疝修補(bǔ)術(shù)補(bǔ)片材料的選擇

疝修補(bǔ)治療的歷史進(jìn)程經(jīng)典疝修補(bǔ)術(shù)無張力疝修補(bǔ)術(shù)腹腔鏡下疝修補(bǔ)術(shù)目前一頁\總數(shù)五十八頁\編于二十點(diǎn)1882年，Bassini發(fā)明了腹股溝管后壁修補(bǔ)術(shù)。疝修補(bǔ)的經(jīng)典術(shù)式。（術(shù)后復(fù)發(fā)率高，疼痛劇烈，活動受限）后來嘗試用人工材料加強(qiáng)腹股溝管后壁，如“尼龍布片”、“鋼絲”等。（不能有效地預(yù)防疝復(fù)發(fā)，排異反應(yīng)）1986年，Lichtenstein嘗試用聚丙烯補(bǔ)片修補(bǔ)腹股溝管后壁?！盁o張力疝修補(bǔ)術(shù)”是疝治療的一個里程碑。在Lichtenstein術(shù)式基礎(chǔ)上，相續(xù)出現(xiàn)網(wǎng)塞型和PHS型等類型補(bǔ)片，腹膜前間隙疝修補(bǔ)術(shù)。目前二頁\總數(shù)五十八頁\編于二十點(diǎn)國內(nèi)1997年開展無張力疝修補(bǔ)術(shù)，現(xiàn)在得到迅速地發(fā)展。1982年Ger報道腹腔鏡腹股溝疝內(nèi)環(huán)關(guān)閉術(shù)。目前，腹腔鏡全腹膜外補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)TEP和經(jīng)腹腔鏡腹膜前置補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)TAPP成為成熟的術(shù)式。目前三頁\總數(shù)五十八頁\編于二十點(diǎn)存在的問題：由于大量的各種無張力疝修補(bǔ)產(chǎn)品上市，造成有些修補(bǔ)材料和修補(bǔ)技術(shù)在基層醫(yī)院被濫用。對修補(bǔ)材料的特性和使用細(xì)節(jié)不了解，產(chǎn)生了嚴(yán)重的并發(fā)癥。對相關(guān)外科醫(yī)生缺乏系統(tǒng)培訓(xùn)，隨意決定手術(shù)方式。目前四頁\總數(shù)五十八頁\編于二十點(diǎn)了解使用補(bǔ)片的禁忌癥了解補(bǔ)片的分類了解補(bǔ)片使用后的可能并發(fā)癥目前五頁\總數(shù)五十八頁\編于二十點(diǎn)使用補(bǔ)片禁忌癥未滿18歲青少年患者，原則不用各種補(bǔ)片。嚴(yán)重的疝嵌頓或絞窄時，疝囊感染時，禁用補(bǔ)片。目前六頁\總數(shù)五十八頁\編于二十點(diǎn)補(bǔ)片分類1.根據(jù)化學(xué)成分分類：1.1聚丙烯類補(bǔ)片1.2聚酯類網(wǎng)片1.3膨體聚四氟乙烯補(bǔ)片（ePTFE補(bǔ)片）1.4羥基乙酸補(bǔ)片2.根據(jù)組合成分分類：2.1由聚丙烯和ePTFE組合而成2.2由可吸收材料＆聚丙烯組合而成3.根據(jù)組織來源分類3.1異體組織補(bǔ)片3.2異種組織補(bǔ)片4.根據(jù)補(bǔ)片重量分類

4.1重量聚丙烯補(bǔ)片（含70％以上）：Marlex，Prolene。4.2輕重量聚丙烯補(bǔ)片（40～50％）：Proceed補(bǔ)片等。4.3超輕重量聚丙烯補(bǔ)片（17～30％）：Mpathy補(bǔ)片。5.根據(jù)補(bǔ)片網(wǎng)孔大小分類

Ⅰ型：又稱全大孔材料補(bǔ)片（TotallyMacroporousProstheses）Ⅱ型：又稱全微孔材料補(bǔ)片（TotallyMicroporousProstheses）Ⅲ型：又稱多絲大孔材料補(bǔ)片（MacroporousProsthesis）Ⅵ型：又稱亞微孔材料補(bǔ)片（SubmicroporousProsthesis）目前七頁\總數(shù)五十八頁\編于二十點(diǎn)美國疝學(xué)會在2008年會正式就把疝修補(bǔ)材料分成兩大類：生物材料補(bǔ)片（BiomaterialMesh），生物補(bǔ)片（BiologicalMesh）。生物材料補(bǔ)片是以聚合體作為基礎(chǔ)，也可以認(rèn)為是聚合體材料(polymers)補(bǔ)片。不同的生物材料補(bǔ)片都有基礎(chǔ)聚合體為基質(zhì)。當(dāng)前較廣泛使用的基礎(chǔ)聚合體有：聚丙烯、聚四氟乙烯、聚酯。生物補(bǔ)片（脫細(xì)胞的細(xì)胞外基質(zhì)）AEM目前八頁\總數(shù)五十八頁\編于二十點(diǎn)補(bǔ)片分類第一類：不可吸收的（聚酯補(bǔ)片、聚丙烯補(bǔ)片、膨化聚四氟乙烯補(bǔ)片）；第二類：可吸收的（聚羥基乙酸、聚乳酸羥基乙酸）；第三類：復(fù)合補(bǔ)片；第四類：生物補(bǔ)片（脫細(xì)胞的細(xì)胞外基質(zhì)補(bǔ)片AEM）。目前九頁\總數(shù)五十八頁\編于二十點(diǎn)第一類：不可吸收的補(bǔ)片聚酯補(bǔ)片聚丙烯補(bǔ)片膨化聚四氟乙烯補(bǔ)片目前十頁\總數(shù)五十八頁\編于二十點(diǎn)聚酯補(bǔ)片1939年發(fā)明，是乙烯二醇和對苯二酸的聚酯聚合體。1956年Wolstenholme首先采用商用的滌綸布進(jìn)行疝修補(bǔ)。有二種商品補(bǔ)片：①Dacron網(wǎng)片，單絲股網(wǎng)片；②Mersilene網(wǎng)片，多絲股網(wǎng)片。目前十一頁\總數(shù)五十八頁\編于二十點(diǎn)特點(diǎn)：柔韌性好，但抗張力能力弱。遠(yuǎn)期并發(fā)癥：復(fù)發(fā)率為34%,感染率為12%,腸梗阻為12%,腸瘺發(fā)生率16%。纖維性漿液腫的發(fā)生率很高。結(jié)論：不宜再使用于疝修補(bǔ)，近年來有被取代的趨勢。目前十二頁\總數(shù)五十八頁\編于二十點(diǎn)由聚丙烯纖維編織而成，為單層網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。按編織纖維的粗細(xì)和網(wǎng)孔的不同分為：標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)片和輕質(zhì)補(bǔ)片。是目前最常用的腹壁缺損修補(bǔ)材料。在過去的50年里，聚丙烯網(wǎng)片對外科領(lǐng)域產(chǎn)生了巨大的影響，它已被證實為當(dāng)今外科最受歡迎的植入體。網(wǎng)片編織物中單絲和多絲的結(jié)構(gòu)：編織絲越多網(wǎng)片柔軟性越好，然而編織絲越多感染的機(jī)會越多。目前十三頁\總數(shù)五十八頁\編于二十點(diǎn)國內(nèi)銷售的聚丙烯網(wǎng)有三種：

Marled網(wǎng)片（Bard公司產(chǎn)品）：目前在國內(nèi)外應(yīng)用的最廣泛，為單絲股網(wǎng)片；Marlex網(wǎng)是單絲股織成，且網(wǎng)孔較大，利于周圍組織長入及其巨噬細(xì)胞的侵入，網(wǎng)絲內(nèi)不易隱藏細(xì)菌，故其抗感染能力及固位性都比較好，另外的優(yōu)點(diǎn)是網(wǎng)片感染后多可不去除。Praline網(wǎng)片（Ethicon公司產(chǎn)品）：僅次于Marlex網(wǎng)片，為雙絲股網(wǎng)片Surgical網(wǎng)片（美國外科公司產(chǎn)品，善釋Easyprosthesis）：為多絲股網(wǎng)片目前十四頁\總數(shù)五十八頁\編于二十點(diǎn)聚丙烯與組織之間的愈合是穿插樣長入，聚丙烯網(wǎng)允許細(xì)菌、白血球和吞噬細(xì)胞自由通過，雖然沒有抗感染的能力但是有耐受感染的能力，輕度污染的傷口可以使用聚丙烯的，出現(xiàn)感染后只需通暢引流，大多能夠愈合，不能完全愈合形成慢性竇道者，3-6月后行竇道切除+部分補(bǔ)片切除即可。聚丙烯和組織的完全愈合牢固約需要3個月時間，聚丙烯和組織之間一旦愈合想完整的把聚丙烯取出幾乎是不可能的，也是不需要的。目前十五頁\總數(shù)五十八頁\編于二十點(diǎn)存在的問題聚丙烯網(wǎng)片的表面比較粗糙，在用于腹壁全層缺損修補(bǔ)時，如果與內(nèi)臟器官直接接觸，可引起較嚴(yán)重的腹腔粘連，可能侵蝕腸壁，引起腸瘺，故疝修補(bǔ)時補(bǔ)片不能與腸管接觸。進(jìn)行大的腹壁缺損修補(bǔ)，后期的疤痕收縮會造成補(bǔ)片扭曲，補(bǔ)片不規(guī)則的表面可能刺激并損傷周圍組織，引起感染及皮膚竇道形成。目前十六頁\總數(shù)五十八頁\編于二十點(diǎn)膨化聚四氟乙烯補(bǔ)片1963年日本人使用特殊工藝處理制成。1975年首先被介紹使用于人工血管。1983年開發(fā)出膨化聚四氟乙烯軟組織補(bǔ)片（softtissuepatch,STP）并用于臨床。目前十七頁\總數(shù)五十八頁\編于二十點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：此補(bǔ)片為微孔性生物材料，與腹腔臟器接觸時不易形成粘連。缺點(diǎn)：成纖維細(xì)胞及巨噬細(xì)胞不易進(jìn)入補(bǔ)片中，故修補(bǔ)后的牢固性及抗感染能力不及聚丙烯和聚酯補(bǔ)片。一旦感染，大部分患者需移去補(bǔ)片。目前十八頁\總數(shù)五十八頁\編于二十點(diǎn)Gore公司的多種新產(chǎn)品：MYCROMESH材料：既有微孔的細(xì)纖維面，又有規(guī)則間隙的打孔眼。這些大孔有利于組織迅速長入固定網(wǎng)片。這類材料目前多用腹股溝疝修補(bǔ)。DUALMESH材料：這種補(bǔ)片在與臟器接觸面上仍保持原有平滑微孔面特點(diǎn)，而在筋膜接觸面上制成燈芯絨狀，表面為脊和凹陷相間。這種結(jié)構(gòu)有利于組織快速長入固定。Gore-Tex系列產(chǎn)品：材料為單層雙面產(chǎn)品，一面為MycroMesh結(jié)構(gòu)，允許組織長入，另一面為DualMesh結(jié)構(gòu)，阻止組織長入，一面接觸內(nèi)臟，另一面接觸腹壁組織，結(jié)構(gòu)更加合理。目前十九頁\總數(shù)五十八頁\編于二十點(diǎn)第二類：可吸收的補(bǔ)片聚羥基乙酸聚乳酸羥基乙酸目前二十頁\總數(shù)五十八頁\編于二十點(diǎn)最早報道用于修補(bǔ)受傷的脾和腎?？晌昭a(bǔ)片不能單獨(dú)作為疝永久性修補(bǔ)材料，可作為腹膜缺損、有污染創(chuàng)面的腹壁切口疝的暫時性修補(bǔ)材料?？梢栽诓灰鸩l(fā)癥的情況下臨時恢復(fù)腹壁連續(xù)性，幫助患者度過疾病的危險期，最后再用不吸收補(bǔ)片進(jìn)行二期修補(bǔ)。90天左右被完全吸收。目前二十一頁\總數(shù)五十八頁\編于二十點(diǎn)薇蕎補(bǔ)片（VicrylMesh）薇蕎補(bǔ)片是由Polyglactin910單股纖維編織而成。暫時性的傷口閉合及破裂器官的包裹支持。吸收的動態(tài)：在植入2周的時候吸收25%，在植入3周的時候吸收50%，56–70天完全吸收。組織反應(yīng)很小。目前二十二頁\總數(shù)五十八頁\編于二十點(diǎn)第三類：復(fù)合補(bǔ)片實踐證實聚丙烯、聚酯等材料放到腹腔里面去，可以引起嚴(yán)重的粘連。2004年Yelimlies等報道了用β-葡聚糖包被的聚丙烯網(wǎng)作為假體治療腹股溝疝。結(jié)論：用β-葡聚糖包被的聚丙烯網(wǎng)治療腹股溝疝能明顯減少手術(shù)后疼痛和不適，提高生活質(zhì)量。復(fù)合補(bǔ)片：常用的有聚丙稀和聚四氟乙稀復(fù)合、薇蕎聚丙稀復(fù)合、植物性材料和高分子材料復(fù)合、動物膠原和高分子材料復(fù)合。目前二十三頁\總數(shù)五十八頁\編于二十點(diǎn)強(qiáng)生公司新型輕重量型疝修補(bǔ)材料VyproⅡ是由聚丙烯和聚多糖多股纖維編織而成。用于腹股溝疝修補(bǔ)獲益更多。新型輕量型疝修補(bǔ)裝置UHS（ULTRAPROHerniaSystem）是PHS的第二代產(chǎn)品，已上市。具有部分可吸收、更易于置入腹膜前間隙、患者感覺更舒適、異物反應(yīng)更小等優(yōu)點(diǎn)目前二十四頁\總數(shù)五十八頁\編于二十點(diǎn)巴德公司BardMeshComposix疝修補(bǔ)片是由2層聚丙烯補(bǔ)片和1層膨化聚四氟乙烯構(gòu)成。集合了2種材料的優(yōu)點(diǎn)，更多地克服了材料的不足之處，這種材料尤其適合腹腔鏡腹腔內(nèi)切口疝修補(bǔ)。目前二十五頁\總數(shù)五十八頁\編于二十點(diǎn)德國生產(chǎn)鈦包被疝修補(bǔ)材料具有重量輕，透明，長期穩(wěn)定性好，組織相溶性好。避免了其他材料引起局部血清腫，感染，移植物對局部器官組織的刺激。避免了植入物周圍的慢性纖維化，以及由此引起的復(fù)發(fā)和慢性疼痛。目前二十六頁\總數(shù)五十八頁\編于二十點(diǎn)第四類：生物補(bǔ)片脫細(xì)胞的細(xì)胞外基質(zhì)（AEM）是由同種異體的真皮組織采用脫細(xì)胞技術(shù)，去除能引起宿主免疫排斥反應(yīng)的所有成分，完整保留了細(xì)胞外基質(zhì)和立體支架結(jié)構(gòu)。宿主細(xì)胞在支架上生長，分泌新的細(xì)胞外基質(zhì)成分，形成自身組織，完成對缺損組織的修復(fù)和重建。目前二十七頁\總數(shù)五十八頁\編于二十點(diǎn)AEM在國外已應(yīng)用于臨床，主要用于腹壁疝修補(bǔ)術(shù)。中國在20世紀(jì)90年代開始研發(fā)AEM補(bǔ)片，已經(jīng)成功，申請了國家專利保護(hù)，前期臨床應(yīng)用取得了良好的治療效果，尚未廣泛使用。目前二十八頁\總數(shù)五十八頁\編于二十點(diǎn)生物補(bǔ)片的特點(diǎn)生物補(bǔ)片是內(nèi)源性組織再生過程。高分子補(bǔ)片是組織修復(fù)過程。兩者對比：生物補(bǔ)片沒有過量的疤痕和異物反應(yīng)。生物補(bǔ)片的適應(yīng)癥：復(fù)雜腹壁疝；早先使用補(bǔ)片修補(bǔ)感染和要取出感染的補(bǔ)片；慢性不愈合的腹壁創(chuàng)口；要同時做腸切除或處理腸瘺時的修補(bǔ)；化療或使用免疫抑制劑藥物的病人。目前二十九頁\總數(shù)五十八頁\編于二十點(diǎn)疝修補(bǔ)材料的發(fā)展方向微創(chuàng)操作簡單患者舒適并發(fā)癥少質(zhì)量輕可吸收生物材料目前三十頁\總數(shù)五十八頁\編于二十點(diǎn)善釋?疝修補(bǔ)片

SurgicalMesh

產(chǎn)品有：網(wǎng)塞、平片及預(yù)成型補(bǔ)片

材質(zhì)分為：單股聚丙烯和多股編織聚丙烯（商品名：善釋EasyProsthesis）

目前三十一頁\總數(shù)五十八頁\編于二十點(diǎn)PET聚酯補(bǔ)片自主展開網(wǎng)塞聚丙烯平片SURGIMESH?XB非編織聚丙烯+硅樹脂SURGIMESH?WN非紡織非編織聚丙烯目前三十二頁\總數(shù)五十八頁\編于二十點(diǎn)目前三十三頁\總數(shù)五十八頁\編于二十點(diǎn)南通華利康醫(yī)療器械有限公司

是專業(yè)生產(chǎn)醫(yī)用縫合材料和植入材料的醫(yī)療用品的企業(yè)，于1996年國內(nèi)首個推出可吸收性縫線產(chǎn)品。華利康公司的縫線產(chǎn)品品種齊全，除可吸收性縫線外，還生產(chǎn)聚丙烯縫線，聚酯縫線、尼龍縫線及真絲編織縫線。公司還開發(fā)出醫(yī)用聚丙烯修補(bǔ)網(wǎng)（塞）等技術(shù)含量高的產(chǎn)品。更簡單、更安全、更有效

·選用醫(yī)用級聚丙烯單絲編織而成，具有良好的組織相容性；

·特殊的編織方式、理想的網(wǎng)眼結(jié)構(gòu)，利于組織的快速長入；

·網(wǎng)片具有穩(wěn)定的平展性能，更順服、平坦、貼合人體結(jié)構(gòu)，并可任意裁剪成所需形狀。

·圓錐形網(wǎng)塞，結(jié)構(gòu)穩(wěn)固、可有效分散壓力，并可順應(yīng)不同大小和形狀的缺損。目前三十四頁\總數(shù)五十八頁\編于二十點(diǎn)意大利赫美產(chǎn)品只有聚丙烯產(chǎn)品目前三十五頁\總數(shù)五十八頁\編于二十點(diǎn)GORE美國戈爾只有膨化聚四氟乙烯材質(zhì)產(chǎn)品

目前三十六頁\總數(shù)五十八頁\編于二十點(diǎn)Atrium產(chǎn)品線較齊全，網(wǎng)塞為手動成型

目前三十七頁\總數(shù)五十八頁\編于二十點(diǎn)通用輕質(zhì)平片彈性輕質(zhì)平片超輕薄壁全透明平片聚丙烯平片聚丙烯自主展平網(wǎng)塞可吸收平片目前三十八頁\總數(shù)五十八頁\編于二十點(diǎn)目前三十九頁\總數(shù)五十八頁\編于二十點(diǎn)補(bǔ)片的并發(fā)癥

補(bǔ)片材料能誘發(fā)慢性炎癥過程，伴隨細(xì)胞轉(zhuǎn)復(fù)和結(jié)締組織的形成。炎癥過程負(fù)性結(jié)果使并發(fā)癥發(fā)生：感染、血清腫、腸粘連、腸瘺、慢性疼痛、補(bǔ)片移位。目前四十頁\總數(shù)五十八頁\編于二十點(diǎn)補(bǔ)片的并發(fā)癥

感染

漿液腫腸粘連腸瘺補(bǔ)片皺縮（慢性疼痛、補(bǔ)片移位）目前四十一頁\總數(shù)五十八頁\編于二十點(diǎn)一、感染補(bǔ)片可促發(fā)感染。而感染率高低與材料的所含孔徑大小有密切關(guān)系：補(bǔ)片最佳的網(wǎng)孔大小為50～200um范圍，如果小于50um，毛細(xì)血管不能長入，不能繼續(xù)營養(yǎng)新形成的結(jié)締組織。多絲和微孔結(jié)構(gòu)與遲發(fā)感染有關(guān)：多絲間的間隙少于10um，而細(xì)菌為1um，很容易進(jìn)入，寄居和繁殖，而白細(xì)胞和巨噬細(xì)胞大于10um，不易進(jìn)人。目前四十二頁\總數(shù)五十八頁\編于二十點(diǎn)II、III型補(bǔ)片都含有少于10um的間隙和網(wǎng)孔，因此抗感染力低，易于感染。Ⅰ型材料抗感染力強(qiáng)，因為：一是網(wǎng)孔大利于巨噬細(xì)胞及白細(xì)胞滲入；二是利于成纖維細(xì)胞和血管長入。臨床上I型材料引起的術(shù)后慢性感染及竇道，多由于固定補(bǔ)片的縫線所致。I型材料感染后不必移去，II、III型材料則必須去除，否則傷口難以愈合。目前四十三頁\總數(shù)五十八頁\編于二十點(diǎn)補(bǔ)片感染后目前四十四頁\總數(shù)五十八頁\編于二十點(diǎn)補(bǔ)片感染后形成竇道目前四十五頁\總數(shù)五十八頁\編于二十點(diǎn)二、漿液腫原因：一是組織對補(bǔ)片炎性反應(yīng)，二是補(bǔ)片與組織間有死腔。大孔材料漿液腫發(fā)生率低于微孔補(bǔ)片。大孔材料具有良好的分子滲透性，組織中的蛋白性物質(zhì)可滲入網(wǎng)孔，使補(bǔ)片和組織迅速發(fā)生纖維性固定，從而消除補(bǔ)片和組織間死腔。預(yù)防：避免補(bǔ)片直接與皮下脂肪組織接觸和放置引流。目前四十六頁\總數(shù)五十八頁\編于二十點(diǎn)三、腸粘連腸粘連原因：當(dāng)大孔材料補(bǔ)片置入腹腔與臟器接觸時，一方面有利于巨噬細(xì)胞和白細(xì)胞滲入，另一方面由于成纖維細(xì)胞和血管長入，引起腸粘連。目前四十七頁\總數(shù)五十八頁\編于二十點(diǎn)目前還沒有一種補(bǔ)片能防止粘連。通過復(fù)合材料能明顯降低腸粘連的發(fā)生。目前四十八頁\總數(shù)五十八頁\編于二十點(diǎn)目前四十九頁\總數(shù)五十八頁\編于二十點(diǎn)5個月后補(bǔ)片放置5個月后目前五十頁\總數(shù)五十八頁\編于二十點(diǎn)四、腸瘺原因：補(bǔ)片直接侵蝕空腔臟器。特別容易發(fā)生在漿