多胎妊娠與產科處理

多胎妊娠

與產科處理編輯課件概述一次妊娠同時有兩個或兩個以上的胎兒，稱為多胎妊娠（multiplepregnancy）多胎妊娠的妊娠期、分娩期并發(fā)癥多圍生兒死亡率、新生兒死亡率高主要原因早產,應加強孕期保健，正確處理早產,恰當選擇分娩方式,積極預防處理新生兒RDS編輯課件分類雙卵雙胎由兩卵子分別受精形成的雙胎稱為雙卵雙胎。兩個卵子可從同一成熟卵泡，或同一卵巢的不同成熟卵泡、或兩側卵巢的成熟卵泡排出。兩個胎兒的基因不盡相同，胎兒性別可相同或不同，外貌如同兄弟姊妹。兩個受精卵各自種植在宮腔不同部位，形成兩個獨立的胎盤和胎囊，兩者血液循環(huán)互不相通，兩個胎囊之間由兩層羊膜和兩層絨毛膜組成（圖）。編輯課件雙卵雙胎單卵雙胎

1.蛻膜2.絨毛膜3.胎膜編輯課件分類單卵雙胎：由單一受精卵分裂而成的雙胎稱為單卵雙胎。兩個胎兒的基因完全相同，性別相同，外貌相似。胎盤和胎囊根據(jù)受精卵復制時間的不同而不相同。在桑椹胚期（72小時內）復制者與雙卵雙胎相同。在囊胚期（72小時至受精后8天）復制者，兩個胎兒有共同胎盤及絨毛膜，但有各自的羊膜囊，兩個胎囊間為兩層羊膜，此種約占2/3；在羊膜形成后（受精卵大于8天）胚胎才復制者，兩個胎兒共有一個胎盤，共存于一個胎囊內，此種極少，僅占1%；在原始胚盤形成后（受精卵大于1３天）又復制者，則將形成聯(lián)體雙胎。單卵雙胎的兩個胎盤間血循環(huán)相通，如有動靜脈吻合可引起嚴重的雙胎輸血綜合征。編輯課件編輯課件病因學1.遺傳因素：多胎妊娠有家庭性傾向，凡夫婦一方家庭中有分娩多胎者，多胎的發(fā)生率增加。單卵雙胎與遺傳無關雙卵雙胎有明顯遺傳史若婦女本身為雙卵雙胎之一，分娩雙胎的概率比丈夫為雙卵雙胎之一者更高，提示母親的基因型影響較父親大。編輯課件病因學2.年齡及產次：年齡對單卵雙胎發(fā)生率的影響不明顯。Hauser等發(fā)現(xiàn)單卵雙胎發(fā)生率在20歲以下婦女為3‰,＞40歲者為4.5‰。雙卵雙胎發(fā)生率隨年齡的增長顯著升高，在15～19歲年齡組僅2.5‰，而30～34歲組上升至11.5‰。產次增加，雙胎發(fā)生率也增加，Chai等（1988）報道初產婦為21.3‰,多產婦為26‰。編輯課件病因學3.內源性促性腺激素：自發(fā)性雙卵雙胎的發(fā)生與體內促卵泡激素（FSH）水平較高有關。Mastin等（1984）發(fā)現(xiàn)分娩雙胎的婦女，其卵泡期早期血FSH水平明顯高于分娩單胎者。婦女停服避孕藥后1個月受孕，發(fā)生雙卵雙胎的比率升高，可能是腦垂體分泌促性腺激素增加，導致多個始基卵泡發(fā)育成熟的結果。編輯課件病因學4、促排卵藥物:應用人類絕經期促性腺激素（HMG）治療過程中易發(fā)生卵巢過度刺激，以致多發(fā)性排卵，發(fā)生雙胎的機會將增加20%～40%。5、輔助妊娠技術:自試管內受精及配子經輸卵管移植開展,由于每次輸入受精卵的數(shù)均在3個以上,因此發(fā)生多胎妊娠的機會明顯增加。編輯課件臨床表現(xiàn)多胎妊娠，早孕反應重，持續(xù)時間長。孕10周后，子宮體積明顯大于單胎妊娠，至孕24周后更增長迅速孕晚期，過度增大的子宮推擠橫膈向上，使肺部受壓及膈肌活動幅度減小，常有呼吸困難；過度增大的子宮迫下腔靜脈及盆腔，阻礙靜脈回流，常致下肢及腹壁水腫，下肢及外陰陰道靜脈曲張。多胎妊娠并發(fā)癥多，有一般及特殊并發(fā)癥編輯課件并發(fā)癥一般并發(fā)癥1.流產：雙胎妊娠的自然流產率2～3倍于單胎妊娠。胎兒個數(shù)越多，流產危險性越大，與胚胎畸形、胎盤發(fā)育異常、胎盤血液循環(huán)障礙及宮腔容積相對狹窄有關2.胎兒畸形：雙胎妊娠胎兒畸形率比單胎高2倍，單卵雙胎畸形兒數(shù)又是雙卵雙胎的2倍。3.胎兒宮內生長遲緩：30孕周以前，雙胎胎兒的生長速度與單胎相似，此后即減慢。宮內生長遲緩的發(fā)生率為12%～34%4.貧血：由于血容量增加多、鐵的需要量大而攝入不足或吸收不良，妊娠后半期多有缺鐵性貧血。編輯課件并發(fā)癥5.妊娠高血壓綜合征：發(fā)生率為單胎妊娠的3倍，癥狀出現(xiàn)早且重癥居多，往往不易控制，子癇發(fā)癥率亦高。6.羊水過多：5%～10%雙胎妊娠發(fā)生羊水過多，發(fā)生率為單胎妊娠的10倍，尤其多見于單卵雙胎，且常發(fā)生在其中的一個胎兒。7.前置胎盤：胎盤面積大，擴展至子宮下段覆蓋宮頸內口，形成前置胎盤，發(fā)生率比單胎高1倍。8.早產：由于子宮過度伸展，胎兒個數(shù)多、并發(fā)羊水過多，宮內壓力高，早產發(fā)生率高。多數(shù)早產為自然發(fā)生，或因胎膜早破后發(fā)生。據(jù)統(tǒng)計雙胎妊娠的平均妊娠期僅37周。編輯課件并發(fā)癥特殊并發(fā)癥1.雙胎輸血綜合征：主要是單絨毛膜單卵雙胎妊娠的嚴重并發(fā)癥，兩個胎兒的血液循環(huán)經胎盤吻合血管溝通，發(fā)生血液轉輸從而血流不均衡引起。2.雙胎之一宮內死亡：多胎妊娠時，不但流產、早產比單胎多，發(fā)生胎兒宮內死亡亦多。有時，雙胎之一死于宮內，另一胎兒卻繼續(xù)生長發(fā)育。編輯課件診斷病史、產科檢查，B型超聲輔助檢查1.病史：雙方家庭中有多胎分娩史；此次受孕前接受促排卵藥物治療；早孕反應較重；進入孕中期后，體重增加多2.產科檢查（1）子宮體積明顯大于相應孕周（2）觸及3個或是個以上胎極；胎頭較小，與子宮體積不成比例；胎兒肢體多，位在子宮腔內多處（3）子宮不同部位聞及頻率相差10次/分以上的胎心音；或胎心率雖相差不多，但兩個胎心音心之間相隔一無音區(qū)編輯課件診斷3.輔助檢查（1）B型超聲檢查：是目前確診多胎妊娠的最主要方法早在孕6周時，即可顯示著床在宮內不同部位的胚囊個數(shù)，每個胚囊與周圍蛻膜組成具有雙環(huán)特征的液性光環(huán)孕7周末以后，胚芽內出現(xiàn)有節(jié)律搏動的原始心管孕12周后，胎頭顯像，可測出各胎頭的雙頂徑隨孕周的增長，診斷正確率可達100%（2）多普勒超聲檢查：孕12周后，用多普勒胎心儀可聽到頻率不高的胎心音編輯課件診斷（３）血清甲胎蛋白測定：有助于多胎妊娠的診斷。雙胎妊娠時，29.3%血清甲胎蛋白值明顯升高；三胎時，為44.8%；四胎及四胎以上，則達80.0%。因此，篩查孕婦血清甲胎蛋白值有異常升高時，提示多胎可能，需進一步檢查。

（４）B超診斷雙胎妊娠的絨毛膜性，采取下列步驟：①如見兩個胎盤，為雙絨毛膜性；②若僅一個胎盤，決定每一胎兒的性別，異性為雙絨毛膜妊娠；③如雙胎性別相同，仔細掃查分隔膜，4層肯定為雙絨毛膜雙羊膜，2層為單絨毛膜雙羊膜。妊娠進入中期后，通過系列B超監(jiān)測，倘若發(fā)現(xiàn)：①兩個胎兒發(fā)育不一致，胎兒雙頂徑差＞5mm或頭圍差＞5%、腹圍差＞20mm；②羊水量有顯著差異；③一個胎兒出現(xiàn)水腫，即可作出慢性雙胎輸血綜合征的診斷編輯課件治療措施——妊娠期處理

.孕期保?。捍_診為多胎妊娠后，應根據(jù)孕婦營養(yǎng)狀況，建議調整食譜，以增加熱量、蛋白質、礦物質、維生素及必需要脂肪酸的攝入為原則，并適當補充鐵劑及葉酸孕中期后，囑多臥床休息，可增進子宮血流量而增加胎兒體重；可減低子宮頸承受的宮內壓力而減少早產發(fā)生率。加強產前檢查，以利及早發(fā)現(xiàn)與及時治療并發(fā)癥，如貧血、妊娠高血壓綜合征監(jiān)測胎兒生長發(fā)育情況及胎盤功能雙胎孕婦于35～36孕周住院三胎及以上之多胎妊娠孕婦，孕中期即住院及臥床休息，酌情應用宮縮掏劑，選擇性施行子宮頸環(huán)扎術；孕后期應用腎上腺皮質激素促胎肺成熟編輯課件治療措施——妊娠期處理.雙胎之一宮內死亡的處理：應用B超檢查情況下，結合臨床，雙胎之一宮內死亡的診斷并不困難。是否需要處理，則取決于確診時間。妊娠早期死亡，死胎可全部被吸收，不需采取措施。孕3個月以后死亡的胎兒，由于軀干尚未完全骨化，組織器官中的水分和羊水逐漸被吸收，可木乃伊化而殘留在胎膜上；亦可被活胎壓縮變平而成紙樣胎兒。

編輯課件治療措施——妊娠期處理孕中期以后死亡的處理要點：在于監(jiān)護活存胎兒的繼續(xù)生長發(fā)育情況、羊水量、胎盤功能，以及監(jiān)測母體凝血功能，并發(fā)妊娠高血壓綜合征者更需注意纖維蛋白原在肝臟內生成，肝臟正常時，血漿纖維蛋白原的下降反映消耗程度。慢性彌散性血管內凝血時，可因消耗與生成達到動態(tài)平衡而纖維蛋白原下降不明顯另一胎兒繼續(xù)生長發(fā)育良好，孕母血漿纖維蛋白原水平穩(wěn)定，可以繼續(xù)觀察編輯課件治療措施——妊娠期處理一旦血漿纖維蛋白原水平降至2.0g/L(200mg/dl)或估計胎兒出生后可存活，應適時引產，終止妊娠臨產后應備鮮血、纖維蛋白原以防產后出血。如果胎齡＜34周，為提高胎兒成活率，應用小劑量肝素治療。肝素可對抗凝血活酶，防礙凝血酶原變?yōu)槟?；可對抗凝血酶的作用；并能阻止血小板凝集和破壞肝素分子較大不能通過胎盤，應用于孕婦不會影響活胎的凝血功能。一般劑量100mg/24h，靜脈滴注監(jiān)測凝血功能。應用肝素24～28小時后，足以使血漿纖維蛋白原水平回升，酌情減量，適時引產。編輯課件治療措施——妊娠期處理胎兒間存在血液轉輸?shù)淖罾硐胫委熓窍ケP吻合血管。應用胎兒鏡尋找胎盤的吻合血管。用激光凝固胎盤交通支血管治療重度（TTTS）2002年日本胎兒鏡組織已用于臨床。香港、廣州近年也有報道。目前，唯有進行胎兒輸血，在B超引導下，通過胎兒鏡作臍動脈輸血。在病情發(fā)展至嚴重程度以前，兼顧胎兒成熟度，適時終止妊娠編輯課件治療措施——妊娠期處理重癥雙胎輸血綜合征在惡果難免的情況下，亦有主張進行選擇性減胎，使另一胎兒能成活。減胎時機:12—25周操作方法，在B超檢查引導下進行：（1）經腹：經腹穿刺，進入胎囊、胎兒胸腔或胎兒心臟，注射5%NaCl3ml或15%KCl2ml，使胚胎心臟停搏（2）經陰道：經陰道進入胎囊、胎兒胸腔，注射15%kCl2ml；或將穿刺針通過導管與20ml針爾后突然抽吸以導致胚胎心臟停搏山東省立醫(yī)院婦產科王謝桐報道妊娠成功率88.9%編輯課件分娩期處理分娩方式的選擇:目前認為＜34周的雙胎妊娠以經陰道分娩為宜。分娩方式：①頭-頭位雙胎，宜陰道分娩，兩頭碰撞阻礙分娩的可能性極小，除非并發(fā)臍帶脫垂、前置胎盤、先兆子癇；或胎膜早破繼發(fā)子宮收縮乏力，②第一胎兒橫位為剖宮產指征。③第一胎兒臀位，在無法保證經陰道分娩安全時，亦以剖宮產為妥。Olofsson等（1985）主張妊娠＞36周，第一胎兒為臀位時，處理與單胎臀位相同，應行骨盆X線測量，以真結合徑115mm及出口前后徑+坐骨結節(jié)間徑+坐骨棘間徑=325mm為臨界標準，低于此標準者行剖宮產術。編輯課件編輯課件分娩期處理關于頭-臀或頭-橫位時，第一胎兒經陰道分娩后，有人主張不論第二胎兒為臀位或橫位，一律外倒轉成頭位。不過，一般認為仍以臀位分娩或內倒轉后臀位抽出為上策。以往認為前次剖宮產后容許陰道分娩的準則為單胎、頭位、子宮下段橫切口，近年來選擇適當，剖宮產后雙胎妊娠可予試產。至于三胎或三胎以上多胎妊娠的分娩方式，多數(shù)主張選擇陰道分娩，由于分娩時易于發(fā)生胎盤血流灌注不良及胎盤早期剝離等，應快速結束，僅在有產科并發(fā)癥時施行剖宮產術。2.陰道分娩三產程的處理：雙胎妊娠決定經陰道分娩，臨產后第一產程的處理，原則上與單胎妊娠無區(qū)別。但效果不顯者，宜改行剖宮產。編輯課件分娩期處理產程進展順利，在第一胎兒即將出生之前，予以靜脈輸液，為輸血作好準備。娩出第一胎兒不宜過速，以防發(fā)生胎盤早期剝離。第一胎兒娩出后，立即斷臍，胎盤側臍帶斷端必須夾緊，以防造成第二胎兒失血；立即作腹部檢查，盡可能扶正第二胎兒使呈縱產式，以防轉成橫位。陰道檢查明確胎產式及胎先露，肯定為頭或臀先露后，適當壓迫宮底部，密切監(jiān)測胎心音，耐心等待。若5分鐘后，仍無動靜而宮縮減弱，在監(jiān)測胎心的同時，予以人工破膜，或再予靜脈滴注常規(guī)劑量縮宮素，因過早干預，易使宮內壓力降低過快及增加胎兒損傷。編輯課件分娩期處理第一胎兒娩出后，子宮收縮使子宮胎盤血流量減少影響宮內胎兒的血氧供給，爭取在20分鐘內結束分娩。發(fā)現(xiàn)臍帶脫垂或疑有胎盤早期剝離，應及時用產鉗助產或行臀位牽引術娩出第二胎兒如胎頭高浮，為搶救胎兒，可行內倒轉及臀牽引術如第二胎兒為橫位，可在宮縮間歇期試行外倒轉使轉成頭位或臀位如不成功，應立即破膜作內倒轉及臀牽引術娩出之編輯課件分娩期處理在第二胎兒前肩娩出時，縮宮素10u入壺靜滴,再加速縮宮素滴注。第二胎兒娩出后，上腹部放置砂袋（1kg重）或用腹帶緊裹腹部以防腹壓突然下降引起休克密切觀察宮底高度及陰道流血，積極處理第三產程以防產后出血。胎盤娩出后，應仔細檢查胎盤、胎膜是否完整，并根據(jù)胎盤、胎膜的組成情況，進一步判斷為單卵或雙卵雙胎產后2小時，產婦血壓及心率平穩(wěn)后，減輕砂袋重量；24小時后撤去三胎