新生兒臍帶消毒不嚴(yán)，產(chǎn)后感染，外科手術(shù)史。2.前驅(qū)期表現(xiàn)乏力，頭痛，舌根發(fā)硬，吞咽不便及頭頸轉(zhuǎn)動不自如等。3.典型表現(xiàn)為肌肉持續(xù)性強直收縮及陣發(fā)性抽搐，最初出現(xiàn)咀嚼不便，咀嚼肌緊張，疼痛性強直，張口困難，苦笑面容，吞咽困難，頸項強直，角弓反張，呼吸困難，緊張，甚至窒息。4.輕微的刺激（強光、風(fēng)吹，聲響及震動等），均可誘發(fā)抽搐發(fā)作。5.局部型破傷風(fēng)，肌肉的強直性收縮僅限于創(chuàng)傷附近或傷肢，一般潛伏期較長，癥狀較輕，預(yù)后較好。

目前十六頁\總數(shù)二十八頁\編于二十點七、診斷：

1、有創(chuàng)傷史加上特殊病狀，體溫正常，即基本可診斷。2、可疑病料、創(chuàng)傷分泌物、壞死組織，厭氣培養(yǎng)。3、病畜血接種小白鼠，18小時后出現(xiàn)癥狀。4、鑒別：①

急性肌肉風(fēng)濕：無創(chuàng)傷史，體溫升高1℃以上，牙關(guān)不關(guān)閉，缺乏興奮性。水楊酸制劑治療有效。②腦炎：抽搐痙攣呈間隙性，意識障礙、昏迷。③馬錢子中毒：痙攣有間隔期，急性病程短，水合氯醛有明顯拮抗作用。

目前十七頁\總數(shù)二十八頁\編于二十點破傷風(fēng)容易與哪些疾病混淆：

1.化膿性腦膜炎。雖有“角弓反張”狀和頸項強直等癥狀，但無陣發(fā)性痙攣，病人有劇烈頭痛、高熱噴射性嘔吐等，神志有時不清，腦脊液檢查有壓力增高，白細(xì)胞計數(shù)增多等。

2.狂犬病。有被瘋狗貓咬傷史，以吞咽肌抽搐為主，咽肌應(yīng)激性增強，病人聽見水聲或看見水咽骨立即發(fā)生痙攣，劇痛喝水不能下咽，并流大量口涎。

3.其他。如顳頜關(guān)節(jié)炎、子癇、癔病等。

目前十八頁\總數(shù)二十八頁\編于二十點八、分型

臨床常根據(jù)患者的特點將破傷風(fēng)分為輕、中、重三型。輕型：潛伏期超過10天，全身肌強直程度較輕?？稍谄鸩『?～7天出現(xiàn)肌肉痙攣性收縮，但持續(xù)時間很短，一般數(shù)秒鐘即停止。中型：潛伏期7～10天，初痙期2～4天。臨床肌肉強直顯著，具有典型的牙關(guān)緊閉及角弓反張。陣發(fā)性痙攣持續(xù)時間延長，持續(xù)10s以上，且發(fā)作頻率增加，但尚無呼吸困難和喉痙攣發(fā)生。重型：潛伏期短于7天，初痙期多短于48h。全身肌肉強直明顯，頻繁發(fā)生痙攣性肌肉收縮，持續(xù)時間長，常致患者發(fā)紺，并易致喉痙攣窒息?；颊叱Ｓ懈邿峒胺尾扛腥?，或因頻繁抽搐缺氧而發(fā)生腦水腫。嚴(yán)重者發(fā)生昏迷，最終死于呼吸衰竭和全身衰竭。目前十九頁\總數(shù)二十八頁\編于二十點九、預(yù)防：

一、凡開放性傷口均需進行早期徹底的清創(chuàng)。提倡新法接生，正確處理臍帶。二、被動免疫傷后應(yīng)及早肌肉注射1500U破傷風(fēng)抗毒素，創(chuàng)傷嚴(yán)重者，1周后可重復(fù)肌肉注射1次。注射前均應(yīng)作皮內(nèi)過敏試驗，陽性者脫敏后方能應(yīng)用。三、主動免疫為最可靠的方法。分3次皮下注射破傷風(fēng)類毒素，每次0.5～1ml，間隔為6～8周，以后每年再強化注射一次效果更佳。目前二十頁\總數(shù)二十八頁\編于二十點目前二十一頁\總數(shù)二十八頁\編于二十點目前二十二頁\總數(shù)二十八頁\編于二十點十、治療一、患者須隔離護理，盡可能減少外界刺激（聲、光、吸痰、翻身等刺激），保持其安靜。二、傷口處理：用3%過氯化氫溶液沖洗傷口，保持引流通暢。已愈合的傷口，如有異物或炎性腫塊者應(yīng)切開處理、抗毒素的治療三、破傷風(fēng)抗毒素（TAT）能中和處于被吸收過程中的毒素，為保證療效，治療時必須給予大劑量的抗毒素。入院當(dāng)日靜脈滴注5萬U破傷風(fēng)抗毒素，此后每日靜脈滴注1萬U，總量可用到20萬U。過敏時用破傷風(fēng)免疫球蛋白多點肌注5000U左右。目前二十三頁\總數(shù)二十八頁\編于二十點四、抗痙攣治療（鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、止抽）1、輕型：肌注安定+苯巴比妥鈉。咪達唑侖+芬太尼+苯巴比妥鈉2、中型：肌注安定+苯巴比妥鈉。咪達唑侖+芬太尼+苯巴比妥鈉。咪達唑侖+芬太尼+硫酸鎂。丙泊酚+芬太尼+硫酸鎂。維庫溴銨+芬太尼+硫酸鎂。3、重型：咪達唑侖+芬太尼+苯巴比妥鈉。咪達唑侖+芬太尼+硫酸鎂。丙泊酚+芬太尼+硫酸鎂。維庫溴銨+芬太尼+硫酸鎂。冬眠合劑。目前二十四頁\總數(shù)二十八頁\編于二十點肌松藥+硫酸鎂+重癥技術(shù)1、持續(xù)泵入肌松劑控制強制性肌痙攣；2、持續(xù)泵入硫酸鎂注射液治療自主神經(jīng)（交感神經(jīng)）自律性增高表現(xiàn)（高血壓、心律失常等），并協(xié)同解痙；3、重癥技術(shù)：呼吸機支持、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛；徹底清創(chuàng)、大劑量人破傷風(fēng)免疫球蛋白/精制破傷風(fēng)抗毒素使用、抗感染、營養(yǎng)支持；4、重癥監(jiān)護、單間安靜病房、特護等。目前二十五頁\總數(shù)二十八頁\編于二十點五、抗感染治療使用抗生素預(yù)防肺部感染青霉素1000～4000