腰大池引流的護(hù)理

持續(xù)腰大池引流

護(hù)理常規(guī)

非計(jì)劃拔管的護(hù)理干預(yù)腦外科毛瑾蘭目前一頁\總數(shù)二十八頁\編于二點(diǎn)腦脊液（CSF）是由側(cè)腦室脈絡(luò)叢產(chǎn)生的并存在于腦室和蛛網(wǎng)膜下腔的無色透明液。70%由腦室的脈絡(luò)從產(chǎn)生，30%由大腦和脊髓的細(xì)胞間質(zhì)形成的間質(zhì)液，成人總量約110—200ml，平均約130ml，每天約產(chǎn)生500ml。腦脊液通過大腦凸面蛛網(wǎng)膜顆粒滲入到上矢狀竇吸收，小部分從神經(jīng)根周圍間隙吸收。腦脊液的產(chǎn)生目前二頁\總數(shù)二十八頁\編于二點(diǎn)

腦脊液的流動(dòng)具有一定的方向性。兩個(gè)側(cè)腦室脈絡(luò)叢最豐富，產(chǎn)生的腦脊液最多，這些腦脊液經(jīng)室間孔流入第三腦室，再經(jīng)中腦導(dǎo)水管流入第四腦室。各腦室脈絡(luò)叢產(chǎn)生的腦脊液都匯聚到第四腦室并經(jīng)第四腦室的正中孔和外側(cè)孔流入腦和脊髓的蛛網(wǎng)膜下腔，最后經(jīng)矢狀竇旁的蛛網(wǎng)膜顆粒將腦脊液回滲到上矢狀竇，使腦脊液回流至靜脈系統(tǒng)。腦脊液的循環(huán)目前三頁\總數(shù)二十八頁\編于二點(diǎn)保護(hù)腦和脊髓免受外力震蕩調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓力變化轉(zhuǎn)運(yùn)營養(yǎng)物質(zhì)和代謝產(chǎn)物調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)堿儲(chǔ)量神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)腦脊液的功能腦脊液性狀異常紅色穿刺傷蛛網(wǎng)膜下腔出血黃色陳舊性蛛血，腦脊液變黃蛋白質(zhì)含量明顯增高白色感染目前四頁\總數(shù)二十八頁\編于二點(diǎn)

持續(xù)腰大池引流腦脊液（CLCFD）是通過持續(xù)體外引流蛛網(wǎng)膜下腔異常的腦脊液及穩(wěn)定維持顱內(nèi)壓力在相對(duì)較低狀態(tài)，同時(shí)輔以鞘內(nèi)注射藥物而達(dá)到治療目的。具有療效確切，操作簡單安全，帶管時(shí)間較長，且可動(dòng)態(tài)觀察腦脊液的特點(diǎn)，正廣泛的應(yīng)用在神經(jīng)外科臨床。持續(xù)腰大池引流的定義目前五頁\總數(shù)二十八頁\編于二點(diǎn)1、持續(xù)釋放血性或感染性腦脊液2、降低顱內(nèi)壓力3、監(jiān)測顱內(nèi)壓力持續(xù)腰大池引流的主要治療作用目前六頁\總數(shù)二十八頁\編于二點(diǎn)持續(xù)腰大池引流的操作方法

病員取膝胸側(cè)臥位，操作者于3—5腰椎間隙穿刺置一細(xì)小導(dǎo)管于腰大池中，導(dǎo)管尾端接一次性無菌引流袋，通過調(diào)速器控制腦脊液引流速度，持續(xù)緩慢引流腦脊液，平均引流5—7天，每天引流量不超過250ml。通過放置引流管引流腦脊液，可減輕血性腦脊液對(duì)腦和腦膜的刺激，促進(jìn)腦脊液的循環(huán)和吸收，緩解腦血管痙攣，改善腦缺血狀態(tài)，減輕腦水腫和腦梗死的發(fā)生。目前七頁\總數(shù)二十八頁\編于二點(diǎn)持續(xù)腰大池引流的適應(yīng)癥蛛網(wǎng)膜下腔出血顱內(nèi)感染腦室出血目前八頁\總數(shù)二十八頁\編于二點(diǎn)禁忌癥穿刺部位皮膚或軟組織感染有梗阻性腦積水顱內(nèi)壓力不均衡顱內(nèi)壓>22.5mmHg全身嚴(yán)重感染、休克嚴(yán)重腦腫脹，中線移位>1cm腦室與腰池不通已有枕骨大孔疝表現(xiàn)持續(xù)腰大池引流的禁忌癥目前九頁\總數(shù)二十八頁\編于二點(diǎn)持續(xù)腰大池引流的優(yōu)點(diǎn)僅需穿刺一次，置管成功率高，創(chuàng)傷小流速可控引流量大引流管時(shí)間放置長通過引流管取腦脊液標(biāo)本和經(jīng)鞘內(nèi)治療方便目前十頁\總數(shù)二十八頁\編于二點(diǎn)術(shù)前護(hù)理心理護(hù)理術(shù)前用藥術(shù)中護(hù)理嚴(yán)密觀察神志，瞳孔及生命體征變化術(shù)后護(hù)理嚴(yán)密觀察病情變化控制引流速度保持引流通暢加強(qiáng)營養(yǎng)預(yù)防感染基礎(chǔ)護(hù)理及時(shí)拔管持續(xù)腰大池引流的護(hù)理目前十一頁\總數(shù)二十八頁\編于二點(diǎn)

1、心理護(hù)理

術(shù)前向病員及家屬詳細(xì)的說明治療目的、重要性、方法及注意事項(xiàng)，使家屬能積極配合治療。

2、術(shù)前用藥

術(shù)前30min快速靜滴20%甘露醇250ml降低顱內(nèi)壓，以避免因腦脊液壓力梯度差過大而誘發(fā)腦疝形成。病人躁動(dòng)者因給予約束帶保護(hù)，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，同時(shí)常規(guī)準(zhǔn)備安定及脫水藥物以便術(shù)中使用。持續(xù)腰大池引流的護(hù)理——術(shù)前護(hù)理目前十二頁\總數(shù)二十八頁\編于二點(diǎn)術(shù)中嚴(yán)密觀察神志、瞳孔及生命體征的變化。如病人出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔不對(duì)等或同時(shí)縮小，對(duì)光反射遲鈍或消失，意識(shí)不清，呼吸不規(guī)則時(shí)，提示腦疝形成，立即報(bào)告醫(yī)生，停止操作，配合醫(yī)生采取相應(yīng)的搶救措施。持續(xù)腰大池引流的護(hù)理——術(shù)中護(hù)理目前十三頁\總數(shù)二十八頁\編于二點(diǎn)嚴(yán)密觀察病情變化

嚴(yán)密觀察患者瞳孔、意識(shí)狀態(tài)、生命體征及有無頭痛、嘔吐、肢體活動(dòng)障礙頸部抵抗感等。置管后要去枕平臥6h，12h內(nèi)要嚴(yán)密觀察，24h后根據(jù)患者的病情定時(shí)監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)處理。持續(xù)腰大池引流的護(hù)理——術(shù)后護(hù)理目前十四頁\總數(shù)二十八頁\編于二點(diǎn)

嚴(yán)密控制流速

?嚴(yán)格控制引流的速度，避免引流過量，防止繼發(fā)枕骨大孔疝、顱內(nèi)出血、低顱壓及氣顱等。

?集液袋入口處高于脊髓平面10-20cm。

?引流量為200-300ml/d，即10ml/h左右。

?根據(jù)每天引流量調(diào)節(jié)引流袋高度。持續(xù)腰大池引流的護(hù)理——術(shù)后護(hù)理目前十五頁\總數(shù)二十八頁\編于二點(diǎn)

保持引流通暢?引流袋妥善固定并注意患者體位和引流管的高度?翻身搬動(dòng)病人及各種操作完畢后，應(yīng)檢查確認(rèn)引流管無扭曲、受壓、脫落?對(duì)躁動(dòng)病人加以制動(dòng)防止?fàn)坷罢`拔引流管?引流不暢時(shí)積極找出原因持續(xù)腰大池引流的護(hù)理——術(shù)后護(hù)理目前十六頁\總數(shù)二十八頁\編于二點(diǎn)持續(xù)腰大池引流的護(hù)理——術(shù)后護(hù)理加強(qiáng)營養(yǎng)腰大池持續(xù)體外引流，丟失了大量的蛋白質(zhì)，要鼓勵(lì)患者進(jìn)食或鼻飼高蛋白，高纖維素、高熱量的食物，補(bǔ)充所需的營養(yǎng)。目前十七頁\總數(shù)二十八頁\編于二點(diǎn)預(yù)防感染?限制探視和減少人員流動(dòng)，病室每日行空氣消毒一次?保持置管部位的敷料清潔干燥，隨時(shí)觀察置管部位皮膚是否有發(fā)紅腫脹等異?，F(xiàn)象?嚴(yán)格無菌操作?防止引流液逆流?定期留取腦脊液做腦脊液的常規(guī)及生化檢查持續(xù)腰大池引流的護(hù)理——術(shù)后護(hù)理目前十八頁\總數(shù)二十八頁\編于二點(diǎn)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理保持床鋪清潔干燥，定時(shí)翻身拍背，保持呼吸道通暢，鼓勵(lì)病人咳嗽、排痰，按摩受壓部位的皮膚，增加營養(yǎng)。鼓勵(lì)病人多飲水，以防尿路感染。指導(dǎo)病人合理飲食，應(yīng)少量多餐，進(jìn)食富含維生素、纖維素、低脂、易消化軟食，對(duì)便秘患者應(yīng)及時(shí)應(yīng)用潤腸劑，或遵醫(yī)囑使用緩瀉劑，保持大便通暢持續(xù)腰大池引流的護(hù)理——術(shù)后護(hù)理目前十九頁\總數(shù)二十八頁\編于二點(diǎn)及時(shí)拔管?拔管指征：腦脊液顏色的澄清，各項(xiàng)指標(biāo)的恢復(fù)（腦脊液中RBC<100-106/L，蛋白<0.8g/L），患者一般情況的好轉(zhuǎn)?一般置管3-7天。防止引流過久，誘發(fā)或加重感染?拔管前先試行夾管24-48h，觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征的變化，如無異常，則可拔除引流管?拔管后除注意意識(shí)、生命體征的觀察外，還注意

置管處有無腦脊液漏?拔管后置管部位有腦脊液溢出者，給予縫合一針

加壓包扎持續(xù)腰大池引流的護(hù)理——術(shù)后護(hù)理目前二十頁\總數(shù)二十八頁\編于二點(diǎn)查閱相關(guān)文獻(xiàn)及歸納實(shí)據(jù)

分別以腰大池引流、非計(jì)劃拔管、顱內(nèi)感染預(yù)防及護(hù)理，進(jìn)行系統(tǒng)的文獻(xiàn)查詢，獲得如下結(jié)果：

引流管缺乏有效固定，未采取有效的肢體約束，意識(shí)模糊而未及時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑，夜班陪護(hù)人員思想松懈，護(hù)士巡視不及時(shí)，對(duì)非計(jì)劃拔管事件重視不夠，護(hù)士缺乏經(jīng)驗(yàn)、無預(yù)見性，上述為非計(jì)劃拔管的促成原因。

過度引流因引流速度過快、引流量過多引起，與引流裝置放置過低有關(guān)；引流管內(nèi)液體無明顯波動(dòng)要考慮引流不通暢，引流液有蛋白絮狀物或血凝塊等性狀異常及引流管折疊、壓閉、扭曲是引流不暢的重要原因；顱內(nèi)感染原因?yàn)橹霉軙r(shí)間過長，無菌操作不嚴(yán)等。持續(xù)腰大池引流管非計(jì)劃性拔管的護(hù)理干預(yù)目前二十一頁\總數(shù)二十八頁\編于二點(diǎn)持續(xù)腰大池引流管非計(jì)劃性拔管的護(hù)理干預(yù)防止非計(jì)劃性拔管合理管理引流嚴(yán)格無菌操作掌握拔管指征加強(qiáng)原發(fā)疾病的觀察與基礎(chǔ)護(hù)理目前二十二頁\總數(shù)二十八頁\編于二點(diǎn)?結(jié)合實(shí)例組織護(hù)士進(jìn)行非計(jì)劃拔管事件的相關(guān)理論學(xué)習(xí)與討論?改進(jìn)引流管固定方法，引流穿刺處以3M敷料覆蓋后，再以寬度大于敷貼長條的膠布覆蓋原敷料后沿脊柱旁向上至肩膀上方固定，膠布有松動(dòng)時(shí)及時(shí)更換，穿刺處可用腹帶固定，注意引流管各連接處的固定，防止意外脫出?確實(shí)約束雙上肢，反復(fù)向陪護(hù)解釋維持約束的重要性，操作前向患者解釋，用安撫性語言說明絕對(duì)臥床、約束的必要性，請(qǐng)患者配合，體現(xiàn)對(duì)患者的人文關(guān)懷?預(yù)見性的評(píng)估患者是否有拔管傾向，觀察患者意識(shí)，情緒狀況，如有躁動(dòng)不安，掙脫約束征象，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑?搬動(dòng)患者、翻身時(shí)強(qiáng)調(diào)護(hù)士參與，防止?fàn)坷鹨鞴苊摮?夜間時(shí)段，要有重點(diǎn)的巡查記錄護(hù)理干預(yù)——防止非計(jì)劃性拔管目前二十三頁\總數(shù)二十八頁\編于二點(diǎn)?引流通暢指標(biāo)為引流管內(nèi)腦脊液有與呼吸一致的波動(dòng)，腦脊液波動(dòng)不明顯時(shí)應(yīng)檢查引流管有無扭曲、折疊、受壓和脫落并注意腦脊液性狀，判斷是否腦脊液黏稠導(dǎo)致引流不暢，必要時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理?調(diào)整引流系統(tǒng)最高點(diǎn)的高度，平臥時(shí)一般在雙側(cè)外耳孔水平連線上10-15cm，側(cè)臥時(shí)應(yīng)在穿刺點(diǎn)上方10-15cm?每日觀察并記錄引流液顏色、引流量，引流速度為2-5gtt/min，6-10ml/h為宜，24h引流量控制在150-300ml?預(yù)判斷是否屬低顱壓性頭痛，有低顱壓頭痛時(shí)適當(dāng)調(diào)高引流裝置高度?引流液出現(xiàn)血性提示有出血，在原有血性顏色基礎(chǔ)上加深提示再出血，立即報(bào)告醫(yī)生護(hù)理干預(yù)——合理管理引流目前二十四頁\總數(shù)二十八頁\編于二點(diǎn)?進(jìn)行更換引流裝置、引流管內(nèi)沖洗、穿刺點(diǎn)消毒等各項(xiàng)操作時(shí)均戴無菌手套，嚴(yán)格遵循無菌操作原則?認(rèn)真檢查整個(gè)引流系統(tǒng)是否密閉，任何一處破損都應(yīng)立即處理?每日用2%碘伏消毒穿刺點(diǎn)皮膚，每天更換敷料及引流袋，引流袋接口用2%碘伏消毒?保持病房空氣流通，定期空氣消毒，限制探視，行床旁隔離?保持床單干燥、整潔，防止穿刺部位被大小便污染護(hù)理干預(yù)——嚴(yán)格無菌操作目前二十五頁\總數(shù)二十八頁\編于二點(diǎn)?定期送腦脊液培養(yǎng)，每天檢查腦脊液常規(guī)、生化，了解腦脊液中RBC，WBC，蛋白質(zhì)水平，掌握拔管指征?引流時(shí)間一般5-8天，當(dāng)顱內(nèi)壓降低，腦脊液顏色由紅變黃或腦脊液中WBC<10個(gè)/L、患者臨床癥狀明顯減輕、CT復(fù)查顱內(nèi)情況明顯好轉(zhuǎn)時(shí)，可考慮拔除引流管?拔管前夾閉引流管觀察24h，如患者無頭痛加劇及意識(shí)障礙加深，生命體征平穩(wěn)，即可拔管護(hù)理干預(yù)——掌握拔管指征目前二十六頁\總數(shù)二十八頁\編于二點(diǎn)?密切觀察病情，注意意識(shí)、瞳孔