第-二十九-章-腎上腺皮質(zhì)激素類藥物

第-二十九-章---腎上腺皮質(zhì)激素類藥物第一頁(yè)，共39頁(yè)。內(nèi)容提要腎上腺皮質(zhì)激素

鹽皮質(zhì)激素

糖皮質(zhì)激素

性激素類

mineralocorticoids醛固酮aldosterone去氧皮質(zhì)酮desoxycorticosterone氫化可的松hydrocortisoneglucocorticoidsexhormones

第二頁(yè)，共39頁(yè)。概述腎上腺皮質(zhì)激素是腎上腺皮質(zhì)分泌的各種類固醇的總稱。第三頁(yè)，共39頁(yè)。第四頁(yè)，共39頁(yè)。腎上腺皮質(zhì)激素分類鹽皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素性激素（如醛固酮、去氧皮質(zhì)酮）：由球狀帶分泌，主要影響水鹽代謝，增加腎臟遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)鈉離子的再吸收和鉀離子的排泄（保鈉排鉀），臨床少用，主要用于慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥（艾迪生病）（如氫化可的松和可的松）：由束狀帶分泌，主要影響糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝，藥理劑量時(shí)作用廣泛（如去氫異雄酮和雌二醇）：由網(wǎng)狀帶分泌。通常所說(shuō)的腎上腺皮質(zhì)激素不包括性激素。第五頁(yè)，共39頁(yè)。第一節(jié)

糖皮質(zhì)激素一、分泌調(diào)節(jié)糖皮質(zhì)激素的分泌受ACTH調(diào)節(jié)。正常人糖皮質(zhì)激素的分泌有晝夜節(jié)律性，凌晨開(kāi)始上升，上午8~10時(shí)氫化可的松血濃度到高峰，然后逐漸下降。午夜12時(shí)最低。第六頁(yè)，共39頁(yè)?！倔w內(nèi)過(guò)程】口服、注射均可吸收，80%與皮質(zhì)激素轉(zhuǎn)運(yùn)球蛋白結(jié)合，10%與白蛋白結(jié)合。肝、腎功能↓時(shí)、游離↑，易致不良反應(yīng)。肝代謝、腎排泄可的松和潑尼松需在肝內(nèi)轉(zhuǎn)化為氫-考和潑尼松龍后才能發(fā)揮作用，嚴(yán)重肝病時(shí)只宜用經(jīng)轉(zhuǎn)化后的如氫-考或潑尼松龍。與酶誘導(dǎo)劑合用時(shí)需加大GCS用量。第七頁(yè)，共39頁(yè)?！旧碜饔谩?.糖代謝：

升高血糖

2.蛋白質(zhì)代謝：

分解代謝增強(qiáng)糖皮質(zhì)激素在維持血糖的正常水平和肝、肌糖原含量方面起著重要作用。能增加肝、肌糖原含量而升高血糖。(1)促進(jìn)糖原異生；(2)減慢分解；(3)減少機(jī)體組織對(duì)的攝取和利用。促進(jìn)皮膚、肌肉、骨骼、淋巴腺分解、抑制其合成。超生理劑量可導(dǎo)致肌肉萎縮,久用可致生長(zhǎng)緩慢和傷口愈合延緩等。第八頁(yè)，共39頁(yè)。3.脂肪代謝：

促進(jìn)分解，抑制合成。激活四肢皮下的酯酶，使四肢脂肪減少，并使脂肪重新分布，形成滿月臉和向心性肥胖。4.水、鹽代謝：

水鈉潴留潴鈉排鉀、低鈣。與噻嗪類合用易引起低鉀血癥。另外，促進(jìn)腎臟排鈣、抑制小腸吸收鈣，長(zhǎng)期大量使用導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。第九頁(yè)，共39頁(yè)?！舅幚碜饔谩?.抗炎作用：

非特異性，強(qiáng)，各種原因所致類癥反應(yīng)均有效。1)早期：抑制局部血管擴(kuò)張，降低毛細(xì)血管通透性，使血漿滲出減少，白細(xì)胞浸潤(rùn)及吞噬作用減弱，從而改善紅、腫、熱、痛等癥狀。2)后期：抑制毛細(xì)管和成纖維C增生。延緩肉茅組織的形成，減輕炎癥引起的疤痕和粘連等后遺癥。

抑制炎癥體征的同時(shí)，也降低機(jī)體防御功能。第十頁(yè)，共39頁(yè)。機(jī)理：抑制炎癥細(xì)胞功能：

①抑制白細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的滲出和游走②抑制炎癥相關(guān)細(xì)胞因子(TNE)表達(dá)及生物效應(yīng)；③抑制粘附分子及某些趨化因子的表達(dá)→抑制炎癥細(xì)胞向炎癥部位的游走和聚集；④促進(jìn)炎癥細(xì)胞的凋亡第十一頁(yè)，共39頁(yè)。2)抑制炎癥介質(zhì)合成和釋放：誘導(dǎo)產(chǎn)生脂皮素(為抑制性蛋白)→→抑制磷酯酶A2活性→↓花生四烯酸生成→↓PG、白三烯類炎性介質(zhì)合成同時(shí)還可抑制磷酯酶A2、環(huán)氧酶-2和誘生型NO合酶的表達(dá)→↓相關(guān)介質(zhì)的產(chǎn)生。第十二頁(yè)，共39頁(yè)。3)抑制炎癥效應(yīng)：①

穩(wěn)定溶酶體膜—↓釋放；②↑血管對(duì)兒茶酚的敏感性—↑張力↓通透性；

③抑制NOS活性，NO生成↓。第十三頁(yè)，共39頁(yè)。

2.抗免疫作用：

作用于免疫過(guò)程中多個(gè)環(huán)節(jié)小劑量抑制細(xì)胞免疫大劑量干擾體液免疫①抑制巨噬細(xì)胞對(duì)抗原的吞噬和處理；

②破壞和解體淋巴細(xì)胞；

③抑制漿細(xì)胞產(chǎn)生抗體，干擾補(bǔ)體參與免疫反應(yīng)過(guò)程。第十四頁(yè)，共39頁(yè)。3.抗內(nèi)毒素提高機(jī)體對(duì)細(xì)菌內(nèi)毒素的耐受力，緩和機(jī)體對(duì)內(nèi)毒素的反應(yīng)，減輕細(xì)胞損傷，緩解毒血癥。注意：①不能中和、破壞內(nèi)毒素；②對(duì)外毒素?zé)o對(duì)抗作用，須合用抗毒血清；③合用足量而有效的抗菌素；第十五頁(yè)，共39頁(yè)。4.抗休克作用：為炎癥的一種全身性表現(xiàn)。

機(jī)理：

①↑心血管對(duì)兒茶酚的敏感性，↑心肌收縮力↓血管對(duì)某些縮血管物質(zhì)的敏感性，改善微循環(huán)②穩(wěn)定溶酶體膜，↓心肌抑制因子的形成。③↑機(jī)體對(duì)細(xì)菌內(nèi)毒素的耐受力，不能中和毒素↓內(nèi)毒素對(duì)機(jī)體的損害。第十六頁(yè)，共39頁(yè)。5.影響血液與造血系統(tǒng)增強(qiáng)骨髓造血功能，使Rbc、Hb、Bpc、嗜中性粒細(xì)胞、纖維蛋白原增加，縮短凝血時(shí)間；使嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞減少。第十七頁(yè)，共39頁(yè)。6．允許作用糖皮質(zhì)激素對(duì)有些組織細(xì)胞雖無(wú)直接活性，但可給其他激素發(fā)揮作用創(chuàng)造有利條件。第十八頁(yè)，共39頁(yè)。7.其他作用（1）退熱：對(duì)嚴(yán)重中毒性感染（肝炎、傷寒、腦膜炎、敗血癥等）的發(fā)熱具有迅速而良好的退熱作用。應(yīng)在發(fā)熱確診后再使用。（2）中樞興奮：（3）促進(jìn)消化：（4）增加腎小球?yàn)V過(guò)率第十九頁(yè)，共39頁(yè)。消化系統(tǒng)

↑胃酸、胃蛋白酶分泌誘發(fā)或加重潰瘍骨骼、肌肉系統(tǒng)

抑制成骨細(xì)胞，↑破骨細(xì)胞數(shù)量、且功能↑；↓Ca2+的吸收，抑制蛋白質(zhì)合成，促進(jìn)分解。生長(zhǎng)發(fā)育生長(zhǎng)遲緩等第二十頁(yè)，共39頁(yè)?！九R床應(yīng)用】1.替代療法：垂體功能減退，腎上腺次全術(shù)后等。腎上腺皮質(zhì)功能不全。2.防止某些炎癥的后遺癥：結(jié)腦、腦炎、心包炎、風(fēng)濕性辦膜病、睪丸炎，損傷性關(guān)節(jié)炎，燒傷后瘢痕攣縮，各種非特異性眼炎等，可局部用藥。第二十一頁(yè)，共39頁(yè)。3.嚴(yán)重急性感染：如中毒性肺炎、中毒性菌痢、暴發(fā)型流腦等等作輔助治療。急性癥狀緩解后，先停用糖皮質(zhì)激素，直至感染完全控制再停用抗生素。注意：①細(xì)菌：必須與足量、有效的抗菌素合用②病毒、肺結(jié)核：一般不用；第二十二頁(yè)，共39頁(yè)。Q&A:1.中毒性感染用糖皮質(zhì)激素作輔助治療時(shí)必須合用什么?停藥時(shí)先停什么藥后停什么藥?用糖皮質(zhì)激素作輔助治療，利用其抗炎、抗毒、抗休克作用，迅速緩解癥狀，有助于病人渡過(guò)危險(xiǎn)期。但必須合用有效而足量的抗生素，以免感染病灶擴(kuò)散。癥狀好轉(zhuǎn)后，先停用糖皮質(zhì)激素，直至感染完全控制，再停用抗生素。第二十三頁(yè)，共39頁(yè)。4.自身免疫性疾病，器官移植排斥反應(yīng)和過(guò)敏性疾?。?)自身免疫性疾病：只緩解癥狀，采取綜合療法。2)器官移植排斥反應(yīng)3)過(guò)敏性疾?。阂话悴捎每菇M胺藥和擬腎上腺素藥。對(duì)危重病例或其他藥物無(wú)效時(shí)作為輔助治療。過(guò)敏性疾?。褐?、血清病、血管神經(jīng)性水腫、過(guò)敏性鼻炎、過(guò)敏性休克等用其他藥物無(wú)效，加用糖皮質(zhì)激素可緩解癥狀。器官移植排斥反應(yīng)：與環(huán)孢素(免疫抑制藥)合用可增效。第二十四頁(yè)，共39頁(yè)。5.休克：早、短、大量突擊應(yīng)用1)中毒性：足量有效抗菌藥合用；2)過(guò)敏性：首選Adr；3)低血容量：補(bǔ)液、補(bǔ)血、

糾正電介質(zhì)紊亂效果不佳時(shí)；4)心源性：針對(duì)病因治療。對(duì)感染性休克（首選）第二十五頁(yè)，共39頁(yè)。6.血液病：兒童急淋，對(duì)非淋效果差，再障、粒C減少癥、血小板減少癥，過(guò)敏性紫癜等的治療。停藥后易復(fù)發(fā)。

第二十六頁(yè)，共39頁(yè)。7.局部應(yīng)用接觸性皮炎、濕疹、肛門瘙癢、牛皮癬等；肌肉韌帶或關(guān)節(jié)損傷，可局部注射；眼科、呼吸道也可局部應(yīng)用。第二十七頁(yè)，共39頁(yè)?！居梅ê陀昧俊看髣┝繘_擊療法：用于嚴(yán)重中毒性感染及各種休克。2.一般劑量長(zhǎng)期療法：用于腎病綜合癥、頑固性支哮、各種惡性淋巴瘤、淋巴細(xì)胞白血病。3.小劑量替代療法：用于腦垂體功能減退癥、艾迪生病、腎上腺皮質(zhì)次全切手術(shù)后4.隔日療法：需長(zhǎng)期服藥的，將1日的總量隔日上午8~10時(shí)一次服完。第二十八頁(yè)，共39頁(yè)。【不良反應(yīng)】第二十九頁(yè)，共39頁(yè)。1.各類腎上腺素皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥由于過(guò)量GCS引發(fā)水鹽\脂質(zhì)代謝紊亂的結(jié)果。表現(xiàn)：滿月臉、水牛背、向心性肥胖、皮膚變薄、痤瘡、多毛、浮腫、血鉀降低、肌無(wú)力、高血壓、高血脂、糖尿。

一般不需要特殊治療，停藥后可自行消退，必要時(shí)對(duì)癥治療，如用降壓藥、降血糖藥、并采用低鹽、低糖、高蛋白飲食及加用氯化鉀。。第三十頁(yè)，共39頁(yè)。2.誘發(fā)或加重感染糖皮質(zhì)激素抗炎不抗菌，且降低機(jī)體防御功能，細(xì)菌易乘虛而入誘發(fā)感染或促進(jìn)體內(nèi)原有病灶（結(jié)核、化膿性病灶）擴(kuò)散惡化，必要時(shí)合用抗生素。白血病、再障、腎病綜合癥、肝病患者（抵抗力減弱）更易引起或誘發(fā)感染。第三十一頁(yè)，共39頁(yè)。3.消化系統(tǒng)并發(fā)癥刺激胃酸、胃蛋白酶分泌，抑制胃粘液分泌，降低胃腸粘膜對(duì)胃酸的抵抗力。可誘發(fā)或加重胃和十二指腸潰瘍，甚至引起出血或穿孔。與水楊酸類合用更易發(fā)生。第三十二頁(yè)，共39頁(yè)。4.骨質(zhì)疏松、延緩傷口愈合減少鈣、磷吸收并增加其排泄，長(zhǎng)期應(yīng)用抑制骨細(xì)胞活力，造成骨質(zhì)疏松，兒童、絕經(jīng)期婦女、老人多見(jiàn)，嚴(yán)重者引起自發(fā)性骨折，補(bǔ)充維生素D和鈣鹽抑制蛋白質(zhì)合成，延緩傷口愈合第三十三頁(yè)，共39頁(yè)。5.延緩生長(zhǎng)抑制生長(zhǎng)素分泌和造成負(fù)氮平衡，影響兒童生長(zhǎng)發(fā)育，孕婦偶可引起畸胎第三十四頁(yè)，共39頁(yè)。6.神經(jīng)精神異常：可誘發(fā)精神或癲癇，兒童大劑量可致驚厥。7.白內(nèi)障、青光眼：大劑量長(zhǎng)期局部和全身用藥均可發(fā)生。8.腎上腺皮質(zhì)萎縮和功能不全原因：長(zhǎng)期尤其是連日用藥后，通過(guò)負(fù)反饋使ACTH分泌減少，引起的。第三十五頁(yè)，共39頁(yè)。

突然停藥或減量過(guò)快或停藥半年內(nèi)遇到嚴(yán)重應(yīng)激情況（嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、出血）可發(fā)生腎上腺危象（表現(xiàn)肌無(wú)力、低血壓、低血糖、甚至昏迷或休克）措施：①長(zhǎng)期用藥需逐漸減量停藥;②停藥前加用ACTH或采取隔日給藥。

停藥后可連續(xù)使用適量ACTH，停藥半年內(nèi)遇到嚴(yán)重應(yīng)激情況應(yīng)及時(shí)給足量糖皮質(zhì)激素。第三十六頁(yè)，共39頁(yè)。9.反跳現(xiàn)象指病人癥狀基本控制后，突然停藥或減量過(guò)快，引起原病復(fù)發(fā)或