神經(jīng)外科的感染及其治療選擇

1.目前MRS已成為神經(jīng)外感染主要的致病菌目前一頁\總數(shù)三十三頁\編于二十點神經(jīng)外科醫(yī)院感染的發(fā)生率作者時間監(jiān)測神經(jīng)外科住院患者病例數(shù)醫(yī)院感染發(fā)病率李春紅等11990-200270816.67%余英教等21995-200251807.45%呂巧云等31998-200012177.31%鄧敏等42000-200325286.37%陳華等52001-200314886.32%1.李春紅等.1990-2002年神經(jīng)外科醫(yī)院感染監(jiān)測情況分析.中華感染控制雜志2005;4(1):41-32.余英教等.神經(jīng)外科住院患者醫(yī)院感染分析.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志2004;14(9):996-83.呂巧云等.神經(jīng)外科1217例醫(yī)院感染綜合分析.中華國際感染控制雜志2003;2(1):13-64.鄧敏等.神經(jīng)外科醫(yī)院感染相關(guān)危險因素臨床研究.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志2005;15(7):739-425.陳華等.神經(jīng)外科醫(yī)院感染調(diào)查分析.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志2004;14(10):1113-5目前二頁\總數(shù)三十三頁\編于二十點神經(jīng)外科的常見醫(yī)院感染部位分布感染率%余英教等.神經(jīng)外科住院患者醫(yī)院感染分析.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志2004;14(9):996-8目前三頁\總數(shù)三十三頁\編于二十點多種高危因素導(dǎo)致了神經(jīng)外科醫(yī)院感染的發(fā)生手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大侵襲性操作多氣管切開氣管插管、尿路插管、鼻飼胃管住院時間長預(yù)防性抗生素的應(yīng)用患者昏迷時間長1.呂巧云等.神經(jīng)外科1217例醫(yī)院感染綜合分析.中華國際感染控制雜志2003;2(1):13-62.鄧敏等.神經(jīng)外科醫(yī)院感染相關(guān)危險因素臨床研究.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志2005;15(7):739-42目前四頁\總數(shù)三十三頁\編于二十點神經(jīng)外科ICU主要病原菌分布非發(fā)酵菌32%腸桿菌科細菌42%革蘭陽性菌23%其他3%N=236株細菌李志立,等.神經(jīng)外科重癥監(jiān)護室病原菌臨床分析.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志,2003,2(1):57-59其中葡萄球菌占79.6%(43/54)目前五頁\總數(shù)三十三頁\編于二十點耐甲氧西林葡萄球菌已成為神經(jīng)外科

感染的主要致病菌1998-2003年北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科ICU醫(yī)院感染病原菌分析：革蘭陽性菌占45%，其中96%為葡萄球菌王強,等.神經(jīng)外科手術(shù)后病人使用萬古霉素時的腦脊液濃度.北京醫(yī)學(xué),2002;24(5):318-320

耐甲氧西林葡萄球菌的分離率(%)目前六頁\總數(shù)三十三頁\編于二十點葡萄球菌的分類MRS耐甲氧西林葡萄球菌MRSA耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRCNS耐甲氧西林凝固霉陰性葡萄球菌MSSA對甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌MSCNS對甲氧西林敏感凝固霉陰性葡萄球菌目前七頁\總數(shù)三十三頁\編于二十點萄葡球菌對甲氧西林耐藥的含義葡萄球菌（包括金葡菌和凝固酶陰性葡萄球菌）對甲氧西林耐藥，其含義是：對所有β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥對絕大多數(shù)大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類、氨基糖苷類等同時耐藥治療藥物應(yīng)首選糖肽類抗生素NCCLS提示：確定或懷疑MRS感染，應(yīng)首選糖肽類抗生素治療，β-內(nèi)酰胺類即使體外藥敏結(jié)果為敏感，也要避免使用，因為治療過程中可能出現(xiàn)耐藥而失敗目前八頁\總數(shù)三十三頁\編于二十點2.國內(nèi)葡萄球菌對穩(wěn)可信始終保持100%的敏感率目前九頁\總數(shù)三十三頁\編于二十點目前常用的多種抗生素對MRS耐藥嚴(yán)重敏感率2005-2006國內(nèi)59家三級甲等醫(yī)院多重耐藥葡萄球菌對9種常用抗生素的敏感率2005-2006年國家細菌耐藥性監(jiān)測中心監(jiān)測數(shù)據(jù)總結(jié)目前十頁\總數(shù)三十三頁\編于二十點2005年CHINET細菌耐藥監(jiān)測果敏感率金黃色葡萄球菌對13種抗生素的敏感率（國內(nèi)8家綜合醫(yī)院）汪復(fù)等.2005中國CHINET細菌耐藥檢測結(jié)果.中國感染與化療雜志2006；6(5)：289-95目前十一頁\總數(shù)三十三頁\編于二十點2005年CHINET細菌耐藥監(jiān)測果敏感率凝固酶陰性葡萄球菌對13種抗生素的敏感率（國內(nèi)8家綜合醫(yī)院）汪復(fù)等.2005中國CHINET細菌耐藥檢測結(jié)果.中國感染與化療雜志2006；6(5)：289-95目前十二頁\總數(shù)三十三頁\編于二十點國內(nèi)葡萄球菌對穩(wěn)可信?始終保持100%敏感率葡萄球菌菌株數(shù)R%I%S%1998-199915270%0%100%2000217710%0%100%2001326160%0%100%2002475750%0%100%2003599010%0%100%2004-20056138750%0%100%2005-20067135500%0%100%1998-2006全國細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果李家泰,AllanJWeinstein,楊敏等.中國細菌耐藥監(jiān)測研究.中華醫(yī)學(xué)雜志2001;81(1):8-162-6.國家細菌耐藥性監(jiān)測中心監(jiān)測數(shù)據(jù)總結(jié)目前十三頁\總數(shù)三十三頁\編于二十點3.穩(wěn)可信是治療MRS感染的一線用藥目前十四頁\總數(shù)三十三頁\編于二十點MRS感染的治療臨床上一旦發(fā)現(xiàn)感染，應(yīng)盡快行細菌培養(yǎng)和藥敏鑒定，根據(jù)藥敏結(jié)果選用抗生素對培養(yǎng)結(jié)果為MRSA的感染，應(yīng)盡早使用萬古霉素等糖肽類抗生素孫玉明,等.神經(jīng)外科耐藥金黃色葡萄球菌(MRSA)感染.實用臨床醫(yī)藥雜志,2004,8(1):41-43目前十五頁\總數(shù)三十三頁\編于二十點

I神經(jīng)外科下呼吸道感染目前十六頁\總數(shù)三十三頁\編于二十點神經(jīng)外科下呼吸道感染主要病原菌N=547株細菌吳承等.神經(jīng)外科下呼吸道感染5年臨床研究.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2005;15(8):888-91葡萄球菌占29%目前十七頁\總數(shù)三十三頁\編于二十點

神經(jīng)外科的呼吸機相關(guān)肺炎(VAP)的病原學(xué)銅綠假單胞菌,34.3%葡萄球菌,24.3%不動桿菌,10.5%腸桿菌科細菌,8.3%真菌,6.1%嗜麥芽窄食單胞菌,5%其他細菌,6.1%黃輝,等.神經(jīng)外科機械通氣性肺炎病原學(xué)分析.實用預(yù)防醫(yī)學(xué),2003,10(6):902-903目前十八頁\總數(shù)三十三頁\編于二十點呼吸機相關(guān)肺炎的經(jīng)驗治療

針對MRSA進行經(jīng)驗治療能降低病死率*病原菌首選治療備選治療多種多樣，包括：肺炎鏈球菌金葡菌軍團菌腸道桿菌銅綠假單胞菌窄食單胞菌不動桿菌厭氧菌萬古霉素1.0IVq12h+(左氧氟沙星或莫西沙星)或者亞胺培南或美羅培南+左氧氟沙星或莫西沙星懷疑有軍團菌時加用氟喹諾酮類藥物利奈唑胺+(左氧氟沙星或莫西沙星)或者頭孢吡肟或大劑量哌拉西林/三唑巴坦+妥布霉素懷疑有軍團菌時加用氟喹諾酮類藥物Ref:SanfordGuide2007-2008;*CCM34:2069,2006目前十九頁\總數(shù)三十三頁\編于二十點穩(wěn)可信?－治療MRS感染的一線方案美國胸科協(xié)會(ATS)關(guān)于醫(yī)院獲得性、呼吸機相關(guān)及醫(yī)療相關(guān)肺炎治療指南

1

美國抗感染協(xié)會(IDSA)關(guān)于腫瘤病人中性粒細胞減少治療指南2

歐洲心臟協(xié)會(ESC)關(guān)于感染性心內(nèi)膜炎的預(yù)防、診斷及治療指南3

美國抗感染協(xié)會(IDSA)關(guān)于導(dǎo)管相關(guān)感染治療指南4

桑福德抗微生物治療指南2008版5

萬古霉素-治療MRS感染的首選目前二十頁\總數(shù)三十三頁\編于二十點II神經(jīng)外科術(shù)后感染目前二十一頁\總數(shù)三十三頁\編于二十點不同神經(jīng)外科手術(shù)術(shù)后醫(yī)院感染發(fā)生率余英教等.神經(jīng)外科住院患者醫(yī)院感染分析.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志2004;14(9):996-8感染率%目前二十二頁\總數(shù)三十三頁\編于二十點神經(jīng)外科腦脊液細菌病原學(xué)周建新等.神經(jīng)外科患者腦脊液細菌流行病學(xué)和耐藥性監(jiān)測.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2006;16(2):154-7G+菌：72.1%G-菌：27.9%目前二十三頁\總數(shù)三十三頁\編于二十點神經(jīng)外科中耐甲氧西林葡萄球菌的分離率1998-2003年神經(jīng)外科ICU分離的509株病原菌中，革蘭陽性菌占45%，其中96%為葡萄球菌。其中82%的金葡菌為MRSA，近100%的凝固酶銀杏葡萄球菌為MRCNS王強,等.神經(jīng)外科手術(shù)后病人使用萬古霉素時的腦脊液濃度.北京醫(yī)學(xué),2002;24(5):318-320目前二十四頁\總數(shù)三十三頁\編于二十點萬古霉素的腦脊液濃度神經(jīng)外科手術(shù)破壞了病人的血腦屏障，使萬古霉素腦脊液透過率增加，可達有效治療濃度手術(shù)野/腦室引流組病人腦脊液中萬古霉素藥物濃度普遍高于腰穿引流組，峰濃度均出現(xiàn)于給藥后15-30分鐘6.24±3.46mg/L4.49±3.14mg/L達到或超過了耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的MIC90（0.5-3.1mg/L）和耐甲氧西林表皮葡萄球菌的MIC90（3.1-4.0mg/L），也超過了腦膜炎時腦脊液中的萬古霉素濃度（2.5-5.0mg/L）王強,等.神經(jīng)外科手術(shù)后病人使用萬古霉素時的腦脊液濃度.北京醫(yī)學(xué),2002;24(5):318-320

目前二十五頁\總數(shù)三十三頁\編于二十點神經(jīng)外科手術(shù)后腦膜炎的治療2004年美國感染性疾病學(xué)會(IDSA)有關(guān)細菌性腦膜炎治療指南推薦：對于顱腦貫通傷、神經(jīng)外科術(shù)后、腦脊液分流患者，可采用萬古霉素加一個三代頭孢或美羅培南進行經(jīng)驗治療如果不是MRSA，將萬古霉素換為苯唑西林或一代頭孢菌素。治療到癥狀消失后至少5-14天TunkelAR,etal.PracticeGuidelinesfortheManagementofBacterialMeningitis.ClinicalInfectiousDiseases2004;39:1267-84目前二十六頁\總數(shù)三十三頁\編于二十點繼發(fā)性細菌性腦膜炎的經(jīng)驗治療感染因素病原菌首選治療備選治療腦外科手術(shù)、腦外傷或耳蝸植入術(shù)后肺炎鏈球菌最多金葡菌腸道桿菌綠膿桿菌萬古霉素500-750mgq6hIV+頭孢吡肟或頭孢他啶美羅培南+萬古霉素1.0q6-12hIV腹腔(心房)分流術(shù)后繼發(fā)的腦室炎/腦膜炎表葡菌金葡菌大腸桿菌痤瘡丙酸桿菌萬古霉素500-750mgq6hIV+頭孢吡肟或頭孢他啶萬古霉素500-750mgq6hIV+美羅培南Ref:SanfordGuide2007-2008;NEJM349:435,2003目前二十七頁\總數(shù)三十三頁\編于二十點神經(jīng)外科手術(shù)預(yù)防用藥手術(shù)情況首選方案備選方案清潔手術(shù)頭孢唑啉；次選萬古霉素1gIV1次清潔-污染手術(shù)克林霉素阿莫西林-克拉維酸；或頭孢呋辛+甲硝唑腦脊液分流手術(shù)頭孢唑啉；次選萬古霉素1gIV1次Ref:SanfordGuide2007-2008目前二十八頁\總數(shù)三十三頁\編于二十點4.穩(wěn)可信原發(fā)研制,純度高于95%,安全有保證目前二十九頁\總數(shù)三十三頁\編于二十點苦味酸沉淀法提純純度僅70%(1958年)離子交換樹脂解析法提純純度為80%(1985年)高效液相層析技術(shù)提純純度>95%(1986年)離子交換樹脂解析法提純純度為75%(1960年)穩(wěn)可信?－層析純化萬古霉素歐洲藥典規(guī)定：萬古霉素的純度不得低于93%目前三十頁\總數(shù)三十三頁\編于二十點穩(wěn)可信?純度96.7%仿制品純度僅為90%穩(wěn)可信?－層析純化萬古霉素資料來源：中國藥品生物制品檢定所目前三十一頁\總數(shù)三十三頁\編于二十點由于穩(wěn)可信?制劑純度的顯著提高，過去低純度 萬古霉素的腎毒性已很少發(fā)生1高純度穩(wěn)可信?能很好耐受，極少發(fā)生不良反應(yīng)。偶爾出現(xiàn)的腎毒性和耳毒性都是可逆的1,21、Engetal,Chemother1989;35(5):320~325.2、Wenmanetal,AgentandChemother.Sep.29~Oct.22,199