第34章泌尿系結(jié)核

第34章泌尿系結(jié)核第一頁，共37頁。一、概論慢性、進行性、破壞性病變。

2.泌尿男生殖系統(tǒng)結(jié)核是全身結(jié)核病的一部分，以腎結(jié)核為最常見。

結(jié)核菌(1)自原發(fā)灶經(jīng)血行播散引起腎結(jié)核；(2)也可通過尿液可引起泌尿系其它器官及生殖系統(tǒng)結(jié)核。

第二頁，共37頁。感染途徑第三頁，共37頁。一.病理：早期結(jié)核病主要在雙側(cè)腎皮質(zhì)內(nèi)，由于該出血運豐富，修復力較強，病人免疫狀況良好，可自愈。此時臨床上無癥狀，也沒有影像學改變，稱為---病理腎結(jié)核；若結(jié)核病灶逐漸擴大至髓質(zhì)則稱為腎髓質(zhì)結(jié)核；病變在腎髓質(zhì)繼續(xù)發(fā)展穿破腎乳頭達腎盂、腎盞，腎盂發(fā)生結(jié)核性腎盂腎炎出現(xiàn)臨床癥狀及影像學改變便稱為---臨床腎結(jié)核.

第四頁，共37頁。腎結(jié)核---常見的病理改變包括結(jié)核性肉芽組織、干酪樣膿腫及廣泛的鈣

化纖維化。

輸尿管結(jié)核--表現(xiàn)為粘膜、粘膜下層結(jié)核結(jié)節(jié)、潰瘍、肉芽腫和纖維化。

第五頁，共37頁。腎自截：當輸尿管完全閉塞，含結(jié)核桿菌的尿液不能進入膀胱，膀胱繼發(fā)性結(jié)核病變逐漸好轉(zhuǎn)和愈合，膀胱刺激癥狀逐漸緩解甚至消失，尿檢趨于正常，這種情況稱之為“腎自截”。

但病灶內(nèi)仍存有活的結(jié)核桿菌,不能因癥狀不明顯而予以忽視。第六頁，共37頁。膀胱攣縮：膀胱結(jié)核病變愈合廣泛纖維化和瘢痕收縮，造成膀胱容量顯著減少不足50ml。

膀胱結(jié)核病變致健側(cè)輸尿管口狹窄或關(guān)閉不全，導致尿液梗阻或返流，引起對側(cè)積水。

返回

首頁

第七頁，共37頁。膀胱攣縮和對側(cè)腎積水都是腎結(jié)核常見的---------晚期并發(fā)癥。

膀胱壁結(jié)核潰瘍向深層侵及,偶可穿透膀胱壁與鄰近器官形成瘺,如-------結(jié)核性膀胱陰道瘺或膀胱直腸瘺

返回

首頁第八頁，共37頁。20~40歲的青壯年,男性較女性多見。兒童和老人發(fā)病較少,兒童發(fā)病多在10歲以上,嬰幼兒罕見。約90%為單側(cè)性。腎結(jié)核癥狀取決于腎病變范圍及輸尿管、膀胱繼發(fā)結(jié)核病變的嚴重程度。

腎結(jié)核早期常無癥狀及影像學改變,只是尿檢查有少量紅細胞、白細胞及蛋白,呈酸性,尿中可能發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌。隨著病情的發(fā)展,可出現(xiàn)下列典型的臨床癥狀。

第九頁，共37頁。結(jié)核分枝桿菌

結(jié)核病人痰耐酸染色，顯示與藍背景的膿細胞對比的粉紅色抗酸桿菌。（耐酸染色，放大1000倍）。

第十頁，共37頁。主要癥狀：1.尿頻、尿急、尿痛是腎結(jié)核的典型癥狀之一。尿頻往往最早出現(xiàn)。晚期甚至出現(xiàn)尿失禁現(xiàn)象。2.血尿：常為終末血尿為腎結(jié)核的常見癥狀，嚴重者尿如洗米水樣4.腰痛和腫塊。腰部鈍痛或絞痛。較大腎積水或?qū)?cè)巨大腎積水時,腰部可觸及腫塊。第十一頁，共37頁。臨床表現(xiàn)最明顯是附睪結(jié)核,附睪可觸及不規(guī)則硬塊。輸精管結(jié)核病變時,變得粗硬并呈"串珠"樣改變。

第十二頁，共37頁。。晚期腎結(jié)核或合并其他器官活動結(jié)核時,可以有發(fā)熱、盜汗、消瘦、貧血、虛弱,食欲不振和血沉快等典型結(jié)核癥狀。嚴重雙腎結(jié)核或腎結(jié)核對側(cè)腎積水時,可出現(xiàn)貧血、浮腫、惡心、嘔吐、少尿等慢性腎功能不全的癥狀,甚至突然發(fā)生無尿第十三頁，共37頁。

1.尿檢查

尿呈酸性,尿蛋白陽性,有較多紅細胞和白細胞。尿沉淀涂片抗酸染色約50%至70%的病例可找到抗酸桿菌(以清晨第一次尿的陽性率最高,至少連續(xù)檢查三次)。若找到抗酸桿菌,不應(yīng)作為診斷腎結(jié)核的唯一依據(jù),因包皮垢桿菌、枯草桿菌也是抗酸桿菌,易和結(jié)核桿菌混淆。尿結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽性率可達90%,這對腎結(jié)核的診斷有決定性意義。

第十四頁，共37頁。2.影像學檢查

B超

簡單易行,對于中晚期病例可初步確定病變部位,也較容易發(fā)現(xiàn)對側(cè)腎積水及膀胱有無攣縮。

X線檢查

泌尿系統(tǒng)平片(KUB)可能見到病腎局灶或斑點狀鈣化影或全腎廣泛鈣化。局限的鈣化灶應(yīng)與腎結(jié)石鑒別

第十五頁，共37頁。第十六頁，共37頁。第十七頁，共37頁。第十八頁，共37頁。第十九頁，共37頁。第二十頁，共37頁。第二十一頁，共37頁。第二十二頁，共37頁。第二十三頁，共37頁。CT和MRI：

CT對中晚期腎結(jié)核能清楚地顯示擴大的腎盞腎盂、皮質(zhì)空洞及鈣化灶。

MRI水成像對診斷腎結(jié)核對側(cè)腎積水有獨到之處。在雙腎結(jié)核或腎結(jié)核對側(cè)腎積水,靜脈尿路造影顯影不良時,CT、MRI可能有助于確定診斷

第二十四頁，共37頁。第二十五頁，共37頁。3膀胱鏡檢查

膀胱粘膜充血、水腫、淺黃色結(jié)核結(jié)節(jié)、結(jié)核性潰瘍、肉芽腫及瘢痕等病變以膀胱三角區(qū)和病側(cè)輸尿管口周圍較為明顯。結(jié)核性肉芽腫易誤診為腫瘤,必要時取活組織檢查明確診斷。

病側(cè)輸尿管口可呈“洞穴”狀,有時可見混濁尿液噴出。膀胱攣縮容量小于50rnl或有急性膀胱炎時,不宜作膀胱鏡檢查。

第二十六頁，共37頁。結(jié)核性膀胱炎鏡下改變第二十七頁，共37頁。結(jié)核性膀胱炎輸尿管口改變第二十八頁，共37頁。延誤腎結(jié)核的診斷,臨床上常見有下列兩種情況:

其一:是滿足于膀胱炎的診治,長時間使用一般抗感染藥物而療效不佳時,卻未進一步追查引起膀胱炎的原因。

其二:是發(fā)現(xiàn)男性生殖系統(tǒng)結(jié)核,尤其附睪結(jié)核,而不了解男性生殖系統(tǒng)結(jié)核常與腎結(jié)核同時存在,未作尿檢查和尿找抗酸桿菌檢查,有時還應(yīng)作靜脈尿路造影檢查

第二十九頁，共37頁。鑒別診斷

腎結(jié)核需與非特異性膀胱炎和泌尿系統(tǒng)其他疾病引起的血尿進行鑒別。

腎結(jié)核引起的結(jié)核性膀胱炎,癥狀多以尿頻開始,膀胱刺激癥狀長期存在并進行性加重,一般抗生素治療無效。

非特異性膀胱炎主要系大腸桿菌感染,多見于女性,發(fā)病突然,開始即有顯的尿頻、尿急、尿痛,經(jīng)抗感染治療后癥狀很快緩解或消失,病程短促,但易反復發(fā)作。

返回

首頁第三十頁，共37頁。腎結(jié)核的血尿特點：是常在膀胱刺激癥狀存在一段時間后出現(xiàn),以終末血尿多見。

泌尿系腫瘤引起的血尿：全程無痛性肉眼血尿。

腎輸尿管結(jié)石血尿：腎絞痛相伴隨;膀胱結(jié)石引起的血尿,排尿有時尿線突然中斷,尿道內(nèi)劇烈疼痛。

非特異性膀胱炎血尿：主要在急性階段出現(xiàn),血尿常與膀胱刺激癥狀同時發(fā)生。最主要是腎結(jié)核的尿中可以找見抗酸桿菌或尿結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽性

返回

首頁第三十一頁，共37頁。治療

腎結(jié)核是全身結(jié)核病的一部分,治療時應(yīng)注意全身治療,包括營養(yǎng)、休息、環(huán)境、避免勞累等。

1.藥物治療適應(yīng)證：主用于早期腎結(jié)核,如尿中有結(jié)核桿菌而影像學上腎盞、腎盂無明顯改變,或僅見一、兩個腎盞呈不規(guī)則蟲蛀狀

返回

首頁

第三十二頁，共37頁。首選藥物殺菌藥物有吡嗪酰胺、異煙肼、利福平和鏈霉素等

二線藥物為制菌藥如乙胺丁醇、環(huán)絲氨酸、乙硫異煙胺等

藥物治療應(yīng)早期、聯(lián)合、足量、規(guī)律、全程（但要注意肝毒性）早期病例用藥6~9個月藥物治療失敗的主要原因是治療不徹底。

連續(xù)半年尿中無結(jié)核桿菌為穩(wěn)定陰轉(zhuǎn)。5年不復發(fā)即可認為治愈

返回

首頁第三十三頁，共37頁。第三十四頁，共37頁。2.手術(shù)治療

凡藥物治療6~9個月無效,腎結(jié)核破壞嚴重者