風濕免疫性疾病與血液凈化

風濕免疫性疾病與血液凈化第1頁/共36頁血液凈化在風濕免疫性疾病中的應(yīng)用小結(jié)概述目錄第2頁/共36頁風濕免疫性疾病

機體自身產(chǎn)生抗體或致敏淋巴細胞破壞，損傷自身組織或成分，導致組織損害和器官功能障礙。多數(shù)存在自身抗體或免疫復合物第3頁/共36頁血液凈化

將患者血液引出體外并通過一種凈化裝置，除去其中某些致病物質(zhì)，凈化血液，達到治療疾病的目的。包括血液透析、血液濾過、血漿置換、免疫吸附、血液灌流等模式第4頁/共36頁風濕免疫性疾病血液凈化第5頁/共36頁風濕免疫性疾病血液凈化證據(jù)類別ⅠⅢⅣⅡ目前臨床對照試驗無效尚未有足夠的臨床證明有效，但有少量的臨床報道，尚需進一步研究證實。臨床有效但非首選，作為輔助或支持性治療，一旦常規(guī)治療無效，即可作為首選治療。療效已經(jīng)得到臨床證實，為首選的標準治療，一旦診斷需立即治療。MadanAK,etal.Author-abstractindexofthe21stannualmeetingoftheamericansocietyforapheresis,april6-8,2000,lasvegas,nevada.JClinApher.2000.15(3):213-4第6頁/共36頁風濕免疫病血液凈化治療的適應(yīng)證及證據(jù)類別疾病治療方式證據(jù)類別SLEPEⅠ冷球蛋白血癥PEⅡ特發(fā)性血小板減少性紫癜IAⅡ雷諾現(xiàn)象PEⅢ血管炎PEⅡ自身免疫性溶血性貧血PEⅠ類風濕關(guān)節(jié)炎IAⅡLCAPⅠPEⅣ系統(tǒng)性硬化癥PEⅢ第7頁/共36頁血漿置換（Plasmaexchange，PE）白細胞去除（Leukocytapheresis,LCAP)免疫吸附（Immunoadsorption，IA）第8頁/共36頁血漿置換（Plasmaexchange，PE）第9頁/共36頁I類II類吉蘭-巴雷綜合征慢性炎性脫髓鞘多發(fā)性神經(jīng)病重癥肌無力IgG/IgA相關(guān)脫髓鞘多發(fā)性神經(jīng)病溶血尿毒綜合征（由于H因子抗體導致者）急性傳播性腦脊髓炎抗腎小球基底膜病腎移植（由于注射介導的抗體）冷球蛋白血癥高粘滯綜合征血栓性血小板減少性紫癜ANCA相關(guān)性急進性腎小球腎炎局灶性節(jié)段性腎小球硬化癥復發(fā)多發(fā)性硬化（急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病變）新生兒溶血病毒蕈中毒ABO血型不相容移植慢性局灶性腦炎HUS（由于基因突變導致）急性彌漫性腦脊髓炎純紅細胞再生障礙性貧血視神經(jīng)脊髓炎SLE抗磷脂綜合征血漿置換適應(yīng)癥根據(jù)美國血液凈化協(xié)會2010年頒布的血漿置換臨床應(yīng)用指南，適應(yīng)癥如下第10頁/共36頁III類IV類MS（慢性進展性）副腫瘤小腦變性多發(fā)性骨髓瘤相關(guān)多發(fā)性神經(jīng)病Stiffman綜合征自身免疫性溶血性貧血輸血后紫癜、急性肝衰竭、高甘油三酯血癥局灶性節(jié)段性腎小球硬化癥急進性腎小球腎炎、硬皮病、敗血癥ABO血型不相容移植、心臟移植排斥藥物過量和中毒、尋常型天胞瘡韋格納肉芽腫、再生障礙性貧血HUS（腹瀉型）蕈樣肉芽腫?。ǚ羌t皮型）淀粉樣變、銀屑病、狼瘡性腎炎精神分裂癥肌萎縮性脊髓側(cè)索硬化癥燒傷休克復蘇僵人綜合征皮肌炎或多發(fā)性肌炎風濕性關(guān)節(jié)炎、包涵體肌炎免疫性血小板減少性紫癜血漿置換適應(yīng)癥第11頁/共36頁中華醫(yī)學會風濕病學分會.系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷及治療指南中華醫(yī)學會風濕病學分會[J].中華風濕病學雜志,2010,14(5):342-346.血漿置換治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡

對于表現(xiàn)為急進性腎小球腎炎的LN患者，必要時考慮腎臟替代治療。血漿置換不作為SLE的診療常規(guī)，視患者具體情況應(yīng)用。第12頁/共36頁血漿置換治療兒童重型LN

國內(nèi)外兒童SLE、狼瘡性腎炎診療指南中均有明確提及PE是治療重癥SLE的治療手段。

2017年兒童血液凈化專業(yè)委員會回顧性調(diào)查全國22家醫(yī)院提供的127例有效病例資料，結(jié)果顯示：在基礎(chǔ)治療之上，PE治療63例，平均置換2.86次，87.3%患兒好轉(zhuǎn)，另有41例行DNA免疫吸附治療，87.8%好轉(zhuǎn)。提示對于兒童重癥SLE，PE和DNA免疫吸附均為有效的治療措施。第13頁/共36頁血漿置換治療兒童重型LN中國醫(yī)師協(xié)會兒科醫(yī)師分會血液凈化專業(yè)委員會.兒童血漿置換臨床應(yīng)用專家共識[J].中華實用兒科臨床雜志,2018,33(15):1128-1135.

對于重癥SLE患兒行PE治療的適應(yīng)癥：1.危及生命的重癥SLE；2.狼瘡危象；3.對GC和免疫抑制劑治療無效或有應(yīng)用禁忌者，在基礎(chǔ)治療之上，可考慮PE治療。建議每日或隔日1次，治療3次左右，3-5d后根據(jù)情況確定個體化治療方案。對于青少年患者，可考慮雙重血漿置換（DFPP）。對于自身抗體高滴度的中重癥活動性狼瘡可考慮DNA免疫吸附。第14頁/共36頁類風濕關(guān)節(jié)炎中華醫(yī)學會風濕病學分會.類風濕關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南[J].中華風濕病學雜志,2010,14(4):265-270.

對于少數(shù)經(jīng)規(guī)范用藥療效欠佳，血清中有高滴度自身抗體、免疫球蛋白明顯增高者可考慮免疫凈化，如血漿置換或免疫吸附等治療。但臨床上應(yīng)強調(diào)嚴格掌握適應(yīng)證以及聯(lián)用DMARDs等治療原則。第15頁/共36頁血漿置換（Plasmaexchange，PE）白細胞去除（Leukocytapheresis,LCAP)免疫吸附（Immunoadsorption，IA）第16頁/共36頁免疫吸附（Immunoadsorption，IA）通過體外循環(huán)，利用特異性抗原-抗體免疫反應(yīng)除去血液（漿）中致病因子或利用特異性吸附材料除去血液（漿）中與免疫相關(guān)的致病因子，達到治療疾病目的的一種技術(shù)。抗體/抗原抗原/抗體配基載體抗原-抗體型免疫吸附過程第17頁/共36頁吸附柱內(nèi)部的吸附劑與血液直接接觸，吸附血液中的目標物質(zhì)全血吸附1全血吸附血液進入血漿分離器，由血漿分離器分離出血漿和血細胞，血漿再經(jīng)過吸附柱，通過吸附作用清除致病物質(zhì)，凈化后的血漿再與血細胞匯合后回輸患者體內(nèi)血漿吸附免疫吸附方式第18頁/共36頁全血吸附模式第19頁/共36頁血漿吸附模式血漿分離器第20頁/共36頁免疫吸附原理及親和作用免疫吸附生物親和型物理化學親和型抗原抗體結(jié)合型補體結(jié)合型Fc段結(jié)合型

靜電結(jié)合型疏水結(jié)合型第21頁/共36頁臨床常用的免疫吸附柱第22頁/共36頁

國內(nèi)學者湯穎等用DNA280免疫吸附柱治療30例SLE患者，經(jīng)單次血液吸附治療后，患者ANA和ds-DNA抗體滴度明顯下降（P＜0.05）。并且認為，其適應(yīng)癥范圍主要為體內(nèi)自身抗體滴度過高、激素和免疫抑制劑治療效果欠佳以及不能耐受激素和免疫抑制劑治療的患者。免疫吸附治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡湯穎,婁探奇,陳珠江,王成,劉迅.應(yīng)用DNA280免疫吸附器治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡的觀察[J].中國血液凈化,2005,4(12):649-651.第23頁/共36頁免疫吸附治療類風濕關(guān)節(jié)炎

美國風濕病學會在2002年發(fā)表的RA治療指南中將免疫吸附治療列為RA的治療方法之一。國外研究較多的吸附柱為Prosorba蛋白A免疫吸附柱，國內(nèi)常用為DNA免疫吸附柱。

第24頁/共36頁免疫吸附治療類風濕關(guān)節(jié)炎

趙龍姝等學者研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用免疫吸附治療難治性類風濕關(guān)節(jié)炎患者120例，采用DNA免疫吸附柱，每次2h，間隔3-5天，共吸附5次，結(jié)果提示免疫吸附治療的臨床緩解率達76.67%。結(jié)論：免疫吸附對于難治性類風濕關(guān)節(jié)炎患者是有效的治療方法，安全性較好。

趙龍姝,辛婕琛,孫麗華,何東儀.免疫吸附治療難治性類風濕關(guān)節(jié)炎的臨床應(yīng)用[J].中國血液凈化,2017,16(10):681-683,714.第25頁/共36頁血漿置換（Plasmaexchange，PE）白細胞去除（Leukocytapheresis,LCAP)免疫吸附（Immunoadsorption，IA）第26頁/共36頁

通過各種方法選擇性去除外周血液的白細胞，從而減輕這些致炎細胞對機體的免疫攻擊，同時減少致炎細胞釋放的致病性蛋白酶、氧自由基及細胞因子等。白細胞去除（Leukocytapheresis,LCAP)第27頁/共36頁白細胞去除療法治療模式Cellsorba吸附柱治療模式Adacolumn吸附柱治療模式第28頁/共36頁Cellsorba吸附柱治療模式整個過程歷時1-2小時每周5次，5次為1療程白細胞去除療法治療模式第29頁/共36頁Adacolumn吸附柱治療模式血漿吸附血流速：30ml/min血漿吸附治療時間：60min白細胞去除療法治療模式第30頁/共36頁

根據(jù)日本相關(guān)指南報告，LCAP適用于潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、RPGN、IgA腎病、重癥肝炎、自體免疫性肝炎、天皰瘡、類天皰瘡、腎移植急性排斥反應(yīng)、重癥類風濕關(guān)節(jié)炎、SLE、多發(fā)性硬化癥、重癥肌無力、進行性全身性硬化癥、多發(fā)性肌炎等。白細胞去除療法適應(yīng)癥第31頁/共36頁總體不良反應(yīng)5%-2