第十一章內(nèi)分泌3zk

※※※重點(diǎn)掌握胰島素的生理作用及其分泌調(diào)節(jié)糖皮質(zhì)激素的作用及其分泌調(diào)節(jié)目前一頁\總數(shù)四十八頁\編于十七點(diǎn)病例摘要：劉**，男，40歲，農(nóng)民，因多食、多飲、消瘦2個月就診?；颊?個月前無明顯誘因逐漸食量增加，由原來的每天450g到每天550g，最多達(dá)800g，而體重卻逐漸下降，2個月內(nèi)體重減輕了3kg以上，同時出現(xiàn)口渴，喜歡多喝水，尿量增多。與當(dāng)?shù)乜诜兴幷{(diào)理一個多月，未見明顯好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步診斷治療來我院就診。病后大小便正常，睡眠一般。既往體健，無藥物過敏史。個人史及家族史無特殊。查體：T36℃，P80次/分，R18次/分，BP120/80mmHg。皮膚無黃染，淋巴結(jié)無腫大，瞳孔正大等圓。甲狀腺(-),心肺（-），腹平軟，肝脾未觸及。雙下肢無水腫，腱反射正常。Babinski征（-）。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb120g/L，WBC7.6×109/L。PLT267×109/L；尿常規(guī)：尿蛋白（-），尿糖（++）；空腹血糖10.78mmol/L。初步診斷：糖尿病2型

診斷依據(jù)：1.病史中有典型的多飲、多食、多尿和消瘦。2.尿糖（++），空腹血糖>7.0mmol/L。鑒別診斷：1.甲狀腺功能亢進(jìn)有多食，消瘦，但常怕熱，一般無多飲。甲狀腺檢查等容易鑒別。2.糖尿病1型起病較快，病情重，已出現(xiàn)酮癥。目前二頁\總數(shù)四十八頁\編于十七點(diǎn)第五節(jié)胰島內(nèi)分泌思考：為什么糖尿病患者會出現(xiàn)三多一少癥狀？B細(xì)胞（75％）：胰島素D細(xì)胞（5％）：生長抑素A細(xì)胞（20％）：胰高血糖素F細(xì)胞：胰多肽胰島D1細(xì)胞：血管活性肽目前三頁\總數(shù)四十八頁\編于十七點(diǎn)※※※一、胰島素（insulin）的作用與分泌調(diào)節(jié)51個aa組成的小分子蛋白質(zhì)，有兩條肽鏈（21肽和30肽）。血清中濃度35～145pmol/L，半衰期：5～6min。目前四頁\總數(shù)四十八頁\編于十七點(diǎn)麥克勞德1923年共同獲得諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎。

班廷(11月14日)胰島素與諾貝爾獎從動物胰腺中提得胰島素目前五頁\總數(shù)四十八頁\編于十七點(diǎn)邁諾特對惡性貧血的研究獲得突破1934年的諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎。邁諾特（美國醫(yī)生）胰島素與諾貝爾獎目前六頁\總數(shù)四十八頁\編于十七點(diǎn)桑格（英國）破解了胰島素的全部化學(xué)結(jié)構(gòu)，獲得1958年的諾貝爾化學(xué)獎。胰島素與諾貝爾獎目前七頁\總數(shù)四十八頁\編于十七點(diǎn)1965年9月17日中國首次人工合成了結(jié)晶牛胰島素目前八頁\總數(shù)四十八頁\編于十七點(diǎn)胰島素與酪氨酸激酶受體結(jié)合調(diào)節(jié)細(xì)胞的代謝胰島素受體底物（IRS-1）結(jié)合※※※一、胰島素的作用與分泌調(diào)節(jié)（一）胰島素的作用機(jī)制目前九頁\總數(shù)四十八頁\編于十七點(diǎn)※※※（二）胰島素的生理作用胰島素是促進(jìn)物質(zhì)合成代謝的激素（貯存激素）

主要靶器官：肝臟、肌肉及脂肪組織。目前十頁\總數(shù)四十八頁\編于十七點(diǎn)促進(jìn)組織細(xì)胞攝取和氧化葡萄糖促進(jìn)肝臟和肌肉糖原的合成及貯存促進(jìn)葡萄糖轉(zhuǎn)化為脂肪酸并貯存1.調(diào)節(jié)物質(zhì)代謝（1）對糖代謝的影響：降低血糖抑制糖異生減少肝糖的釋放減少來源增加去路目前十一頁\總數(shù)四十八頁\編于十七點(diǎn)3）抑制脂肪酶的活性→阻止脂肪動員和分解。促進(jìn)脂肪合成，抑制脂肪分解。1）促進(jìn)肝合成脂肪酸并將其轉(zhuǎn)運(yùn)入脂肪細(xì)胞貯存2）促進(jìn)葡萄糖進(jìn)入脂肪細(xì)胞，合成α-磷酸甘油和甘油三脂→儲存于脂肪細(xì)中；（2）脂肪代謝胰島素缺乏？脂肪分解增強(qiáng)，引起酮血癥和酸中毒。目前十二頁\總數(shù)四十八頁\編于十七點(diǎn)1）促進(jìn)氨基酸向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)；2）促進(jìn)DNA的復(fù)制和RNA的轉(zhuǎn)錄過程；3）加速核糖體的翻譯；（3）蛋白質(zhì)代謝促進(jìn)蛋白質(zhì)合成、抑制蛋白質(zhì)分解。（4）其他：可促進(jìn)k+、Mg2+等進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。目前十三頁\總數(shù)四十八頁\編于十七點(diǎn)2、調(diào)節(jié)能量平衡類似瘦素，抑制攝食活動，促使機(jī)體減少攝食，增加能量釋放，抑制脂肪細(xì)胞的合成，進(jìn)而使體重減輕?！ǘ┮葝u素的生理作用胰島素進(jìn)入CNS→引起飽感交感N活動↑→增加能量消耗，提高代謝率，目前十四頁\總數(shù)四十八頁\編于十七點(diǎn)促進(jìn)糖利用，促進(jìn)糖原合成，降低血糖；

促進(jìn)脂肪合成，抑制脂肪分解；

促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，抑制蛋白質(zhì)分解；促進(jìn)機(jī)體生長(需與GH共同作用時效果才明顯)

主要作用※※※（二）胰島素的生理作用目前十五頁\總數(shù)四十八頁\編于十七點(diǎn)體重減輕（一少）糖尿病的癥狀多食多尿多喝目前十六頁\總數(shù)四十八頁\編于十七點(diǎn)胰島素↓蛋白分解↑脂肪分解↑酮體生成↑酮血癥酮尿酸中毒昏迷脫水體重↓(尿氮)口渴多飲高滲性利尿多尿(尿糖)多食血糖↑饑餓感能量不足糖氧化↓葡萄糖利用↓胰島素缺乏時的三多一少癥狀＞腎糖閾目前十七頁\總數(shù)四十八頁\編于十七點(diǎn)1、營養(yǎng)成分的調(diào)節(jié)（1）血糖水平：血糖↑→胰島素↑

①血糖升高1min內(nèi)，胰島素的分泌出現(xiàn)脈沖峰，隨之降至正常水平；②血糖升高10min后，出現(xiàn)胰島素的第二次增多可維持?jǐn)?shù)小時。※※※（三）胰島素分泌的調(diào)節(jié)目前十八頁\總數(shù)四十八頁\編于十七點(diǎn)（2）血中氨基酸和脂肪酸的水平精氨酸、賴氨酸→胰島素↑長期高血糖、高氨基酸、高脂血癥？判斷胰島B細(xì)胞功能※※※（三）胰島素分泌的調(diào)節(jié)胰島素↑→B細(xì)胞衰竭→糖尿病在臨床，口服氨基酸后測定血中胰島素水平？目前十九頁\總數(shù)四十八頁\編于十七點(diǎn)2、激素的調(diào)節(jié)（1）胃腸激素（腸-胰島素軸）：

胃泌素、促胰液素、CCK、抑胃肽（2）GH、皮質(zhì)醇及TH：↑血糖間接促進(jìn)（3）胰島內(nèi)激素：胰高血糖素促進(jìn)作用生長抑素抑制作用腸促胰島素分泌因子；前饋調(diào)節(jié)；AA、脂肪酸、鹽酸促分泌※※※（三）胰島素分泌的調(diào)節(jié)長期大量應(yīng)用這些激素，使B細(xì)胞衰竭而導(dǎo)致糖尿病目前二十頁\總數(shù)四十八頁\編于十七點(diǎn)3、神經(jīng)調(diào)節(jié)交感N→NE→α2受體→（-）胰島素副交感N→ACh→M受體→（+）胰島素TRH、GHRH、CRH、GLP、VIP：↑胰島素E、胰腺細(xì)胞釋放抑制因子、甘丙肽、瘦素、神經(jīng)肽、C肽：↓胰島素（4）神經(jīng)肽和遞質(zhì)：※※※（三）胰島素分泌的調(diào)節(jié)目前二十一頁\總數(shù)四十八頁\編于十七點(diǎn)糖代謝：升糖促進(jìn)糖原分解和糖異生的作用；蛋白質(zhì)：促進(jìn)AA轉(zhuǎn)化葡萄糖；抑制蛋白質(zhì)合成脂肪：激活脂肪酶，促進(jìn)脂肪分解；加強(qiáng)脂肪酸氧化，酮體生成增多。二、胰高血糖素的作用與分泌調(diào)節(jié)（一）胰高血糖素的生理作用（促分解激素）A細(xì)胞分泌的29肽，半衰期5-10min，肝腎降解glucagon目前二十二頁\總數(shù)四十八頁\編于十七點(diǎn)

（二）胰高血糖素的分泌調(diào)節(jié)胰高血糖素分泌血糖↓氨基酸↑胃泌素CCK生長抑素促胰液素注：→為促進(jìn)；→為抑制迷走神經(jīng)交感神經(jīng)β受體M受體血糖↑脂肪酸↑目前二十三頁\總數(shù)四十八頁\編于十七點(diǎn)第六節(jié)腎上腺內(nèi)分泌目前二十四頁\總數(shù)四十八頁\編于十七點(diǎn)球狀帶鹽皮質(zhì)激素（醛固酮）糖皮質(zhì)激素（皮質(zhì)醇）（皮質(zhì)醇、雄激素、雌激素）束狀帶網(wǎng)狀帶※※※一、糖皮質(zhì)激素的作用與分泌調(diào)節(jié)cortisol糖皮質(zhì)激素、性激素目前二十五頁\總數(shù)四十八頁\編于十七點(diǎn)※※※(一)糖皮質(zhì)激素生理作用“允許作用”激素1、調(diào)節(jié)物質(zhì)代謝1）糖代謝——升高血糖

①對抗胰島素；②減少外周組織攝取和利用糖；③促進(jìn)肝糖異生和糖原合成。GC分泌過多？GH分泌過多？不直接引起某些反應(yīng)，而是通過酶的激活、誘導(dǎo)或者對其他激素作用環(huán)節(jié)的增強(qiáng)或者抑制起作用。類固醇性糖尿病垂體性糖尿病目前二十六頁\總數(shù)四十八頁\編于十七點(diǎn)皮質(zhì)醇↑？

2）脂肪代謝促進(jìn)脂肪的分解，增強(qiáng)脂肪酸在肝內(nèi)氧化過程，有利于糖異生。動員脂肪重新分布“水牛背”“滿月臉”“向心性肥胖”。→血糖↑→胰島素↑→脂肪沉積；目前二十七頁\總數(shù)四十八頁\編于十七點(diǎn)①抑制肝外組織的DNA合成，使肝外多數(shù)組織RNA與蛋白質(zhì)合成均受到抑制，同時蛋白質(zhì)分解加速。

②在肝內(nèi)加速RNA和蛋白質(zhì)合成。GC分泌過多，引起生長停滯，肌肉消瘦，皮膚變薄，骨質(zhì)疏松，淋巴組織萎縮及創(chuàng)口愈合延緩等現(xiàn)象。GC對物質(zhì)代謝作用：升糖、解蛋、移脂

2）蛋白質(zhì)代謝目前二十八頁\總數(shù)四十八頁\編于十七點(diǎn)2.影響水鹽代謝——促進(jìn)鈉水排泄

1）弱的類似醛固酮的作用2）可降低腎小球入球小動脈的阻力，增加腎血漿流量，使GFR增加；

3）抑制抗利尿激素分泌。

腎上腺皮質(zhì)機(jī)能低下？腎排水非常緩慢，甚至發(fā)生水中毒，應(yīng)用GC治療后即能糾正。目前二十九頁\總數(shù)四十八頁\編于十七點(diǎn)

3.影響器官系統(tǒng)功能(1)對血液系統(tǒng)的影響↑紅細(xì)胞、血小板、中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞↓淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞當(dāng)糖皮質(zhì)激素增多時，病人紅細(xì)胞↑，加上皮膚菲薄，常有多血質(zhì)外貌?！腥静课恢行粤＜?xì)胞聚集目前三十頁\總數(shù)四十八頁\編于十七點(diǎn)（2）對循環(huán)系統(tǒng)的影響腎上腺皮質(zhì)機(jī)能低下？

1)↑血管平滑肌對兒茶酚胺和AngⅡ敏感性(允許作用);2)維持毛細(xì)血管的完整性和循環(huán)血量；3)維持心肌正常功能;可出現(xiàn)低血壓。目前三十一頁\總數(shù)四十八頁\編于十七點(diǎn)

（3）呼吸系統(tǒng)可促進(jìn)胎兒肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞形成和肺泡表面活性物質(zhì)的生成；

早產(chǎn)的孕婦在妊娠后期給予腎上腺皮質(zhì)激素？預(yù)防早產(chǎn)兒出生后發(fā)生或減輕新生兒呼吸窘迫綜合征目前三十二頁\總數(shù)四十八頁\編于十七點(diǎn)胃病患者慎用糖皮質(zhì)激素？

（4）消化系統(tǒng)促進(jìn)消化液和消化酶的分泌（胃酸和胃蛋白酶）；提高胃腺對迷走神經(jīng)和胃泌素的敏感性；增加胎兒肝和胃腸道酶的形成。以防誘發(fā)或加劇胃潰瘍。目前三十三頁\總數(shù)四十八頁\編于十七點(diǎn)增加腎血流量，增加GFR，促進(jìn)水的排出維持CNS正常功能；影響胎兒和新生兒的腦發(fā)育，改變行為和認(rèn)知能力。

小劑量可引起欣快感，大劑量則引起思維不能集中、煩燥不安和失眠等癥狀。

（5）泌尿系統(tǒng)（6）神經(jīng)系統(tǒng)目前三十四頁\總數(shù)四十八頁\編于十七點(diǎn)↓垂體激素的分泌（GH、TSH、ACTH、FSH、LH）；↓性腺對GnRH的反應(yīng)性

（8）骨骼

↓骨細(xì)胞增殖和RNA、蛋白質(zhì)、膠原的合成；↑PTH和VD3的作用；

↓成骨細(xì)胞活性，↑破骨細(xì)胞數(shù)量和活性，↑骨質(zhì)溶解吸收。性機(jī)能障礙:月經(jīng)減少，不規(guī)則甚至停經(jīng)；男性性機(jī)能減退。

（7）內(nèi)分泌和生殖系統(tǒng)目前三十五頁\總數(shù)四十八頁\編于十七點(diǎn)

（9）免疫系統(tǒng)

↓淋巴組織生長，↓吞噬活動；↓毛細(xì)血管通透性，↑白細(xì)胞溶酶體穩(wěn)定性；↓前列環(huán)素合成→抗炎癥。抑制漿細(xì)胞抗體的生成和組胺的生成→抗過敏。小劑量抑制細(xì)胞免疫；大劑量干擾體液免疫→抗免疫作用。

穩(wěn)定溶酶體膜，↓心肌抑制因子的形成；加強(qiáng)心肌收縮力；改善微循環(huán)→抗休克。目前三十六頁\總數(shù)四十八頁\編于十七點(diǎn)（10）抑制纖維細(xì)胞增生和膠原合成：使皮膚變薄，血管脆性增加。皮膚菲薄，易起淤斑、紫紋目前三十七頁\總數(shù)四十八頁\編于十七點(diǎn)應(yīng)激指機(jī)體遭受來自內(nèi)、外環(huán)境和社會、心理等因素一定程度的傷害性刺激時，除引起機(jī)體與刺激直接相關(guān)的特異性變化外，還引起一系列與刺激性質(zhì)無關(guān)的非特異性適應(yīng)反應(yīng)。

一定強(qiáng)度stimulate特異性反應(yīng)組織壞死化膿酸中毒非特異性適應(yīng)反應(yīng)血糖升高脂肪分解血液重分布心率增加應(yīng)激手術(shù)燒傷感染缺氧外傷噪音增加機(jī)體耐受力和抵抗力4.參與應(yīng)激目前三十八頁\總數(shù)四十八頁\編于十七點(diǎn)4.參與應(yīng)激

傷害性刺激引起的下丘腦-腺垂體-腎上腺皮質(zhì)軸活動增強(qiáng)，稱為應(yīng)激反應(yīng)(stressresponse)同時增加的激素：GH、PRL、VP、β-內(nèi)啡肽、胰高血糖素和醛固酮而緊急情況時，導(dǎo)致交感-腎上腺髓質(zhì)軸活動增強(qiáng)，稱為應(yīng)急反應(yīng)(emergencyreaction)。增加機(jī)體“警覺性”和“應(yīng)變力”目前三十九頁\總數(shù)四十八頁\編于十七點(diǎn)應(yīng)激反應(yīng)時代謝變化應(yīng)激原下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)交感-腎上腺髓質(zhì)糖皮質(zhì)激素↑兒茶酚胺↑胰島素分泌↓葡萄糖利用↓胰高血糖素↑糖原分解↑生長激素分泌↑脂肪分解↑負(fù)氮平衡應(yīng)激性高血糖應(yīng)激性糖尿血漿脂肪酸酮體↑促蛋白質(zhì)分解促糖異生目前四十頁\總數(shù)四十八頁\編于十七點(diǎn)總之，糖皮質(zhì)激素的作用廣泛而復(fù)雜，主要可歸納為：

5增(↑血糖、↑蛋白分解、↑胃酸、↑RBC、↑小板)；

4抗(抗炎、抗免疫、抗過敏、抗休克)；

3減(↓淋巴細(xì)胞、↓嗜酸粒細(xì)胞、↓嗜堿粒細(xì)胞)；

1怪(向心性肥胖)。目前四十一頁\總數(shù)四十八頁\編于十七點(diǎn)有害刺激：疼痛寒冷、創(chuàng)傷、缺氧CRH腺垂體ACTH腎上腺皮質(zhì)GC長負(fù)反饋—下丘腦—1.促腎上腺皮質(zhì)激素的作用—短負(fù)反饋(二)糖皮質(zhì)激素分泌的調(diào)節(jié)2.糖皮質(zhì)激素反饋調(diào)節(jié)由于GC對腺垂體的負(fù)反饋?zhàn)饔茫笰CTH分泌↓，導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)萎縮。因此，停藥應(yīng)逐漸減量。當(dāng)長期應(yīng)用GC時，為什么病人出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)萎縮？目前四十二頁\總數(shù)四十八頁\編于十七點(diǎn)長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素后的不良反應(yīng)滿月臉?biāo)１诚蛐男苑逝制つw變薄高血壓

欣快(有時出現(xiàn)抑郁或情緒不穩(wěn)定及其它精神癥狀)易于感染上下肢消瘦創(chuàng)傷不易愈合其他：負(fù)氮平衡,骨質(zhì)疏松,食欲增加,低血鉀，消化性潰瘍目前四十三頁\總數(shù)四十八頁\編于十七點(diǎn)※※※重點(diǎn)掌握胰島素的生理作用及其分泌調(diào)節(jié)糖皮質(zhì)激素的作用及其分泌調(diào)節(jié)