6章臨床營養(yǎng)支持

6章臨床營養(yǎng)支持第一頁，共134頁。2教學(xué)目的與計(jì)劃掌握：腸內(nèi)外營養(yǎng)的組成熟悉：人體需要攝入的能量計(jì)算了解：臨床營養(yǎng)支持療法的意義和重要性第二頁，共134頁。20世紀(jì)醫(yī)學(xué)的重要發(fā)展抗生素應(yīng)用輸血技術(shù)重癥監(jiān)護(hù)麻醉技術(shù)營養(yǎng)支持體外循環(huán)免疫調(diào)控

----克氏外科學(xué)第三頁，共134頁。臨床營養(yǎng)支持與各種治療手段同樣重要第四頁，共134頁。20世紀(jì)60年代末，腸外營養(yǎng)（PN）與腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）相繼應(yīng)用于臨床，取得了明顯的效果，使許多病人得到康復(fù)，同時(shí)對(duì)臨床營養(yǎng)的輸液技術(shù)和疾病的代謝有了廣泛、深入的研究。40年來，在營養(yǎng)制劑、輸液方法和代謝理論上，都有著迅速的發(fā)展、進(jìn)步。臨床營養(yǎng)支持是一門新興技術(shù)，人們對(duì)它的認(rèn)識(shí)更是較頻繁的在更改，逐步深入，不斷發(fā)展。第五頁，共134頁。在20世紀(jì)70年代，臨床雖已重視營養(yǎng)的重要性，但在病人的胃腸道功能有障礙時(shí)，卻難以達(dá)到。盡管已有葡萄糖、氨基酸、脂肪乳劑等靜脈注射劑，但輸注的途徑未能解決。周圍靜脈難以耐受高滲、低pH值的液體，仍不能滿足機(jī)體營養(yǎng)支持的需要，確有“心有余而力不足”之感。第六頁，共134頁。

臨床營養(yǎng)支持的發(fā)展

第一次革命1968年，Wilmore等提出經(jīng)靜脈輸注高營養(yǎng)并在臨床實(shí)施，開創(chuàng)了臨床營養(yǎng)治療的新起點(diǎn)，完全腸外營養(yǎng)(TPN)在臨床取得了廣泛開展。1987年，Cerra等提出了從靜脈高營養(yǎng)到代謝支持的概念轉(zhuǎn)變。

從……傳統(tǒng)提供能量、氮源為目的轉(zhuǎn)變……

提供細(xì)胞所需的營養(yǎng)底物以維持其基本結(jié)構(gòu)和代謝從而保持和改善組織、器官的功能，達(dá)到臨床治療目的。第七頁，共134頁。在70年代，選擇營養(yǎng)支持的“金標(biāo)準(zhǔn)”（goldenstandard）是“當(dāng)病人需要營養(yǎng)時(shí)，首選是PN”。在臨床應(yīng)用得很廣，當(dāng)病人不能經(jīng)口進(jìn)食時(shí)，即開始給予腔靜脈置管輸注PN制劑。但腔靜脈置管有一定的并發(fā)癥，穿刺可直接造成腔靜脈損害，置管能導(dǎo)致感染，膿毒癥。1978年，統(tǒng)計(jì)1400例因?qū)Ч芤鸬撵o脈栓塞、氣栓等并發(fā)癥高達(dá)5.5%。有文獻(xiàn)報(bào)道，膿毒癥（sepsis）發(fā)生率為2%～12%。除此，尚有肝功能損害、淤膽等并發(fā)癥。第八頁，共134頁。臨床營養(yǎng)支持的發(fā)展

但是，TPN的并發(fā)癥及不足也逐漸被重視:80年代腸道粘膜屏障及細(xì)菌易位學(xué)說提出多功能器官衰竭的機(jī)理研究進(jìn)展肝功能受損及淤膽的發(fā)生靜脈輸注引起的并發(fā)癥

腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）完全腸外營養(yǎng)（TPN）第九頁，共134頁。20世紀(jì)80年代，免疫學(xué)的研究有較大的發(fā)展，認(rèn)識(shí)到腸黏膜具有屏障功能，阻斷腸腔內(nèi)的細(xì)菌、內(nèi)毒素進(jìn)入到腸黏膜下的淋巴管、門靜脈。當(dāng)腸黏膜屏障因缺氧、缺血或其他原因發(fā)生障礙時(shí)，腸內(nèi)細(xì)菌、內(nèi)毒素等即進(jìn)入至淋巴管、門靜脈，甚至全身，這一現(xiàn)象稱為腸道細(xì)菌易位，由此可繼發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），以至膿毒癥（sepsis〕或多器官功能障礙綜合征（MODS）。同時(shí)，發(fā)現(xiàn)腸道系統(tǒng)含有全身淋巴細(xì)胞的60%，是個(gè)重要的免疫器官，它直接參與了全身的炎性反應(yīng)。腸黏膜細(xì)胞的生長、增殖需與腸內(nèi)食糜直接接觸，這一生理特性要求及早應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)，而腸外營養(yǎng)不能達(dá)到這一目的。同時(shí)，腸內(nèi)營養(yǎng)又具有促進(jìn)門靜脈循環(huán)、腸蠕動(dòng)、分泌胃腸道激素的功能。經(jīng)過臨床的應(yīng)用、多中心驗(yàn)證與薈萃分析，營養(yǎng)支持途徑的金標(biāo)準(zhǔn)在20世紀(jì)90年代改為了“當(dāng)腸道有功能且能安全使用時(shí)，使用EN”。第十頁，共134頁。臨床營養(yǎng)支持的發(fā)展第二次革命80年代

腸道內(nèi)營養(yǎng)(EN)新概念的推出90年代

對(duì)EN和PN的認(rèn)識(shí)和手段走向成熟，營養(yǎng)制劑不斷發(fā)展。第十一頁，共134頁。代謝調(diào)理

應(yīng)用藥物或生物制劑等以達(dá)到改變機(jī)體對(duì)疾病的反應(yīng)，抑制機(jī)體分解激素的作用，降低凈蛋白分解率，保存蛋白質(zhì)的目的。（1）使用合成激素：如生長素、胰島素和類固醇激素（2）拮抗分解激素受體阻滯劑：如酚妥拉明、雷尼替丁、納絡(luò)酮等；（3）拮抗炎癥介質(zhì)（細(xì)胞因子）（4）拮抗細(xì)胞代謝（酶）免疫營養(yǎng)補(bǔ)充免疫調(diào)節(jié)物質(zhì)：

谷氨酰胺（力太-華瑞公司）精氨酸3脂肪酸核糖核酸臨床營養(yǎng)支持的發(fā)展第三次革命??第十二頁，共134頁。

國際臨床營養(yǎng)現(xiàn)狀應(yīng)用規(guī)范，基礎(chǔ)研究深入，有應(yīng)用準(zhǔn)則腸外營養(yǎng)發(fā)展全合一制劑，使用更為方便腸內(nèi)營養(yǎng)發(fā)展更趨合理，臨床制劑種類較多

---特殊配方應(yīng)用不同疾病腸內(nèi)營養(yǎng):腸外營養(yǎng)

美國約5:1；歐洲約1:1；日本約2:1

第十三頁，共134頁。

我國臨床營養(yǎng)現(xiàn)狀腸外營養(yǎng)：80年代引入，臨床應(yīng)用廣泛，效果明顯，但規(guī)范應(yīng)用仍需提高。腸內(nèi)營養(yǎng)：90年代再認(rèn)識(shí)，但仍未正常開展，與國際差距較大，沒有使用標(biāo)準(zhǔn)。地區(qū)差異較大：江、浙、滬、北京等地

PN:EN＝5:1

PN:EN＝20:1

第十四頁，共134頁。

臨床營養(yǎng)支持

(clinicalnutritionalsupport)

營養(yǎng)支持

1、膳食營養(yǎng)：

營養(yǎng)科

2、臨床營養(yǎng)支持：

臨床醫(yī)療的治療手段之一。

臨床科室、藥劑科、營養(yǎng)科第十五頁，共134頁。臨床營養(yǎng)支持的原因

1、攝取不足：

不愿進(jìn)取、不能進(jìn)食、胃腸功能紊亂（消化、吸收障礙）。

2、消耗增加：應(yīng)激、內(nèi)分泌、代謝紊亂，代謝率增高。第十六頁，共134頁。臨床營養(yǎng)支持的目的1、提供能源營養(yǎng)底物。2、提高機(jī)體抗應(yīng)激、抗感染能力。3、減少自身組織分解，維持人體蛋白質(zhì)：

——短半衰期蛋白質(zhì)

——酶

——轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白

——免疫蛋白

——凝血因子4、維護(hù)腸道屏障及其功能，保護(hù)組織、器官的結(jié)構(gòu)與功能。

第十七頁，共134頁。確定的合理實(shí)施途徑否

管飼喂養(yǎng)否

口服攝入是

口服攝入>90％需要量是胃腸道是否有功能、能否安全使用腸外營養(yǎng)外周靜脈中心靜脈臨床營養(yǎng)支持的實(shí)施第十八頁，共134頁。第一節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)定義

enteralnutrition,EN，經(jīng)鼻胃管或胃、空腸造口管輸注營養(yǎng)物質(zhì)，提供必需的營養(yǎng)素，以滿足機(jī)體的代謝需求。第十九頁，共134頁。根據(jù)腸內(nèi)營養(yǎng)的供給方式分類可分為1、口服營養(yǎng)oralfeeding，指在非自然飲食條件下，口服由極易吸收的中小分子營養(yǎng)素配制的營養(yǎng)液。2、管飼營養(yǎng)tubefeeding，指對(duì)于上消化道通過障礙者，經(jīng)鼻-胃、鼻-十二指腸、鼻-空腸置管，或經(jīng)頸食管、胃、空腸造瘺置管，輸注腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的營養(yǎng)支持方法。

第二十頁，共134頁。第二十一頁，共134頁。適用范圍1、不能經(jīng)口進(jìn)食、攝食不足或有攝食禁忌者1）經(jīng)口進(jìn)食困難因口腔、咽峽炎癥或食管腫瘤術(shù)后、燒傷、化學(xué)性損傷等造成咀嚼困難或吞咽困難者；2）經(jīng)口攝食不足因疾病導(dǎo)致營養(yǎng)素需要量增加而攝食不足，如大面積燒傷、創(chuàng)傷、膿毒血癥、甲亢、AIDS及癌癥化療、放療患者；3）無法經(jīng)口攝食由于腦血管意外以及咽反射喪失而不能吞咽，腦部外傷導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂、知覺喪失而不能吞咽者。第二十二頁，共134頁。2、消化道疾病穩(wěn)定期1）各種原因所致小腸部分或廣泛切除的短腸綜合征患者，如腸扭轉(zhuǎn)、腸系膜血管栓塞、克羅恩病等。術(shù)后應(yīng)及時(shí)給與腸外營養(yǎng)，但在術(shù)后適當(dāng)階段采用或兼用腸內(nèi)營養(yǎng)，更有利于腸道的代償性增生與適應(yīng)。2）胃腸道瘺，適用于所提供營養(yǎng)素不從瘺孔中流出的患者，否則建議先采用腸外營養(yǎng)支持，情況好轉(zhuǎn)后再過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)少渣、營養(yǎng)素齊全，易于吸收且對(duì)胃腸道刺激小，能有效減少瘺孔的排出液，同時(shí)氮平衡等到改善，半數(shù)以上的瘺孔得以自動(dòng)閉合。第二十三頁，共134頁。3）炎性腸道疾病潰瘍性結(jié)腸炎在病情嚴(yán)重時(shí)應(yīng)采用腸外營養(yǎng)支持，待病情逐漸緩解，應(yīng)逐步過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)有利于防止腸道黏膜萎縮，改善腸粘膜屏障功能，防止菌群移位。4）患有吸收不良綜合征、小腸憩室炎及各種疾病導(dǎo)致的頑固性腹瀉，應(yīng)用適當(dāng)?shù)哪c內(nèi)營養(yǎng)有助于疾病的恢復(fù)和營養(yǎng)狀況的改善。5）急性胰腺炎患者，恢復(fù)期宜采用空腸喂養(yǎng)，可減少胰腺外分泌，有利于腸道功能早日恢復(fù)。第二十四頁，共134頁。6）結(jié)腸手術(shù)與診斷準(zhǔn)備在進(jìn)行結(jié)腸術(shù)前腸道準(zhǔn)備或進(jìn)行結(jié)腸鏡準(zhǔn)備與放射性照相時(shí)，應(yīng)用無渣場內(nèi)營養(yǎng)制劑可降低菌群失調(diào)和感染，從而使手術(shù)危險(xiǎn)性降低，檢查結(jié)果更準(zhǔn)確，術(shù)后護(hù)理更方便。7）對(duì)于神經(jīng)性厭食或胃癱瘓的患者，腸內(nèi)營養(yǎng)制劑有利于短期內(nèi)營養(yǎng)不良狀況的改善和胃輕癱的恢復(fù)。第二十五頁，共134頁。3、圍手術(shù)期患者擇期手術(shù)的患者在術(shù)前2周進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，其代謝狀況可得到改善，并恢復(fù)適當(dāng)?shù)捏w重，增加血清白蛋白含量及補(bǔ)充體內(nèi)的能量儲(chǔ)備，以降低術(shù)后的并發(fā)癥與死亡率。4、燒傷、創(chuàng)傷在燒傷、創(chuàng)傷的急性期內(nèi)，體內(nèi)激素環(huán)境發(fā)生改變，分解代謝激素兒茶酚、糖皮質(zhì)激素及胰高血糖素升高，抑制合成代謝激素的作用。持續(xù)的高分解代謝將導(dǎo)致體細(xì)胞群的消耗，并通過糖異生以提供能量機(jī)制。采用適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持可以彌補(bǔ)高分解代謝引起的體細(xì)胞群損失，提供足夠的能量和蛋白質(zhì)，預(yù)防其他并發(fā)癥的發(fā)生。5、重要器官功能衰竭的患者第二十六頁，共134頁。腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥只要腸道有功能，就可以實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)支持。腸內(nèi)營養(yǎng)的絕對(duì)禁忌癥是腸道梗阻。

另外，下列情況不宜用腸內(nèi)營養(yǎng)：①重癥胰腺炎急性期；②嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)、麻痹性腸梗阻、上消化道出血、頑固性嘔吐、嚴(yán)重腹瀉或腹膜炎；③小腸廣泛切除4~6周以內(nèi)；④年齡小于3個(gè)月的嬰兒；⑤完全性腸梗阻及胃腸蠕動(dòng)嚴(yán)重減慢者；⑥胃大部切除后易產(chǎn)生傾倒綜合征的患者。第二十七頁，共134頁。下列情況應(yīng)慎用腸內(nèi)營養(yǎng)支持①嚴(yán)重吸收不良綜合征及長期少食衰弱的患者；②小腸缺乏足夠吸收面積的空腸瘺患者；③休克、昏迷的患者；④癥狀明顯的糖尿病、糖耐量異常的患者，接受高劑量類固醇藥物治療的患者。第二十八頁，共134頁。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑腸內(nèi)營養(yǎng)的有效實(shí)施有賴于營養(yǎng)醫(yī)師充分了解腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的類別、組成、特征、制備及評(píng)價(jià)等，并充分利用現(xiàn)代的輸液系統(tǒng)，使不能或不愿正常攝食的患者的營養(yǎng)狀態(tài)得以改善。按照氮的來源，可將腸內(nèi)營養(yǎng)制劑分為非要素氮制劑（non-elementaldiet）；要素氮制劑（elementaldiet）；組件制劑（modulardiet）。第二十九頁，共134頁。1、非要素制劑定義：也稱為多聚體膳，以未加工蛋白或水解蛋白為氮源。以未加工蛋白為氮源的包括：混合奶和勻漿制劑；以水解蛋白為氮源的非要素制劑也稱為半要素膳。特點(diǎn)：滲透壓接近等滲，口感較好，適合口服，也可管飼；適用于胃腸道功能較好的患者。第三十頁，共134頁。1）混合奶是一種不平衡的高營養(yǎng)飲食，能量主要取自牛乳（粉）、雞蛋和白糖。常用混合奶：①普通混合奶：把奶、蛋、糖、油、鹽按比例做成流質(zhì)狀；②高能量高蛋白混合奶：在普通混合奶基礎(chǔ)上增加蛋白質(zhì)和能量?；旌夏堂刻旃┙o蛋白質(zhì)90~100g、脂肪100g、碳水化合物300g、總能量約2500kcal，液體供給量約2600ml。第三十一頁，共134頁?；旌夏痰牟蛔阒幦盏臓I養(yǎng)素偏重動(dòng)物蛋白質(zhì)，缺乏植物蛋白；偏重單糖、雙糖，缺乏多糖；對(duì)礦物質(zhì)、微量元素和維生素考慮不全。應(yīng)用這種高營養(yǎng)的管喂飲食，患者容易出現(xiàn)腹脹、腹瀉及營養(yǎng)不良等反應(yīng)。第三十二頁，共134頁。2）勻漿制劑（大分子制劑）定義:是用天然食品配制的流體狀飲食，可采用鼻胃管或鼻空腸管輸注，以全脂乳（粉）、脫脂乳（粉）、雞蛋、各種肉類作為主要氮源。分類：商品勻漿自制勻漿第三十三頁，共134頁。①商品勻漿：無菌、即用的均質(zhì)液體，成分明確，可通過細(xì)孔徑鼻飼管。優(yōu)點(diǎn)：使用較方便；缺點(diǎn)：營養(yǎng)成分不易調(diào)整，價(jià)格較高。

第三十四頁，共134頁。②自制勻漿：由多種食物混合、攪拌后制成。每天食譜中應(yīng)包括米面主食、肉類、奶、蛋、豆、菜、糖、油、鹽等，在保證每日所需各種營養(yǎng)素的攝入量的同時(shí)，應(yīng)注意營養(yǎng)素的食物來源及其比例。優(yōu)點(diǎn)：三大營養(yǎng)素及液體量明確；可根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整營養(yǎng)素成分；價(jià)格較低、制備方便靈活。缺點(diǎn)：維生素和礦物質(zhì)的含量不明確或差異較大；性質(zhì)不穩(wěn)定，固體成分易于沉降及濃度較高，不易通過細(xì)孔徑鼻飼管。第三十五頁，共134頁。3）以水解蛋白為氮源的非要素制劑包括①含乳糖類：以酪蛋白為主要氮源，含乳糖；②不含如糖類：以可溶性酪蛋白鹽、大豆分離蛋白或雞蛋清固體為主要氮源。適用于乳糖不耐受患者。第三十六頁，共134頁。2、要素膳也稱為單體膳，是一種營養(yǎng)素齊全，不需消化或稍加消化即可吸收的少渣營養(yǎng)劑。一般以氨基酸（或游離氨基酸與短肽）為氮源；以葡萄糖、蔗糖或糊精為碳水化合物來源；以植物油為脂肪來源；并含有多種維生素和礦物質(zhì)；化學(xué)成分明確。第三十七頁，共134頁。要素制劑特點(diǎn)

營養(yǎng)全面無須消化即可直接或接近直接吸收成分明確，便于選擇不含殘?jiān)驓堅(jiān)鼧O少不含乳糖，適用于乳糖不耐受者刺激性小，膽管及胰腺疾病患者適用適合特殊用途，如適用于食物過敏和乳糖不耐受患者應(yīng)用途徑多，既可口服，又可管飼。第三十八頁，共134頁。3、組件制劑也稱為不完全營養(yǎng)制劑，是以某種或某類營養(yǎng)為主的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。與要素制劑的本質(zhì)區(qū)別在于：不屬于均衡膳食。

組件制劑可對(duì)完全制劑進(jìn)行補(bǔ)充或強(qiáng)化，以彌補(bǔ)完全制劑在適應(yīng)個(gè)體差異方面欠缺靈活的不足；也可采用兩種或兩種以上的組件制劑構(gòu)成組件配方，以適合患者的特殊需要。

第三十九頁，共134頁。組件制劑主要包括蛋白質(zhì)組件糖類組件脂肪組件：LCT、MCT維生素組件礦物質(zhì)組件

臨床上根據(jù)病情的需要，將各種組件按比例加入到某一營養(yǎng)配方中使用。第四十頁，共134頁。414.特殊應(yīng)用制劑：嬰兒應(yīng)用要素制劑肝功能衰竭用制劑腎功能衰竭用制劑先天性氨基酸代謝缺陷癥應(yīng)用制劑（治療苯丙酮尿癥、槭糖尿癥、組氨酸血癥、酪氨酸血癥、高胱氨酸尿癥）肺疾患用制劑創(chuàng)傷用制劑第四十一頁，共134頁。42腸內(nèi)營養(yǎng)的實(shí)施途徑：經(jīng)口攝入插管：鼻胃管鼻腸管胃造口腸造口第四十二頁，共134頁。43腸內(nèi)營養(yǎng)的實(shí)施投給方式：口服管飼：分次投給間歇重力滴注連續(xù)輸注–重力輸液泵第四十三頁，共134頁。腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥主要有：胃腸道并發(fā)癥：主要表現(xiàn)為腹瀉、惡心、嘔吐；代謝并發(fā)癥：常見癥狀是脫水和高血糖；感染性并發(fā)癥；置管并發(fā)癥。第四十四頁，共134頁。1.胃腸道并發(fā)癥1）腹瀉原因①營養(yǎng)制劑選擇不當(dāng)；②營養(yǎng)液高滲且滴速過快；③營養(yǎng)液溫度過低，應(yīng)維持在40℃左右；④嚴(yán)重營養(yǎng)不良、低蛋白血癥；⑤乳糖酶缺乏；⑥醫(yī)院內(nèi)發(fā)生菌群失調(diào)；⑦胰腺疾病、胃部手術(shù)、腸道梗阻、回腸切除或廣泛性腸炎的患者，腸道內(nèi)可能缺乏脂肪酶。第四十五頁，共134頁。1.胃腸道并發(fā)癥2）惡心、嘔吐原因：要素制劑中的氨基酸和短肽多有異味，易引起患者發(fā)生惡心或嘔吐預(yù)防：若滴速過快、胃內(nèi)有潴留，應(yīng)減慢速度，降低滲透壓；對(duì)癥處理，給予止吐劑。第四十六頁，共134頁。2.代謝并發(fā)癥1）水和電解質(zhì)平衡紊亂①脫水：水補(bǔ)充不足可出現(xiàn)高滲性脫水；②高血鉀：營養(yǎng)液含K過高，患者腎功能障礙，K排出減少；③低血鉀：應(yīng)用利尿劑、胃腸液丟失未額外補(bǔ)K；④低血鈉：營養(yǎng)液鈉含量低，長期未補(bǔ)充鈉鹽、大量出汗或腹瀉；⑤銅、鎂、鈣等礦物質(zhì)缺乏：長期應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)、營養(yǎng)液選擇不當(dāng)或補(bǔ)充不及時(shí)所致。第四十七頁，共134頁。2.代謝并發(fā)癥2）高血糖營養(yǎng)液滲透壓高可引起高血糖，應(yīng)減慢營養(yǎng)液輸注速度或降低濃度，可應(yīng)用胰島素使血糖接近正常。3）維生素缺乏：VK含量較低易缺乏，使凝血酶原時(shí)間延長。4）必需脂肪酸缺乏5）肝酶譜異常第四十八頁，共134頁。3.感染并發(fā)癥1）營養(yǎng)液被污染；2）滴注容器或管道污染；3）吸入性肺炎：多見于幼兒和老人、呼吸困難者、吞咽反應(yīng)遲鈍以及昏迷患者。原因：胃排空不良，胃潴留物過多導(dǎo)致胃液連同胃內(nèi)營養(yǎng)液呃逆反流，引起誤吸。第四十九頁，共134頁。吸入性肺炎的處理①立即停止?fàn)I養(yǎng)液滴注，吸盡胃內(nèi)容物；②立即行氣管內(nèi)吸引，盡可能吸出液體及誤吸食物；③鼓勵(lì)并幫助患者咳嗽，咳出誤吸液體；④較大顆粒狀食物被誤吸時(shí)應(yīng)盡早行支氣管鏡檢查，清除食物顆粒；⑤靜脈輸入白蛋白減輕肺水腫；⑥血?dú)猱惓r(shí)，行人工呼吸；⑦應(yīng)用抗生素防治肺部感染第五十頁，共134頁。吸入性肺炎預(yù)防①滴注營養(yǎng)液時(shí)始終使床頭抬高30~40°；②高滲營養(yǎng)液易在胃內(nèi)潴留，開始時(shí)應(yīng)稀釋營養(yǎng)液，逐漸加量至全量；③及時(shí)檢查及調(diào)整鼻飼管管端位置；④經(jīng)常檢查潴留情況。第五十一頁，共134頁。4.置管并發(fā)癥1）經(jīng)鼻置管：長期放置可引起鼻翼部糜爛、咽喉部潰瘍、聲音嘶啞、鼻竇炎、中耳炎等。必須注意護(hù)理，對(duì)于長期置管者，應(yīng)改做胃或空腸造口。2）胃造口：可由于胃與腹前壁固定不嚴(yán)密導(dǎo)致胃內(nèi)容物漏出，造成腹腔內(nèi)感染，造口處出血。查因并使用藥物止血，若無效則需再次手術(shù)止血。3）空腸造口：由于技術(shù)疏漏使造口周圍固定不嚴(yán)密而出現(xiàn)造口管周圍滲漏；而腸道蠕動(dòng)異?？蓪?dǎo)致梗阻。

第五十二頁，共134頁。腸內(nèi)營養(yǎng)的監(jiān)測腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥發(fā)生率雖然較低，但仍有與腸外營養(yǎng)相似的并發(fā)癥，因此在進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)，對(duì)管飼營養(yǎng)的患者必須在代謝與營養(yǎng)兩方面嚴(yán)密監(jiān)測，使并發(fā)癥減少到最低限度。第五十三頁，共134頁。腸內(nèi)營養(yǎng)的監(jiān)測主要監(jiān)測內(nèi)容有：①監(jiān)測腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的濃度和滴度速度；②監(jiān)測鼻飼管位置：在喂養(yǎng)以前，必須確定管端的位置。胃內(nèi)喂養(yǎng)以吸出胃內(nèi)容物證實(shí)。如胃內(nèi)無內(nèi)容物或管端在十二指腸或空腸，則需依靠X線片證實(shí)；③胃內(nèi)喂養(yǎng)時(shí)，床頭抬高30°或45°，每次輸注的腸內(nèi)營養(yǎng)液懸掛時(shí)間不得超過8小時(shí)；④胃內(nèi)喂養(yǎng)開始時(shí)，每隔2~4小時(shí)檢查胃殘留物的體積，其量不應(yīng)大于1小時(shí)輸注量的倍。當(dāng)腸內(nèi)營養(yǎng)液濃度與體積可滿足患者營養(yǎng)需要并能耐受時(shí)，每日檢查胃殘留物1次，量不應(yīng)大于150ml，如殘留物過多，應(yīng)降低滴速或停止輸注數(shù)小時(shí)。第五十四頁，共134頁。腸內(nèi)營養(yǎng)的監(jiān)測⑤每日更換鼻飼管，消毒腸內(nèi)營養(yǎng)支持所用的容器；⑥間歇輸注時(shí)，每次喂養(yǎng)后應(yīng)以30~50ml溫水沖洗鼻飼管；⑦開始喂養(yǎng)的前5日，應(yīng)每日記錄能量及蛋白質(zhì)（氮）攝入量；⑧記錄24小時(shí)液體出入量，腸內(nèi)營養(yǎng)液與額外攝入的液體應(yīng)分開記錄第五十五頁，共134頁。第五十六頁，共134頁。第五十七頁，共134頁。第五十八頁，共134頁。第五十九頁，共134頁。第六十頁，共134頁。第六十一頁，共134頁。第六十二頁，共134頁。第六十三頁，共134頁。第六十四頁，共134頁。第二節(jié)腸外營養(yǎng)定義

ParenteralnutritionPN，指無法經(jīng)胃腸道攝取營養(yǎng)或攝取營養(yǎng)物不能滿足自身代謝需要的患者，通過腸道外通路（靜脈途徑）輸注包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、維生素及款物質(zhì)在內(nèi)的營養(yǎng)素，提供能量，糾正或預(yù)防營養(yǎng)不良，改善營養(yǎng)狀態(tài)，并使胃腸道得到充分休息的營養(yǎng)治療方法。第六十五頁，共134頁。周圍靜脈營養(yǎng)的概念于1945年由Brunschwing提出；Wrelind首次引入氨基酸溶液和脂肪乳劑概念；1968年，美國Durick及Wilmore等外科醫(yī)師首先經(jīng)中心靜脈置管、將腸外營養(yǎng)支持應(yīng)用于臨床。第六十六頁，共134頁。腸外營養(yǎng)的分類根據(jù)患者營養(yǎng)需要的滿足程度可分為①完全腸外營養(yǎng)（totalparentnutrition,TPN）特點(diǎn)：患者需要的所有營養(yǎng)物質(zhì)都由靜脈輸入。②部分腸外營養(yǎng)（partialparentnutrition,PPN）特點(diǎn)：患者需要的營養(yǎng)物質(zhì)部分由靜脈輸入，其余部分營養(yǎng)物質(zhì)可能通過經(jīng)腸途徑（口服或管飼）補(bǔ)充。第六十七頁，共134頁。腸外營養(yǎng)的分類根據(jù)置管方式分為：①中心靜脈營養(yǎng)（centralparenteralnutrition，CPN），CPN即TPN完全腸外營養(yǎng)，多由上腔靜脈穿刺置管。②周圍靜脈營養(yǎng)（peripheralparenteralnutrition，PPN），多由外周靜脈穿刺置管，是在患者腸內(nèi)營養(yǎng)攝入不足情況下應(yīng)用，患者可以經(jīng)腸道攝取一定量的營養(yǎng)物質(zhì)，不足部分由靜脈途徑補(bǔ)充。優(yōu)點(diǎn)：對(duì)機(jī)體全身代謝的影響較小，并發(fā)癥也少。第六十八頁，共134頁。第六十九頁，共134頁。腸外營養(yǎng)輸注途徑的選擇

中心靜脈營養(yǎng)，指導(dǎo)管末端位于中心靜脈，通常在上腔靜脈與右心房交匯處。周圍靜脈營養(yǎng)，指導(dǎo)管位于周圍靜脈，通常在前臂。第七十頁，共134頁。中心靜脈插管第七十一頁，共134頁。第七十二頁，共134頁。第七十三頁，共134頁。腸外營養(yǎng)的適用范圍腸外營養(yǎng)的基本適應(yīng)證：胃腸道功能障礙或衰竭的患者。美國腸外營養(yǎng)支持協(xié)會(huì)（ASPEN）提出應(yīng)用腸外營養(yǎng)支持的準(zhǔn)則，按療效分為：療效顯著的適應(yīng)證；腸外營養(yǎng)對(duì)治療有益的中度適應(yīng)證；腸外營養(yǎng)支持療效不肯定的弱適應(yīng)證；腸外營養(yǎng)的禁忌癥。第七十四頁，共134頁。腸外營養(yǎng)的適用范圍1、消化系統(tǒng)疾病胃腸需要充分休息或消化吸收障礙時(shí)，需腸外營養(yǎng)支持。1）消化道瘺：高位小腸瘺因所進(jìn)食物會(huì)從瘺口排出，造成營養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙，大量消化液的丟失使患者發(fā)生脫水及電解質(zhì)紊亂；腸瘺患者常同時(shí)伴有腹腔感染及膿腫，使機(jī)體進(jìn)一步耗竭，短期內(nèi)即可導(dǎo)致死亡。腸外營養(yǎng)支持不僅可以供給充足的營養(yǎng)，而且還可使消化道休息，大大減少消化液的分泌與喪失，提高組織愈合能力。

第七十五頁，共134頁。2）炎癥性腸?。喊冃越Y(jié)腸炎與克羅恩病等。腸外營養(yǎng)可減輕腹部不適與腹瀉等癥狀，對(duì)于腸道炎性疾病引起生長發(fā)育停滯的兒童，在給予充分的腸外營養(yǎng)支持后，能夠恢復(fù)正常的生長發(fā)育。3）短腸綜合征：廣泛小腸大部分切除的患者很難再術(shù)后短期內(nèi)經(jīng)胃腸道吸收充足的營養(yǎng)物質(zhì)，可致嚴(yán)重的營養(yǎng)不良。腸外營養(yǎng)可顯著改善患者營養(yǎng)狀況，并給予腸道適應(yīng)術(shù)后狀況及恢復(fù)功能的時(shí)間。第七十六頁，共134頁。第七十七頁，共134頁。補(bǔ)充：克羅恩?。阂环N消化道的慢性、反復(fù)發(fā)作和非特異性的透壁性炎癥，病變呈節(jié)段性分布，可累及消化道任何部位，其中以末端回腸最為常見，結(jié)腸和肛門病變也較多。本病還可伴有皮膚、眼部及關(guān)節(jié)等部位的腸外表現(xiàn)。第七十八頁，共134頁?？肆_恩病第七十九頁，共134頁。克羅恩病第八十頁，共134頁。4）中、重癥急性胰腺炎：禁食可使慢性復(fù)發(fā)性胰腺炎患者減少嘔吐與腹部疼痛等癥狀，還能使腸道充分休息，減少胰液、胰酶分泌，利于重癥胰腺炎的治療。腸外營養(yǎng)可滿足禁食時(shí)機(jī)體的營養(yǎng)需要。5）胃腸道梗阻：如賁門癌、幽門梗阻，高位腸梗阻、新生兒胃腸道閉鎖等，腸外營養(yǎng)可滿足患者梗阻解除前機(jī)體的營養(yǎng)需要。6）嚴(yán)重營養(yǎng)不良伴胃腸功能障礙者。7）其他：一些疾病可影響小腸的運(yùn)動(dòng)與吸收功能，如長期頑固性惡心嘔吐、嚴(yán)重腹瀉、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、小腸黏膜萎縮等等。這些患者可依靠腸外營養(yǎng)維持良好的營養(yǎng)狀況，保持較好的生活質(zhì)量。第八十一頁，共134頁。2、大面積燒傷嚴(yán)重復(fù)合傷、破傷風(fēng)、大范圍的手術(shù)等患者處于強(qiáng)烈的應(yīng)激狀態(tài)，代謝旺盛，同時(shí)消化功能受到抑制，不能經(jīng)胃腸道補(bǔ)充足夠營養(yǎng)素。與分解代謝有關(guān)的NKP等從滲出液中大量流失。應(yīng)激狀況下，兒茶酚胺、胰高血糖素、生長激素與糖皮質(zhì)激素等分泌增加，蛋白質(zhì)及脂肪分解、糖異生活躍，水鈉潴留。及時(shí)給予腸外營養(yǎng)可減少繼發(fā)感染、低蛋白血癥、多臟器損害等并發(fā)癥。第八十二頁，共134頁。第八十三頁，共134頁。3、嚴(yán)重感染與敗血癥持續(xù)高熱與食欲減退使能量需求與代謝率明顯增加，而營養(yǎng)攝入則明顯不足。臨床上可見患者因負(fù)氮平衡和代謝亢進(jìn)而日趨消瘦，并出現(xiàn)低蛋白血癥，今兒導(dǎo)致免疫功能降低，抗感染能力下降此類患者應(yīng)注意盡早給予腸外營養(yǎng)支持。第八十四頁，共134頁。補(bǔ)充菌血癥：(bacteremia）是指外界的細(xì)菌經(jīng)由體表的入口或是感染的入口進(jìn)入血液系統(tǒng)后在人體血液內(nèi)繁殖并隨血流在全身播散，一般來說導(dǎo)尿管或者是體表的手術(shù)造口容易導(dǎo)致發(fā)生菌血癥。膿毒血癥：指由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS），臨床上證實(shí)有細(xì)菌存在或有高度可疑感染灶。第八十五頁，共134頁。補(bǔ)充敗血癥：指致病菌或條件致病菌侵入血循環(huán)，并在血中生長繁殖，產(chǎn)生毒素而發(fā)生的急性全身性感染。若侵入血流的細(xì)菌被人體防御機(jī)能所清除，無明顯毒血癥癥狀時(shí)則稱為菌血癥，敗血癥伴有多發(fā)性膿腫而病程較長者稱為膿毒血癥。毒血癥：細(xì)菌毒素從局部感染病灶進(jìn)入血液循環(huán)，產(chǎn)生全身性持續(xù)高熱，伴有大量出汗，脈搏細(xì)弱和休克．由于血菌毒素可直接破壞血液中的血細(xì)胞，所以往往出現(xiàn)貧血現(xiàn)象，血液培養(yǎng)找不到細(xì)菌，值得特別注意的是，嚴(yán)重?fù)p傷，血管栓塞、腸梗阻等病變，雖無細(xì)菌感染，但大面積組織破壞產(chǎn)生的毒素，也可引起毒血癥。第八十六頁，共134頁。4、術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)后的死亡率與營養(yǎng)不良狀況密切相關(guān)，對(duì)于營養(yǎng)不良、需進(jìn)行大的胸腹部手術(shù)的患者，應(yīng)給予腸外營養(yǎng)支持，建議術(shù)前營養(yǎng)支持7~10天；對(duì)于存在感染并發(fā)癥傾向的骨科顱內(nèi)手術(shù)等患者也提倡加強(qiáng)營養(yǎng)支持，有效地維持患者的營養(yǎng)狀況，防止病情進(jìn)一步惡化，降低手術(shù)治療的死亡率。第八十七頁，共134頁。5、急性腎功能衰竭尿毒癥時(shí)，蛋白分解增加并易合并感染。透析時(shí)營養(yǎng)物質(zhì)在體外丟失，諸多因素均可促使患者迅速出現(xiàn)明顯的營養(yǎng)障礙，從而使已損傷的腎功能更不易恢復(fù)。在嚴(yán)格控制體液總量、鈉鹽與鉀鹽含量等條件下給予腸外營養(yǎng)，有助于縮短病程，減少并發(fā)癥。第八十八頁，共134頁。6、妊娠劇吐與神經(jīng)性厭食早孕反應(yīng)所致的嚴(yán)重惡心、妊娠劇吐超過5~7天時(shí)，應(yīng)給予腸外營養(yǎng)支持，以保護(hù)孕婦及胎兒。神經(jīng)性厭食可引起嚴(yán)重營養(yǎng)不良，特別是消化道分泌受抑制所引起的營養(yǎng)不良難以糾正，應(yīng)用腸外營養(yǎng)支持。第八十九頁，共134頁。7、神志不清，肺內(nèi)吸入高度危險(xiǎn)傾向，腹膜炎，腫瘤化療或放療引起的胃腸道反應(yīng)等短期內(nèi)不能由腸內(nèi)獲得營養(yǎng)的患者。8、家庭腸外營養(yǎng)支持家庭腸外營養(yǎng)支持指征在原則上與住院患者基本相同，但仍有一些特殊的適應(yīng)證。對(duì)于病情穩(wěn)定，能起床活動(dòng)和基本生活自理，可以出院繼續(xù)治療，但有不能通過胃腸道吸收或不能充分吸收營養(yǎng)物質(zhì)可以滿足機(jī)體營養(yǎng)需要的患者，均適合做腸外營養(yǎng)。第九十頁，共134頁。腸外營養(yǎng)的禁忌癥禁忌癥：嚴(yán)重循環(huán)、呼吸功能衰竭；嚴(yán)重水、電解質(zhì)平衡紊亂；肝、腎功能衰竭等。下列情況慎用腸外營養(yǎng)：①無明確治療目的或已確定為不可治療而盲目延長治療者如廣泛轉(zhuǎn)移的晚期惡性腫瘤伴惡病質(zhì)的患者，生活質(zhì)量差、任何治療方法均無明顯改善作用，此時(shí)腸外營養(yǎng)無明顯意義，反而增加患者生理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；②胃腸道功能正?；蛴心c內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)證者；第九十一頁，共134頁。下列情況慎用腸外營養(yǎng)：③患者一般情況良好、預(yù)計(jì)需要腸外營養(yǎng)時(shí)間少于5天者；④原發(fā)病需立即進(jìn)行急診手術(shù)者；⑤預(yù)計(jì)發(fā)生腸外營養(yǎng)并發(fā)癥的危險(xiǎn)性大于其可能帶來的益處者；⑥心血管功能紊亂或嚴(yán)重代謝紊亂尚未控制或處于糾正期間；⑦腦死亡或臨終或不可逆昏迷。第九十二頁，共134頁。腸外營養(yǎng)制劑腸外營養(yǎng)制劑的組成成分包括蛋白質(zhì)（氨基酸）、脂肪、糖類、多種維生素、多種微量元素、電解質(zhì)和水等，都是中小分子營養(yǎng)素。提供足夠的水分（1kcal/1ml），能量約為30~35kcal/（kg·d），以維持患者的營養(yǎng)需要。腸外營養(yǎng)制劑的基本要求包括：無菌、無毒、無熱源；適宜的pH和滲透壓；良好的相容性、穩(wěn)定性、無菌無熱源包裝等。第九十三頁，共134頁。腸外營養(yǎng)制劑的組成1、葡萄糖溶液為了提供足夠的能量，在腸外營養(yǎng)液配方中常應(yīng)用高濃度的葡萄糖，是腸外營養(yǎng)中添加的唯一糖類，也是作為腸外營養(yǎng)的能量來源。一般每日提供糖約200~250g，最多不超過300g，占總能量的60%~70%;

腸外營養(yǎng)配方中常需要高濃度（25%~50%）葡萄糖溶液；這種溶液滲透壓很高，只能經(jīng)中心靜脈途徑輸入；若經(jīng)周圍靜脈輸入容易導(dǎo)致血栓性靜脈炎；由于機(jī)體利用葡萄糖的能力有限，輸入太快可發(fā)生高血糖、糖尿及高滲性脫水。第九十四頁，共134頁。第九十五頁，共134頁。1g葡萄糖可產(chǎn)熱（）。優(yōu)點(diǎn)：來源豐富、制備方便、價(jià)格低廉；尿糖和血糖監(jiān)測方便。缺點(diǎn)：大量高滲葡萄糖作為單一熱源有害。主要表現(xiàn)為：靜息能量消耗過多、CO2產(chǎn)生過多、脂肪肝、高糖高滲綜合征、機(jī)體脂肪上升而蛋白質(zhì)持續(xù)分解消耗。第九十六頁，共134頁。97新制劑概況：混合糖葡萄糖:果糖:木糖醇（8:4:2）轉(zhuǎn)化糖葡萄糖:果糖（1:1）。葡萄糖濃度較低，可減輕胰腺分泌胰島素的負(fù)擔(dān)；果糖和木糖醇可增加葡萄糖的利用和蛋白質(zhì)合成，能達(dá)到最好的代謝效應(yīng)。適用于糖尿病、手術(shù)后或糖耐量異?；颊哐a(bǔ)充部分能量。第九十七頁，共134頁。2、脂肪乳劑腸外營養(yǎng)中所應(yīng)用的脂肪以大豆油或紅花油為原料，經(jīng)卵磷脂乳化制成的脂肪乳劑，與人體內(nèi)的乳糜顆粒相似，只是缺少載脂蛋白外殼。進(jìn)入機(jī)體后，脂肪乳顆粒立即獲得游離膽固醇載脂蛋白與膽固醇酯，從而在組成結(jié)構(gòu)與代謝上與人體乳糜微粒完全相同。今年來認(rèn)為含有脂肪的腸外營養(yǎng)是一種安全、平衡、重要的營養(yǎng)支持復(fù)合物。第九十八頁，共134頁。第九十九頁，共134頁。與高滲葡萄糖、電解質(zhì)溶液同時(shí)輸入，可減少營養(yǎng)液濃度，減少對(duì)血管壁的損傷；脂肪釋放的能量是碳水化合物的2倍，可在輸入液體總量不變的情況下獲得更多能量；（500ml10%脂肪乳劑可產(chǎn)生約450kcal的能量，一般輸入量不超過3g/kg·d）；作為非蛋白質(zhì)的能量來源，可減少葡萄糖用量，降低與高糖輸入有關(guān)的危險(xiǎn)因素，又可提供必需脂肪酸，避免脂肪酸的缺乏；脂肪乳劑的呼吸商為，比碳水化合物的呼吸商低，比等量的糖溶液產(chǎn)生的CO2少，有利于呼吸道受損的患者。特點(diǎn)呼吸商：又稱氣體交換率，指生物體在同一時(shí)間內(nèi)，釋放二氧化碳與吸收氧氣的體積之比或摩爾數(shù)之比，即指呼吸作用所釋放的CO2和吸收的O2的分子比。

第一百頁，共134頁。臨床上應(yīng)用10%、20%和30%的脂肪乳劑，一般提供總能量的30%~50%。成人每天用量為1~2g/kg。對(duì)于脂肪代謝紊亂、動(dòng)脈硬化、肝硬化、血小板減少等患者慎用。輸注脂肪乳劑時(shí)需注意調(diào)節(jié)輸注速度，輸入過快可能會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、畏寒、心悸、嘔吐等急性反應(yīng)。通常10%溶液在最初15~30分鐘內(nèi)輸入速度不超過1ml/min，半小時(shí)后可逐漸加快。第一百零一頁，共134頁。3、氨基酸溶液復(fù)方氨基酸溶液是腸外營養(yǎng)的基本供氮物質(zhì)，根據(jù)臨床需要配制成不同模式，包括必需氨基酸和非必需氨基酸。除了可提供能量外，主要用于提供氮源，維持正氮平衡、促進(jìn)體內(nèi)蛋白質(zhì)合成、組織愈合及合成酶和激素。特點(diǎn)：純度高、含氨量低、不良反應(yīng)小、利用率高等。臨床常用的復(fù)方氨基酸溶液的用量可根據(jù)體表面積或體重計(jì)算，一般為6~8g/m2或0.15~0.2g/(kg·d)。第一百零二頁，共134頁。第一百零三頁，共134頁。

目前臨床上常規(guī)使用的成人氨基酸溶液中含有13~20種氨基酸，包括所有必需氨基酸，但還未確定最佳的氨基酸組合。對(duì)于腎功能衰竭患者提供必需氨基酸療法（EAA療法），選用高比例的必需氨基酸溶液，使尿素氮水平下降；對(duì)于肝功能不全的患者，由于患者血中芳香族氨基酸（苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸）水平上升，進(jìn)入大腦后可引起肝性腦病，選擇支鏈氨基酸（BCAA）為主的氨基酸溶液，包括亮氨酸、異亮氨酸和纈氨酸。第一百零四頁，共134頁。4、水與電解質(zhì)人體只能短期耐受失水狀態(tài)，缺水3~4天，即可出現(xiàn)脫水狀態(tài)，成人失去相當(dāng)于體重10%~25%的水分（體內(nèi)總水量的40%）就不能生存，兒童更敏感；正常情況下，成人每天需水量30ml/kg,兒童30~120ml/kg，嬰兒100~150ml/kg。腸外營養(yǎng)的液體需要量基本上是1ml/kacl，成人以每天3000ml左右為宜。第一百零五頁，共134頁。

電解質(zhì)主要是用于維持血液的酸堿平衡和水鹽平衡，以保持機(jī)體的內(nèi)環(huán)境。電解質(zhì)在無額外丟失的情況下，鈉、鎂、鈣等按生理需要量補(bǔ)給；且電解質(zhì)的補(bǔ)給量不是固定的，而是因患者的病情、病程不同有相應(yīng)的變化，根據(jù)血清及24小時(shí)尿中的電解質(zhì)檢查結(jié)果予以調(diào)整用量。常用的腸外營養(yǎng)的電解質(zhì)溶液有10%NaCl、10%KCl、10%葡萄糖酸鈣，25%MgSO4，有機(jī)磷制劑等。第一百零六頁，共134頁。5、維生素與微量元素維生素參與糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝及人體的生長發(fā)育、創(chuàng)傷修復(fù)等。腸外營養(yǎng)一般只能提供生理需要量，有特殊營養(yǎng)需求的患者（如燒傷、腸瘺等）需要額外補(bǔ)充，否則可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)與心血管系統(tǒng)的損害和維生素缺乏癥。第一百零七頁，共134頁。

但是，VD在腸外營養(yǎng)中是個(gè)例外。有研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用腸外營養(yǎng)的患者可出現(xiàn)骨質(zhì)軟化癥伴高鈣血癥，停止補(bǔ)充VD后可使癥狀緩解，提示含VD的腸外營養(yǎng)制劑可使代謝性骨病加重。因此建議家庭腸外營養(yǎng)者不必補(bǔ)充VD，鼓勵(lì)多曬太陽，產(chǎn)生內(nèi)源性VD。第一百零八頁，共134頁。

微量元素參與酶、核酸，多種維生素和激素的作用。微量元素在體內(nèi)含量很少，但卻是人體必不可少的。腸外營養(yǎng)時(shí)，由于制劑制備精純，長期使用可導(dǎo)致微量元素的缺乏，注意補(bǔ)充。第一百零九頁，共134頁。第一百一十頁，共134頁。第一百一十一頁，共134頁。第一百一十二頁，共134頁。腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥1、置管并發(fā)癥1）組織損傷包括氣胸、血管損傷，神經(jīng)或胸導(dǎo)管損傷等；2）空氣栓塞：是一種起源于肺的氣體栓子阻塞腦血管引起的疾病，通常因在周圍壓力降低時(shí)（如從深水潛水上升時(shí)）膨脹的肺部氣體導(dǎo)致肺過度膨脹所致，其常見的特征為疼痛和/或神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生后死亡的危險(xiǎn)性大。當(dāng)出現(xiàn)靜脈血栓時(shí)，可用尿激酶或鏈激酶等作纖溶處理；在每升腸外營養(yǎng)制劑中加3000U肝素可減少血栓形成的機(jī)會(huì)。第一百一十三頁，共134頁?？諝馑ㄈ谝话僖皇捻?，共134頁。腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥2、感染并發(fā)癥在導(dǎo)管置入、營養(yǎng)液配制、輸入過程中極易發(fā)生感染。1）導(dǎo)管感染和長期輸液可累及鎖骨下靜脈或上腔靜脈發(fā)生靜脈炎、靜脈栓塞，臨床可變現(xiàn)為局部腫痛，上肢，頸面部皮膚發(fā)紺和靜脈怒張。一旦發(fā)生應(yīng)立即拔除導(dǎo)管，抽血送檢檢查是否能培養(yǎng)出細(xì)菌，并給予抗凝治療。第一百一十五頁，共134頁。第一百一十六頁，共134頁。腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥2）導(dǎo)管性敗血癥是腸外營養(yǎng)常見的嚴(yán)重并發(fā)癥。營養(yǎng)液是良好的培養(yǎng)基，可使細(xì)菌迅速繁殖，導(dǎo)致膿毒血癥，因此每一步驟都需嚴(yán)格按無菌操作技術(shù)規(guī)定進(jìn)行。在中心靜脈營養(yǎng)治療過程中突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，而無法用其他病因來解釋時(shí)，應(yīng)考慮導(dǎo)管性敗血癥。應(yīng)立即拔除舊導(dǎo)管，作導(dǎo)管頭及血細(xì)菌培養(yǎng)，同時(shí)輔以周圍靜脈營養(yǎng)，必要時(shí)根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)配合抗生素治療。第一百一十七頁，共134頁。腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥預(yù)防感染①置管過程的嚴(yán)格無菌技術(shù)；②在超凈工作臺(tái)內(nèi)配制營養(yǎng)液；③采用全封閉式輸液系統(tǒng)；④定期消毒穿刺點(diǎn)皮膚并更換敷料等。第一百一十八頁，共134頁。腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥3、代謝并發(fā)癥1）補(bǔ)充不當(dāng)所致的并發(fā)癥①電解質(zhì)紊亂：最常見的是低鉀、低鎂及低磷，特別注意磷的補(bǔ)充，尤其是腸外瘺患者，更應(yīng)注意補(bǔ)充電解質(zhì)；②