婦產(chǎn)科護(hù)理查房異位妊娠的護(hù)理查房

異位妊娠的護(hù)理查房定義正常妊娠時(shí)，受精卵著床于子宮體腔內(nèi)膜。受精卵在子宮體腔外著床發(fā)育時(shí)，稱為異位妊娠，也稱宮外孕異位妊娠和宮外孕的定義稍有區(qū)別異位妊娠包括輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宮頸妊娠及闊韌帶妊娠等宮外孕僅指子宮以外的妊娠，宮頸妊娠不包括在內(nèi)在異位妊娠中，輸卵管妊娠最為常見(jiàn)輸卵管妊娠（95%）宮頸妊娠卵巢妊娠腹腔妊娠闊韌帶妊娠其他異位妊娠根據(jù)受精卵種植部位劃分壺腹部妊娠（約78%）峽部妊娠傘部妊娠間質(zhì)部妊娠病因輸卵管炎癥輸卵管發(fā)育不良或功能異常受精卵游走輔助生殖技術(shù)其他：內(nèi)分泌失調(diào)、神經(jīng)精神機(jī)能紊亂、輸卵管手術(shù)以及子宮內(nèi)膜異位癥等都可以增加受精卵著床于輸卵管的可能性，此外放置宮內(nèi)節(jié)育器避孕失敗而受孕時(shí)，則發(fā)生異位妊娠機(jī)會(huì)較大任何妨礙受精卵正常進(jìn)入宮腔的因素均可造成輸卵管妊娠病理輸卵管妊娠流產(chǎn)輸卵管妊娠破裂陳舊性異位妊娠繼發(fā)性腹腔妊娠持續(xù)性異位妊娠輸卵管妊娠流產(chǎn)多見(jiàn)于輸卵管壺腹部妊娠發(fā)病多在妊娠8-12周囊胚完全剝離----------輸卵管妊娠完全流產(chǎn)囊胚剝離不完全

------輸卵管妊娠不全流產(chǎn)持續(xù)反復(fù)出血盆腔積血流入腹腔腹膜刺激癥休克輸卵管妊娠破裂多見(jiàn)于輸卵管峽部妊娠發(fā)病多在妊娠6周左右壺腹部8周短期內(nèi)大量腹腔內(nèi)出血休克反復(fù)出血盆腔及腹腔血腫臨床表現(xiàn)——體征一般情況：腹腔內(nèi)出血多，患者呈貧血貌，脈快而細(xì)弱，血壓下降甚至休克，體溫一般不高，出血時(shí)間長(zhǎng)，因腹腔內(nèi)血液吸收可發(fā)熱，但不超過(guò)38℃腹部檢查：下腹壓痛，反跳痛、移動(dòng)性濁音（出血量＞500ml）陳舊性異位妊娠：輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后未及時(shí)治療，長(zhǎng)期反復(fù)內(nèi)出血形成的血腫機(jī)化變硬并與周圍組織粘連繼發(fā)性腹腔妊娠：胚胎排入腹腔腹腔或闊韌帶內(nèi)，大部分死亡，偶有存活繼續(xù)生長(zhǎng)發(fā)育持續(xù)性異位妊娠：輸卵管妊娠保守手術(shù)，術(shù)中未完全清楚妊娠物，或殘留有存活的滋養(yǎng)細(xì)胞而繼續(xù)生長(zhǎng)，至術(shù)后β-HCG不下降或反而上升。臨床表現(xiàn)——癥狀1：停經(jīng)：有6-8周停經(jīng)史，20-30%的患者停經(jīng)史不明顯，常誤將不規(guī)則陰道出血視為末次月經(jīng)2：腹痛：主要癥狀輸卵管妊娠末破裂或流產(chǎn)前——一側(cè)下腹部隱痛或酸脹感

輸卵管妊娠破裂或流產(chǎn)時(shí)——一側(cè)下腹部撕裂樣疼痛伴惡心嘔吐血液局限于病變區(qū)——下腹部疼痛血液積聚子宮直腸凹陷——肛門(mén)墜脹感血液流向全腹——全腹疼痛血液刺激膈肌——肩部放射痛及胸痛3、陰道流血：胚胎死亡后常用不規(guī)則流血，病灶去除后方能停止4、暈厥和休克：休克程度取決內(nèi)出血速度及出血量，與陰道流血不成正比5、腹部包塊：血液凝固與周圍組織粘連形成

臨床表現(xiàn)——體征一般情況：腹腔內(nèi)出血多時(shí)，患者呈貧血貌，脈快而細(xì)弱，血壓下降，甚至休克，體溫一般不高，出血時(shí)間長(zhǎng)，因腹腔內(nèi)血液吸收可發(fā)熱，但不超過(guò)38℃腹部檢查：下腹部壓痛，反跳痛，移動(dòng)性濁音（出血量＞500ml）腹部包塊盆腔檢查：陰道后穹隆飽滿、觸痛宮頸搖擺痛或者舉痛-主要體征之一

子宮稍大變軟、子宮一側(cè)或后方觸及包塊，子宮有漂浮感輔助檢查陰道后穹隆穿刺妊娠試驗(yàn)超聲診斷腹腔鏡檢查子宮內(nèi)膜病理檢查

陰道后穹隆穿刺是一種簡(jiǎn)單而可靠的方法適用于疑有腹腔內(nèi)出血的病人

妊娠試驗(yàn)測(cè)定尿hcg或血β-hcg，作為早期診斷異位妊娠的重要方法β-hcg陽(yáng)性需鑒別是宮內(nèi)妊娠還是異位妊娠，但陰性者仍不能完全排除異位妊娠B超子宮稍大但宮腔內(nèi)無(wú)妊娠囊宮外有輪廓不清的液性或?qū)嵭园鼔K，見(jiàn)到妊娠囊，胎芽甚至胎心即可確診子宮直腸凹陷和腹腔有液性暗區(qū)腹腔鏡手術(shù)適用于輸卵管妊娠尚未流產(chǎn)或破裂的早期病人和診斷有困難的病人

子宮內(nèi)膜病理送檢診斷性刮宮，組織送病檢目的在于排除同時(shí)合并宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)處理原則手術(shù)治療

輸卵管切除術(shù)：輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，有內(nèi)出血并發(fā)休克應(yīng)在抗休克的同時(shí)切除輸卵管，尤其是發(fā)現(xiàn)在輸卵管間質(zhì)部妊娠時(shí)，應(yīng)盡早手術(shù)，避免嚴(yán)重內(nèi)出血。保守性手術(shù)：適用于有生育要求的年輕婦女，在輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂前，或已流產(chǎn)或破裂但內(nèi)出血不多，情況允許的條件下

藥物治療

化學(xué)藥物治療：常用甲氨蝶呤；中藥治療：活血化瘀護(hù)理查房

病史介紹患者：郭利紅女，29歲已婚主訴：因停經(jīng)44天，陰道不規(guī)則出血10天，下腹痛10小時(shí)余?？茩z查:下腹部見(jiàn)手術(shù)疤痕，外陰已產(chǎn)式，陰道通暢，見(jiàn)少量血液，宮頸光滑，直徑3cm，表面見(jiàn)一贅生物，蒂長(zhǎng)，無(wú)觸血，有舉痛，子宮前位，質(zhì)中，活動(dòng)可，無(wú)壓痛，右側(cè)附件區(qū)有壓痛，左側(cè)附件區(qū)觸診不滿意輔助檢查：B超示右側(cè)附件區(qū)稍高回聲團(tuán)，大小約21x17mm。右側(cè)附件區(qū)絮狀回聲。目前宮腔內(nèi)未見(jiàn)孕囊。盆腔積液。雙腎小結(jié)石。血HCG：稀釋?duì)?HCG2429.00mIU/mlβ人絨毛膜促性腺激素>1350.00mIU/ml入院評(píng)估

一般資料：郭利紅女，29歲:江西省上饒人已婚，自由職業(yè)，初中學(xué)歷入院時(shí)間：2020-9-175:55入院診斷：異位妊娠伴出血現(xiàn)病史：患者10天無(wú)明顯誘因下陰道流血，量少，咖啡色，無(wú)腹痛，近兩天量稍增多，仍少于月經(jīng)量，曾在小醫(yī)院查彩超告之“宮內(nèi)見(jiàn)孕囊”，血HCG約1000多，均未見(jiàn)報(bào)告單。10小時(shí)余前突然出現(xiàn)下腹部疼痛，急來(lái)我院急診科就診，彩超提示：右側(cè)附件區(qū)稍高回聲團(tuán):請(qǐng)結(jié)合臨床。右側(cè)附件區(qū)絮狀回聲。目前宮腔內(nèi)未見(jiàn)孕囊。盆腔積液。雙腎小結(jié)石。請(qǐng)婦科會(huì)診，行陰道后穹窿穿刺，抽出不凝血5ml，門(mén)診擬異位妊娠伴出血收住院，病程期間，無(wú)腹痛，無(wú)惡心嘔吐等不適，飲食睡眠可，大小便正常。入院評(píng)估

月經(jīng)史：初潮16歲3-4天7/30天經(jīng)量中等，暗紅色，無(wú)痛經(jīng)，無(wú)血塊婚育史：適齡結(jié)婚，足月產(chǎn)1-早產(chǎn)0-流產(chǎn)2-現(xiàn)存1女，丈夫體健。既往史：自述于2017年在浙江某醫(yī)院行試管嬰兒，“種植兩個(gè)胚胎，一個(gè)在宮外，一個(gè)在宮內(nèi)”，行患側(cè)附件切除，2018年在市立醫(yī)院行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸粘連，手術(shù)困難。否認(rèn)肝炎結(jié)核等傳染性疾病史，否認(rèn)糖尿病、高血壓、心臟病史，否認(rèn)外傷輸血史，否認(rèn)重大精神創(chuàng)傷史，否認(rèn)食物藥物過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳。家族史：否認(rèn)家族性遺傳性疾病史。體格檢查：T：36.5℃，P：98次/分，R：20次/分，BP：118/72mmHg

治療經(jīng)過(guò)

9-17：遵醫(yī)囑擬急診在全麻下行腹腔鏡探查術(shù)，術(shù)前禁食、備皮、導(dǎo)尿，用術(shù)前針9-17：今日在全麻下行腹腔鏡下右側(cè)輸卵管切除+盆腔粘連松解+宮頸贅生物切除術(shù)。于18:40返回病房時(shí)生命體征平穩(wěn)，巴塞爾指數(shù)10分，腹部創(chuàng)口貼干燥固定，術(shù)后按全麻術(shù)后護(hù)理，I級(jí)護(hù)理，禁食，留置導(dǎo)尿，血氧飽和度監(jiān)測(cè)六小時(shí)，心電監(jiān)護(hù)六小時(shí)，每小時(shí)測(cè)血壓六次平穩(wěn)停，輸氧2L/分鐘4小時(shí)，給予頭孢呋辛、氯化鉀等補(bǔ)液治療。術(shù)后6小時(shí)血壓、血氧飽和度平穩(wěn)。

治療經(jīng)過(guò)術(shù)后第一天:遵醫(yī)囑停按全麻術(shù)后常規(guī)護(hù)理，一級(jí)護(hù)理，禁食，留置導(dǎo)尿改按婦科常規(guī)護(hù)理，二級(jí)護(hù)理，流質(zhì)飲食，留置導(dǎo)尿拔出后已自行排尿。囑進(jìn)食肉餅湯、面條等，指導(dǎo)其下床活動(dòng)。術(shù)后第二天：患者一般情況良好，肛門(mén)已排氣排便。護(hù)理問(wèn)題與目標(biāo)1.疼痛：與輸卵管妊娠導(dǎo)致輸卵管膨脹，血液刺激腹膜有關(guān)2.焦慮與恐懼：生命受到威脅，與擔(dān)心術(shù)后影響生育有關(guān)3.知識(shí)缺乏：與缺乏疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)4.潛在并發(fā)癥（失血性休克）：與異位妊娠破裂出血有關(guān)疼痛目標(biāo)：病人疼痛感減輕或消失措施1.絕對(duì)臥床休息，勿搬動(dòng)病人和按壓下腹部，盡量減少突然改變體位和增加腹壓的動(dòng)作，如：咳嗽，用力大便2.取半臥位，減輕腹部張力，增加舒適感3.盡快安排急診時(shí)間評(píng)價(jià)：患者疼痛得到緩解焦慮與恐懼目標(biāo)：患者焦慮減輕，能以最佳狀態(tài)面對(duì)手術(shù)治療措施：1.關(guān)心安慰病人，及時(shí)向病人解釋可能出現(xiàn)的癥狀與體征，使病人能正確認(rèn)識(shí)疾病的發(fā)展過(guò)程2.介紹輔助檢查的目的及手術(shù)治療的必要性，做好各項(xiàng)檢查前，術(shù)前術(shù)后相關(guān)知識(shí)指導(dǎo)，使病人消除對(duì)手術(shù)的恐懼感，積極配合各項(xiàng)輔助檢查，治療和手術(shù)3.鼓勵(lì)病人說(shuō)出自己心中的感受，并耐心傾聽(tīng)，對(duì)病人的恐懼和擔(dān)心表示深切的理解和同情，并及時(shí)給予幫助。評(píng)價(jià)：9-17號(hào)患者能面對(duì)以及接受治療知識(shí)缺乏目標(biāo)：患者及家屬了解疾病的相關(guān)知識(shí)及手術(shù)配合措施：1.應(yīng)做好解釋工作，讓患者了解手術(shù)意義及重要性2.與患者交談，根據(jù)患者對(duì)知識(shí)的接受能力，提供術(shù)前宣教手冊(cè)，講解相關(guān)知識(shí)3.指導(dǎo)患者做好個(gè)人衛(wèi)生，告知患者術(shù)前準(zhǔn)備。如陰道皮膚準(zhǔn)備的目的及重要性4.指導(dǎo)患者術(shù)后翻身，深呼吸，有效咳嗽咳痰的技巧，告知患者留置導(dǎo)尿及腹腔引流管的注意事項(xiàng)5.指導(dǎo)患者術(shù)前禁飲禁食評(píng)價(jià)：9-17患者及家屬了解相關(guān)知識(shí)潛在并發(fā)癥——失血性休克目標(biāo)：能正確執(zhí)行預(yù)防大出血措施病人不發(fā)生失血性休克措施：防治休克1.注意腹痛部位，性質(zhì)及伴隨癥狀，嚴(yán)密觀察陰道出血情況2.嚴(yán)密觀測(cè)生命體征并記錄，如出現(xiàn)血壓下降，脈搏細(xì)速，面色蒼白，四肢濕冷，尿量減少等休克征象，立即報(bào)告醫(yī)生并配合搶救3.搶救時(shí)立即去枕平臥，吸氧，建立靜脈通路交叉配血按醫(yī)囑輸血，輸液補(bǔ)充血容量4.決定手術(shù)的患者，在最短的時(shí)間內(nèi)做好術(shù)前準(zhǔn)備評(píng)價(jià)：09-17病人未發(fā)生出血性休克術(shù)后評(píng)估生命體征：術(shù)后病人生命體征平穩(wěn)，體溫正?；A(chǔ)護(hù)理：床單位整潔，臥位舒適，做好口護(hù)及生活護(hù)理體格檢查：腹部切口無(wú)滲血，無(wú)陰道出血和分泌物，皮膚完整清潔，無(wú)壓紅破潰，四肢活動(dòng)好管道評(píng)估：導(dǎo)尿管，靜脈留置針在位通暢，固定良好，觀察引流液性狀、量等。癥狀評(píng)估：腹部創(chuàng)口疼痛，能忍受無(wú)腹腔鏡并發(fā)癥用藥評(píng)估：所用藥物為抗炎補(bǔ)液營(yíng)養(yǎng)等作用，輸液滴數(shù)和巡回單記錄相符合，密切觀察用藥效果及不良反應(yīng)。飲食及活動(dòng)評(píng)估：術(shù)后肛門(mén)排氣及進(jìn)食情況可，活動(dòng)耐力可心理社會(huì)評(píng)估：病人心理，睡眠情況可，家屬支持陪伴患者術(shù)后護(hù)理診斷1.疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)2.活動(dòng)無(wú)耐力：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)3.舒適度的改變-腹脹：與術(shù)后活動(dòng)量減少有關(guān)，腸蠕動(dòng)未恢復(fù)有關(guān)5.潛在并發(fā)癥-感染:與手術(shù)切口、留置導(dǎo)尿有關(guān)術(shù)后護(hù)理措施-疼痛護(hù)理

1，嚴(yán)密觀察病情了解并評(píng)估患者的疼痛部位、性質(zhì)和程度、發(fā)生及持續(xù)時(shí)間，有無(wú)伴隨癥狀等2.提供安靜舒適的修養(yǎng)環(huán)境，減少不良刺激。3.協(xié)助患者取舒適舒適的臥位，指導(dǎo)病人有效咳嗽，減輕疼痛，護(hù)理操作應(yīng)集中進(jìn)行4、指導(dǎo)病人放松，緩解疼痛，轉(zhuǎn)移注意力，如聽(tīng)音樂(lè)，深呼吸等生活護(hù)理1,、為患者提供安全的住院環(huán)境，保持病房安靜整潔，保證患者充足的睡眠和休息，加強(qiáng)巡視，嚴(yán)密觀察病情，生命體征，面色變化，必要時(shí)使用床欄2、加強(qiáng)健康教育，告知患者及家屬預(yù)防下肢靜脈血栓的重要性及方法3、指導(dǎo)患者床上翻身和首次下床的正確方式，囑患者適當(dāng)床上翻身，鼓勵(lì)并協(xié)助患者早期下床活動(dòng)，促進(jìn)腸胃蠕動(dòng)，防止腸粘連4，常用物品放在患者易取處，下床活動(dòng)必須要有人陪伴，為患者提供方便的活動(dòng)環(huán)境，必要時(shí)給予協(xié)助5、在不影響病情的情況下鼓勵(lì)患者在能耐受范圍內(nèi)活動(dòng)，告知患者活動(dòng)中出現(xiàn)頭暈胸悶心悸等不適時(shí)停止活動(dòng)并告知醫(yī)務(wù)人員。飲食護(hù)理1、患者肛門(mén)排氣后由流質(zhì)飲食該半流質(zhì)飲食，少量多餐2、加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔衛(wèi)生，養(yǎng)成進(jìn)餐前后，睡前漱口的習(xí)慣，去除口腔異味增進(jìn)食欲3、指導(dǎo)患者進(jìn)食易消化，高蛋白，高維生素，含鐵豐富的食物，如魚(yú)肉、蝦肉等，搭配以新鮮蔬菜和水果，以增加機(jī)體抵抗力和修復(fù)能力，促進(jìn)身體早日康復(fù)心理護(hù)理1、關(guān)心安慰患者，提供安靜、舒適的修養(yǎng)環(huán)境，加強(qiáng)與病人的交流和溝通，及時(shí)向患者解釋異位妊娠的相關(guān)知識(shí)，可能出現(xiàn)的癥狀和體征，使病人能正確認(rèn)識(shí)疾病的發(fā)展過(guò)程。2、介紹輔助檢查的目的及手術(shù)治療的必要性，做好各項(xiàng)檢查前、術(shù)前和術(shù)后的相關(guān)指導(dǎo)，使病人消除對(duì)手術(shù)及預(yù)后的恐懼感，讓患者主動(dòng)參與治療、護(hù)理。3、評(píng)估患者焦慮程度，在病人面前不討論病情