肺結(jié)核的診斷與治療

肺結(jié)核的診斷與治療一、肺結(jié)核的流行病學(xué)二、肺結(jié)核的輔助檢查與診斷三、肺結(jié)核治療肺結(jié)核的概念及流行病學(xué)肺結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性呼吸道傳染病傳染源：主要是肺結(jié)核病人特別是菌陽(yáng)病人

傳播途徑：主要經(jīng)飛沫及塵埃等呼吸道傳播易感人群：人群普遍易感顯微鏡下的結(jié)核分枝桿菌疫情回升的原因大量耐藥菌株的出現(xiàn)結(jié)核病與HIV感染的并發(fā)我國(guó)近30年人口的大流動(dòng)、貧困老齡化社會(huì)的進(jìn)展：到2016年底我國(guó)≧60歲人口已達(dá)16%，2050年，我國(guó)老齡人口將達(dá)到總?cè)丝跀?shù)的三分之一結(jié)核病的易患因素有密切結(jié)核接觸史既往有結(jié)核病史又未經(jīng)徹底治療者患有與結(jié)核病相關(guān)的疾病糖尿病矽肺慢性腎功能不全、透析者激素及其他免疫抑制劑使用者HIV/AIDS患者等肺結(jié)核的常見(jiàn)癥狀與體征常見(jiàn)癥狀：1：咳嗽、咳痰2周以上，伴咯血、胸痛、呼吸困難等。兒童還可表現(xiàn)發(fā)育遲滯、喘息等2：發(fā)熱（午后熱），可伴盜汗、乏力、食欲減低、體重下降、月經(jīng)不調(diào)等3：結(jié)核變態(tài)反應(yīng)：結(jié)節(jié)性紅斑、泡性結(jié)膜炎、結(jié)核性風(fēng)濕癥等，相對(duì)少見(jiàn)結(jié)核病的主要體征1：雙頰潮紅、呼吸困難、口唇血痂、肺部哮鳴音、干濕性啰音等2、胸膜受累表現(xiàn)：胸廓飽滿或塌陷、氣管移位、呼吸音改變2：肺氣腫體征、端坐呼吸、三凹征、腹脹、腹水、下肢水腫等一、肺結(jié)核的流行病學(xué)二、肺結(jié)核的輔助檢查與診斷三、肺結(jié)核藥物分類肺結(jié)核的輔助檢查：包括：痰涂片、痰培養(yǎng)加藥敏、結(jié)核抗體檢查、影像學(xué)、纖支鏡、病理、免疫學(xué)、體液或組織的DNA、基因測(cè)序、T-SPOT等檢查

1.結(jié)核菌素試驗(yàn)

PPD:結(jié)核菌純蛋白衍生物。不產(chǎn)生非特異性反應(yīng)。結(jié)果判斷：以硬結(jié)直徑為標(biāo)準(zhǔn)

<5mm為陰性

5-9mm為弱陽(yáng)性（+）

10-19mm為中度陽(yáng)性（++）≥20mm或局部發(fā)生水泡與壞死為強(qiáng)陽(yáng)性（+++）2.痰結(jié)核菌培養(yǎng)

敏感性和特異性高于涂片法，能進(jìn)行菌種鑒定和耐藥檢測(cè)。但需時(shí)較長(zhǎng)，一般需要3個(gè)月左右，目前常用的培養(yǎng)法有改良羅氏法，小川法?？焖倥囵B(yǎng)法可以縮短時(shí)間，目前有測(cè)定細(xì)菌代謝產(chǎn)物的BACTECTB460或BACTECMGIT960法

3.支氣管鏡檢查支氣管結(jié)核：粘膜充血水腫、潰瘍、糜爛、增生、瘢痕狹窄支氣管內(nèi)刷檢物、肺泡灌洗液找抗酸桿菌（或TB-DNA）、活檢鉗取病變組織病理學(xué)檢查

影像學(xué)檢查

胸部X線：是首選的診斷方法胸部ＣＴ：是常規(guī)檢查彩超：是檢查胸腔主要手段肺結(jié)病分型1、原發(fā)型肺結(jié)核2、血行播散型肺結(jié)核3、繼發(fā)型肺結(jié)核4、結(jié)核性胸膜炎5、肺外結(jié)核病診斷肺結(jié)核的診斷是以病原學(xué)檢查為主，結(jié)合流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、肺部影像、相關(guān)的輔助檢查及鑒別診斷等，進(jìn)行綜合分析判斷以病原學(xué)、病理學(xué)結(jié)果作為確診依據(jù)主要包括：疑診病例、臨床診斷病例和確診病例診斷1.疑似病例

--凡符合下列項(xiàng)目之一者：1）、具備胸部影像學(xué)檢查中的原發(fā)性肺結(jié)核、血型播散性肺結(jié)核、繼發(fā)性肺結(jié)核、氣管、支氣管結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎中任一表現(xiàn)2）、5歲以下兒童：具備臨床表現(xiàn)同時(shí)具備流行病學(xué)，PPD中度或強(qiáng)陽(yáng)性或T-SPOT陽(yáng)性2.臨床診斷病例經(jīng)鑒別診斷排除了其他肺部疾病，同時(shí)符合下列項(xiàng)目之一者：1）、具備影像學(xué)表現(xiàn)中任一條及臨床表現(xiàn)者；2）、具備影像學(xué)表現(xiàn)中任一條及PPD中度或強(qiáng)陽(yáng)性或T-SPOT陽(yáng)性或結(jié)核抗體陽(yáng)性3）、具備影像學(xué)表現(xiàn)中任一條及肺外組織病理陽(yáng)性者2.臨床診斷病例4）、具備氣管、支氣管影像學(xué)及鏡下結(jié)核改變者可診斷為氣管、支氣管結(jié)核；5）、具備胸膜炎影像學(xué)改變和滲出性胸水、腺苷脫氨酶升高，同時(shí)具備PPD中度或強(qiáng)陽(yáng)性或T-SPOT陽(yáng)性或結(jié)核抗體陽(yáng)性可診斷為結(jié)核性胸膜炎；6）、兒童肺結(jié)核應(yīng)同時(shí)具備以下兩條：具備影像學(xué)中任一條及臨床表現(xiàn)；具備PPD中度或強(qiáng)陽(yáng)性或T-SPOT陽(yáng)性3.確診病例（1）、痰涂片陽(yáng)性肺結(jié)核診斷，凡符合下列項(xiàng)目之一者1）2份痰標(biāo)本抗酸桿菌檢查涂片顯微鏡檢查陽(yáng)性2）1份痰標(biāo)本抗酸桿菌檢查涂片顯微鏡檢查陽(yáng)性，同時(shí)具備胸部影像學(xué)結(jié)核改變之一者3）1份痰標(biāo)本抗酸桿菌檢查涂片顯微鏡檢查陽(yáng)性，并且1份痰標(biāo)本分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性，菌種鑒定為結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群

（2）.僅分枝桿菌分離培養(yǎng)陽(yáng)性肺結(jié)核診斷:符合胸部影像學(xué)中任一種結(jié)核，至少2份痰標(biāo)本抗酸桿菌檢查涂片顯微鏡檢查陰性并且痰標(biāo)本分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性，菌種鑒定為結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群3.確診病例3.確診病例（3）、分子生物學(xué)檢查陽(yáng)性肺結(jié)核診斷符合胸部影像學(xué)中任一種結(jié)核及結(jié)核分枝桿菌核酸檢測(cè)陽(yáng)性（4）、肺組織病理學(xué)檢查陽(yáng)性肺結(jié)核診斷肺組織的病理學(xué)符合結(jié)核改變，抗酸染色和/或TB-DNA陽(yáng)性3.確診病例（5）、氣管、支氣管結(jié)核診斷凡符合下列項(xiàng)目之一者：1)纖支鏡檢查符合結(jié)核病變及病理學(xué)符合結(jié)核者2)纖支鏡檢查符合結(jié)核病變及氣管分泌物病原學(xué)檢查符合涂片、培養(yǎng)、DNA陽(yáng)性之一者3.確診病例（6）、結(jié)核性胸膜炎診斷，凡符合下列項(xiàng)目之一者：1)具備結(jié)核性胸膜炎的影像學(xué)改變及胸水或胸膜病理學(xué)檢查符合結(jié)核改變；2)具備結(jié)核性胸膜炎的影像學(xué)改變及胸水病原學(xué)檢查符合涂片、培養(yǎng)、DNA陽(yáng)性之一者耐藥肺結(jié)核耐單藥肺結(jié)核：耐一種抗結(jié)核藥物；耐多藥肺結(jié)核：同時(shí)耐異煙肼和利福平；多耐藥肺結(jié)核：耐兩種以上抗結(jié)核藥物，但不同時(shí)耐異煙肼和利福平；廣泛耐藥肺結(jié)核：同時(shí)對(duì)異煙肼和利福平耐藥，并至少對(duì)6類二線抗結(jié)核藥物中的3類耐藥。耐利福平肺結(jié)核：

住院治療對(duì)象

重癥肺結(jié)核病人并發(fā)大咯血、氣胸、心肺功能或其他臟器功能不全以及有手術(shù)指征的肺結(jié)核病人抗結(jié)核治療中出現(xiàn)嚴(yán)重的毒副反應(yīng)，如肝、腎功能損害或其它臟器功能損害的肺結(jié)核病人病人及其家人強(qiáng)烈要求住院治療的肺結(jié)核病人；老年患者及疑似耐藥患者一、肺結(jié)核的流行病學(xué)二、肺結(jié)核的輔助檢查與診斷三、肺結(jié)核藥物分類抗結(jié)核藥物分類抗結(jié)核藥物種類分線、分組組別/藥物分類藥物名稱一線1/一線藥物異煙肼，利福平，乙胺丁醇，吡嗪酰胺，鏈霉素，利福布汀，利福噴丁二線2/二線注射劑：卡那霉素，阿米卡星，卷曲霉素

3/氟喹諾酮類藥：氧氟沙星，左氧氟沙星，莫西沙星，加替沙星