第22章-抗心律失常藥

第22章-抗心律失常藥第一頁，共66頁。

心律失常的分型按心率快慢分為兩型1.緩慢型心律失常：頻率過慢或伴有節(jié)律紊者。包括:竇性心動過緩傳導(dǎo)阻滯治療藥物:阿托品，異丙腎上腺素第二頁，共66頁。

心律失常的分型按心率快慢分為兩型2.快速型心律失常：頻率過快或伴有節(jié)律紊亂者。室上性心律失常：包括室上性早博、室上性心動過速、心房撲動、心房顫動室性心律失常：包括室性早博、室性心動過速、心室撲動、心室顫動。治療藥物:本章藥物。第三頁，共66頁。心律失常緩慢型快速型竇性過緩傳導(dǎo)阻滯房性心動過快室性心動過快阿托品異丙腎上腺素早搏過速顫動本章藥物撲動心律失常的分型第四頁，共66頁。第一節(jié)心臟的電生理學(xué)基礎(chǔ)

不同部位心肌細(xì)胞的動作電位特征不完全相同，按動作電位特征可分為兩大類:快反應(yīng)細(xì)胞和慢反應(yīng)細(xì)胞。第五頁，共66頁。

快反應(yīng)細(xì)胞

包擴(kuò)心房肌、心室肌、希－普細(xì)胞。其動作電位0相除極由鈉電流介導(dǎo)，速度快、振幅大。第六頁，共66頁。

慢反應(yīng)細(xì)胞

包括竇房結(jié)和房室結(jié)細(xì)胞。其動作電位0相除極由L-型鈣電流介導(dǎo)，速度慢、振幅小。靜息膜電位不穩(wěn)定、易除極，因此自律性高。第七頁，共66頁。第八頁，共66頁。

藥物、靜息膜電位對動作電位的影響

靜息膜電位絕對值高于8OmV時，所有鈉通道都處于可開放狀態(tài)，可產(chǎn)生動作電位；靜息膜電位為-6OmV時，能夠開放的鈉通道數(shù)目↓↓，0相除極速度↓、傳導(dǎo)速度↓、興奮性↓。鈉通道阻滯藥也能明顯減少可開放的鈉通道比例，使0相除極速率↓、傳導(dǎo)↓、興奮性↓。

第九頁，共66頁。第十頁，共66頁。有效不應(yīng)期(ERP)：從動作電位0相到細(xì)胞接受刺激能夠再一次產(chǎn)生可擴(kuò)布動作電位的時間。動作電位時程（APD）：從動作電位0相到3相復(fù)極結(jié)束的時間。兩者大致平行，一般能延長APD的藥物也能延長ERP。第十一頁，共66頁。第十二頁，共66頁。適當(dāng)延長ERP，是抗心律失常藥物作用的重要機(jī)制之一。減慢鈉通道復(fù)活或延長APD都能延長ERP。靜息膜電位絕對值減少和鈉通道阻滯藥能明顯延長鈉通道的復(fù)活時間。第十三頁，共66頁。第十四頁，共66頁。第一節(jié)心臟的電生理學(xué)基礎(chǔ)

膜電位靜息膜電位動作電位：分5個時相第十五頁，共66頁。瞬時外向鉀電流Na＋_Ca2＋交換起搏電流內(nèi)向整流鉀電流延遲整流鉀電流第十六頁，共66頁。

快反應(yīng)細(xì)胞

心房肌、心室肌、希－普細(xì)胞。其動作電位0相除極由鈉電流介導(dǎo)，速度快、振幅大。快反應(yīng)細(xì)胞的整個動作電位時程(actionpotentialduration,APD)中有多種內(nèi)向電流和外向電流參與。第十七頁，共66頁。

慢反應(yīng)細(xì)胞

竇房結(jié)和房室結(jié)細(xì)胞。其動作電位0相除極由L-型鈣電流介導(dǎo)，速度慢、振幅小。靜息膜電位不穩(wěn)定、易除極，因此自律性高。第十八頁，共66頁。心肌電生理特性自律性竇房結(jié)、結(jié)間束、房室交界（結(jié)區(qū)除外）、希氏束、浦氏纖維傳導(dǎo)性興奮性收縮性絕對不應(yīng)期相對不應(yīng)期超常期（－80～－100）第十九頁，共66頁。第二十頁，共66頁。藥物、靜息膜電位對動作電位的影響

靜息膜電位絕對值高于-8OmV時，所有鈉通道都處于可開放狀態(tài)。靜息膜電位為-6OmV時，能夠開放的鈉通道數(shù)目↓↓，0相除極速率↓、傳導(dǎo)速度↓、興奮性↓。鈉通道阻滯藥能明顯減少可開放的鈉通道比例，0相除極速率↓、傳導(dǎo)↓、興奮性↓。

第二十一頁，共66頁。第二十二頁，共66頁。

減慢鈉通道復(fù)活或延長APD都能延長ERP，鈉、鈣通道阻滯藥明顯延長鈉通道的復(fù)活時間，延長ERP藥物對有效不應(yīng)期（ERP）的影響第二十三頁，共66頁。第二節(jié)心律失常發(fā)生機(jī)制（一）

正常時心臟的興奮與傳導(dǎo)為：竇房結(jié)→左右心房→房室結(jié)→房室束→左右束支→心室肌。當(dāng)上述沖動起源或傳導(dǎo)失常時，即可引起心律失常：一、沖動起源失常1、竇性心律失常正常心律：成人60～100次／min；嬰兒130～150次／min

過慢、過快、不規(guī)則即為心律失常第二十四頁，共66頁。2、異位心律失常期前收縮

150次／min，房性、房室結(jié)性、室性陣發(fā)性心動過速突發(fā)、突停，可持續(xù)數(shù)秒～數(shù)日,160～220次／min室上性多無器質(zhì)性心臟病，預(yù)后好，室性多見器質(zhì)性心臟病，預(yù)后差。第二十五頁，共66頁。2、異位心律失常心室顫動

心室發(fā)放沖動，

250～500次/min，完全失射血功能常為臨終前心律變化，亦可陣發(fā)性地出現(xiàn)于嚴(yán)重心臟?。ü谛牟“榧毙孕募」Ｈ┬姆繐鋭雍皖潉?/p>

多器質(zhì)性病變，撲動250～350次/min，心室律多規(guī)則，顫動400～600次/min，心室律不規(guī)則，心臟失協(xié)調(diào)、失射血功能第二十六頁，共66頁。一、沖動傳導(dǎo)失常房室傳導(dǎo)阻滯

傳導(dǎo)時間延長，Ⅲ度阻滯則沖動不能通過束支傳導(dǎo)阻滯心室內(nèi)阻滯，有左右束支之分第二十七頁，共66頁。心律失常發(fā)生機(jī)制（二）1.折返

(reentry)

指一次沖動下傳后，又可順著一環(huán)形通路折回再次興奮原已興奮過的心肌。第二十八頁，共66頁。第二十九頁，共66頁。⑴解剖性折返三個決定因素:①存在解剖學(xué)環(huán)路;②環(huán)路中各部位不應(yīng)期不一致;③環(huán)路中有傳導(dǎo)性下降的部位。如預(yù)激綜合征(Wolff-ParkinSon-Whitesyndrome,WPWsyndrome)。第三十頁，共66頁。第三十一頁，共66頁。⑵功能性折返

如急性心肌梗死后細(xì)胞間藕聯(lián)(cell-cellcoupling)改變所導(dǎo)致的折返型室性心動過速。第三十二頁，共66頁。2.自律性升高

自律性源于動作電位4相自動除極。交感神經(jīng)活性增高、低血鉀、心肌細(xì)胞受到機(jī)械牽張時，自律性升高。非自律性心肌細(xì)胞缺血缺氧也會出現(xiàn)異常自律性，而發(fā)生心律失常。第三十三頁，共66頁。(1)早后除極是一種發(fā)生在完全復(fù)極之前的后除極，常發(fā)生在2、3相復(fù)極中。以尖端扭轉(zhuǎn)型心動過速常見。3.后除極(afterdepolarization)在0相后產(chǎn)生一個提前的除極化。

第三十四頁，共66頁。

3.后除極(afterdepolarization)在0相后產(chǎn)生一個提前的除極化。

(2)遲后除極發(fā)生在動作電位完全或接近完全復(fù)極時的一種短暫的振蕩性除極。是由于細(xì)胞內(nèi)鈣超載，激活鈉鈣交換電流(Na+/Ca2+exchanger)引起膜除極。第三十五頁，共66頁。4.基因缺陷

如Q-T間期延長綜合征

(longQ-Tsyndrome,IQTS)5.心律失常發(fā)生的離子靶點(diǎn)假說心肌細(xì)胞膜上存在多種離子通道,當(dāng)某種通道的功能或表達(dá)異常時，通道間平衡被打破，將出現(xiàn)心律失常。

第三十六頁，共66頁。第三節(jié)抗心律失常藥的基本作用機(jī)制和分類1.降低自律性一、抗心律失常藥的基本作用機(jī)制第三十七頁，共66頁。①降低4相斜率②提高閾電位③增加靜息膜電位絕對值④延長APD第三十八頁，共66頁。第三節(jié)抗心律失常藥的基本作用機(jī)制和分類1.降低自律性一、抗心律失常藥的基本作用機(jī)制2.減少后除極3.消除折返①改變傳導(dǎo)性(↑;↓)②延長ERP第三十九頁，共66頁。Ⅰ類鈉通道阻滯藥按復(fù)活時間常數(shù)τ(從藥物對通道產(chǎn)生阻滯作用到阻滯作用解除的時間)的長短分為:

Ⅰa類適度阻滯鈉通道(τ:1~10s)

Ⅰb類輕度阻滯鈉通道(τ<1s)

Ⅰc類明顯阻滯鈉通道

(τ>10s)

Ⅱ類

β腎上腺素受體拮抗藥

Ⅲ類延長動作電位時程藥

Ⅳ類鈣通道阻滯藥

:二、抗心律失常藥分類第四十頁，共66頁。第四節(jié)常用抗心律失常藥一、Ⅰ類鈉通道阻滯藥(一)Ia類復(fù)活時間常數(shù)1~lOs，適度阻滯鈉通道，延長APD與ERP，以延長ERP更為顯著。

奎尼丁(quinidine)

(奎寧的右旋體)

第四十一頁，共66頁。藥理作用①阻滯激活狀態(tài)的鈉通道，使通道復(fù)活減慢，降低異位起搏活動和除極化組織的傳導(dǎo)性、興奮性。②阻滯多種鉀通道，延長心房、心室和普肯耶細(xì)胞的APD和ERP。③減少Ca2＋離子內(nèi)流，有負(fù)性肌力作用④抗膽堿作用和阻斷α受體作用。第四十二頁，共66頁。臨床應(yīng)用廣譜抗心律失常藥。適用于室上性和室性期心動過速。在治療心房撲動時，因其抗膽堿作用可增加竇性頻率,加快房室傳導(dǎo),故應(yīng)先給予鈣通道阻滯藥、β受體阻斷藥或地高辛,以減慢房室傳導(dǎo),降低心室率。第四十三頁，共66頁。①一般反應(yīng)用藥初期，常見胃腸道反應(yīng)②金雞納反應(yīng)長時間用藥，頭痛、頭暈、耳鳴、腹瀉、惡心、視力模糊等癥狀。③心臟毒性是較嚴(yán)重的，可致房室及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯④α受體阻斷作用使血管擴(kuò)張、血壓下降。

不良反應(yīng)安全范圍小第四十四頁，共66頁。(二)Ib類復(fù)活時間常數(shù)<1s，輕度阻滯鈉通道，縮短或不影響APD。

利多卡因(lidocaine)

室性心律失常首選藥

第四十五頁，共66頁。

藥理作用阻滯鈉通道，對除極化組織(如缺血區(qū)或強(qiáng)心苷中毒)作用強(qiáng)。對正常心肌組織的電生理特性影響小。對房性心律失常療效差。

第四十六頁，共66頁。

臨床應(yīng)用主要用于室性心律失常(首選藥),如心肌梗塞、強(qiáng)心苷中毒等所致的室性心動過速或心室纖顫利多卡因首關(guān)消除明顯，生物利用度低，口服無效。第四十七頁，共66頁。不良反應(yīng)心臟毒性低，劑量過大可引起心率減慢、房室傳導(dǎo)阻滯和低血壓。禁用于Ⅱ、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯病人

第四十八頁，共66頁。苯妥英(phenytoin)作用與利多卡因相似，主要用于治療室性心律失常，因能與強(qiáng)心苷競爭Na＋-K+-ATP酶，抑制強(qiáng)心苷中毒所致的遲后除極，對強(qiáng)心苷中毒引起的室性心律失常特別有效。第四十九頁，共66頁。

美西律(mexiletine)

作用與利多卡因相似?？诜行АＳ糜谑倚孕穆墒С?，特別對心肌梗死后急性室性心律失常有效。

第五十頁，共66頁。(三)Ic類復(fù)活時間常數(shù)>10s，明顯阻滯鈉通道，減慢傳導(dǎo)性的作用最為明顯。第五十一頁，共66頁。普羅帕酮(propafenone)

能減慢心房、心室和普肯耶纖維的傳導(dǎo)，延長APD和ERP，適用于伴發(fā)心動過速和心房顫動的預(yù)激綜合征、室上性和室性心律失常

其減慢傳導(dǎo)作用易致折返，引發(fā)心律失常。不宜與其他抗心律失常藥合用。第五十二頁，共66頁。Ⅱ類β腎上腺素受體拮抗藥主要有普奈洛爾(propranolo1)，美托洛爾(metoprolo1)，阿替洛爾(atenolo1)，納多洛爾(nadolo1)，醋丁洛爾(acebutolo1)等?？剐穆墒С５幕緳C(jī)制：阻斷心臟β受體，抑制因交感神經(jīng)興奮所致的起搏電流、鈉電流和L－型鈣電流的增加（膜穩(wěn)定作用），減慢4相除極而降低自律性，降低0相上升速率而減慢傳導(dǎo)。第五十三頁，共66頁。

普奈洛爾

藥理作用

①降低竇房結(jié)、心房和普肯耶纖維自律性，尤其在運(yùn)動及情緒激動時更明顯。②減慢房室結(jié)傳導(dǎo)。③延長房室結(jié)ERP。④減少兒茶酚胺所致的遲后除極。

第五十四頁，共66頁。

臨床應(yīng)用主要用于室上性心律失常，對于交感神經(jīng)興奮性過高、甲狀腺功能亢進(jìn)及嗜鉻細(xì)胞瘤等引起的竇性心動過速效果良好。與強(qiáng)心苷或地爾硫合用，控制心房撲動、心房纖顫及陣發(fā)性室上性心動過速時的室性頻率過快效果較好。卓艸第五十五頁，共66頁。三、Ⅲ類延長動作電位時程藥胺碘酮(ami