顱腦外科手術(shù)環(huán)境及顱腦創(chuàng)傷診治進(jìn)展

顱腦外科手術(shù)環(huán)境及顱腦創(chuàng)傷診治進(jìn)展外一科周寶峰目前一頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)神經(jīng)外科手術(shù)室環(huán)境、布局神經(jīng)外科手術(shù)室在建筑上要成為獨(dú)立的單元系統(tǒng)。門(mén)應(yīng)寬大，為自動(dòng)門(mén)，避免使用擺動(dòng)的彈簧門(mén)。電源應(yīng)有雙相供電設(shè)施，以保證安全運(yùn)轉(zhuǎn)。地面有導(dǎo)電設(shè)備，以防引起火花。中央吸引及氧氣管道裝置應(yīng)設(shè)在墻內(nèi)。手術(shù)室設(shè)有空氣生物凈化設(shè)施、電視錄象系統(tǒng)及各種自動(dòng)報(bào)警監(jiān)護(hù)儀。手術(shù)室的空調(diào)為中央空調(diào)以保證適宜的溫度及相對(duì)的濕度。目前二頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)手術(shù)室外觀目前三頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)神經(jīng)外科手術(shù)室環(huán)境、布局層流手術(shù)室是比較先進(jìn)的手術(shù)室，已經(jīng)逐步應(yīng)用于臨床。適用于顱腦外科的手術(shù)。隨著神經(jīng)外科的發(fā)展，對(duì)神經(jīng)外科手術(shù)室的要求越來(lái)越高。顱腦手術(shù)無(wú)菌要求嚴(yán)格，手術(shù)室的等級(jí)為Ⅰ級(jí)特別潔凈手術(shù)室。目前四頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)神經(jīng)外科手術(shù)室環(huán)境、布局目前五頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)神經(jīng)外科手術(shù)室環(huán)境、布局室內(nèi)分區(qū)：A.絕對(duì)無(wú)菌區(qū)，手術(shù)臺(tái)的遠(yuǎn)門(mén)側(cè)為總器械臺(tái)，應(yīng)置于術(shù)間最少人員流動(dòng)的區(qū)域，并盡量避免在空氣流通道上。B.手術(shù)操作區(qū)，切口區(qū)，手術(shù)醫(yī)師、臺(tái)上器械、護(hù)士工作區(qū)，這個(gè)區(qū)域在術(shù)野無(wú)菌時(shí)屬于絕對(duì)無(wú)菌區(qū)亞區(qū)，術(shù)野有菌時(shí)在臺(tái)上器械區(qū)再劃分出分隔區(qū)。C.相對(duì)無(wú)菌區(qū)，近門(mén)側(cè)為麻醉師、麻醉機(jī)、吸引器、雙極電凝和超聲吸引器等所放的位置，該區(qū)人員流動(dòng)較大，參觀手術(shù)和見(jiàn)習(xí)醫(yī)師以及指導(dǎo)醫(yī)師逗留區(qū)。目前六頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)術(shù)間內(nèi)分區(qū)：A區(qū)，總器械臺(tái)目前七頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)術(shù)間內(nèi)分區(qū)：B區(qū)，切口、術(shù)者、器械護(hù)士目前八頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)術(shù)間內(nèi)分區(qū)：A區(qū)B區(qū)C區(qū)的關(guān)系A(chǔ)區(qū)B區(qū)C區(qū)門(mén)目前九頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)術(shù)間內(nèi)分區(qū)：C區(qū)，麻醉區(qū)、設(shè)備、逗留患者頭部患者腳部A區(qū)B區(qū)C區(qū)目前十頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)神經(jīng)外科手術(shù)體位神經(jīng)外科手術(shù)特點(diǎn)：１手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)；２術(shù)中需調(diào)整病人體位，故病人身體各受力點(diǎn)應(yīng)墊好防止褥瘡，肢體與肢體間、肢體與軀干間也應(yīng)墊好。同時(shí)還應(yīng)用床擋、固定帶或膠布妥善固定。手術(shù)體位擺放的總體要求是：患者舒適、安全、無(wú)并發(fā)癥；充分顯露術(shù)野、便于醫(yī)生操作；固定牢固、不易移動(dòng)；不影響呼吸循環(huán)功能。目前十一頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)神經(jīng)外科手術(shù)體位仰臥位-大多數(shù)神經(jīng)外科手術(shù)采用仰臥位。此位置可達(dá)到前中顱底區(qū)域，后顱窩的上部，額、顳及頂前區(qū)域。側(cè)臥位用于后顱窩的病變（聽(tīng)神經(jīng)瘤）。其它CPA病變，微血管減壓，經(jīng)枕骨入路至延髓脊髓交界區(qū)前部的病變，后枕部中線區(qū)域病變（由于重力作用，使一側(cè)枕葉牽開(kāi)）。目前十二頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)神經(jīng)外科手術(shù)體位俯臥位-最適于后顱窩中淺病變，小腦幕病變、松果體區(qū)病變及環(huán)枕區(qū)、脊髓病變。側(cè)俯臥位-適用于后顱窩中淺部位病變及松果體區(qū)病變，俯臥位時(shí)醫(yī)生不得不坐在床頭，而側(cè)俯臥位可使醫(yī)生舒服的從側(cè)方手術(shù)。坐位-適用于顯微外科切除后顱窩及松果體區(qū)病變。這種體位有利于血和沖洗水流出。解剖結(jié)構(gòu)易于觀察。目前十三頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)神經(jīng)外科手術(shù)體位目前十四頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)流程根據(jù)手術(shù)需要備齊各種儀器、器械及敷料。接手術(shù)病人，嚴(yán)格核對(duì)手術(shù)通知單并檢查病人準(zhǔn)備情況，適當(dāng)?shù)倪M(jìn)行心理護(hù)理，帶齊手術(shù)所需物品進(jìn)入手術(shù)間。將病人妥善固定在手術(shù)床上，建立靜脈通路，協(xié)助麻醉師進(jìn)行麻醉。麻醉后，根據(jù)手術(shù)需要擺放好體位。上頭架，以固定頭部，充分暴露手術(shù)野。調(diào)整手術(shù)燈。目前十五頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)上頭架目前十六頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)手術(shù)流程器械護(hù)士于手術(shù)開(kāi)始前30分鐘刷手。準(zhǔn)備器械臺(tái)，各種物品擺放整齊并詳細(xì)清點(diǎn)記錄。手術(shù)醫(yī)師消毒雙手后用安爾碘消毒術(shù)區(qū)兩便。用無(wú)菌中單墊于患者頭下或包繞頭架。以4塊手術(shù)巾覆蓋手術(shù)切口周?chē)ň嗲锌?cm）。用手術(shù)膜固定手術(shù)巾目前十七頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)準(zhǔn)備器械臺(tái)、消毒鋪巾目前十八頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)手術(shù)流程

手術(shù)醫(yī)師消毒雙手后穿手術(shù)衣戴好無(wú)菌手套，與器械護(hù)士鋪手術(shù)開(kāi)顱單。以手術(shù)膜固定好開(kāi)顱單。巡回護(hù)士將開(kāi)顱單近麻醉機(jī)一側(cè)向上反折高于器械臺(tái)15cm。連接單級(jí)電凝、雙極電凝及吸引器并調(diào)節(jié)好大小。目前十九頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)手術(shù)流程弧行切開(kāi)皮膚、皮下及帽狀腱膜層，用雙極電凝止血，上頭皮夾。用單級(jí)電凝切開(kāi)肌肉。游離皮瓣止血，彈簧拉鉤拉開(kāi)皮瓣，切開(kāi)及剝離骨膜，暴露骨板。目前二十頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)手術(shù)流程以開(kāi)顱鉆鉆孔，骨蠟止血。用線鋸或電動(dòng)銑刀鋸開(kāi)骨瓣。骨瓣取下后，以生理鹽水浸泡。骨緣用骨蠟止血，硬膜表面出血可用雙極電凝止血。用無(wú)菌生理鹽水徹底沖凈手術(shù)野。目前二十一頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)手術(shù)流程手術(shù)醫(yī)師用生理鹽水洗凈雙手，用小圓針、一號(hào)線懸吊硬膜，硬膜緣出血可用止血海綿填塞懸吊止血。骨緣周?chē)妹迼l覆蓋保護(hù)。目前二十二頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)手術(shù)流程打開(kāi)硬腦膜。準(zhǔn)備顯微鏡，切除腫瘤并保護(hù)好血管、神經(jīng)，妥善處理手術(shù)標(biāo)本。用雙極電凝、止血海綿、止血紗布止血。物品清點(diǎn)無(wú)誤后縫合硬腦膜。目前二十三頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)手術(shù)流程放置引流管。用耳腦膠或顱骨固定釘還納顱骨?？p合骨膜、肌肉、帽狀腱膜、皮膚。覆蓋無(wú)菌敷料并妥善固定。目前二十四頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)顱腦創(chuàng)傷的診治進(jìn)展目前二十五頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)顱腦創(chuàng)傷的診治進(jìn)展據(jù)創(chuàng)傷性昏迷資料庫(kù)的研究表明，重型顱腦損傷的死亡率從70年代后期的50%左右下降到近期的33%，重要原因就是采用了一種“加強(qiáng)處理方案”。院前“創(chuàng)傷性高級(jí)生命支持系統(tǒng)”，醫(yī)院中的“重型顱腦損傷的處理指南”，以及“歐洲腦損傷聯(lián)合體成人重型顱腦損傷處理指南”，都是創(chuàng)傷系統(tǒng)的典型代表。目前二十六頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)顱腦創(chuàng)傷診治進(jìn)展目前二十七頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)一輕型顱腦損傷診治進(jìn)展臨床常用的顱腦損傷按損傷程度分類：1.哥拉斯哥昏迷分級(jí)；

2.輕度，中度，重度；目前研究診斷方面的重點(diǎn)：有可能進(jìn)展的輕型顱腦損傷的早期診斷及排查是診斷方面的研究重點(diǎn)。目前有學(xué)者嘗試從血液檢驗(yàn)及一些特殊生物學(xué)標(biāo)記方面對(duì)輕型顱腦損傷進(jìn)行預(yù)診斷，目前還未取得良好效果。目前二十八頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)一輕型顱腦損傷診治進(jìn)展

1993年Stein和Ross首次提出，將輕度顱腦損傷進(jìn)一步分為輕微型和輕型:(1)輕微型病人：沒(méi)有意識(shí)喪失或健忘，GCS為15分，機(jī)敏反應(yīng)和記憶力正常，沒(méi)有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，且沒(méi)有可觸摸到的凹陷性骨折。(2)輕型病人：具備下述一個(gè)以上特點(diǎn)：小于5分鐘短暫意識(shí)喪失；對(duì)出事情況有健忘；GCS為14分；機(jī)敏反應(yīng)和記憶力受損；可觸摸到的凹陷性骨折。目前二十九頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)一輕型顱腦損傷診治進(jìn)展

依據(jù)輕度顱腦損傷患者危險(xiǎn)程度的不同制訂下述方案：1.低危險(xiǎn)程度組：輕微的原發(fā)癥狀如頭痛，頭暈或頭皮裂傷不需要進(jìn)行頭顱X線檢查。2.中危險(xiǎn)程度組：原發(fā)癥狀為嘔吐，酒精和藥物中毒，傷后記憶喪失或顱底骨折，凹陷性開(kāi)放性骨折，需要嚴(yán)密的觀察，頭顱拍片及CT掃描，必要時(shí)組織會(huì)診討論病情。3.高危險(xiǎn)程度組：最嚴(yán)重的癥狀表現(xiàn)為開(kāi)放性顱腦損傷，意識(shí)障礙加重，局灶性神經(jīng)癥狀體征，穿透?jìng)?，需要神?jīng)外科及時(shí)診斷和/或急診CT掃描。目前三十頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)一輕型顱腦損傷診治進(jìn)展

特別要提出的是：住院時(shí)GCS在13分的病人,都應(yīng)按中型顱腦損傷處理收住院,因?yàn)檫@些病人中,有40﹪CT掃描可見(jiàn)顱內(nèi)異常;約10﹪需外科手術(shù)。FDA的研究顯示,7035例患者中大約有75﹪的歸低危險(xiǎn)程度組,23﹪歸為中危險(xiǎn)程度組,2﹪歸為高危險(xiǎn)程度組。

Hayde等對(duì)輕型顱腦損傷患者進(jìn)行了研究,制定了輕型顱腦損傷患者CT掃描的臨床標(biāo)準(zhǔn):（1）短期記憶喪失;（2）藥物及乙醇中毒;（3）鎖骨以上有明顯受傷體征;（4）年齡﹤60歲;（5）抽搐發(fā)作;（6）頭痛;（7）嘔吐。目前三十一頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)二重型顱腦損傷的診治進(jìn)展重度顱腦損傷初期治療的目標(biāo)，是防治局灶性或全腦性缺血。降低顱內(nèi)壓，改善腦灌注壓(CPP)以及腦血流(CBF)，是治療的重要方面。目前公認(rèn)，建立并采用一種創(chuàng)傷系統(tǒng)(traumasystem)是減少重度顱腦損傷死亡率的重要措施。每一系統(tǒng)內(nèi)容，涉及醫(yī)院前的現(xiàn)場(chǎng)，住院前的醫(yī)院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)，或(和)醫(yī)院內(nèi)ICU環(huán)境下等幾個(gè)環(huán)節(jié)，均根據(jù)當(dāng)時(shí)研究結(jié)果而成，由當(dāng)時(shí)認(rèn)為最為合理的具體處理步驟和方法所組成。目前三十二頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)目前三十三頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)關(guān)于傷后甘露醇？？？重度顱腦損傷病人在轉(zhuǎn)運(yùn)中，可以給予鎮(zhèn)靜和肌肉松馳性藥物，不應(yīng)常規(guī)預(yù)防性使用廿露醇，早期引用甘露醇可能致出血增加或?qū)е履X灌注不足加重二次損傷。也不應(yīng)常規(guī)使用過(guò)度通氣降低PCO2，這樣可加重腦的缺血。在小腦幕切跡疝臨床體征出現(xiàn)時(shí)，就應(yīng)該使用過(guò)度通氣和甘露醇。還應(yīng)注意，有低血容量的顱內(nèi)高壓(ICH)病人，僅在血容量復(fù)蘇(volumeresuscitation)充分的情況下才能使用甘露醇，以防血壓的驟然劇降。目前三十四頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)顱內(nèi)壓與損害程度及預(yù)后目前三十五頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)目前多數(shù)研究者認(rèn)為創(chuàng)傷性重型顱腦損傷患者，依據(jù)CT結(jié)果早期錐顱，并植入顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)探頭，既能監(jiān)測(cè)病情變化，又能決定是否行去骨瓣減壓治療。同時(shí)也能指導(dǎo)合理低ICP。目前三十六頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)世界上主要顱腦損傷治療中心，目前都在使用ICP監(jiān)測(cè)進(jìn)行指導(dǎo)治療，已成為重癥治療措施中不可缺少的組成部分。以往對(duì)不同嚴(yán)重程度的顱內(nèi)高壓（ICH）、降顱壓方法以及使用降顱壓的條件等都不加選擇，而單純追求降顱壓的效果，比如過(guò)度通氣，巴比妥鹽藥物和低溫治療等，反而常常引起病情的惡化。根據(jù)ICP和血壓監(jiān)測(cè)確定CPP(CPP=ICP－MAP，MAP即平均動(dòng)脈血壓)，是保證CBF的最重要因素之一。將各種降低ICP的方法作為改善CPP的必要手段，以改善CBF為目的。目前三十七頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)顱腦創(chuàng)傷手術(shù)是否去骨瓣?duì)幾h部分學(xué)者認(rèn)為對(duì)于嚴(yán)重腦挫裂傷合并腦內(nèi)血腫病人，長(zhǎng)期以來(lái)臨床醫(yī)生采取顱內(nèi)血腫清除術(shù)后行去大骨瓣減壓術(shù)，理由是去大骨瓣減壓術(shù)能使腦組織向減壓窗方向膨出，以減輕顱內(nèi)高壓對(duì)重要腦結(jié)構(gòu)的壓迫，尤其是腦干和下丘腦，以挽救病人生命。部分學(xué)者通過(guò)臨床證明去大骨瓣減壓術(shù)不但沒(méi)有降低重型顱腦傷病人死殘率，而且可能會(huì)增加重型顱腦傷病人殘死率。目前三十八頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)目前三十九頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)首次去骨瓣或二次去骨瓣問(wèn)題？西南醫(yī)院神經(jīng)外科楊朝華教授團(tuán)隊(duì)通過(guò)臨床研究總結(jié)發(fā)現(xiàn)：對(duì)于初始ICP大于35mmHg,硬膜下血腫及腦挫裂傷和傷后早期有低血壓的應(yīng)首次手術(shù)去骨瓣。對(duì)伴隨有環(huán)池消失、中線移位的更應(yīng)去骨瓣。對(duì)于去骨瓣對(duì)于預(yù)后的影響仍需進(jìn)一步研究。目前四十頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)去骨瓣大小問(wèn)題？由于常規(guī)顳頂瓣開(kāi)顱術(shù)顯露不足及不能不完全清除壞死腦組織、血腫、積血等缺點(diǎn)較為明顯，因此近年來(lái)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)備受推崇，目前多數(shù)學(xué)者仍認(rèn)為該術(shù)式暴露范圍廣、減壓充分及有利于術(shù)中止血、腦疝復(fù)位等優(yōu)點(diǎn)也非常明顯，更能有助于患者度過(guò)術(shù)后腦水腫高峰期及原發(fā)性腦損傷的恢復(fù)。目前四十一頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)傷后CT