腦卒中診療進(jìn)展演示文稿

腦卒中診療進(jìn)展演示文稿目前一頁\總數(shù)一百二十頁\編于二十二點(diǎn)優(yōu)選腦卒中診療進(jìn)展目前二頁\總數(shù)一百二十頁\編于二十二點(diǎn)主要內(nèi)容一我國腦卒中背景二急性缺血性腦卒中急性期處理三靜脈溶栓治療四病例分析目前三頁\總數(shù)一百二十頁\編于二十二點(diǎn)中國是全世界腦卒中發(fā)病率最高的國家；是腦卒中死亡的次高地帶。這幾張地圖是著名的《柳葉刀》雜志在2013年12月發(fā)表的2010年全球卒中的疾病負(fù)擔(dān)地圖。目前四頁\總數(shù)一百二十頁\編于二十二點(diǎn)我國腦卒中超越惡性腫瘤躍居死因順位首位

陳竺.中華人民共和國衛(wèi)生部.2008年全國第三次死因回顧抽樣調(diào)查報(bào)告顯示：我國腦血管病已經(jīng)超越了惡性腫瘤，成為我國第一位的死亡原因腦血管病惡性腫瘤呼吸系統(tǒng)疾病心血管病損傷和中毒單位：1/10萬目前五頁\總數(shù)一百二十頁\編于二十二點(diǎn)在中國腦卒中已經(jīng)是成人致殘首要原因nj???r?l?d?iNeurology.Jul16,2013;81(3):264–2722013年7月16日的《Neurology》雜志發(fā)表一項(xiàng)由英國愛丁堡大學(xué)完成的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。文章指出，在中國，卒中已經(jīng)是死亡和成人殘疾的首要原因。05目前六頁\總數(shù)一百二十頁\編于二十二點(diǎn)我國3/4腦中風(fēng)患者出現(xiàn)不同程度殘疾3.王文志.中國腦卒中流行病學(xué)特征和社區(qū)人群干預(yù).中國醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版).2009;1(2):49-53.4.王擁軍.腦血管疾病與認(rèn)知功能障礙.中華內(nèi)科雜志.2005;44(11):872-873.5.梁麗嬋.中風(fēng)后早期抑郁癥的護(hù)理.按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué).2011;60:147:148.每4名腦卒中患者中，有3名出現(xiàn)不同程度殘疾每3名患者中，有2名出現(xiàn)認(rèn)知障礙每2名患者中，有1名出現(xiàn)卒中后抑郁每2名患者中，有1名出現(xiàn)癡呆目前七頁\總數(shù)一百二十頁\編于二十二點(diǎn)我國卒中后備人群龐大?血脂異?；颊咧辽?億??肥胖者7000萬，超重者2.4億吸煙人數(shù)3.5億，被動(dòng)吸煙人數(shù)5.4億?……

中國心腦血管病報(bào)告2011.NEnglJMed.2010Mar25;362(12):1090-1101.高血壓糖尿病高血脂肥胖吸煙其他??我國高血壓患者已超過2億人，每年增加1000萬新患者糖尿病患者已達(dá)9000多萬，糖尿病前期患者約1.5億目前八頁\總數(shù)一百二十頁\編于二十二點(diǎn)我國腦卒中防治形勢嚴(yán)峻?我國腦卒中發(fā)病率以每年8.7%的速度不斷上升?每年有250萬中國人新發(fā)卒中?每年有160萬中國人死于卒中?現(xiàn)存腦卒中患者近700萬?卒中致殘率高達(dá)75%?卒中復(fù)發(fā)率超過30%?每年腦卒中治療費(fèi)用約400億

元人民幣2009年卒中死亡粗率，相比2006年：城市地區(qū)上升1.41倍農(nóng)村地區(qū)上升1.44倍

城鄉(xiāng)地區(qū)腦血管病粗死亡率變化趨勢

Stroke.2011Dec;42(12):3651-3654.

中國醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版）,2011,3(3):1-3.

中國心腦血管病報(bào)告2011目前九頁\總數(shù)一百二十頁\編于二十二點(diǎn)我國卒中治療現(xiàn)狀堪憂中國卒中登記研究：對(duì)全國132家具有代表性的醫(yī)院進(jìn)行了調(diào)查52.4% 63.8%52.4%建立卒中單元63.8%醫(yī)院急診科有神經(jīng)專科醫(yī)生21.5%1.6%

Stroke,2011,42(6):1658-1664.21.5%的急性卒中患者在發(fā)病3小時(shí)內(nèi)送至急診1.6%接受rt-PA溶栓目前十頁\總數(shù)一百二十頁\編于二十二點(diǎn)發(fā)病率/1000患者年年齡調(diào)整的死亡率（每100000人）美國腦卒中發(fā)病率和死亡率不斷下降

5.84

87.5 76.5 65.5 54.51978-1989年1990-2004年

女性 男性5.35.1JAMA,2006,296(24):2939-2946. Stroke,2011,42(8):2351-2355.

發(fā)病率Framingham心臟研究隨訪50年以上，顯示卒中發(fā)病率不斷下降死亡率

1950-1977年1931-2008年美國10大死亡原因變化趨勢10目前十一頁\總數(shù)一百二十頁\編于二十二點(diǎn)主要內(nèi)容一我國腦卒中背景二急性缺血性腦卒中急性期處理三靜脈溶栓治療四病例分析目前十二頁\總數(shù)一百二十頁\編于二十二點(diǎn)（一）院前處理1、院前腦卒中的識(shí)別若患者突然出現(xiàn)以下癥狀時(shí)應(yīng)考慮腦卒中的可能：①一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無力或麻木；②一側(cè)面部麻木或口角歪斜；③說話不清或理解語言困難；④雙眼向一側(cè)凝視；⑤一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊；⑥眩暈伴嘔吐；⑦既往少見的嚴(yán)重頭痛、嘔吐；⑧意識(shí)障礙或抽搐。

院前處理的關(guān)鍵是迅速識(shí)別疑似腦卒中患者并盡快送到醫(yī)院。目前十三頁\總數(shù)一百二十頁\編于二十二點(diǎn)（一）院前處理2、現(xiàn)場處理及運(yùn)送現(xiàn)場急救人員應(yīng)盡快進(jìn)行簡要評(píng)估和必要的急救處理，包括：①處理氣道、呼吸和循環(huán)問題；②心臟觀察；③建立靜脈通道；④吸氧；⑤評(píng)估有無低血糖。應(yīng)避免：①非低血糖患者輸含糖液體；②過度降低血壓；③大量靜脈輸液。應(yīng)迅速獲取簡要病史，包括：①癥狀開始時(shí)間；②近期患病史；③既往病史；④近期用藥史應(yīng)盡快將患者送至附近有條件的醫(yī)院（能24h進(jìn)行急診CT檢查）。目前十四頁\總數(shù)一百二十頁\編于二十二點(diǎn)（二）急診室診斷及處理1、診斷（1）是否為腦卒中？排除腦外傷、中毒、癲癇后狀態(tài)、瘤卒中、高血壓腦病、血糖異常、腦炎及軀體重要臟器功能嚴(yán)重障礙等引起的腦部病變。（2）是缺血性還是出血性腦卒中?（3）是否適合溶栓治療？目前十五頁\總數(shù)一百二十頁\編于二十二點(diǎn)（二）急診室診斷及處理2、處理應(yīng)密切監(jiān)護(hù)基本生命功能，如氣道和呼吸；心臟監(jiān)測和心臟病變處理；血壓和體溫調(diào)控。需緊急處理的情況：顱內(nèi)壓增高，嚴(yán)重血壓異常，血糖異常和體溫異常，癲癇等。15目前十六頁\總數(shù)一百二十頁\編于二十二點(diǎn)（三）卒中單元卒中單元是組織化管理住院腦卒中患者的醫(yī)療模式，把傳統(tǒng)治療腦卒中的各種獨(dú)立方法，如藥物治療、肢體康復(fù)、語言訓(xùn)練、心理康復(fù)、健康教育等組合成一種綜合的治療系統(tǒng)。卒中單元可明顯降低腦卒中患者的病死率和殘疾率。

目前十七頁\總數(shù)一百二十頁\編于二十二點(diǎn)（四）檢查與診斷

1、評(píng)估（1）病史采集：詢問癥狀出現(xiàn)的時(shí)間最為重要。（2）一般體格檢查與神經(jīng)系統(tǒng)體檢。（3）可用腦卒中量表評(píng)估病情嚴(yán)重程度。常用量表有：NIHSS評(píng)分、GLASSOW評(píng)分等。

目前十八頁\總數(shù)一百二十頁\編于二十二點(diǎn)（四）檢查與診斷2．腦病變檢查：（1）平掃CT：是疑似腦卒中患者首選的影像學(xué)檢查方法。（2）多模式CT：灌注CT可區(qū)別可逆性與不可逆性缺血，因此可識(shí)別缺血半暗帶。（3）標(biāo)準(zhǔn)MRI：標(biāo)準(zhǔn)MRI（T1加權(quán)、T2加權(quán)及質(zhì)子相）在識(shí)別急性小梗死灶及后顱窩梗死方面明顯優(yōu)于平掃CT。但有費(fèi)用較高、檢查時(shí)間長及患者本身的禁忌證等局限。

目前十九頁\總數(shù)一百二十頁\編于二十二點(diǎn)（四）檢查與診斷（4）多模式MRI：包括彌散加權(quán)成像（DWI）、灌注加權(quán)成像（PWI）、水抑制成像（FLAIR）和梯度回波（GRE）等。DWI在癥狀出現(xiàn)數(shù)分鐘內(nèi)就可發(fā)現(xiàn)缺血灶并可早期確定大小、部位與時(shí)間，對(duì)早期發(fā)現(xiàn)小梗死灶較標(biāo)準(zhǔn)MRI更敏感。

目前二十頁\總數(shù)一百二十頁\編于二十二點(diǎn)（四）檢查與診斷3.血管病變檢查包括頸動(dòng)脈雙功超聲、經(jīng)顱多普勒（TCD）、磁共振血管成像（MRA）、CT血管成像（CTA）和數(shù)字減影血管造影（DSA）等。20目前二十一頁\總數(shù)一百二十頁\編于二十二點(diǎn)（四）檢查與診斷4.實(shí)驗(yàn)室及影像檢查選擇所有患者都應(yīng)做的檢查：①平掃腦CT或MRI；②血糖、血脂肝腎功能和電解質(zhì)；③心電圖和心肌缺血標(biāo)志物；④全血計(jì)數(shù)，包括血小板計(jì)數(shù)；⑤凝血酶原時(shí)間（PT）、國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）和活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）；⑥氧飽和度；⑦胸部X線檢查。部分患者必要時(shí)可選擇的檢查：①毒理學(xué)篩查；②血液酒精水平；③妊娠試驗(yàn)；④動(dòng)脈血?dú)夥治觯ㄈ魬岩扇毖酰虎菅☉岩芍刖W(wǎng)膜下腔出血而CT未顯示或懷疑腦卒中繼發(fā)于感染性疾?。虎弈X電圖（懷疑癇性發(fā)作）。

目前二十二頁\總數(shù)一百二十頁\編于二十二點(diǎn)（四）檢查與診斷5.診斷急性缺血性腦卒中的診斷可根據(jù)：（1）急性起??；（2）局灶性神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；（3）癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時(shí)以上；（4）腦CT或MRI排除腦出血和其他病變；（5）腦CT或MRI有責(zé)任梗死病灶。

目前二十三頁\總數(shù)一百二十頁\編于二十二點(diǎn)（四）檢查與診斷6.病因分型當(dāng)前國際廣泛使用TOAST病因分型，將缺血性腦卒中分為：大動(dòng)脈粥樣硬化型、心源性栓塞型、小動(dòng)脈閉塞型、其他明確病因型和不明原因型等5型。

目前二十四頁\總數(shù)一百二十頁\編于二十二點(diǎn)（四）檢查與診斷7.診斷流程急性缺血性腦卒中診斷流程應(yīng)包括如下5個(gè)步驟：（1）是否為腦卒中？排除非血管性疾病。（2）是否為缺血性腦卒中？進(jìn)行腦CT或MRI檢查排除出血性腦卒中。（3）腦卒中嚴(yán)重程度？根據(jù)神經(jīng)功能缺損量表評(píng)估。（4）能否進(jìn)行溶栓治療？核對(duì)適應(yīng)證和禁忌證（見溶栓中相關(guān)內(nèi)容）。（5）病因分型？參考TOAST標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合病史、實(shí)驗(yàn)室、腦病變和血管病變等檢查資料確定病因。

目前二十五頁\總數(shù)一百二十頁\編于二十二點(diǎn)（五）一般處理1.吸氧與呼吸支持（1）合并低氧血癥患者（血氧飽和度低于92%或血?dú)夥治鎏崾救毖酰?yīng)給予吸氧，氣道功能嚴(yán)重障礙者應(yīng)給予氣道支持（氣管插管或切開）及輔助呼吸。（2）無低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧。

25目前二十六頁\總數(shù)一百二十頁\編于二十二點(diǎn)（五）一般處理2.心臟監(jiān)測與心臟病變處理腦梗死后24h內(nèi)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心電圖檢查，必要時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，以便早期發(fā)現(xiàn)心臟病變并進(jìn)行相應(yīng)處理；避免或慎用增加心臟負(fù)擔(dān)的藥物。

目前二十七頁\總數(shù)一百二十頁\編于二十二點(diǎn)（五）一般處理3.體溫控制（1）對(duì)體溫升高的患者應(yīng)明確發(fā)熱原因，如存在感染應(yīng)給予抗生素治療。（2）對(duì)體溫>38℃的患者應(yīng)給予退熱措施。

目前二十八頁\總數(shù)一百二十頁\編于二十二點(diǎn)（五）一般處理4.血壓控制（1）準(zhǔn)備溶栓者，應(yīng)使收縮壓<180mmHg、舒張壓<100mmHg。（2）缺血性腦卒中后24h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。血壓持續(xù)升高，收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病，可予謹(jǐn)慎降壓治療。（3）有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平穩(wěn)，可于腦卒中24h后開始恢復(fù)使用降壓藥物。（4）腦卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時(shí)可采用擴(kuò)容升壓措施。

目前二十九頁\總數(shù)一百二十頁\編于二十二點(diǎn)（五）一般處理5.血糖控制（1）高血糖：約40%的患者存在腦卒中后高血糖，對(duì)預(yù)后不利。血糖超過11.1mmol/L時(shí)給予胰島素治療。（2）低血糖：腦卒中后低血糖發(fā)生率低，因低血糖可直接導(dǎo)致腦缺血損傷和水腫加重，對(duì)預(yù)后不利，故應(yīng)盡快糾正低血糖。血糖低于2.8mmol/L時(shí)給予10%~20%葡萄糖口服或注射治療。目前三十頁\總數(shù)一百二十頁\編于二十二點(diǎn)（五）一般處理6.營養(yǎng)支持（1）正常經(jīng)口進(jìn)食者無需額外補(bǔ)充營養(yǎng)。（2）不能正常經(jīng)口進(jìn)食者可鼻飼，持續(xù)時(shí)間長者經(jīng)本人或家屬同意可行經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺（PEG）管飼補(bǔ)充營養(yǎng)。

30目前三十一頁\總數(shù)一百二十頁\編于二十二點(diǎn)（六）特異性治療特異性治療指針對(duì)缺血損傷病理生理機(jī)制中某一特定環(huán)節(jié)進(jìn)行的干預(yù)。近年研究熱點(diǎn)為改善腦血循環(huán)的多種措施（如溶栓、抗血小板、抗凝、降纖、擴(kuò)容等方法）及神經(jīng)保護(hù)的多種藥物。

目前三十二頁\總數(shù)一百二十頁\編于二十二點(diǎn)（六）特異性治療1.靜脈溶栓治療（見下文）目前三十三頁\總數(shù)一百二十頁\編于二十二點(diǎn)（六）特異性治療2．抗血小板：（1）對(duì)于不符合溶栓適應(yīng)證且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150～300mg/d，急性期后可改為預(yù)防劑量（50~150mg/d）。（2）溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24h后開始使用。（3）對(duì)不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療。

目前三十四頁\總數(shù)一百二十頁\編于二十二點(diǎn)（六）特異性治療3．抗凝：（1）對(duì)大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進(jìn)行抗凝治療。（2）關(guān)于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹(jǐn)慎評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)、效益比后慎重選擇。（3）特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應(yīng)在24h后使用抗凝劑。

目前三十五頁\總數(shù)一百二十頁\編于二十二點(diǎn)（六）特異性治療4．降纖：對(duì)不適合溶栓并經(jīng)過嚴(yán)格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療。藥物有（1）降纖酶（2）巴曲酶（3）安克洛酶（4）其他降纖制劑：如蚓激酶、蘄蛇酶等。

35目前三十六頁\總數(shù)一百二十頁\編于二十二點(diǎn)（六）特異性治療5．?dāng)U容：（1）對(duì)一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)容。（2）對(duì)于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴(kuò)容治療，但應(yīng)注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥。此類患者不推薦使用擴(kuò)血管治療。

目前三十七頁\總數(shù)一百二十頁\編于二十二點(diǎn)（六）特異性治療6．?dāng)U張血管：目前缺乏血管擴(kuò)張劑能改善缺血性腦卒中臨床預(yù)后的大樣本高質(zhì)量RCT證據(jù)，需要開展更多臨床試驗(yàn)。

目前三十八頁\總數(shù)一百二十頁\編于二十二點(diǎn)（七）神經(jīng)保護(hù)針對(duì)急性缺血或再灌注后細(xì)胞損傷的藥物（神經(jīng)保護(hù)劑）可保護(hù)腦細(xì)胞，提高對(duì)缺血缺氧的耐受性。主要神經(jīng)保護(hù)劑：1.依達(dá)拉奉（必存）是一種抗氧化劑和自由基清除劑；2.胞二磷膽堿是一種細(xì)胞膜穩(wěn)定劑,腦蛋白水解物（施普善）是一種有神經(jīng)營養(yǎng)和神經(jīng)保護(hù)作用的藥物。3.吡拉西坦的臨床試驗(yàn)結(jié)果不一致，目前尚無最后結(jié)論。

目前三十九頁\總數(shù)一百二十頁\編于二十二點(diǎn)（八）其它療法1．丁基苯酞：丁基苯酞是近年國內(nèi)開發(fā)的I類新藥。2．人尿激肽原酶：人尿激肽原酶（尤瑞克林）是近年國內(nèi)開發(fā)的另一個(gè)I類新藥。3．高壓氧和亞低溫的療效和安全性還需開展高質(zhì)量的RCT證實(shí)。

目前四十頁\總數(shù)一百二十頁\編于二十二點(diǎn)（九）中醫(yī)中藥1．中成藥：中成藥在我國廣泛用于治療缺血性腦卒中已有多年。值得進(jìn)一步開展高質(zhì)量研究予以證實(shí)。

2．針刺：目前已發(fā)表較多關(guān)于針刺治療腦卒中療效的臨床試驗(yàn)，但研究質(zhì)量參差不齊，結(jié)果不一致。40目前四十一頁\總數(shù)一百二十頁\編于二十二點(diǎn)主要內(nèi)容一我國腦卒中背景二急性缺血性腦卒中急性期治療三靜脈溶栓治療四病例分析目前四十二頁\總數(shù)一百二十頁\編于二十二點(diǎn)我國每10個(gè)腦卒中患者中有7個(gè)為缺血性腦卒中7.中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2010.中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):1-7.缺血性腦卒中出血性腦卒中目前四十三頁\總數(shù)一百二十頁\編于二十二點(diǎn)目前四十四頁\總數(shù)一百二十頁\編于二十二點(diǎn)各種研究顯示:缺血性卒中急性期溶栓治療被一致認(rèn)可BMJ2000:320:692-696目前四十五頁\總數(shù)一百二十頁\編于二十二點(diǎn)應(yīng)用靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中，獲益是風(fēng)險(xiǎn)的10倍正?；蚪咏＾D(zhuǎn)歸較好病情無變化轉(zhuǎn)歸較差嚴(yán)重殘疾或死亡無早期顱內(nèi)出血致病情惡化早期顱內(nèi)出血致病情惡化每治療100名患者，32名獲益，3名轉(zhuǎn)歸較差(2個(gè)惡化，1個(gè)嚴(yán)重致殘或死亡，但不增加患者死亡率)17.SaverJF,etal.Stroke;2010,41:2381-2390.基于2個(gè)NINDS-rtPA溶栓試驗(yàn)結(jié)果繪制的聯(lián)合轉(zhuǎn)歸分析圖45目前四十六頁\總數(shù)一百二十頁\編于二十二點(diǎn)發(fā)病4.5～6小時(shí)

缺血半暗帶區(qū)

血供減少區(qū)

核心壞死區(qū)

發(fā)病30分鐘

發(fā)病1分鐘發(fā)病2小時(shí)目前四十七頁\總數(shù)一百二十頁\編于二十二點(diǎn)Stroke.2006;37:263-266大血管閉塞時(shí)，神經(jīng)結(jié)構(gòu)迅速丟失神經(jīng)元突觸有髓纖維00:01:00190萬140億12,000米00:00:013.2萬2.3億200米目前四十八頁\總數(shù)一百二十頁\編于二十二點(diǎn)時(shí)間就是大腦——越早溶栓，預(yù)后越好匯總分析ECASS、NINDS、ATLANTIS、EPITHET等7項(xiàng)溶栓治療研究，共納入3670例患者，結(jié)果證實(shí)：越早溶栓，獲益越多，且3h內(nèi)溶栓獲益最大15.LeesKR,etal.Lancet.2010;375:1695-1703.3h內(nèi)獲益最大注：功能完全獨(dú)立，即mRS0-1；NNT，即每使1例患者功能完全獨(dú)立目前四十九頁\總數(shù)一百二十頁\編于二十二點(diǎn)對(duì)急性缺血性腦卒中患者進(jìn)行靜脈溶栓

治療是全世界各國指南的最高級(jí)別推薦美國AHA/ASA指南對(duì)符合適應(yīng)癥的急性缺血性腦卒中患者，推薦在時(shí)間窗內(nèi)給予rt-PA溶栓治療(Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))中國中華醫(yī)學(xué)會(huì)指南對(duì)于急性缺血性腦卒中患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)癥嚴(yán)格篩選，盡快在時(shí)間窗內(nèi)靜脈給予rt-PA或尿激酶溶栓治療(Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))歐洲ESO指南推薦對(duì)急性缺血性腦卒中患者，在時(shí)間窗內(nèi)給予rt-PA溶栓治療(Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))各國指南一致推薦目前五十頁\總數(shù)一百二十頁\編于二十二點(diǎn)2013年美國ASA/AHA急性缺血性腦卒中早期管理指南

對(duì)靜脈溶栓給予了更積極的推薦對(duì)發(fā)病3h內(nèi)的患者：該指南對(duì)于以往指南認(rèn)為不需要溶栓的癥狀輕微及卒中癥狀快速自發(fā)緩解的腦卒中患者，給予了明確的推薦；對(duì)以往認(rèn)為禁忌的情況，如近3個(gè)月內(nèi)發(fā)生過心肌梗死、近期接受大手術(shù)或出血病史甚至妊娠，新指南也采用了相對(duì)積極的態(tài)度。30目前五十一頁\總數(shù)一百二十頁\編于二十二點(diǎn)2013年ASA/AHA急性缺血性腦卒中早期管理指南

對(duì)發(fā)病3～4.5h的患者目前五十二頁\總數(shù)一百二十頁\編于二十二點(diǎn)中國急性缺血性腦卒中診治指南（2014版）中國急性缺血性腦卒中診治指南（2014版）對(duì)于對(duì)發(fā)病4.5h內(nèi)的推薦基本同ASA/AHA急性缺血性腦卒中早期管理指南

但中國的指南對(duì)尿激酶的應(yīng)用仍進(jìn)行了推薦，對(duì)于發(fā)病6h內(nèi)的患者經(jīng)嚴(yán)格評(píng)估可以應(yīng)用尿激酶進(jìn)行靜脈溶栓目前五十三頁\總數(shù)一百二十頁\編于二十二點(diǎn)目前五十四頁\總數(shù)一百二十頁\編于二十二點(diǎn)

進(jìn)行靜脈溶栓治療的藥物包括阿替普酶和尿激酶，阿替普酶又叫注射用重組人組織纖維蛋白溶酶原激活劑(rt-PA))。目前國內(nèi)外指南在靜脈溶栓時(shí)均首先推薦應(yīng)用阿替普酶。目前五十五頁\總數(shù)一百二十頁\編于二十二點(diǎn)55目前五十六頁\總數(shù)一百二十頁\編于二十二點(diǎn)急性缺血性腦卒中除靜脈溶栓的治療外，

其他的治療方式抗血小板藥物治療抗凝治療動(dòng)脈溶栓血管內(nèi)（介入）治療目前五十七頁\總數(shù)一百二十頁\編于二十二點(diǎn)不能明確能否降低急性卒中損害阿司匹林對(duì)照14天缺血性卒中發(fā)生率P<0.001InternationalStrokeTrialCollaborativeGroup,Lancet1997;349;1569-8111.3%12.9%2.9%3.8%阿司匹林對(duì)照14天死亡或非致死性卒中發(fā)生率抗血小板主要用于急性缺血性卒中二級(jí)預(yù)防目前五十八頁\總數(shù)一百二十頁\編于二十二點(diǎn)抗凝治療中國急性缺血性腦卒中診治指南（2014版）明確指出：對(duì)于大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇的早期進(jìn)行抗凝治療。目前五十九頁\總數(shù)一百二十頁\編于二十二點(diǎn)開展溶栓面臨的問題院前存在問題

居民的腦血管病防治知識(shí)缺乏，發(fā)病送醫(yī)院不及時(shí)路途遙遠(yuǎn)，城市交通擁擠目前六十頁\總數(shù)一百二十頁\編于二十二點(diǎn)

醫(yī)生技術(shù)欠缺并發(fā)癥—出血效果差大血管栓塞

溶栓藥費(fèi)貴資金籌措不及時(shí)

初步評(píng)估時(shí)間長檢驗(yàn)等候時(shí)間長

CT檢查時(shí)間長住院辦理時(shí)間長開展溶栓面臨的問題院中存在問題等候時(shí)間長費(fèi)用高溶栓風(fēng)險(xiǎn)60目前六十一頁\總數(shù)一百二十頁\編于二十二點(diǎn)院前處理

溶栓綠色通道rt-PA溶栓風(fēng)險(xiǎn)管理僅供內(nèi)部培訓(xùn)使用規(guī)范的靜脈溶栓治療目前六十二頁\總數(shù)一百二十頁\編于二十二點(diǎn)院前處理推薦意見?2014中國急性缺血性腦卒中診治指南–對(duì)突然出現(xiàn)疑似腦卒中癥狀的患者，應(yīng)進(jìn)行簡要評(píng)估和急救處理，并盡快送往就近有條件的醫(yī)院（Ⅰ級(jí)推薦）1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):146-152.2.JauchEC,etal.Stroke.2013;44(3):870-947僅供內(nèi)部培訓(xùn)使用目前六十三頁\總數(shù)一百二十頁\編于二十二點(diǎn)主要內(nèi)容院前處理溶栓綠色通道rt-PA溶栓風(fēng)險(xiǎn)管理僅供內(nèi)部培訓(xùn)使用目前六十四頁\總數(shù)一百二十頁\編于二十二點(diǎn)2013AHA/ASA《急性缺血性卒中早期治療指南》：盡早啟動(dòng)治療卒中急救流程的目標(biāo)時(shí)間:(1)患者到達(dá)急診接觸首診醫(yī)生目標(biāo)值在10分鐘內(nèi);(2)患者到達(dá)急診開始CT掃描目標(biāo)值25分鐘內(nèi);(3)患者到達(dá)急診至開始溶栓，目標(biāo)值在60分鐘內(nèi)。目前六十五頁\總數(shù)一百二十頁\編于二十二點(diǎn)卒中溶栓綠色通道的必要性?

溶栓與缺血性卒中的預(yù)后呈時(shí)間相關(guān)性，越早溶栓、預(yù)后越好；?建立卒中綠色通道以縮短入院-溶栓治療時(shí)間非常必要；1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):146-152.2.JauchEC,etal.Stroke.2013;44(3):870-947僅供內(nèi)部培訓(xùn)使用65目前六十六頁\總數(shù)一百二十頁\編于二十二點(diǎn)寧德市醫(yī)院的“綠色通道”TIA腦梗死門診及急診的時(shí)間窗內(nèi)患者直接聯(lián)系神經(jīng)內(nèi)科住院總醫(yī)生符合溶栓條件不符合溶栓條件目前六十七頁\總數(shù)一百二十頁\編于二十二點(diǎn)主要內(nèi)容院前處理?溶栓綠色通道rt-PA溶栓風(fēng)險(xiǎn)管理僅供內(nèi)部培訓(xùn)使用目前六十八頁\總數(shù)一百二十頁\編于二十二點(diǎn)rt-PA靜脈溶栓的主要風(fēng)險(xiǎn)?出血——最常見的不良反應(yīng)?癥狀性顱內(nèi)出血(sICH)——最主要的出血不良反應(yīng)，死亡率約50%。阿替普酶說明書僅供內(nèi)部培訓(xùn)使用目前六十九頁\總數(shù)一百二十頁\編于二十二點(diǎn)顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)增加的潛在因素?血糖升高?糖尿病病史?基線癥狀嚴(yán)重?高齡?治療時(shí)間延遲?既往有阿司匹林服藥史?既往有充血性心力衰竭病史?纖溶酶原激活物抑制劑活性降低?違背NINDS協(xié)議但是，所有因素都不能抵消rt-PA的整體益處QuinnTJ,etal.JournalofRehabilitationMedicine.2009,41(2):99-111.僅供內(nèi)部培訓(xùn)使用目前七十頁\總數(shù)一百二十頁\編于二十二點(diǎn)其它常見的惡化癥狀抗凝/抗血小板治療抗凝/抗血小板治療抗癲癇治療維持生命體征，腎上腺素治療，可考慮使用激素及抗組胺藥，擴(kuò)容治療維持收縮壓大于

110mmhg抗感染及抗休克靜脈輸高張葡萄糖脫水治療及清除自由基僅供內(nèi)部培訓(xùn)使用70目前七十一頁\總數(shù)一百二十頁\編于二十二點(diǎn)寧德市醫(yī)院靜脈溶栓開展情況

我院2012年開始開展急性缺血性腦卒中的阿替普酶靜脈溶栓治療，是閩東地區(qū)最早開展該治療的醫(yī)院。在全省所有三級(jí)甲等醫(yī)院中，我院阿替普酶靜脈溶栓技術(shù)水平及溶栓病例數(shù)居中上水平。目前七十二頁\總數(shù)一百二十頁\編于二十二點(diǎn)動(dòng)脈溶栓及血管內(nèi)（介入）治療：發(fā)展迅速2013年發(fā)表于新英格蘭雜志的三個(gè)研究：顯示動(dòng)脈溶栓及血管內(nèi)（介入）治療，與靜脈溶栓相比沒有優(yōu)勢，不予以推薦。1.急性缺血性卒中局部和系統(tǒng)溶栓比較試驗(yàn)（SYNTHESISExpansion）。2.卒中介入治療Ⅲ（IMS-Ⅲ）。3缺血性卒中影像學(xué)選擇和血管內(nèi)治療試驗(yàn)（MRRESCUE）。目前七十三頁\總數(shù)一百二十頁\編于二十二點(diǎn)動(dòng)脈溶栓及血管內(nèi)（介入）治療：發(fā)展迅速近1年來MRCLEAN、ESCAPE、SWIFTPRIME、EXTEND-IA和REVASCAT等五項(xiàng)臨床試驗(yàn)先后發(fā)布，由于采用了新一代的支架-取栓裝置，這些臨床試驗(yàn)顯示：對(duì)于特定的患者，動(dòng)脈溶栓及血管內(nèi)（介入）治療有著顯著的療效優(yōu)勢。目前七十四頁\總數(shù)一百二十頁\編于二十二點(diǎn)美國急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療指南（2015）基于這些臨床研究的進(jìn)展，2015年6月29日《Stroke》發(fā)表了美國急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療指南（2015），該指南對(duì)血管內(nèi)治療進(jìn)行了推薦，指出滿足適宜條件的患者可以接受血管內(nèi)治療：①卒中前mRS評(píng)分為0分或1分，②急性缺血性腦卒中，③發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)接受rtPA溶栓，④梗死是由頸內(nèi)動(dòng)脈或近端大腦中動(dòng)脈M1段閉塞引起，⑤年齡≥18歲，⑥NIHSS評(píng)分≥6分，⑦Alberta卒中項(xiàng)目早期CT（ASPECTS）評(píng)分≥6分，⑧發(fā)病六小時(shí)內(nèi)開始治療。目前七十五頁\總數(shù)一百二十頁\編于二十二點(diǎn)美國急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療指南（2015）但同時(shí)該指南在推薦意見的第一條就指出：符合靜脈rtPA溶栓的患者應(yīng)接受靜脈rtPA溶栓治療，即使是正在考慮血管內(nèi)治療。75目前七十六頁\總數(shù)一百二十頁\編于二十二點(diǎn)中國急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療指（2015）幾乎同時(shí)，2015年7月在《中國卒中雜志》發(fā)布了中國急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療指南（2015）該指南指出：可以在足量靜脈溶栓治療的基礎(chǔ)上對(duì)部分適宜患者進(jìn)行動(dòng)脈溶栓或機(jī)械取栓，如有靜脈溶栓禁忌癥時(shí)也可以考慮對(duì)適宜患者進(jìn)行動(dòng)脈溶栓或機(jī)械取栓。目前七十七頁\總數(shù)一百二十頁\編于二十二點(diǎn)

小結(jié)

包括中國在內(nèi)的各國指南都把阿替普酶靜脈溶栓治療作為急性缺血性卒中最高級(jí)別推薦；其他治療手段如動(dòng)脈內(nèi)溶栓、血管內(nèi)機(jī)械開通等血管內(nèi)（介入）治療，目前都是推薦在特定的患者中進(jìn)行；并且是在靜脈溶栓的基礎(chǔ)上進(jìn)行。隨著導(dǎo)管技術(shù)的發(fā)展，血管內(nèi)（介入）治療將來潛力巨大，也許某一天會(huì)替代靜脈溶栓治療。目前七十八頁\總數(shù)一百二十頁\編于二十二點(diǎn)主要內(nèi)容一我國腦卒中背景二急性缺血性腦卒中急性期治療三靜脈溶栓治療四病例分析目前七十九頁\總數(shù)一百二十頁\編于二十二點(diǎn)年輕人患腦梗死能否進(jìn)行靜脈溶栓？目前八十頁\總數(shù)一百二十頁\編于二十二點(diǎn)患者，女性，29歲。發(fā)病時(shí)間：2015年12月28日08:00。就診時(shí)間：2015年12月28日10:15。主因“突發(fā)言語含糊，右側(cè)肢體無力2小時(shí)余”入院。病例180目前八十一頁\總數(shù)一百二十頁\編于二十二點(diǎn)既往史：既往身體健康，無“高血壓”“糖尿病”等病史。個(gè)人史：無煙酒等不良嗜好。家族史：否認(rèn)家族性疾病史。病例1目前八十二頁\總數(shù)一百二十頁\編于二十二點(diǎn)入院體檢:T:36.5℃

P:76次/分鐘

R:18次/分鐘

BP:120/70mmHg神經(jīng)系統(tǒng)查體：神志清楚，言語稍含糊，雙側(cè)瞳孔正常，右側(cè)鼻唇溝淺，伸舌稍向右偏，頸軟，右側(cè)肢體肌力2級(jí)，右側(cè)肢體肌力5級(jí)，四肢肌張力正常，雙側(cè)腱反射（++），感覺正常，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)正常，右側(cè)病理征陽性，克氏征、布氏征陰性。NIHSS評(píng)分9分。病例1目前八十三頁\總數(shù)一百二十頁\編于二十二點(diǎn)血常規(guī)，凝血四項(xiàng)，電解質(zhì)，血糖，肝腎功能均無明顯異常。常規(guī)心電圖：正常。病例1目前八十四頁\總數(shù)一百二十頁\編于二十二點(diǎn)病例1頭CT(2015-12-28)：左側(cè)大腦中動(dòng)脈致密征。目前八十五頁\總數(shù)一百二十頁\編于二十二點(diǎn)入院后根據(jù)急性缺血性腦血管病靜脈溶栓指南建議，經(jīng)臨床及實(shí)驗(yàn)室評(píng)估，符合靜脈r-tPA溶栓標(biāo)準(zhǔn)，在發(fā)病后3小時(shí)按0.9mg/Kg，予r-tPA50mg靜脈溶栓治療。應(yīng)用r-tPA半小時(shí)患者右側(cè)肢體無力即開始改善，靜脈溶栓結(jié)束時(shí)患者右側(cè)肢體肌力恢復(fù)到接近正常。病例185目前八十六頁\總數(shù)一百二十頁\編于二十二點(diǎn)溶栓后24小時(shí)，頭MRI(2015-12-29)：左側(cè)基底節(jié)異常信號(hào)，考慮腦梗死（急性期）。病例1目前八十七頁\總數(shù)一百二十頁\編于二十二點(diǎn)頭顱MRA(2015-12-29)：左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈全程壁增厚、毛糙伴相應(yīng)管腔不同程度狹窄。病例1目前八十八頁\總數(shù)一百二十頁\編于二十二點(diǎn)病例1目前八十九頁\總數(shù)一百二十頁\編于二十二點(diǎn)頭顱CTA(2015-12-30)：左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈全程壁增厚、毛糙伴相應(yīng)管腔不同程度狹窄，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始段輕度瘤樣擴(kuò)張；左側(cè)椎動(dòng)脈V1段局部增厚，并多發(fā)節(jié)段性狹窄；左側(cè)大腦中動(dòng)脈M2段及遠(yuǎn)端壁稍毛糙，管腔變窄；大動(dòng)脈炎？右側(cè)大腦前動(dòng)脈A1段、右側(cè)大腦后動(dòng)脈P1段管腔較左側(cè)稍細(xì)小。病例1目前九十頁\總數(shù)一百二十頁\編于二十二點(diǎn)病例190目前九十一頁\總數(shù)一百二十頁\編于二十二點(diǎn)主動(dòng)脈CTA(2015-12-30)：未見明顯異常病例1目前九十二頁\總數(shù)一百二十頁\編于二十二點(diǎn)查抗核抗體全套、ANCA、抗心磷脂抗體、甲狀腺功能、血沉、C反應(yīng)蛋白、類風(fēng)濕因子、梅毒抗體等均正常。病例1目前九十三頁\總數(shù)一百二十頁\編于二十二點(diǎn)患者經(jīng)抗血小板藥物、他汀類藥物等治療，住院7天出院，出院時(shí)四肢肌力正常，NIHSS評(píng)分0分?；颊叱鲈汉蟮缴虾ＨA山醫(yī)院行高分辨率磁共振等進(jìn)一步檢查，考慮頸內(nèi)動(dòng)脈夾層最后診斷：腦梗死，頸內(nèi)動(dòng)脈夾層病例1目前九十四頁\總數(shù)一百二十頁\編于二十二點(diǎn)溶栓治療指南認(rèn)為：年齡超過18歲的急性缺血性腦卒中患者，只要沒有禁忌癥，需給予積極溶栓治療。從這例患者我們可以發(fā)現(xiàn)，年輕腦梗死患者其病因絕大多數(shù)并不是動(dòng)脈粥樣硬化，而是其他少見疾病如動(dòng)脈炎、動(dòng)脈夾層、結(jié)締組織病、血液疾病等，但只要并發(fā)腦梗死，均可從靜脈溶栓治療中獲益。經(jīng)驗(yàn)體會(huì)目前九十五頁\總數(shù)一百二十頁\編于二十二點(diǎn)

高齡腦梗死患者能否進(jìn)行靜脈溶栓？95目前九十六頁\總數(shù)一百二十頁\編于二十二點(diǎn)患者，男性，93歲。發(fā)病時(shí)間：2015年01月17日10:00。就診時(shí)間：2015年01月17日12:32。主因“突發(fā)言語不利、右肢無力2.5小時(shí)”入院。既往53年年前曾因“胃潰瘍穿孔“，于外院行“胃大部切除術(shù)”，近年無胃部不適；14年前因‘’冠狀動(dòng)脈狹窄“于外院行”冠狀動(dòng)脈支架植入“；5年前曾患”腦梗死“于外院治療未遺留后遺癥。病例2目前九十七頁\總數(shù)一百二十頁\編于二十二點(diǎn)血壓201/98mmHg，心肺腹無明顯異常。神清，不全混合性失語，右側(cè)鼻唇溝淺，余顱神經(jīng)檢查未發(fā)現(xiàn)異常。頸軟，右側(cè)肢體肌力3-級(jí)。肌張力正常，腱反射對(duì)稱，右側(cè)巴氏征陽性，雙側(cè)共濟(jì)檢查及感覺檢查欠合作。

美國國立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）評(píng)分10分。病例2目前九十八頁\總數(shù)一百二十頁\編于二十二點(diǎn)血糖5.7mmol/L，血常規(guī)，凝血四項(xiàng)，電解質(zhì)，肝腎功能檢查均無明顯異常。病例2目前九十九頁\總數(shù)一百二十頁\編于二十二點(diǎn)ECG示正常心電圖。病例2目前一百頁\總數(shù)一百二十頁\編于二十二點(diǎn)頭CT(2015-01-17)：雙側(cè)基底節(jié)、側(cè)腦室旁及左額軟化灶。病例2100目前一百零一頁\總數(shù)一百二十頁\編于二十二點(diǎn)入院后根據(jù)急性缺血性腦血管病靜脈溶栓指南建議，經(jīng)臨床及實(shí)驗(yàn)室評(píng)估，符合靜脈r-tPA溶栓標(biāo)準(zhǔn)，給予積極控制血壓并在發(fā)病后3小時(shí)10分鐘行r-tPA靜脈溶栓治療。具體方法：r-tPA總量60mg，6.0mg靜脈1分鐘推注，余量1小時(shí)內(nèi)靜脈滴入。病例2目前一百零二頁\總數(shù)一百二十頁\編于二十二點(diǎn)溶栓后24小時(shí)復(fù)查頭CT：雙側(cè)基底節(jié)、側(cè)腦室旁及左額軟化灶。DWIDWIDWI病例2目前一百零三頁\總數(shù)一百二十頁\編于二十二點(diǎn)患者病例2

患者住院9天后出院，出院時(shí)不全混合性失語有所好轉(zhuǎn)，右側(cè)肢體肌力由3-級(jí)恢復(fù)到4-級(jí)。NIHSS評(píng)分8分。目前一百零四頁\總數(shù)一百二十頁\編于二十二點(diǎn)最新的溶栓治療指南認(rèn)為：年齡超過80歲的急性缺血性