呼吸困難評(píng)估與管理

呼吸困難的評(píng)估與管理

——呼吸康復(fù)

定義美國(guó)胸科協(xié)會(huì)發(fā)表專家共識(shí)患者的某種不同強(qiáng)度、不同性質(zhì)的空氣不足、呼吸不暢、呼吸費(fèi)力、窒息等呼吸不適感的主觀體驗(yàn)，伴或不伴有呼吸費(fèi)力，如張口呼吸、鼻翼扇動(dòng)、呼吸機(jī)輔助參與呼吸運(yùn)動(dòng)，也可伴有呼吸頻率、深度節(jié)律的改變，患者的精神狀況、生活環(huán)境、文化水平、心理因素及疾病性質(zhì)等對(duì)其呼吸困難的描述具有一定的影響。

4/29/2023按病因系統(tǒng)分類：

肺源性呼吸困難：呼氣性、吸氣性、混合性呼吸困難，

心源性/中毒性/血源性/神經(jīng)精神性按病程分類：

急性呼吸困難<3周，慢性呼吸困難>3周呼吸困難分類呼吸困難產(chǎn)生病理機(jī)制

1.空氣饑餓，吸氣不能得到滿足，需要更充足的呼吸

2.呼吸做功/努力增加，呼吸時(shí)肌肉努力或用力的感覺

3.胸悶感，通常與支氣管痙攣有關(guān)的一種感受

呼吸驅(qū)動(dòng)中樞呼吸肌感覺感受器外周化學(xué)、迷走神經(jīng)纖維、機(jī)械感受器大腦邊緣系統(tǒng)、感覺運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)神經(jīng)沖動(dòng)增加通氣異常的感受信號(hào)呼吸肌力減退、麻痹、機(jī)械負(fù)荷增加按病理機(jī)制分類通氣功能障礙：胸腹部巨大腫塊，支氣管哮喘，肺氣腫，支氣管炎，氣道腫瘤，肺間質(zhì)纖維化，胸廓畸形，肥胖，胸壁膈肌麻痹，氣管喉頭水腫狹窄呼吸泵功能減退：重度過度充氣，神經(jīng)肌肉病，胸腔積液、氣胸呼吸驅(qū)動(dòng)增加：心輸出量減少，有效血紅蛋白減少，低氧血癥，腎臟疾病，肺內(nèi)呼吸感受器興奮增加無(wú)效通氣：毛細(xì)血管毀損，大血管阻塞心理異常因素：焦慮、抑郁、軀體化障礙、詐病4/29/2023評(píng)估理由主要目的：判斷患者呼吸困難程度，確定呼吸困難是否隨著時(shí)間而變化，或?qū)χ委煹姆磻?yīng)。呼吸困難的基礎(chǔ)評(píng)分，可用于確定運(yùn)動(dòng)治療類型與強(qiáng)度，作為確定運(yùn)動(dòng)處方的指南；減輕癥狀是肺康復(fù)計(jì)劃的目標(biāo)，因此需要測(cè)定基礎(chǔ)值、并在康復(fù)實(shí)施后再測(cè)定，以確定癥狀是否改善；4/29/2023呼吸困難的診斷評(píng)估臨床表現(xiàn)疾病對(duì)呼吸系統(tǒng)產(chǎn)生的機(jī)械限制（氣道狹窄、肺胸壁彈性改變、呼吸肌力下降、聲帶功能障礙）疾病導(dǎo)致呼吸驅(qū)動(dòng)增加（酸中毒、缺氧）疾病對(duì)感覺的影響（情緒、情感原因）許多疾病與上述多種原因有關(guān)，如哮喘、肺栓塞異常V/Q4/29/2023評(píng)估方法單維評(píng)估工具多維評(píng)估工具塵肺病研究小組呼吸困難問卷基礎(chǔ)線呼吸困難指數(shù)BDI醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸困難量表MRC過渡期呼吸困難指數(shù)TDI視覺模擬量表VAS慢性呼吸疾病呼吸困難問卷CRQ耗氧圖解USCD呼吸困難問卷WHO呼吸困難量表BDI/TDI自我管理計(jì)算機(jī)版AST呼吸困難量表CRQ自我管理版改良呼吸困難Borg量表肺功能狀態(tài)及呼吸困難問卷呼吸困難癥狀、咳嗽及痰液量表BCSS圣喬治呼吸問卷SGRQ視覺模擬量表VAS長(zhǎng)度為10cm的水平刻度線，通過描點(diǎn)來(lái)表示感覺的極端值。

012345678910無(wú)呼吸急促中等程度呼吸困難最難以接受的呼吸急促1、開放式評(píng)估方法，對(duì)呼吸困難的變化更敏感。2、改良Borg量表使用數(shù)字描述性詞語(yǔ)，更容易理解，并能直接在患者個(gè)體間進(jìn)行有效的比較。改良Borg量表及呼吸困難描述呼吸困難量表mMRC

0只有在劇烈運(yùn)動(dòng)的時(shí)候才會(huì)感到呼吸困難1在著急的時(shí)候或走緩坡的時(shí)候會(huì)感到呼吸困難

2因?yàn)榘醋约旱牟椒プ呗窌r(shí)氣短或必須停下來(lái)休息所以走路比同齡人慢?

3步行100米或幾分鐘后就要停下來(lái)休息

4呼吸困難不能離開房間，或穿衣脫衣時(shí)呼吸困難慢性呼吸疾病呼吸困難問卷CRQ一種包含20個(gè)項(xiàng)目的自我評(píng)價(jià)問卷報(bào)告，從四個(gè)方面來(lái)評(píng)估，呼吸困難、疲勞、情緒活動(dòng)及呼吸的自我控制。其中呼吸困難是由患者在五種活動(dòng)狀態(tài)時(shí)感到呼吸困難的程度來(lái)評(píng)定。分?jǐn)?shù)上升代表情況改善，總分最小的有效改變值是10分。單項(xiàng)臨床最小有效值為：氣短2.5分/疲倦2分/情緒功能3.5分/自主控制能力2分圣喬治呼吸問卷SGRQ一種特定疾病的生活質(zhì)量自我管理問卷，包含3個(gè)不同方面（癥狀、活動(dòng)能力、疾病對(duì)日常生活的影響）的50個(gè)問題。分?jǐn)?shù)下降代表情況改善，總分最小的有效改變值是4分。呼吸困難的診斷評(píng)估體格檢查呼吸頻率、身體狀況（惡病質(zhì)、肥胖癥）、體位、縮唇式呼吸、輔助呼吸肌使用、情緒狀態(tài)。呼吸頻率高呼吸急促胸部異常擴(kuò)張限制性疾病、嚴(yán)重的肺過度充氣咳嗽阻塞或間質(zhì)性疾病呼吸音減低肺氣腫、氣胸、胸腔積液用力呼氣局灶性、彌漫性喘息心臟方面檢查：頸靜脈擴(kuò)張、肝頸回流、下肢浮腫、呼吸音增強(qiáng)、右心室膨隆特殊體征：杵狀指、不對(duì)稱性下肢水腫呼吸困難的診斷評(píng)估實(shí)驗(yàn)室評(píng)估貧血隱匿性出血、嚴(yán)重全身性疾病紅細(xì)胞增多慢性低氧血癥白細(xì)胞增多感染可能鈣鉀鎂磷異?？赡軗p害呼吸肌功能血?dú)夥治龅脱酢⒏咛妓?、代謝因素BNP心臟因素由心室分泌，鑒別呼吸困難原因X線、CT、CT血管造影、超聲心動(dòng)圖呼吸困難的診斷評(píng)估實(shí)驗(yàn)室評(píng)估肺功能：肺量計(jì)包括FEV1、FVC，阻塞性/限制性疾病篩查；

最大吸氣、呼氣容量，評(píng)估呼吸肌肌力指標(biāo)；

最大吸氣壓MIP，最大呼氣壓MEP，與呼吸肌的收縮力和胸廓彈性回縮力引起的胸內(nèi)壓變化有關(guān)。心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：有助于確定患者運(yùn)動(dòng)能力受肺疾病還是心血管疾病的限制（或者一些不相干的問題，腿疼、疲勞），有助于呼吸儲(chǔ)備的監(jiān)測(cè)，同樣的心臟反應(yīng)可區(qū)分是阻塞性肺病/心臟疾病所致。6分鐘或12分鐘步行試驗(yàn)、往返步行試驗(yàn)。與呼吸困難測(cè)定和運(yùn)動(dòng)能力測(cè)定有關(guān)。呼吸困難的治療嘗試過傳統(tǒng)醫(yī)療手段后仍存在的呼吸困難，接受肺康復(fù)治療為常見。主要包括教育、運(yùn)動(dòng)、呼吸肌訓(xùn)練和氧氣治療。治療手段：減少患者做功及提高呼吸肌功能減少呼吸驅(qū)動(dòng)改善神經(jīng)系統(tǒng)功能（呼吸困難感受）根據(jù)呼吸困難發(fā)生機(jī)制制定運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練計(jì)劃減少患者做功及提高呼吸肌功能儲(chǔ)備體能呼吸方式儲(chǔ)備體能、優(yōu)化活動(dòng)、改善活動(dòng)計(jì)劃能有效減少呼吸做功和分鐘通氣量，降低代謝需求，最有效的緩解疲勞的方法。具體方法：節(jié)律活動(dòng)、慢速、活動(dòng)過程中采取較好的姿勢(shì)和呼吸技巧、進(jìn)行更不費(fèi)力并興趣所好的活動(dòng)及規(guī)劃活動(dòng)過程中采用的呼吸形式。改變呼吸形式：改淺快為深而慢的呼吸，COPD患者4-2-7-0模式，減少肺過度充氣訓(xùn)練?？s唇呼吸：降低呼吸頻率、增加潮氣量及肺活量，恢復(fù)呼吸肌肌力，改善氣體交換，提高通氣效率，從而可減少呼吸困難的發(fā)生。腹式呼吸：通過生理性研究測(cè)定，可增加肺活量、降低RR、功能殘氣量、耗氧量。減少患者做功及提高呼吸肌功能體位原則：允許患者采用他們感到呼吸更舒適、不那么急促的體位。哮喘患者常“不動(dòng)”“保持安靜”“找到一個(gè)坐著或靠著的地方”。通過選擇呼吸體位來(lái)緩解呼吸困難，前傾體位，站或坐都行，

緩解理由：改善膈肌機(jī)械效率和優(yōu)化輔助吸氣肌的功能。減少患者做功及提高呼吸肌功能吸氣肌功能訓(xùn)練IMT通氣功能障礙導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)耐力下降，那么增強(qiáng)呼吸肌肌力能改善通氣狀況、運(yùn)動(dòng)能力，通過降低每次呼吸時(shí)吸氣壓與最大吸氣負(fù)壓之比值，從而改善呼吸困難。

吸氣肌訓(xùn)練需控制吸氣負(fù)荷在中等水平，大約保持Pimax的30%或略高一些。減少患者做功及提高呼吸肌功能呼吸肌放松訓(xùn)練放松體位

正壓通氣：研究爭(zhēng)議，1.COPD患者運(yùn)動(dòng)時(shí)接受無(wú)創(chuàng)正壓通氣能有效緩解呼吸困難，改善運(yùn)動(dòng)能力，每天2-3小時(shí)，也能減少休息狀態(tài)下的呼吸困難；2.穩(wěn)定期重度高碳酸血癥COPD中3周對(duì)比研究，部分通氣對(duì)呼吸困難沒有益處，不能改善肺功能。藥物：支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素

單獨(dú)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練或聯(lián)合肺康復(fù)治療

提高訓(xùn)練主觀能動(dòng)性及自信心提高運(yùn)動(dòng)效率通過反復(fù)訓(xùn)練減少對(duì)呼吸困難的敏感性（反應(yīng)轉(zhuǎn)移）4/29/2023單獨(dú)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練或聯(lián)合肺康復(fù)治療

運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是改善呼吸困難的重要方法，根據(jù)心率和呼吸困難程度來(lái)監(jiān)測(cè)同時(shí)，大部分使用的是運(yùn)動(dòng)平板或自行車作為訓(xùn)練工具，上下肢肌肉負(fù)重訓(xùn)練也能改善運(yùn)動(dòng)能力和緩解呼吸困難。建議運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練計(jì)劃：每周至少3次，包括20次的訓(xùn)練。機(jī)制：運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能在真正意義上減少乳酸的產(chǎn)生，減少對(duì)呼吸的刺激，機(jī)械效率的增加（步幅的增加）能降低在特定活動(dòng)中的氧消耗和通氣需求。

4/29/2023單獨(dú)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練或聯(lián)合肺康復(fù)治療

補(bǔ)充運(yùn)動(dòng)方式：瑜伽、太極式運(yùn)動(dòng)

4/29/2023減少呼吸驅(qū)動(dòng)氧氣治療減少頸動(dòng)脈體化學(xué)感受器的信號(hào)輸出和活動(dòng)時(shí)的通氣反應(yīng)，氧氣對(duì)呼吸肌功能有正面影響，降低肺動(dòng)脈壓力。

需要滴定氧療劑量，需要不同活動(dòng)強(qiáng)度和癥狀來(lái)調(diào)節(jié)適合的吸氧流量。阿片藥物及鎮(zhèn)靜藥物，研究顯示阿片類藥物有助于呼吸困難的治療，但不鼓勵(lì)病情穩(wěn)定的患者常規(guī)使用。（吸入、口服、皮下用藥，最佳劑量需要個(gè)體化滴定）減少外周受體的傳入刺激，吸氣相同時(shí)胸壁振動(dòng)、阿片吸入、風(fēng)扇加強(qiáng)身體素質(zhì)鍛煉4/29/20234/29/2023改善神經(jīng)系統(tǒng)功能教育阿片藥物及鎮(zhèn)靜藥物認(rèn)知行為干預(yù)結(jié)語(yǔ)呼吸困難是一種只能有患者自己評(píng)定的復(fù)雜的主觀癥狀，它由呼吸中樞對(duì)各