第五節(jié)慢性阻塞性肺疾病

氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥以慢性咳嗽、咳痰或伴有喘息及反復發(fā)作為臨床特征；每年發(fā)病持續(xù)3個月以上，連續(xù)2年或2年以上，并可排除具有咳嗽、咳痰、喘息的其他疾病可發(fā)展為阻塞性肺氣腫和肺源性心臟病。慢性支氣管炎慢性阻塞性肺疾病一、概念目前一頁\總數(shù)四十三頁\編于十六點內科護理學第二章第八節(jié)慢性阻塞性肺疾病阻塞性肺氣腫終末細支氣管遠端（呼吸細支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的氣道彈性減退，過度膨脹、充氣和肺容積增大，并伴有氣道壁的破壞。目前二頁\總數(shù)四十三頁\編于十六點慢性阻塞性肺疾?。–OPD）

COPD是一種具有氣流受限特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進行性發(fā)展。

臨床上和具有氣道阻塞特征的慢支和肺氣腫有密切關系

慢性阻塞性肺疾病目前三頁\總數(shù)四十三頁\編于十六點為什么關注COPD？

發(fā)病率高發(fā)病率不斷增加社會經(jīng)濟負擔重慢性阻塞性肺疾病目前四頁\總數(shù)四十三頁\編于十六點國外COPD現(xiàn)狀在美國，COPD是第四位的死亡原因(僅次于心臟疾病、癌癥和腦血管疾病)。1985-1995年間，美國因COPD就醫(yī)的人數(shù)從930萬上升到1600萬。1995年因COPD住院的人醫(yī)療費用估計達到147億美元。內科護理學第二章第八節(jié)慢性阻塞性肺疾病目前五頁\總數(shù)四十三頁\編于十六點表3各地區(qū)有差別，男女之間有差別引自程顯聲等.中華結核和呼吸雜志1998.21：749地區(qū)北京湖北遼寧合計15396838293413311998124716513936.372.961.774.21169608129904334132458421276272.700.521.401.8432356165111838467251143928929220204.51.81.63.0患病率(%)

男

1992年對不同地區(qū)15歲以上人群COPD患病率我國COPD現(xiàn)狀人數(shù)例數(shù)患病率(%)人數(shù)例數(shù)患病率(%)人數(shù)例數(shù)女合計內科護理學第二章第八節(jié)慢性阻塞性肺疾病目前六頁\總數(shù)四十三頁\編于十六點二、病因與發(fā)病機制確切的病因不清，可能與下列因素有關1、吸煙：

重要的發(fā)病因素，吸煙者慢支的患病率比不吸煙者高2-8倍煙草中的焦油、尼古丁和氫氰酸等化學物質，可損傷氣道上皮細胞，使纖毛運動減退和巨噬細胞吞噬功能降低而致感染。

吸煙可刺激粘膜下感受器，引起支氣管平滑肌收縮，氣流受限內科護理學第二章第八節(jié)阻塞性肺氣腫目前七頁\總數(shù)四十三頁\編于十六點2、感染：是COPD發(fā)生發(fā)展的重要因素之一。病毒和細菌感染為本病急性發(fā)作的主要原因。病毒感染以流感病毒、鼻病毒、腺病毒和呼吸道合胞病毒為常見，細菌感染以肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他摩拉菌及葡萄球菌為多見，細菌感染每繼發(fā)于病毒或支原體感染、氣道黏膜受損的基礎上發(fā)生。長期、反復病毒或細菌等感染，可破壞氣道正常的防御功能，損傷細支氣管和肺泡。

目前八頁\總數(shù)四十三頁\編于十六點3、職業(yè)粉塵和化學物質：有害氣體如二氧化硫、二氧化氮、氯氣及臭氧等對氣道黏膜上皮均有刺激和細胞毒作用。據(jù)報告，空氣中的煙塵或二氧化硫超過1000μg/m3時，慢性支氣管炎急性發(fā)作就顯著增多，其他粉塵如二氧化硅、煤塵、蔗塵、棉屑等亦可刺激、損傷支氣管黏膜，使肺清除功能遭受損害，為細菌感染創(chuàng)造條件。目前九頁\總數(shù)四十三頁\編于十六點4、過敏因素喘息型慢性支氣管炎患者多有過敏史，對多種過敏源激發(fā)的皮膚試驗，陽性率亦較高，痰液中嗜酸性粒細胞數(shù)量和組胺含量和血中IgE具有增多的趨向，此類患者實際上應屬哮喘或慢性支氣管炎合并哮喘的范疇。5、蛋白酶-抗蛋白酶失衡目前十頁\總數(shù)四十三頁\編于十六點蛋白酶

遺傳

中性粒細胞肺泡壁破壞（肺氣腫）COPD的發(fā)病機制抗蛋白酶系統(tǒng)破壞肺彈力纖維+

肺泡巨噬細胞吞噬功能下降

粘液分泌增多

纖毛運動減退

氣道慢性炎癥氣道重塑氣流受限反復感染慢性阻塞性肺疾病COPD目前十一頁\總數(shù)四十三頁\編于十六點身體狀況

一、癥狀：⒈起病特點：多在中年以上，緩慢起病，部分病人有急性上感史，在氣候變化、受涼后發(fā)病，夏季轉暖時可自然緩解。⒉主要癥狀：三大癥狀：咳、痰、喘、炎?？瓤人裕猿科馂橹?。慢性支氣管炎目前十二頁\總數(shù)四十三頁\編于十六點

痰

一般呈白色泡沫狀，若伴發(fā)感染則痰量增多，粘稠度增加，可呈膿性或偶爾痰中帶血。痰以清晨較多，其原因：夜間積聚+付交感神經(jīng)興奮。痰量分級小量20～50ml/24h中等量50～100ml/24h大量＞100ml/24h喘原因：反復發(fā)作后，由于支氣管狹窄痙攣，可發(fā)生喘息，加之感染，可呈哮喘樣發(fā)作。

炎反復感染發(fā)炎，遷延不愈。目前十三頁\總數(shù)四十三頁\編于十六點

二、體征早期可無體征。

以后在肺底可聽到干濕性羅音。喘息型病人可聽到哮鳴音。晚期病人可有肺氣腫體征。目前十四頁\總數(shù)四十三頁\編于十六點

三、臨床分型、分期

㈠分型：⒈單純型：表現(xiàn)為咳嗽、咳痰反復發(fā)作，但不伴有哮喘。⒉喘息型：除反復發(fā)作的咳嗽、咳痰外，尚有哮喘，多為慢支的晚期。目前十五頁\總數(shù)四十三頁\編于十六點㈡分期

⒈急性發(fā)作期：在一周內出現(xiàn)膿性痰，痰量明顯增多，或伴有發(fā)熱等炎癥表現(xiàn)，或咳、痰、喘任何一項明顯加劇。⒉慢性遷延期：有不同程度的咳、痰、喘遷延到一個月以上者。⒊臨床緩解期：癥狀基本消失或偶有輕微咳嗽和少量痰液，保持在兩個月以上者。目前十六頁\總數(shù)四十三頁\編于十六點

慢性阻塞性肺疾病慢性咳嗽終身不愈晨間咳嗽明顯夜間可有咳嗽慢性咳痰多為晨間排痰:白色粘液性或漿液泡沫性急性發(fā)作或細菌感染:粘稠或膿性喘息和胸悶癥狀※生活質量下降，甚至喪失勞動能力晚期常有體重下降、食欲減退、精神抑郁氣短（標志性癥狀））呼吸困難進行性持續(xù)性活動后加重呼吸道感染后加重目前十七頁\總數(shù)四十三頁\編于十六點三、臨床表現(xiàn)（Clinicalsituation)

叩診：過清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下移聽診：呼吸音普遍減弱，呼氣延長，部分聞及干濕啰音體征視診：桶狀胸觸診：觸覺語顫減弱※內科護理學第二章第八節(jié)慢性阻塞性肺疾病目前十八頁\總數(shù)四十三頁\編于十六點學習目標護理評估護理診斷護理目標護理措施護理評價思考題護理評估慢性阻塞性肺疾病病人的護理COPD的分期1.急性加重期在短期內咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重、膿痰量增多。2.穩(wěn)定期咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或輕微。目前十九頁\總數(shù)四十三頁\編于十六點四、并發(fā)癥（Complication)

慢性呼吸衰竭自發(fā)性氣胸慢性肺源性心臟病內科護理學第二章第八節(jié)慢性阻塞性肺疾病目前二十頁\總數(shù)四十三頁\編于十六點目前二十一頁\總數(shù)四十三頁\編于十六點目前二十二頁\總數(shù)四十三頁\編于十六點學習目標護理評估護理診斷護理目標護理措施護理評價思考題護理評估--實驗室檢查慢性阻塞性肺疾病病人的護理1.呼吸功能檢查2．痰液檢查3．X線檢查4．血液檢查5．動脈血氣分析痰涂片或培養(yǎng)可見肺炎球菌、流感嗜血桿菌、甲型鏈球菌等。涂片中可見大量中性粒細胞、已破壞的杯狀細胞等，喘息型者嗜酸性粒細胞增多。細菌感染時白細胞計數(shù)、中性粒細胞增多。喘息型慢支嗜酸性粒細胞增多。肺氣腫缺氧時可有紅細胞、血紅蛋白增多。PaO2降低，PaCO2正?；蛏撸敵霈F(xiàn)失代償性呼吸性酸中毒時，pH值降低。肺功能測定FEV1/FVC：評價氣流受限的敏感指標。FEV1%百分比：評估COPD嚴重程度良好指標。FEV1/FVC%＜70%FEV1＜80%預計值時可確定為不能完全可逆的氣流受限。目前二十三頁\總數(shù)四十三頁\編于十六點學習目標護理評估護理診斷護理目標護理措施護理評價思考題護理評估慢性阻塞性肺疾病病人的護理COPD嚴重程度分級目前二十四頁\總數(shù)四十三頁\編于十六點七、治療要點急性發(fā)作期控制感染祛痰、止咳解痙、平喘：β2受體激動劑、茶堿類、糖皮質激素內科護理學第二章第八節(jié)continue慢性阻塞性肺疾病目前二十五頁\總數(shù)四十三頁\編于十六點七、治療要點戒煙支氣管擴張藥祛痰藥家庭氧療呼吸肌功能鍛煉和康復治療內科護理學第二章第八節(jié)緩解期慢性阻塞性肺疾病目前二十六頁\總數(shù)四十三頁\編于十六點學習目標護理評估護理診斷護理目標護理措施護理評價思考題護理診斷慢性阻塞性肺疾病病人的護理營養(yǎng)失調：低于機體需要量與痰液粘稠、咳嗽無力有關。

清理呼吸道無效與COPD致通氣障礙有關。

氣體交換受損自發(fā)性氣胸。

潛在并發(fā)癥缺乏COPD防治知識

知識缺乏

與反復呼吸道感染等致消化吸收功能障礙有關。營養(yǎng)失調：低于機體需要量與反復呼吸道感染等致消化吸收功能障礙有關。營養(yǎng)失調：低于機體需要量與反復呼吸道感染等致消化吸收功能障礙有關。營養(yǎng)失調：低于機體需要量與反復呼吸道感染等致消化吸收功能障礙有關。缺乏COPD防治知識

知識缺乏

營養(yǎng)失調：低于機體需要量與反復呼吸道感染等致消化吸收功能障礙有關。自發(fā)性氣胸。

潛在并發(fā)癥目前二十七頁\總數(shù)四十三頁\編于十六點（一）一般護理

1．調整體位臥床時，取半坐或端坐位1、環(huán)境和體位室內環(huán)境安靜、舒適，保持合適的溫濕度。冬季注意保暖、避免直接吸入冷空氣。戒煙。協(xié)助病人取舒適臥位，并及時更換體位，常取半臥位，借助重力作用使隔肌位置下降，胸腔容量擴大，改善呼吸困難。護理措施目前二十八頁\總數(shù)四十三頁\編于十六點2、飲食指導高熱量、高蛋白、高維生素飲食補充適宜的水份、防止便秘。并發(fā)肺心病尿少病人，限制鈉水攝入。鈉鹽<3g水<1500ml/d少食多餐增進食欲保持口腔清潔進餐前適當休息，避免不良刺激經(jīng)常變換食譜，提供色、香、味、形俱全的飲食提供舒適的進餐環(huán)境餐后避免平臥必要時靜脈補充營養(yǎng)※目前二十九頁\總數(shù)四十三頁\編于十六點密切觀察咳、痰、喘癥狀及誘發(fā)因素，尤其是痰液的性質和量。內科護理學第二章第八節(jié)（二）、病情觀察

※慢性阻塞性肺疾病目前三十頁\總數(shù)四十三頁\編于十六點學習目標護理評估護理診斷護理目標護理措施護理評價思考題鼻導管持續(xù)低流量、低濃度吸氧：氧流量1～2L/min，氧濃度25%～29%，每天持續(xù)10～15h長期家庭氧療（LTOT）持續(xù)低流量吸氧，每日15h，使PaO2≥60mmHg或SaO2≥90%,對COPD慢性呼吸衰竭者可提高生活質量和生存率。LTOT指征①PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%,有或沒有高碳酸血癥；②PaO2：55～60mmHg，或SaO2<89％，并有肺動脈高壓、心力衰竭水腫或紅細胞增多癥（血細胞比容>0.55）。（三）氧療的護理

目前三十一頁\總數(shù)四十三頁\編于十六點學習目標護理評估護理診斷護理目標護理措施護理評價思考題（1）止咳藥：可待因有麻醉性中樞鎮(zhèn)咳作用，適于劇烈干咳者，可能會成癮。噴托維林是非麻醉性中樞鎮(zhèn)咳藥，無成癮性。（2）祛痰藥：溴己新可使痰液中粘多糖纖維斷裂，痰液粘度降低。對痰液較多或年老體弱、無力咳痰者以祛痰為主。盡量避免使用可待因等強鎮(zhèn)咳藥，因其可抑制中樞和加重呼吸道阻塞和炎癥。（四）用藥護理

目前三十二頁\總數(shù)四十三頁\編于十六點學習目標護理評估護理診斷護理目標護理措施護理評價思考題1）縮唇式呼吸鍛煉（五）呼吸功能鍛煉目前三十三頁\總數(shù)四十三頁\編于十六點學習目標護理評估護理診斷護理目標護理措施護理評價思考題2）腹式呼吸鍛煉護理措施--氣體交換受損

目前三十四頁\總數(shù)四十三頁\編于十六點（六）心理護理醫(yī)護人員應給病人關心體貼，呼吸困難較重者應有專人陪護，向病人及陪患解釋清楚，慢支肺氣腫的特點，鼓勵病人積極配合治療護理，提高生活質量。目前三十五頁\總數(shù)四十三頁\編于十六點內科護理學第二章第八節(jié)continue1、預防疾?。簯膭畈∪私錈?；避免粉塵和刺激氣體的吸入；避免和呼吸道感染的病人接觸；避免感冒2．康復鍛煉：指導病人和家屬了解、適應慢性病，堅持康復治療。在病人能力范圍內，鼓勵自我護理。（7）健康指導：目前三十六頁\總數(shù)四十三頁\編于十六點健康指導3．家庭氧療

①了解氧療的目的、注意事項；②注意安全：供氧裝置周圍嚴禁煙火③導管須每天更換，以防堵塞；④監(jiān)測氧流量有條件者最好購置制氧機。⑤防止感染：氧療裝置定期更換、消毒。

4.加強心理護理

內科護理學第二章第八節(jié)慢性阻塞性肺疾病目前三十七頁\總數(shù)四十三頁\編于十六點學習目標護理評估護理診斷護理目標護理措施護理評價思考題護理評價病人是否能進行呼吸功能鍛煉