(32)-第十二章第五節(jié)手足口病

《中醫(yī)兒科學(xué)》第十二章傳染病患兒女，2歲。2016年8月10日就診，患兒2天前開始發(fā)熱，體溫波動于37.5～38.4℃，伴鼻塞流涕，納差、惡心，今晨起流涎，抗拒進(jìn)食，遂來就診?，F(xiàn)癥見：發(fā)熱，鼻塞流涕，流涎，納眠差，小便黃，大便偏稀，舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，指紋淡紫。查體：體溫38℃，精神反應(yīng)一般，口腔硬腭、頰部、舌部、齒齦等多處可見皰疹，疹色紅暈，質(zhì)地較硬，皰漿略混濁，手足亦可見丘疹、皰疹，咽充血，扁桃體Ⅱ°大。肺心腹查體未見明顯異常。血常規(guī)示外周血白細(xì)胞總數(shù)計(jì)數(shù)正常。問題QUESTION1.本例如何進(jìn)行診斷？2.本病有哪些特征性臨床表現(xiàn)？《中醫(yī)兒科學(xué)》第十二章第五節(jié)手足口病概述目錄

臨床診斷其它療法病因病機(jī)

辨證論治預(yù)防調(diào)護(hù)

研究進(jìn)展病案分析

研究進(jìn)展Part1概述【概念】是由人腸道病毒引起的急性發(fā)疹性傳染病，臨床以發(fā)熱和手、足、口腔等部位的斑丘疹、皰疹為特征。【中醫(yī)】本病在中醫(yī)文獻(xiàn)中無專門記載，但根據(jù)臨床表現(xiàn)應(yīng)屬于中醫(yī)學(xué)的“時疫”“溫病”等范疇。【流行病學(xué)】（1）傳染源：病人和隱性感染者。（2）傳播途徑：主要通過消化道、呼吸道和密切接觸等途徑傳播【發(fā)病及預(yù)后】（1）發(fā)病年齡：學(xué)齡前兒童，尤以3歲以下小兒發(fā)病率最高。（2）發(fā)病季節(jié)：夏秋季節(jié)多見。（3）預(yù)后：一般預(yù)后較好，少數(shù)重癥患兒可合并腦炎、無菌性腦膜炎、急性遲緩性麻痹、神經(jīng)源性肺水腫、心肌炎、循環(huán)衰竭等重癥，多由EV71感染引起，致死原因主要為腦干腦炎及神經(jīng)源性肺水腫。Part2病因病機(jī)

中醫(yī)病因、病機(jī)

外因：手足口病時邪內(nèi)因：小兒臟腑嬌嫩，衛(wèi)外不固病機(jī)關(guān)鍵：邪蘊(yùn)肺脾，外透肌表

病位：主要在肺脾，可波及心肝時邪疫毒口鼻或皮毛蘊(yùn)郁肺脾肺氣失宣脾失健運(yùn)水濕內(nèi)停與毒相搏外透肌膚上熏口咽口腔、手足肌膚皰疹發(fā)熱、流涕、咳嗽；納差、惡心、嘔吐或泄瀉乳食不節(jié)熱從火化心脾積熱上蒸口舌化火耗氣傷津氣陰兩傷素體虛/毒邪重濕熱蒸盛內(nèi)燔氣營外灼肌膚濕熱蒸盛階段，若邪毒梟張，正氣不支，易轉(zhuǎn)為變證邪陷心肝證毒邪化火內(nèi)陷心包引動肝風(fēng)邪傷心肺證肺失宣肅通調(diào)失司水氣凌心閉阻肺氣損傷心陽Part3臨床表現(xiàn)輕型手足口重型手足口輔助檢查123（一）輕型手足口病一般無明顯的前驅(qū)癥狀，表現(xiàn)為手、足、口腔、臀部斑丘疹或皰疹。

典型的皰疹呈圓形或橢圓形扁平突起，如黃豆大小，周圍可有炎性紅暈，皰內(nèi)含混濁液體，量較少，一般無疼痛及癢感，5天左右消退，不留疤痕?；純嚎砂橛邪l(fā)熱、咳嗽、流涕、食欲不振、惡心、嘔吐或腹瀉等。輕癥患者多能自愈，無后遺癥。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎。手手足口臀（二）重型手足口1.神經(jīng)系統(tǒng)

在發(fā)病1～5天出現(xiàn)無菌性腦膜炎、腦炎（以腦干腦炎最為兇險）、急性遲緩性麻痹、格林-巴利綜合征等。臨床表現(xiàn)為精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、譫妄甚至昏迷；肢體抖動，肌陣攣、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、眼球運(yùn)動障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥等。查體可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失，巴氏征陽性等。（二）重型手足口2.呼吸系統(tǒng)

表現(xiàn)為神經(jīng)源性肺水腫，出現(xiàn)急性呼吸困難和進(jìn)行性低氧血癥為特征。早期僅表現(xiàn)為心率增快，血壓升高，呼吸急促等非特異性臨床表現(xiàn)。

胸部X線檢查也常無異常發(fā)現(xiàn)或僅有雙肺紋理增粗模糊，使得早期診斷較為困難；待出現(xiàn)皮膚蒼白濕冷和瀕死感、雙肺濕啰音、粉紅色泡沫痰、嚴(yán)重低氧血癥或胸部X線檢查雙肺大片浸潤影時，雖易明確診斷，則已晚期，救治成功率很低，病死率高達(dá)90%。（二）重型手足口3.循環(huán)系統(tǒng)

腸道病毒（特別是柯薩奇病毒）易引起心臟受累，表現(xiàn)為面色蒼白、呼吸困難、食欲缺乏、拒食等，年長兒自訴心前區(qū)不適、心慌、憋氣、頭暈等。查體可有心率增快，第一心音低鈍，奔馬律，心律失常。重者表現(xiàn)為暴發(fā)性心肌炎而出現(xiàn)嚴(yán)重心力衰竭、心源性休克，短時間內(nèi)死亡。肺出血（呼吸機(jī)管道內(nèi)可見粉紅色泡沫狀物）微循環(huán)障礙（皮膚花紋）：全身大理石斑（四）輔助檢查1.血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蚪档停∏槲Ｖ卣甙准?xì)胞計(jì)數(shù)可明顯升高。2.病原學(xué)檢查檢測CoxA16、EV71等腸道病毒特異性核酸陽性或分離到病毒。咽、氣道分泌物，皰疹液，糞便陽性率較高；急性期與恢復(fù)期血清CoxA16、EV71等腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。

3.血生化部分病例有輕度的ALT、AST、CK-MB升高，重癥病例可有肌鈣蛋白I(cTnI)、血糖升高。CRP一般不升高。4.其他神經(jīng)系統(tǒng)受累可進(jìn)行腦脊液檢查和顱部影像學(xué)檢查；呼吸系統(tǒng)受累可進(jìn)行血?dú)夥治龊托夭縓線檢查；循環(huán)系統(tǒng)受累可進(jìn)行心肌酶譜等相關(guān)檢查。Part4診斷及鑒別診斷診斷鑒別診斷123（一）診斷1.病史流行季節(jié)發(fā)病，常在發(fā)病前1～2周有與手足口病患者接觸史。潛伏期一般為3～7天，沒有明顯前驅(qū)癥狀。2.臨床表現(xiàn)3.輔助檢查由感受水痘病毒所致。皰疹較手足口病稍大，呈向心性分布，軀干、頭面多，四肢少，皰壁薄，易破潰結(jié)痂，皰疹多呈橢圓形，其長軸與軀體的縱軸垂直，且在同一時期、同一皮損區(qū)斑丘疹、皰疹、結(jié)痂并見為特點(diǎn)。水痘屬于“口瘡”范疇。由柯薩奇病毒感染引起，多見于5歲以下小兒，起病較急，常突發(fā)高熱、流涕、口腔疼痛甚或拒食，體檢可見軟腭、懸雍垂、舌腭弓、扁桃體、咽后壁等口腔后部出現(xiàn)灰白色小皰疹，1-2天皰疹潰破形成潰瘍，頜下淋巴結(jié)可腫大，但很少累及頰黏膜、舌、眼以及口腔以外部位皮膚，可資鑒別。皰疹性咽峽炎鑒別診斷Part5治療辨證治療分證論治其他療法123（一）辨證治療普通病例以中醫(yī)治療為主，配合西藥對癥處理。重癥病例應(yīng)配合西醫(yī)結(jié)合積極搶救。中醫(yī)以清熱祛濕解毒為基本治療原則。

輕證風(fēng)熱外侵：風(fēng)熱邪毒外侵肺脾，有輕度發(fā)熱、咳嗽、流涕、口痛、納差、惡心、泄瀉，皰疹以手足掌心、口腔為主，分布稀疏，皰漿清亮，部分病例可無發(fā)熱重證濕熱蒸盛：蘊(yùn)郁肺脾，表現(xiàn)為高熱不退，頭痛煩躁，口痛流涎，拒食，除手足掌心、口腔部皰疹外，四肢、臀部亦可累及，皰疹分布稠密，皰漿渾濁，疹色紫暗，根盤紅暈顯著甚或出現(xiàn)邪毒內(nèi)陷、邪犯心肺、濕熱傷絡(luò)等變證。治則：清熱祛濕解毒宣肺解表清熱化濕濕盛者：利濕化濕，佐以清熱解毒熱重者：清熱解毒，佐以利濕化濕1.風(fēng)熱外侵【證候辨證】本證為手足口病輕癥，臨床以手足肌膚、口腔部散在皰疹，全身癥狀不重為特征?！局畏ā啃谓獗?，清熱化濕?！痉剿帯扛事断镜ぜ訙p。常證2.濕熱蒸盛【證候辨證】本證為手足口病重癥，臨床以身熱持續(xù)，口腔、手足、四肢、臀部皰疹，色澤紫暗，分布稠密，舌質(zhì)紅絳，苔黃厚膩為特征?！局畏ā壳鍩釠鰻I，解毒祛濕?！痉剿帯壳逦翑《撅嫾訙p。常證若出現(xiàn)壯熱、神昏、抽搐者，為邪毒內(nèi)陷厥陰心肝，治以解毒清熱，息風(fēng)開竅，宜送服安宮牛黃丸或紫雪丹；若見心悸、胸悶、氣短者，可參“病毒性心肌炎”節(jié)辨治；若見胸悶心悸，咳頻氣急，口唇紫紺，咯吐粉紅色泡沫痰者，當(dāng)瀉肺逐水，溫陽扶正，可予己椒藶黃丸合參附湯加減。變證須配合西醫(yī)搶救治療。變證其他療法中成藥藥物外治其他療法應(yīng)根據(jù)患兒病情、治療反應(yīng)、個體化差異等合理選用1.清熱解毒口服液2.清胃黃連丸1.冰硼散、珠黃散任選1種，涂搽口腔患處，1日2次。2.金黃散、青黛散任選1種，麻油調(diào)，敷于手足皰疹患處，1日2次。Part6預(yù)防調(diào)護(hù)預(yù)防調(diào)護(hù)12345預(yù)防調(diào)護(hù)保持皮膚清潔密切觀察病情變化，早期識別重證注意個人衛(wèi)生控制傳染源本病流行期間，少去公共場所【研究進(jìn)展】

中醫(yī)藥治療手足口病，無論是辨證論治還是固定方劑加減治療，療效顯著無明顯副反應(yīng)，本病流行期間給易感患兒口服抗病毒中藥煎劑，可有效防止流行。藥理研究發(fā)現(xiàn)：部分中成藥注射劑如雙黃連粉針劑除具有退熱、抗炎、增強(qiáng)免疫作用外，還具有光譜抗菌、抗病毒作用，特別對柯薩奇病毒A16型和腸道病毒71型有明顯抑制作用?；純号?歲。2016年8月10日就診。患兒2天前開始發(fā)熱，體溫波動于37.5～38.4℃，伴鼻塞流涕，納差、惡心，今晨起流涎，抗拒進(jìn)食，遂來就診。現(xiàn)癥見：發(fā)熱，鼻塞流涕，流涎，納眠差，小便黃，大便偏稀，舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，指紋淡紫。查體：體溫38℃，精神反應(yīng)一般，口腔硬腭、頰部、舌部、齒齦等多處可見皰疹，疹色紅暈，質(zhì)地較硬，皰漿略混濁，手足亦可見丘疹、皰疹，咽充血，扁桃體Ⅱ°大。肺心腹查體未見明顯異常。血常規(guī)示外周血白細(xì)胞總數(shù)計(jì)數(shù)正常。問題：（1）中醫(yī)診斷及證候分型；（2）治法及主方。病案分析總結(jié)特征性體征：皮疹離心分布臨床表現(xiàn)分普通病例、重證病例辨證：主要辨輕重治則：清熱祛濕解毒鑒別診斷：水痘、皰疹性咽峽炎患兒，女，8歲。2017年2月14日就診。發(fā)熱2天，伴皮疹半天。2天前開始發(fā)熱，熱度不高，伴流涕、輕咳，食欲減退。昨天晚上發(fā)現(xiàn)發(fā)際及面部出現(xiàn)紅疹，今晨皮