兒童休克的診斷和治療

兒童休克的診斷和治療江西省兒童醫(yī)院PICU兒童的循環(huán)正常循環(huán)功能是由心臟的泵功能和血液流量相互作用來維持，唯一目的是輸送氧氣和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)到組織器官。心輸出量=心搏量×心率兒童由于心肌收縮力相對(duì)較弱，在機(jī)體代謝增加時(shí)，心輸出量的增加主要依賴心率的增加。所以在兒童時(shí)期，心率下降是難以耐受的，相反，心率增快是很好耐受的，心室充盈時(shí)間對(duì)心搏量（或心輸出量）影響不是至關(guān)重要。休克的定義休克是由于心血管功能障礙和循環(huán)系統(tǒng)不能提供適當(dāng)?shù)难鯕夂蜖I(yíng)養(yǎng)以滿足重要器官的代謝需要時(shí)發(fā)生的急性綜合癥。從上述定義，休克時(shí)，可以沒有低血壓，尤其在兒童時(shí)期。休克的病理生理微循環(huán)功能障礙組織缺血炎癥介質(zhì)的釋放補(bǔ)體激活心肌抑制因子釋放臨床表現(xiàn)（1）休克早期（代償性）：盡管休克的原因不同，休克早期存在絕對(duì)或功能性低血容量：絕對(duì)低血容量如：嚴(yán)重嘔吐、腹瀉、創(chuàng)傷失血、胰腺炎、第三間隙液體或毛細(xì)血管滲漏增加功能性低血容量如：血管容量增加（膿毒癥休克、藥物過敏、脊髓損傷和巴比妥類藥物過量）。休克早期癥狀：輕微心率增加、呼吸增快、毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)（大于2~3秒）、煩躁不安。臨床表現(xiàn)（2）休克晚期（失代償性）休克代償期癥狀加重，呼吸性堿中毒。皮膚發(fā)花、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間大于4秒。血壓降低（收縮壓<該年齡組第5個(gè)百分位或<該年齡正常值2s。）具體為：1-12m<70mmHg1-10y<70mmHg+[2×年齡（歲）]≥10歲<90mmHg）。體溫大于38.5℃或不升。神志不清。少尿。ARDS等臨床表現(xiàn)。休克類型低血容量休克分布性休克心源性休克低血容量休克

低血容量休克：是兒童休克最常見的原因。1.嘔吐和腹瀉導(dǎo)致水的丟失最容易引起低血容量休克。WHO估計(jì)發(fā)展中國(guó)家，每年有150~200萬5歲以下兒童死于腹瀉（如輪狀病毒感染）。

2.失血（創(chuàng)傷、胃腸道和顱內(nèi)出血）。

3.血漿丟失（燒傷、低蛋白血癥、腹膜炎）。

4.其它引起水的喪失（中暑）。分布性休克分布性休克發(fā)生在血管擴(kuò)張，血液儲(chǔ)存在外周血管。引起原因包括過敏、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、脊髓損傷、藥物攝入，最常見的為膿毒癥。膿毒癥（Sepsis）：全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）伴有感染嚴(yán)重膿毒癥（severesepsis）：膿毒癥+下列之一：心血管功能障礙；急性呼吸窘迫綜合癥；兩個(gè)或更多器官功能障礙膿毒癥休克（septicshock）：膿毒癥并心血管功能障礙（充分液體復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓或低血壓需要應(yīng)用血管活性藥物）心源性休克心源性休克與其它型休克的區(qū)別是它常有充血性心力衰竭癥狀：肺部聽診有濕羅音、奔馬律、肝腫大和頸靜脈怒張。所有類型的休克導(dǎo)致心肌損害最后都發(fā)展為心源性休克。兒童心源性休克原因：病毒性心肌炎、心律失常、藥物攝入、復(fù)雜性先心術(shù)后。休克病理生理過程臨床分型冷休克暖休克兒童以冷休克為多皮膚呈大理石花紋

正常毛細(xì)血管再充盈時(shí)間在溫暖環(huán)境下<2秒起始治療早期識(shí)別+積極液體復(fù)蘇+血管活性物質(zhì)應(yīng)用建立適當(dāng)?shù)臍獾来_定氣道通暢提供100%的氧氣建立血管通路并獲得實(shí)驗(yàn)室標(biāo)本提供液體復(fù)蘇每次治療后評(píng)估非常重要。起始治療后評(píng)估是否需要?dú)夤懿骞埽渴欠窭^續(xù)增加靜脈輸液？如需要，是給與血液，晶體還是膠體？是否給與正性肌力藥物？如需要給與那種藥物？尿量多少？需要其它藥物嗎（如抗生素）患者是否有腎上腺皮質(zhì)功能不全？TheAmericanCollageofCriticalCareMedicine—PediatricAdvancedLifeSupport(ACCM-PALS)recommendsatherapeuticguideline

CritCareMed2008;36(1):296-327液體復(fù)蘇的監(jiān)測(cè)心率毛細(xì)血管再充盈時(shí)間精神狀態(tài)尿量休克的管理給氧：維持Pao2>65mmHg血管通路的建立：外周靜脈、股靜脈、頸外靜脈、頸內(nèi)靜脈、骨髓輸液和靜脈切開。液體的應(yīng)用：開始生理鹽水20ml/kgHb<10g/l血液；生理鹽水

Hb>10g/l生理鹽水；5%白蛋白藥物治療：血管活性藥物；處理酸中毒；小劑量激素的應(yīng)用特殊治療：止血；抗生素

美國(guó)小兒感染性休克指南的第一執(zhí)筆人、美國(guó)匹茲堡兒童醫(yī)院Carcillo教授以病例討論的形式向參會(huì)者展示了他們是如何進(jìn)行最初一小時(shí)液體復(fù)蘇的，他們采用錄像方式進(jìn)行病例演示。第五屆世界小兒危重癥大會(huì)介紹

一名7歲小兒，具有明確感染史，高熱、嗜睡、皮疹，就診時(shí)心率增快160次/分，呼吸增快40次/分，血壓正常95/57mmHg，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)達(dá)4秒這時(shí)患兒雖無低血壓，但意識(shí)改變、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)、心率呼吸增快已足以診斷感染性休克須立刻進(jìn)行抗生素及液體復(fù)蘇，該患兒首先應(yīng)用頭孢三嗪靜推后開始液體復(fù)蘇該患兒打了兩路靜脈，因末梢循環(huán)欠佳花去了5分鐘先予20ml/kg生理鹽水靜推，5分鐘完畢患兒無好轉(zhuǎn)，再予第二劑20ml/kg生理鹽水靜推五分鐘患兒依然無好轉(zhuǎn)，再予第三劑生理鹽水靜推5分鐘，目前為止已經(jīng)花去了20分鐘因已推注60ml/kg生理鹽水，患兒仍無好轉(zhuǎn)，予在麻醉劑的誘導(dǎo)下行氣管插管以保護(hù)