第二十五章脊柱四肢手術的麻醉

第二十五章脊柱四肢手術的麻醉第一頁，共44頁。教學目的通過學習基本掌握腹腔鏡手術操作對生理的影響及腹腔鏡手術的麻醉及處理第二頁，共44頁。教學要求掌握腹腔鏡手術操作對生理的影響掌握腹腔鏡手術的麻醉及處理3、熟悉腹腔鏡手術麻醉前準備，麻醉選擇及麻醉中注意的問題4、了解腹腔鏡、胸腔鏡手術監(jiān)測及并發(fā)癥與處理5、了解經(jīng)尿道鏡手術麻醉的選擇、術中監(jiān)測、麻醉中注意問題、并發(fā)癥及處理第三頁，共44頁。教學內(nèi)容1、重點講解腹腔鏡手術操作對生理的影響及麻醉與處理；2、講解腹腔鏡手術前準備，麻醉選擇及注意問題3、一般介紹胸腔鏡及經(jīng)尿道鏡手術麻醉第四頁，共44頁。種類繁多

腔鏡技術種類繁多，包括有腹腔鏡、胸腔鏡、食管鏡、支氣管鏡、胃鏡、各種腸鏡、膀胱鏡和官腔鏡等。第五頁，共44頁。第一節(jié)腹腔鏡手術的麻醉

一、腹腔鏡手術操作對生理的影響第六頁，共44頁。一、對心血管系統(tǒng)的影響

氣腹壓力的影響：人工氣腹是影響心血管系統(tǒng)的主要原因之一。主要包括對周圍血管阻力（后負荷）、靜脈回流（前負荷）及心臟功能等三方面的影響。第七頁，共44頁。一、對心血管系統(tǒng)的影響在腹內(nèi)壓低于10mmHg時，中心靜脈壓（CVP）及肺小動脈楔壓（PAWP）升高，周圍血管阻力（SVR）增高，心排出量（CO）和平均動脈壓（MAP）上升，當腹腔內(nèi)壓超過20mmHg時，CVP下降，SVR進一步增高，心指數(shù)（CI）及CO下降，而MAP無明顯下降或仍增高，腹腔內(nèi)持續(xù)正壓可經(jīng)膈肌傳至胸腔，使胸腔內(nèi)壓增高，減少回心血量，增加肺內(nèi)分流，導致心排出量下降，同時影響心肌的舒縮功能。第八頁，共44頁。一、對心血管系統(tǒng)的影響氣腹對心血管系統(tǒng)的影響還表現(xiàn)在快速充氣時，由于充氣使．腹膜膨脹刺激腹膜的牽張感受器，興奮迷走神經(jīng)，引起心律失常，發(fā)生率約為14%。表現(xiàn)為心動過緩，結性心律、室性早搏、房室分離，甚至心臟停搏。

第九頁，共44頁。

體位改變的影響

腹腔鏡膽囊切除術時，患者常置于10～20°的頭高足低位，因重力作用，可使回心血量減少，CVP下降，MAP、CI及左室舒張末期容積（LVESV）不變或輕度下降；在婦科腹腔鏡手術中，常采用頭低足高位，可使回心血量增加，表現(xiàn)出反向心血管效應第十頁，共44頁。二氧化碳溶解吸收的影響

CO2可透過腹膜吸收人血而影響循環(huán)，其吸收量及速率與其溶解度、腹腔內(nèi)壓力和手術時間長短有關。在腹膜毛細血管不嚴重受壓的情況下，腹腔內(nèi)壓力越大，手術時間越長，CO2吸收入血則越多。高CO2血癥可直接抑制心肌、擴張末梢血管；同時刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)，增加交感活性，增加兒茶酚胺的釋放，間接興奮心血管系統(tǒng)。對血流動力學的影響是根據(jù)二者整合的結果。第十一頁，共44頁。二、對呼吸系統(tǒng)的影響人工氣腹使腹內(nèi)壓升高可導致膈肌向頭端移位，引起肺泡無效腔量增大，功能余氣量下降，肺容量減少，肺順應性下降，氣道內(nèi)壓上升，氣道阻力增大，導致低氧和高二氧化碳血癥的發(fā)生。第十二頁，共44頁。二、對呼吸系統(tǒng)的影響在非全麻下行婦科腹腔鏡手術時，則表現(xiàn)為腹式呼吸運動受限，呼吸頻率加快，每分通氣量增加，以維持正常的O2和CO2分壓。在仰臥頭低足高位時，腹腔內(nèi)臟器官對肺后部壓迫，肺前部換氣多于后部；而重力作用下，背側肺血流多于腹側，可導致通氣血流比值（VA/Q）失衡。合并小氣道和肺泡萎陷時，通氣障礙可更為嚴重。第十三頁，共44頁。三、其他生理改變由于氣腹對腹腔交感神經(jīng)刺激和腹內(nèi)壓上升，使腹腔及腹膜血管收縮，肝血流量下降。在氣腹壓力達20mmHg以上時，腎血管阻力增加、腎小球濾過率下降，可損害腎功能和減少尿量。人工氣腹下胃內(nèi)壓升高可引起胃液反流。氣腹可導致內(nèi)分泌及代謝變化，如血漿腎素～血管緊張素增加，血管加壓素釋放增多等。第十四頁，共44頁。二、腔鏡手術的麻醉及處理第十五頁，共44頁。一、麻醉前評估與準備對于高齡、肥胖、高血壓、冠心病等病人，術前應充分檢查，對并存疾病進行治療，以調(diào)整到最佳狀態(tài)。對有較嚴重高血壓、心功能不全、阻塞性肺部疾患的病人，經(jīng)治療后，對選擇充氣的腹壓應十分慎重。對較嚴重的心肺疾病而內(nèi)科治療不滿意的病人，術中可能難以耐受氣腹和CO2吸收所引起的呼吸循環(huán)改變，應考慮施行剖腹手術。第十六頁，共44頁。2．麻醉前準備與用藥麻醉前準備及用藥與普通外科、婦科手術要求大致相同。麻醉前應嚴格禁食禁飲，人手術室前放置胃管與導尿管。術前應用抗酸藥和H2受體拮抗劑可提高胃液pH，減輕誤吸的危害。應避免使用可導致奧狄（oddi）括約肌痙攣的麻醉性鎮(zhèn)痛藥。麻醉前開放靜脈時應選擇上肢靜脈，因術中腹壓增高可影響下腔靜脈回流。

第十七頁，共44頁。二、麻醉選擇選擇原則是：快速、短效、安全，能解除人工氣腹的不適，手術麻醉后能盡早恢復其正?；顒?。目前以選擇全身麻醉為主。在某些情況下，也可選擇硬膜外麻醉及局部麻醉。

第十八頁，共44頁。（一）全身麻醉

采用全麻的優(yōu)點：能保證適當?shù)穆樽砩疃?，解除人工氣腹的不適；采用氣管插管施行控制呼吸有利于保持呼吸道通暢和維持有效的通氣；使用肌松藥可控制膈肌活動，有利于手術操作；在監(jiān)測PaCO2下，能及時調(diào)節(jié)每分鐘通氣量，以維持PaCO2在正常范圍。

第十九頁，共44頁。麻醉實施全麻可選用速效、短效的靜脈麻醉藥（如異丙酚、咪達唑侖、依托咪酯、硫噴妥鈉等）、麻醉性鎮(zhèn)痛藥（如芬太尼）、輔用肌松劑（如琥珀膽堿、維庫溴銨、阿曲庫銨等）進行誘導和氣管插管，機械通氣。麻醉維持可選用吸入或靜脈全麻為主的方式。目前主要使用的吸入全麻藥有：N2O、異氟醚、七氟醚。第二十頁，共44頁。（二）硬膜外麻醉硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛效果好、肌松弛滿意，在有效控制麻醉平面時，清醒病人可代償性增加每分鐘通氣量以維持正常的PaO2和PaCO2。適用于非氣腹下腹腔鏡手術及某些下腹部腹腔鏡手術的麻醉，如某些婦科腹腔鏡手術的麻醉。硬膜外阻滯平面一般控制在T4～T12水平（膽囊手術）或T6～S4水平（婦科手術），術中常需輔助麻醉性鎮(zhèn)痛藥。

第二十一頁，共44頁。采用硬膜外麻醉施行腹腔鏡手術時應注意

1．有發(fā)生嚴重呼吸抑制的潛在危險。其原因有：①麻醉阻滯平面過高時，抑制輔助呼吸肌作用，干擾循環(huán)穩(wěn)定；②術中輔助麻醉性鎮(zhèn)痛藥劑量較大時，抑制氣道保護性反射，加重高二氧化碳血癥；③人工氣腹使腹內(nèi)壓上升，膈肌上移，加重對呼吸的抑制。

2．硬膜外阻滯不能消除氣腹對膈肌的過度牽張和CO2對膈表面直接刺激所引起的寒戰(zhàn)及肩部放射性疼痛。第二十二頁，共44頁。（三）全身麻醉復合硬膜外麻醉

全麻氣管插管與硬膜外阻滯復合，能有效地控制呼吸，消除氣腹的不適，獲得滿意的肌松弛，減少全麻藥與肌松藥的應用，術畢蘇醒快，術后利用硬膜外導管給藥，有利于術后鎮(zhèn)痛。對肝功能差的病人還有利于維持有效的肝血流，減輕氣腹對肝的影響。對冠心病病人有利于防止或減少術后心肌缺血、心絞痛或心肌梗死的發(fā)生。該方法也適用于各種腹腔鏡手術的麻醉。第二十三頁，共44頁。（四）局部麻醉包括雙側肋間神經(jīng)阻滯，區(qū)域阻滯和局部浸潤麻醉。術中加用小量鎮(zhèn)靜劑或麻醉性鎮(zhèn)痛藥，適用于某些操作較簡單、持續(xù)時間短的下腹部腹腔鏡診斷性檢查，如某些婦科腹腔鏡檢查。第二十四頁，共44頁。三、術中監(jiān)測循環(huán)功能監(jiān)測包括無創(chuàng)血壓、心率（HR）、心電圖（ECG）監(jiān)測。必要時可監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）、直接動脈測壓、周圍血管阻力（SVR）和心排出量（CO）等。呼吸功能監(jiān)測包括脈搏血氧飽和度（SpO2）、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）、氣道壓、潮氣量（TV）每分鐘通氣量（MV）監(jiān)測，有條件時應行血氣分析。

第二十五頁，共44頁。三、術中監(jiān)測尿量監(jiān)測：對于心腎疾病、高齡及危重病人，術前應留置導尿管，監(jiān)測術中尿量，判斷心腎功能。留置導尿管還可改善術野顯露，減少術中對膀胱損傷。神經(jīng)肌肉傳遞功能監(jiān)測：利用神經(jīng)刺激器，選擇單刺激和四個成串刺激（TOF），可了解全麻中肌松情況，及時追加肌松藥及合理使用拮抗藥。第二十六頁，共44頁。四、麻醉中應注意的問題全麻誘導采用面罩通氣時，應盡量避免胃充氣，以減少反流誤吸，同時也可減少腹腔穿刺針損傷胃腸的機會。第二十七頁，共44頁。四、麻醉中應注意的問題人工氣腹在上腹部手術一般將腹內(nèi)壓控制在10～15mmHg，不應超過20mmHg。下腹部手術則控制在20～40mmHg以下。過高的腹腔內(nèi)壓可造成心肺功能紊亂。對于心肺功能不全的病人，為避免腹內(nèi)壓增高引起的并發(fā)癥，可建議使用腹壁提升器，也可運用低容量CO2，使腹內(nèi)壓控制在5mmHg以下。第二十八頁，共44頁。四、麻醉中應注意的問題注意體位的改變。在腹腔鏡膽囊切除術時，一般采用頭高足低位（10°～20°），如過度傾斜、手術時間長，老年病人術中可發(fā)生低血壓。而婦科腹腔鏡手術取頭低足高位，如采用硬膜外麻醉時，可加重氣腹造成的呼吸功能障礙。如發(fā)現(xiàn)問題應及時處理。第二十九頁，共44頁。四、麻醉中應注意的問題加強術中呼吸管理。應根據(jù)氣道壓力及PETCO2的結果來調(diào)整間歇正壓通氣（IPPV）的量和頻率，慎用PEEP。在人工氣腹后，一般使用過度通氣，適當增加呼吸頻率和潮氣量，以排除體內(nèi)過高的CO2；但過分地過度通氣，可使血中CO2濃度過低，對于冠心病病人可導致冠狀動脈收縮和缺血，嚴重時可出現(xiàn)心血管意外。第三十頁，共44頁。四、麻醉中應注意的問題全麻中應掌握好肌松藥的應用，術中充分的肌肉松弛有利于人工氣腹，創(chuàng)造良好的手術環(huán)境，防止躁動導致的腹腔內(nèi)臟器的意外損傷。

第三十一頁，共44頁。四、麻醉中應注意的問題術中可出現(xiàn)腹腔內(nèi)血管意外損傷而導致難以控制的出血，也可出現(xiàn)其他腹內(nèi)臟器損傷或手術困難，須立即將腹腔鏡手術改為剖腹手術。發(fā)生率為2%～10%。應作好麻醉配合，積極輸血輸液，應用血管活性藥物，維持循環(huán)穩(wěn)定。

第三十二頁，共44頁。四、麻醉中應注意的問題硬膜外麻醉時，應注意氣腹、體位及麻醉范圍對呼吸循環(huán)的綜合影響，控制好麻醉平面，麻醉性鎮(zhèn)痛藥的使用應恰當。有放射性肩痛時，需減慢充氣速度（1～1.5L/min），維持較低腹內(nèi)壓（＜10mmHg），一旦出現(xiàn)呼吸抑制可面罩加壓給氧或改為氣管內(nèi)全麻。第三十三頁，共44頁。四、麻醉中應注意的問題手術結束后，應使腹腔內(nèi)氣體充分排出。待病人清醒、循環(huán)穩(wěn)定、呼吸完全恢復、血氣分析結果在正常范圍方可送回病房。術后仍要給予一段時間氧氣吸入，注意防止胃內(nèi)容物反流，防治肺部并發(fā)癥。第三十四頁，共44頁。第二節(jié)胸腔鏡手術的麻醉一、麻醉前的準備二、麻醉的選擇三、手術中監(jiān)測四、麻醉注意問題五、并發(fā)癥及處理第三十五頁，共44頁。第三節(jié)經(jīng)尿道鏡手術的麻醉一、麻醉選擇二、術中監(jiān)測三、麻醉中注意問題四、并發(fā)癥及其處理第三十六頁，共44頁。

并發(fā)癥及其防治第三十七頁，共44頁。一、心血管系統(tǒng)并發(fā)癥高血壓病人及術前緊張的患者血壓升高心肺功能不全的老年病人低血壓充氣過快心動過緩高CO2血癥可引起心動過速。情況嚴重時均可導致急性心功能不全，甚至心臟停搏第三十八頁，共44頁。二、低氧血癥、高二氧化碳血癥與酸中毒人工氣腹腹內(nèi)壓過高、病人肺功能不全或病態(tài)肥胖、術中不適當?shù)捏w位或機械通氣不當?shù)?，均可導致術中低氧血癥。同樣在上述因素影響下，腹內(nèi)壓高、手術時間越長，二氧化碳吸收入血增加，可導致高二氧化碳血癥和呼吸性酸中毒。

第三十九頁，共44頁。三、二氧化碳栓塞原因主要是CO2通過開放的小靜脈以及氣腹針誤入血管所引起。臨床表現(xiàn)取決于氣體進入血管的量與速度。表現(xiàn)為術中突然出現(xiàn)嚴重的低血壓、紫紺和蒼白，應及時診斷處理。PETCO2能及時發(fā)現(xiàn)CO2栓塞的早期征象，表現(xiàn)為腹腔充氣后PETCO2突然上升，胸前或食管聽診可聞及“汩汩樣”雜音是其診斷依據(jù)之一，經(jīng)食管超聲多普勒（TEE）監(jiān)測更為敏感。一早發(fā)生CO2栓塞，應立即停止手術，停止充氣和解除氣腹。如果全麻應用N2O時，應停用并改純氧人工通氣。其他措施按空氣栓塞處理。第四十頁，共44頁。四、反流與誤吸

腹內(nèi)壓增高和體位改變可增加胃內(nèi)容物反流誤吸的危險，特別是采用非全麻時，全麻中采用喉罩通氣亦難完全避免。術前放置胃管可減少反流并能抽吸減壓。全麻中采用帶套囊氣管插管能防止誤吸