肝外傷的診斷及其治療

第十章肝外傷的診斷與治療第一節(jié)發(fā)生率和致傷原因肝外傷在戰(zhàn)爭時(shí)期占腹部外傷的20%左右。在戰(zhàn)爭時(shí)期最常見的腹部外傷中，其發(fā)生率僅次于小腸和大腸損傷而位居第三。在和平時(shí)期，肝外傷約占腹部外傷的20%。從60年代末，美國的肝外傷大多數(shù)為刀刺傷和槍傷，可達(dá)到90%以上，近年來有所下降，而閉合性損傷則明顯增多。國內(nèi)以肝閉合性損傷居多，占74.5%。戰(zhàn)爭時(shí)期肝外傷的常見原因，絕大多數(shù)是彈片傷和槍彈傷。肝的彈片傷比槍彈傷多，是因?yàn)閺椘拇┤肓Τ１葮審椥?，對肝組織和血管的破壞程度亦較輕，所以，彈片傷的傷員立即死于戰(zhàn)場上的較少。和平時(shí)期肝外傷的原因，除刃器傷、火器傷之外，鈍性傷占很大的比例，其中又以交通事故所致?lián)p傷最為常見，約占52.9%-67%。此外，由于母體難產(chǎn)，或因擠壓或因助產(chǎn)損傷可致新生兒肝外傷。有時(shí)胎兒出生后窒息，行人工呼吸復(fù)蘇等措施時(shí)方法不當(dāng)，亦可致肝外傷。一般情況下，單獨(dú)造成肝損傷的機(jī)率較少，這類傷員多合并有其它的損傷，常見有合并肋骨骨折、膈肌裂傷、上腹部的胃及十二指腸、結(jié)腸等損傷、骨盆骨折、四肢骨折等多發(fā)損傷。一般而言，單獨(dú)肝外傷或開放性肝外傷的死亡率較低，重度肝外傷如肝外傷含多處復(fù)合傷，閉合性肝外傷的死亡率較高，最高可達(dá)50%以上。第二節(jié)肝外傷的分類一、按致傷原因分類（一）開放性損傷任由銳性外力賄如穿刺傷、味彈片傷和槍鋒彈傷等所致肆。戰(zhàn)爭時(shí)期蔬以開放性損垂傷為多。湖（二）閉合位性損傷憤由鈍性外力順如打擊、擠添壓、爆震傷長和墜落傷等雖原因使肝直慧接遭到?jīng)_擊嚷或受到間接重對沖力量而擱破裂，腹壁均并無傷口溝搜通。和平時(shí)儲(chǔ)期以閉合性挪損傷多見。族二、占Moyn拌ihan端閉合性肝外蒼傷分類斧（一凍）尼肝云包膜下血腫納肝表面實(shí)質(zhì)跟破裂，但種包膜完整，婆血液積聚在旁包膜下，使醒之與肝實(shí)質(zhì)昌分離，可形胳成肝包膜下枕巨大血腫。榜（二）肝破僻裂伴肝包膜盆撕裂（真性宿破裂）遺是最常想見的一種類此型。血液和螞膽汁自破裂巧處流入腹腔架。按損傷程肉度可再分為灰：零①?zèng)r嘩肝實(shí)質(zhì)挫裂榴傷，可有單得純性肝裂傷爛、多發(fā)性肝忠裂傷和星形辯肝裂傷等燃；岡②閱偷肝實(shí)質(zhì)離斷野傷涂；菜③農(nóng)肝實(shí)質(zhì)毀損圣傷。吩（三）肝中魂央破裂泊肝中央實(shí)質(zhì)果受損破裂，債常伴有肝動(dòng)城脈、門靜脈曬、肝靜脈或丸肝內(nèi)膽管損尊傷，發(fā)生出弊血、膽汁滲挺出、繼發(fā)血嚼腫等，可造煙成更廣泛的明肝組織壞死妻；也可造成狼膽道出血。狐有時(shí)肝中央拔破裂可以很史嚴(yán)重，而肝貧表面的裂傷存卻街很紙小鄙或包膜完整燥。（糟圖獵10-哭1繭）烏三、高M(jìn)oore緣肝外傷分類匆該項(xiàng)分類法泥是根據(jù)肝包燙膜撕裂、肝乖實(shí)質(zhì)損傷的燥程度，以及吼是否伴有腔駛靜脈或主肝設(shè)靜脈的損傷臨等。此分類擺法在臨床上鼓使用較廣泛善。田（關(guān)表咸10-面1衰）版懷寸項(xiàng)話鮮昌肝外酬傷牲5老級(jí)分類償（蜘Moor續(xù)e傍，棚198解4轉(zhuǎn)）獅惠翁分悅級(jí)它慕持裳厘蘆怒損傷情況朗痕密風(fēng)鍬Ⅰ修僻繞急西炭包膜撕脫肝烈實(shí)質(zhì)裂傷深景度潤<1cm啦醫(yī)焰子Ⅱ黑炭寒味架松徹境肝實(shí)質(zhì)裂傷蕉深農(nóng)度癢借1箱～姓3cm施懇其辯化逝戀診包膜下血腫期直掏徑誕<10c趕m驕?zhǔn)庑鲁甬?dāng)貼掏齡恒肝周邊穿透餡傷破僚脖象Ⅲ倆坡三窯趙務(wù)肝實(shí)質(zhì)裂傷刮深盲度艇>3cm漁添呈俯擾萄仇撥包膜下血腫西直雕徑販>10c很m贊雨裂睬揀遺潮牌肝中央穿通魯傷各士辯Ⅳ溝在活鼻依榆肝葉組織損藍(lán)傷蓮慢命觀三箏果啦敘瓦巨大中央型賭血賴腫晴念漫徐Ⅴ億好棍般迎徒肝后下腔靜浪脈損傷材炎靜掌買蚊皇粉雙側(cè)肝葉廣槽泛破裂傷躺當(dāng)肝臟損傷斥相當(dāng)厚Moore椒分級(jí)的王III罩級(jí)以上時(shí)，增臨床上稱為功嚴(yán)重肝外傷倒。釀四、美國創(chuàng)較傷外科協(xié)會(huì)劃（殖AAST認(rèn)）分類法儀開剛漢此分類法較丈全面地反映脹了肝臟損傷摸的狀況，為雖肝外傷的治搬療提供了較既客觀的依據(jù)鐮，是一種值蔥得臨床使用盾的分類方法盆（但表陳10-售2判）。脖表國10-園2嶼盞從禮拍肝外傷分級(jí)窗（釘A淹AS啄T獄，者198帆9踐）殺育斥度分級(jí)般*荒滔券派漠錫折損傷情況激播屑Ⅰ閉襪與血驕腫門裁慮指肝包膜下刺、非擴(kuò)展性票、中<10稅%穗肝表面柳積底秘警檢桶裂煤傷著鐘別扭包膜撕裂、廈無出血、肝寬實(shí)質(zhì)深便度更<1cm啦驗(yàn)落袋Ⅱ盜炮述血碗腫挑過撇慎肝包膜下、帶非擴(kuò)展性濁、極10刑%楚～挑50另%碼肝表面積葡溜滲括川誘肝實(shí)質(zhì)內(nèi)、結(jié)非擴(kuò)展性、斑直懇徑竟<2cm劇血肢濟(jì)柏女榜交裂震傷蹤摔國礦爛包膜撕裂、校活動(dòng)性出血苗、深亂度革1甜～險(xiǎn)3c抽m抗、長酸度赤<10c放m凈餅犧Ⅲ考背襪血芳腫仰樹趙擦肝包膜下、陷擴(kuò)展性具或軍>50躍%憐肝表面劉積蒼沿?fù)軌哿碓鼌f(xié)叨肝包膜下血德腫破裂并有芹活動(dòng)性出血很毛創(chuàng)拐矮道身肝實(shí)質(zhì)內(nèi)、訂擴(kuò)展性或直翅徑粉>2cm悲催桑局裂居傷睛筑面仁肝實(shí)質(zhì)深階度樸>3cm貿(mào)腫享犬Ⅳ趣想泉血撥腫態(tài)冊供六肝實(shí)質(zhì)內(nèi)血勒腫破裂并有葵活動(dòng)性出掛血轟擺姿浙福裂宰傷稼攏倦鍬肝實(shí)尤質(zhì)破裂岔累工及穴肝史葉詞的奮25奇%苗～異50%降古丸Ⅴ別徹及裂沖傷萍布增糞肝實(shí)此質(zhì)破裂累及哈肝借葉吳>50%蔥懼樸宵血管狡傷幫呈躍辱近肝靜脈損苗傷踏（肝后下腔儀靜脈、主肝能靜脈）蝕安鏟Ⅵ揭肉旬血管孤傷壞致扇乳肝臟撕脫誓*散大翼肝臟有多處貌傷時(shí)提兔高扭1底個(gè)級(jí)別疑AAST押分類增III捏級(jí)以上之肝汪臟損傷即為腥嚴(yán)重肝外傷眉。虛第三雖節(jié)薪?jīng)Q于肝外傷的病團(tuán)理及其預(yù)后紗一、肝外傷證的病理生理階改變食肝外傷的病挑理生理改變紐以出血、失攏血性休克和制膽汁性腹膜端炎為主。滲趙漏的膽汁不滔僅引起細(xì)胞篇外液的過多漲丟失，加重榨休克，還可愉引起繼饞發(fā)火性怪感染和出血狡。越戰(zhàn)時(shí)肝外傷襯主要是壇以彈片傷、淺槍彈傷為主霸的開放性損賤傷，平時(shí)則斃多為閉合性面損傷。開放盜性損傷的傷據(jù)情善，取決于肝耕臟損傷的部念位和飛行物逃體的飛行速懇度。擁刃器傷造成楊的肝實(shí)質(zhì)損槳傷一般較輕石。肝門部的橫大血管、下橫腔靜脈、肝挽靜脈損傷，誠肝組織損傷叮雖然不重，膊但由于出血陰速度快，出筐血量大，常唯常在短時(shí)間斷內(nèi)即可導(dǎo)致栗傷者死亡。則彈片傷或槍廳彈傷所致肝復(fù)組織損傷的觸程度與飛行烤物體傳至組瓜織的動(dòng)能量外直接相關(guān)。躲飛行物體的防動(dòng)能可由下貢列公式得出辭：豆玻章胸安坊功堪E筐=mv蘋2傷/2環(huán)根據(jù)以上公趁式，孔動(dòng)數(shù)能販（境E津）與速度的陸平方成比例卡，表明慧肝外傷時(shí)組抄織破壞的程改度與范圍，透主要由致傷育物的速度決浩定，而質(zhì)量般（爆m春）的增減影驚響較小。形貫狀不規(guī)則的礦彈片，由于容其將更多的疊能碰量傳遞至彈紫道周圍組織逐，其所致的芒組織損壞較烤大。有時(shí)可跪因損傷部位品肝組織的延市遲性壞死出行血而致組織雷損壞。損壞伶部位的血供倘障礙亦增加殖了厭氧菌感智染的機(jī)會(huì)。霸開放性損傷督的組織破壞差，主要是在防傷道周圍，幸距離傷道較邊遠(yuǎn)的肝組織言多保持正常摸。這種情況砌和肝閉合性收損傷者不同饅，后者可發(fā)勝生肝臟的多貞處裂傷，或隸肝臟的表層斯組織保持完浴整，但其內(nèi)艷部損傷嚴(yán)重塵，?？梢鸶螇乃馈⒀淤R遲出血、膽雷汁漏、感染糧等并發(fā)癥。鑰二、影響肝檢外傷預(yù)后的鑼因素?cái)莱藫p賞傷的種類、詠傷情以外，火合并傷是影繩響肝外傷死位亡率的又一著重要因素。歪合并損傷的轉(zhuǎn)臟至器數(shù)目和傷銳處越多，則糧死亡率越高蒼。其他臟器扯的合永并損傷除其捐本身的正常爐功能受到影偉響外，勢必櫻進(jìn)一步加重蠶創(chuàng)傷后臟器粉功能和代謝孝方面的障礙奪，以及傷者羊的恢復(fù)過程下。如同時(shí)伴經(jīng)有顱腦、肺擱部、胰腺等綠其他重要臟壁器的損傷，茶則影響更為乖明顯，增加鞠了病情的復(fù)劇雜性和治療唉的難度，并黑發(fā)癥多，常蓬可引起病情佛的不可逆性蜜發(fā)展而致死陷。才肝外傷時(shí)的詞出血是肝外龍傷致死的主柜要原因。第針一次世界大朝戰(zhàn)期間，因莫受到當(dāng)時(shí)外假科學(xué)發(fā)展水熄平的限制，高肝外傷的死躬亡率甚高，賣總死亡率釋超蔬過弱60%狹。第二次世扎界大戰(zhàn)期間音，由匯于抗休克和芬外科手術(shù)技冰術(shù)的進(jìn)步，聯(lián)肝外傷的死依亡率下降至辱27%悼。朝鮮戰(zhàn)爭菌和越南戰(zhàn)爭濃期間，美軍亮肝外傷的死洲亡率再次降機(jī)到束14%甩和貍8.5%跨，這與及時(shí)觸后送（用直鮮升飛機(jī)等工邁具）和早期攪手術(shù)有直接抽關(guān)系。和平徒時(shí)期肝外傷挽的總死亡率勞在胸10%久左右。領(lǐng)第四特節(jié)芽崗脈肝外傷的診豪斷層肝外傷的診年斷主要依靠駐臨床表現(xiàn)和姑綜合判斷，椒有時(shí)尚需要憐結(jié)合影像學(xué)補(bǔ)檢查方法。瑞對于肝外傷悠的診斷，臨園床醫(yī)生的思擱維常需涉及且以下幾個(gè)方獎(jiǎng)面怕：型①屠是否存在肝漆外傷答；農(nóng)②眠腹腔內(nèi)出血盼是活動(dòng)還是沈已停止六；嫩③兵肝外傷嚴(yán)重胸程度的判斷慚；踐④疤是否存在合斬并傷。根據(jù)文檢查結(jié)果，搏綜戀合萬分析病情，僅從而采取相諒應(yīng)的治哀療措園施。士是否存在肝值外傷冤（一）外傷史史胸右上腹部或鋒右下胸部的葉外傷，都有嬌發(fā)生肝外傷缸的可能。對脂于開放性損杜傷，根據(jù)傷嬸口的部位勁及傷道的方摧向，診斷肝襯外傷多無困拿難。但對于朝閉合性肝外墳傷，診斷有置時(shí)比較困難允，特別是有長合并傷時(shí)，拾應(yīng)注意腹部樣體征的表現(xiàn)藥，以免延誤作診斷和處理杠時(shí)間。追（二）臨床冤表現(xiàn)議肝臟表淺裂監(jiān)傷一般僅有攜右上腹部疼贏痛，腹部體濾征亦較輕微胖，可有輕度糞腹膜刺激征強(qiáng)。枝尤肝臟全層破舞裂主要表現(xiàn)桿為腹腔內(nèi)出凝血和腹膜刺孩激征。此類違損傷出血量緊往往較多，吧常合并有休飄克。血液和夏膽汁刺激膈暈肌可蒸才引起呃逆和拼右肩牽涉性朽痛；刺剝激裳腹陶膜可引起劇寺烈腹痛。體睡格耀檢查病人調(diào)可表現(xiàn)有脈術(shù)快、低血壓保、脈壓差小購、皮膚蒼白圈濕冷等，腹升部有明顯左就的觸痛和腹激肌緊張，并便有反跳痛，野可有移動(dòng)性蟲濁音。擔(dān)肝包膜下雕及中央破裂灣因未引起明患顯的血容量餐減少，故臨述床表現(xiàn)經(jīng)?？什坏湫汀２【o人通常僅有西右上腹痛，擋無明顯休克物癥狀。體征將一般較輕，房有右上腹部喂壓痛，腹膜員刺激征輕或伴無，有時(shí)可晌觸到腫大的搭肝臟和包塊紗。剛（三）腹腔脖穿刺于腹腔穿刺對第診斷肝破裂侮是一項(xiàng)有價(jià)艦值的檢查方誓法。此法安母全簡便，不蹦受醫(yī)療條件豎的限制，并視可反復(fù)進(jìn)行漿。無論是成疑人還是小兒崖肝外傷，其零腹腔穿刺陽屑性率均可達(dá)泳9瘡0%討以上。特別探是有多處傷疲而腹部嚇體希征肺尚不夠明顯件時(shí)，腹腔穿普刺顯可幫助作挽出腹腔內(nèi)出車血的診斷。群如能抽出不頭凝固的血液判，即為陽性它。減腹部四個(gè)象燙限及腹直肌閉中點(diǎn)外側(cè)磚2械厘米處均可究穿刺（驅(qū)圖彈10-伶2蜻）。在惱局部麻醉下賄緩緩刺入，岸進(jìn)限園入腹腔后即趁行抽吸，如旅腹內(nèi)液體較茫多，此時(shí)即文可獲陽性結(jié)夫果。因肝破徐裂后之出血咳可沿升結(jié)腸騎旁溝流至右播下腹部，如果出血量不大貧，采取腹部挺右下象限穿若刺，可提高緞穿刺的陽性請率，且不易誓發(fā)生誤損傷摘。如腹腔內(nèi)戀積血量少，感一次抽吸不省一定有陽性墳結(jié)果，這時(shí)已應(yīng)改變方向革抽吸或變更努穿刺部位重承新穿刺，切軍忌在同一部碗位反復(fù)穿刺澇。亦可采用迅套管針，穿茫刺后向腹腔樓內(nèi)置入塑料認(rèn)管，變換病進(jìn)人的體位培并凳定報(bào)時(shí)抽吸，可均提高穿刺的易陽性率。對貸肝包膜下或嘩肝實(shí)質(zhì)內(nèi)血買腫，腹腔穿遣刺可能無血階液，應(yīng)加以誓注意。想（四）診斷筍性腹腔灌洗止腹腔內(nèi)出血冊量少時(shí)，腹萌腔穿刺往往賓陰性。微采用診斷性弱腹腔灌洗，號(hào)能做到較好曲的確定診斷鉆。其方法是優(yōu)在腹腔穿刺乞插管的基礎(chǔ)驚上，漢用款50觸0蘿～豈100天0仔毫升無菌等炒滲鹽水注入糟腹腔，侄2犬～盾3爪分鐘后將空默的灌洗瓶放串在比病人低銷的位置上，搏觀察有無血供性液體流入企瓶內(nèi)（助圖會(huì)10-駐3敘）。若流出胖液完全澄清展，則表明腹替內(nèi)臟器無損味傷。當(dāng)流出令液體為血性給液，則證明努有腹腔內(nèi)出挑血存在。饒（五）瓜X缸線平片檢查船胸部平片發(fā)啄現(xiàn)下列情況斑提示有肝外勺傷可能更：宜①擇右膈粗抬高，肝債臟糖陰秩影不直清土；伏②抹右側(cè)胸腔積可液或右側(cè)氣灣胸奴；職③域右下肺挫傷遮；漲④竄右下胸部肋愿骨骨折；右邪膈下積液。喬腹部平片發(fā)機(jī)現(xiàn)下列情況庫亦應(yīng)高度懷預(yù)疑肝破裂傷：災(zāi)①品唱肝影增大公；賀②談?dòng)医Y(jié)腸旁蠅溝擴(kuò)大善；洲③拘側(cè)腹部有不意規(guī)則的條狀幻陰影刷；焰④束盆腔內(nèi)有液編體貯留桿；鋸⑤挨納腹腔內(nèi)有彌俗漫性陰影或；鮮⑥等斧右上腹有金嘆屬異物存在挽。遮（六）超聲百檢查隸目前超聲檢希查常作為首淹選的影像學(xué)監(jiān)檢查方法，東因其無損傷終且易重復(fù)檢歸查，病情較憐重不宜搬動(dòng)雞時(shí)還可在床梅旁進(jìn)行檢查揚(yáng)，故能作出攻迅速準(zhǔn)確的虹診斷，其診掀斷準(zhǔn)確率在南95%孫以上。肝外薄傷超聲檢查示的主要表現(xiàn)巷為有：亂①鼻擋肝包膜的連演續(xù)性消失，擁斷裂處回聲禿增強(qiáng)念；鳥②恭讀肝包膜下或?qū)懜螌?shí)曠質(zhì)龍內(nèi)丸有無回聲區(qū)鏈或低回聲區(qū)話；斃③敢善腹昨腔忌內(nèi)有無回聲符區(qū)提示腹腔滅內(nèi)積血。超謀聲檢查的優(yōu)即勢在于留：枕①分薦可明確肝外半傷的病理類茅型剃；辟②蛙蛾大略估計(jì)腹芬腔內(nèi)積血量培；喪③旺福簡便易行，縫敏感性高舍；再④采革可引導(dǎo)腹腔弦穿刺，提高緩其陽性率牌；餡⑤謹(jǐn)層有助于與脾努、腎及其他轎內(nèi)臟破裂相昌鑒別。宵（七）彩CT礙檢查脅應(yīng)用敘CT爭診斷肝外傷盡有較高的準(zhǔn)鴿確性，可顯衣示櫻①豐血肝包膜下血暢腫、肝內(nèi)血沸腫扛；蒜②活扣肝實(shí)質(zhì)及肝僻包膜的連續(xù)放性發(fā)生斷裂棵；替③藝企腹腔內(nèi)積血威，并可估計(jì)吊失血量。但紙CT呼檢查需要搬駁動(dòng)病人，所田以此項(xiàng)檢查容常用于全身叔情況穩(wěn)定并差需要做進(jìn)一諒步分析處理屈的病人。忌腹腔內(nèi)出血離是殖活動(dòng)還是已淚停止款腹腔內(nèi)活辟動(dòng)店性開出血頭可有以下表弱現(xiàn)：任（一）臨床乳表現(xiàn)驢上腹部疼痛廣的范圍隨時(shí)宣間推移而擴(kuò)碌大，并出現(xiàn)苗面色蒼白、遲脈速、低血際壓，腹膜刺奇激征逐漸加策重，腸鳴音紛減弱或消失油，并可出現(xiàn)碧移動(dòng)性濁音醉。取（二）實(shí)驗(yàn)固室檢查血血紅蛋白和格紅細(xì)胞比積粱呈動(dòng)態(tài)下降嶄趨勢。涼（三）超聲奪檢查鳥超聲檢查顯蓬示腹腔內(nèi)積領(lǐng)血量增多，罵或肝包膜下掃或肝實(shí)質(zhì)內(nèi)豆無回聲區(qū)或繩低回聲區(qū)增左大。異（四不）具C櫻T邪檢查奉①糠靜脈內(nèi)注入愛血管造影劑困后，可見其恰流至肝實(shí)質(zhì)心外級(jí)；睬②騙腹腔內(nèi)積血嘉量增多零；竊③民肝包膜下血壞腫陪或肝內(nèi)血腫止體積增大會(huì)；搶④吊肝門區(qū)的肝臺(tái)裂傷常累及藏較大血管和污膽管，在增榴強(qiáng)農(nóng)CT戲掃描圖象挺上，表現(xiàn)為傾肝內(nèi)血管走英行的延江續(xù)雜性吃中斷，而撕錯(cuò)裂的低密度瘋線困條狀影橫鴨貫肝內(nèi)血管拖和膽管，此適種出血和膽縱汁外滲常難揉自行停止。珍（五）選擇伴性肝動(dòng)脈造武影術(shù)后選擇性肝動(dòng)暖脈造影可顯剖示肝破裂處雙有造影劑臭外溢，可了概解出血的來才源和部位；駕肝內(nèi)血腫表材現(xiàn)為肝內(nèi)血耽管分支被推捷擠移位，血佳腫為充盈缺躺損。但由于蘋其檢查過程預(yù)較復(fù)雜，須敬具備特殊的謀設(shè)備與技術(shù)臟，需要搬動(dòng)益病人，其檢雁查結(jié)果一般叼對手術(shù)治療怖無更大的幫怎助，故一般倆不作為急癥螺病人的手術(shù)殼前檢查項(xiàng)目尸?；馗瓮鈧笥旭v上述表現(xiàn)者溫，表明肝破號(hào)裂處有活動(dòng)甩性出血，反齒之，則提示喇出血已經(jīng)停我止。此外，傲有人采用放垮射性核素腹巡部血池顯像駛技術(shù)對家兔沙肝破裂繼續(xù)襖出血和停治止易出約血進(jìn)行對比竄研究，發(fā)現(xiàn)黃放射性核素關(guān)腹部血池顯鍬像及定量分感析可較準(zhǔn)確田地判斷肝破戴裂繼續(xù)出血汪，但其臨床料應(yīng)用價(jià)值還柳需尖作進(jìn)一步觀架察。擺三、肝外傷穩(wěn)嚴(yán)重程度的鴨判斷足（一）表淺值裂傷非肝臟表淺裂紹傷出血和膽春汁外滲都不胳多，常在短析期內(nèi)自行停擔(dān)止，故其臨辱床表現(xiàn)往往可較輕，出血不量少而很少族影響循環(huán)血覆量發(fā)生休克池。一般僅有氣右上腹部疼耍痛，腹部體殊征亦較輕微最，可有輕度背腹膜刺激征繳。腹痛范圍興可隨時(shí)間的拳推移而逐漸炸縮小。讓（二）中央壟型肝挫裂傷遲或貫通傷閱因常有廣泛近的肝組織碎織裂和肝內(nèi)較申大血管、膽層管斷裂，腹蒼腔內(nèi)出血與塑膽汁滲漏量羊大，病人主話要表現(xiàn)為劇社烈腹痛和休身克，常伴曾有褲惡綿心、嘔吐等訂消化道癥狀明。體格檢查忠可有面色蒼缺白、脈速、貢低血壓、腹叔部明顯壓痛強(qiáng)、腹肌緊張波和反跳痛、躺肝區(qū)叩擊痛張，明以及腸鳴音塔減弱或消失闊等。如腹腔蝴內(nèi)大量積血扭時(shí)，灣可有明顯的體腹部移動(dòng)性抱濁音。傷后笨如未得到及燭時(shí)救治，則歲病情隨時(shí)間買推移而加重眉。犁（三）嚴(yán)重懼破裂傷并大縮血管破裂箭肝臟嚴(yán)重破以裂或合并肝辭門部大血管鎖、下腔靜脈朋破裂者，出吃血迅速且出尋血量大，病梁人往往在傷竟后短時(shí)間內(nèi)叼即出現(xiàn)嚴(yán)重露休克，可有速脈搏細(xì)速、云呼吸困難、袍意識(shí)障礙、日腹部逐漸隆稼起等表現(xiàn)。脾由于病情在吳短時(shí)間內(nèi)迅甘速惡化，病蝕人往往未來乒得及救治而貌死亡?；危ㄋ模└伟枘は卵[或仁肝實(shí)質(zhì)內(nèi)血定腫熊肝外傷譽(yù)但查未自引挑起腹腔內(nèi)出井血，故臨床直表現(xiàn)可能尊不典型。但義其仍具有以逼下一些特點(diǎn)碰：（傷1叔）在較輕的祖損傷后有較計(jì)輕但持續(xù)的檔上腹部疼痛刻；（控2私）右上腹部遵有輕度或中自度的壓痛，掏反跳暢痛和肌緊張站不明顯；（山3?。┙?jīng)過一般粗處理休息后熟，病情可能涂一度好轉(zhuǎn)，碑但仍可持續(xù)成存在；（私4糾）腹腔穿刺還可能無血液直；（絞5劣）多數(shù)肝包塑膜下血腫于較數(shù)小時(shí)或數(shù)享天后，血腫胸增大或穿破勞至腹腔內(nèi)；雹（叉6疤）血腫的部瞧位多發(fā)生于裙肝右葉的前羽外側(cè)，臨床描上可觸及右泉上腹部的痛曉性包塊；（溜7越）肝實(shí)質(zhì)內(nèi)票血腫還可穿雹破至肝內(nèi)膽言管發(fā)生膽道輕出血。凝（五刮）威Moor移e隙肝外傷分類癢法綢和狹AAS晉T腦分類法關(guān)其有具體的褲量化指標(biāo)，尤較為偶全皺面臘地反映了肝摸外傷的狀況肯，周Ⅲ影級(jí)以上傻均為嚴(yán)重肝廚外傷（見盆表結(jié)1順、縫表死2宴），為肝外擊傷的診米斷及治療提容供了較客觀蛾的依據(jù)。剪四、是否存茫在合并傷灰（一）伴隨或肝開放性損獸傷的其他損電傷多達(dá)云63%錯(cuò)，多數(shù)為胃澤腸道損傷，寺后者可有以艙下表現(xiàn)：淋（喬1底）診斷性腹煌腔灌洗液肉被眼可見消化洲道內(nèi)容物；矮（展2款）善X掃線檢查可見贏膈下游離氣妄體；燃（央3事）盜C袖T蠅檢查顯示十深二指腸附近脹有腹膜后血洞腫、氣腫。棗（二）肝臟但閉合性損傷崇的伴隨損傷棚達(dá)狡4拿%騎～裂15%校，以膈肌破戶裂多見，以汪下表現(xiàn)有助壯于其診斷：秒（渡1稼）外傷后出引現(xiàn)呼吸困難元；芽（閘2握）辟C常T后及超聲檢查脾顯示胸腔積道液或氣胸；擦（兔3島）腹腔灌洗澆液由胸腔引擋流違管械流出。父（三）脾破涼裂技①臥左上腹察疼痛雨；泰②魯X座線檢查可見紙左膈肌抬高穴，活動(dòng)受限猜；腹部平片近有時(shí)可顯示詠腫障大、變形、遼輪廓模糊的今脾臟，或脾顯臟影消失；綠胃泡向右向怨前推清移，胃大彎攤呈鋸齒樣受朱壓泊；靠③隔超聲障或扛C摩T蒜檢查顯示脾州結(jié)構(gòu)破壞，您脾實(shí)質(zhì)內(nèi)或緣脾周圍有液溉體積聚茫；蘇④平選擇性脾動(dòng)渡脈造影可見眉脾臟與側(cè)腹香壁間距增大底，脾動(dòng)脈分杏支受壓，以肢及造影劑經(jīng)慕血管外溢等評(píng)。有（四）腎損猴傷貞①墳腰背部疼痛盟；秘②考傷側(cè)脊肋角捏有叩擊痛白；勢③箭腹部平片顯裂示腎區(qū)陰影帥增大豬；辭④矩超聲炸或續(xù)C舅T叼檢查顯示腎晴結(jié)構(gòu)破壞，貫局部區(qū)域淤邪血漁；鼻⑤攔選擇性腎動(dòng)辟脈造影顯示嘉造影劑外溢醉。（五）其它員腹腔灌洗液費(fèi)由導(dǎo)尿管流槐出積，描則表示有膀莖胱破裂訓(xùn)；合并胸心晝外傷搶，可有窒息旅、開放性或省張力性氣胸算引起的呼吸趁衰竭、心包制填塞引起的幼循環(huán)衰竭；因合攤并有擠壓傷蚊常易發(fā)生急殖性腎功能衰斜竭；伴有多撥發(fā)傷孫或大管狀骨俱骨折時(shí)還可殿并發(fā)急性呼艷吸窘迫綜合嬌征。繭第五牢節(jié)殖舍仆肝外傷的治泉療喚一、非手術(shù)啄治療（一）概述尋肝外傷的非大手術(shù)治療主途要是針對閉北合性肝外傷脊而言。近二鳴十年來，以名非手術(shù)療法寫處理閉合性庫肝外傷取得旨可喜成績，客無疑是肝外服科的一大進(jìn)口步。從歷史漢上看，手術(shù)欠是被普遍接訊受的肝損傷題治療方法。恰然而在臨床套實(shí)踐中，時(shí)訴常在手術(shù)中賤發(fā)現(xiàn)肝創(chuàng)傷沫很小專，葬50威%來～播86霉%市的病例無活地動(dòng)性出血，狐非治療性縱剖階腹既術(shù)率孫達(dá)圍60及%項(xiàng)～嬸85子%賠。而在手術(shù)螞中對肝裂傷所的創(chuàng)緣加以夏單純對攏縫乖合及引流腹典腔，常常是熔因手術(shù)醫(yī)生預(yù)出于即已開段腹陡及保險(xiǎn)的心絕理，似無十暗分必要。上承述情況啟發(fā)救人們蹲重新評(píng)估肝兔外傷特別是聽閉合性損傷癥的處理方法將。劑在的7膨0核年代初期，害Richi斑e境等首先報(bào)告深了非手術(shù)治騾療的成功結(jié)葵果，但祖至家8亮0憐年代才有較也大的改觀。攀近年來采用品非手術(shù)治療量的患者比例條漸趨增多，寶已占閉合性籃肝外傷準(zhǔn)的抱50敲%據(jù)左右，并已棉超喬越志慧Ⅲ秋衡級(jí)傷的范疇悲，且治療效劇果良好，成踏功率負(fù)達(dá)少90景%靠以上壯。賴199棍5柜年損Pacht干er姐復(fù)習(xí)文殲獻(xiàn)頃49巨5烤例非手術(shù)治剖療肝外傷的鉤報(bào)告，治療物成功率化為綱94盼%起，無一例因沸肝外傷聯(lián)而神死渡亡。胸Croce救等田對跡13植6餐例閉合濾性肝外傷患賴者進(jìn)行了前挑瞻性的研究扇分析，結(jié)果準(zhǔn)顯示非手術(shù)潮治療的患者偽輸血量及腹責(zé)部欲并發(fā)癥均明革顯降低，認(rèn)麥為非手術(shù)治鹿療對血液動(dòng)略力學(xué)楊穩(wěn)定的病人候是安全有效棚的。國內(nèi)近需年來也多有犬肝外傷后非丸手術(shù)治療成績功的報(bào)道。款一捏組艇26倒7爽例外傷性肝經(jīng)破裂中膜，或3衣4勉例采用了非棚手術(shù)治療，葵成功率章為灰88顯.2糊%箏。另一栽組談24信4機(jī)例肝外傷，鍋其鑼中良2宅9永例輕度肝外撫傷患者行非昨手術(shù)治療，爭治愈率毯為弄86碗.2層%瘡。小兒肝外司傷行非手術(shù)版治療效果更港佳，成功率伯高。王岐宏李等報(bào)告小兒努肝外臨傷窮2老0錢例，腹腔穿添刺陽性底率屢92釀.唱9量%較，肝包膜下芝血糧腫紋1應(yīng)2跨例，肝破裂慧、實(shí)海質(zhì)內(nèi)血置腫膏8粒例盲，逢平均輸血忌量矛20ml/總k亦g真以下，非訂手術(shù)治療均羊獲成功。因綢此，肝外傷泥的治療觀點(diǎn)梳較前有了明珠顯的革新?？鸱鞘中g(shù)療法沿對掉于閉合性肝裝外傷，尤其播是傷情較輕甘的肝外傷，仍在細(xì)櫻致的觀察下盟，應(yīng)是安全鋒的。在血液奶動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定勢、腹膜刺激廟征不明顯或界僅局限于右市上腹部、具似有賀CT頓檢查條件、展不伴隨其他鮮腹腔臟器損睡傷、輸血量冶不超輔過鋪100駐0黃毫升等情況耍下，非手術(shù)像治療已可逐督步替代手術(shù)株治療。儉（二）一般指急救措施訂肝外傷病人蝦應(yīng)避免過多喊的搬動(dòng)，以什免增加失血撫量，加重休馬克。保持呼豈吸道通暢，貧必要時(shí)可作蚊氣管插管或根氣管切開。蔥注意保暖，顫但不加溫，粥以免皮膚血扮管擴(kuò)張而影塔響生命器官智的血突流白量異和增加氧的滾消耗。保持炭充分供氧，墳吸氧可增加屈動(dòng)脈血含氧盆量，有利于攀減輕組織缺默氧狀態(tài)，給頑氧量為每分夏鐘塑6副～猜8憲L薦，并可適當(dāng)毒應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑咳，保持病人皮安靜。盆（三）迅悅速建立輸液亭通道技肝外傷病人降應(yīng)保持有數(shù)賞條（至少二燈條）良好的濤輸液入路，奶且均需插入鍵上腔靜脈分穿布區(qū)。通常敵選用上肢靜策脈、鎖骨下攏靜脈或頸內(nèi)李靜脈，后兩笛者輸液通道職口徑大，能吳保證搶救時(shí)糊所需的輸入向量，且可作撕為抗休克治患療過程中測震量中心靜脈款壓之用。輸誤液部位忌用垮下肢大隱靜獄脈，因肝外印傷可能合并師有下腔靜脈綿損傷；手術(shù)南時(shí)搬動(dòng)肝臟礎(chǔ)或壓迫肝臟役裂傷出血等頃，可能壓迫黃下腔靜脈；濱在處理大血蘭管時(shí)，往往鋒需暫時(shí)鴿阻破斷房下腔靜脈。歉這些原因均被妨礙下腔靜奶脈的回心血陸流，或致輸賊入的液體漏醋至血管外，選影響輸血、紗輸液的治療佩效果。夾（四）抗休必克治療邀肝外傷的失曾血量大，快段速及時(shí)地輸嫂血輸液以補(bǔ)斤充血容量，立經(jīng)常是成功杏治療嚴(yán)重肝中外傷病人的烤關(guān)鍵性因素譽(yù)。在失血性色休克時(shí)，不拴僅僅是血容惡量的減少，跨同時(shí)亦有功壯能性細(xì)胞間具液減少及水碼向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)錯(cuò)移。在抗休船克時(shí)，及早侮快速輸入含伶碳酸氫鈉的忌平衡鹽液，獸不僅能迅速乎擴(kuò)張有效循逢環(huán)血量，給路緊急情況下匠的抗休克治桌療爭取時(shí)間廊，而且對機(jī)覽體能量轉(zhuǎn)移假、肌肉運(yùn)動(dòng)仔和心血管功縮能維持具有企重要生理意遮義，可直接害糾正休克時(shí)竹代謝性酸中斜毒。術(shù)前輸與入量以不超險(xiǎn)過遲5構(gòu)0ml/k豐g/響d騾為宜。在手手術(shù)過程仇中可再適當(dāng)佩補(bǔ)充，以補(bǔ)筒償術(shù)中的損哭失和滲至創(chuàng)筋傷處組織間燙隙的液體。杯補(bǔ)充的血液門和悠液體量有時(shí)撇會(huì)很大，常牲超過根據(jù)臨濤床表現(xiàn)所估捏計(jì)的月液體損失量浴。一般可根洗據(jù)監(jiān)測指標(biāo)例來估計(jì)血容誰量和微循環(huán)肢情況，以調(diào)動(dòng)節(jié)補(bǔ)液的量嘩和速度。以徒中心靜脈壓吼的變化來調(diào)臂節(jié)補(bǔ)液量則踩更為可靠。伏輸液時(shí)避免津大量使用代孔血漿制品，貿(mào)因其缺乏攜辨氧能力、凝找血物質(zhì)及蛋李白質(zhì)。同時(shí)漸還要注意輸級(jí)入大量庫存舞血后可能發(fā)殖生的凝血功再能障礙。讓甘（五）防止既腎功能衰竭鴉嚴(yán)重肝外傷酸可引起急性猶腎功能衰竭組，這是由于蝶肝破裂出血膊量大，血容偽量減少，心拉排出量不足毛，又未得到宜及時(shí)處理衰，蝴導(dǎo)貼致長時(shí)間的魔低血容量性撕休克及腎臟螞的血流量急線劇減少，因崇而發(fā)展成急垃性腎小管壞墻死。肝外傷監(jiān)時(shí)合并存在棍的廣泛創(chuàng)傷濕、瓦手術(shù)的附加嶺創(chuàng)傷及感染聾等，亦是導(dǎo)番致急性腎功集能衰榴竭的因素。信積極的預(yù)防索措施是及早心補(bǔ)充血容量咬、糾正休克蜓；應(yīng)用血管所活性藥物時(shí)擴(kuò)，不宜用易善致腎血管收喂縮的升壓藥北如去甲腎上袋腺素等，而粘應(yīng)使用不易騙引起腎血管淺收縮的多巴向胺；發(fā)現(xiàn)病堅(jiān)人出現(xiàn)少尿抓，則可適當(dāng)碌應(yīng)用速尿或奮甘露醇，以旗保護(hù)腎臟功縣能。愿（六）非手?jǐn)匦g(shù)治療的指梅征辟肝外傷時(shí)采望用非手術(shù)治音療方法應(yīng)經(jīng)桿過嚴(yán)格的選各擇，其適應(yīng)惰證為：睡（嗎1昌）病人血液押動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定庭，血壓（收父縮壓）大叫于攀100mm詢Hg躁，心率低辟于些12陣0勝次笑/辮分；坐（非2阻）輕度肝實(shí)誠質(zhì)裂擠傷；裳（限3胳）入院時(shí)檢砍查如有休克鹿，但經(jīng)一般穴處理后易糾輩正，血壓穩(wěn)保定臘4舍～叫6粘小時(shí)以上，蠟說明無活動(dòng)以性出血；套（洋4茅）腹腔內(nèi)積厲血量房<5叼00姑m漢l攏；昨（就5網(wǎng)）因肝外傷想本身需要輸慚血量不超爐過駱80粱0規(guī)～聚1000m緒l膏；剪（觸6海）無彌漫性礎(chǔ)腹膜刺激征磚象；創(chuàng)（錄7美）不存在需環(huán)要剖腹處理斧的其他腹內(nèi)齊損傷；到（委8販）動(dòng)態(tài)飽CT羨檢查提示肝崗?fù)鈧麄榉€(wěn)倍定或好轉(zhuǎn)。苗年齡偏大的麥病人亦可采塌用非手術(shù)療合法。如病人聞需繼續(xù)輸血幼或其生命體招征惡化，應(yīng)匪及時(shí)改行手箱術(shù)。隨（七）非手蝶術(shù)治療方法育①趣絕對臥床休喂息一周坦；耍②津持續(xù)有效胃廉腸減壓升；屈③例快速補(bǔ)液擴(kuò)頁容，初時(shí)可積給予含碳酸捎氫鈉搶的如平救衡鹽液，必別要卷時(shí)給予輸血枝；死④鳳適量棕應(yīng)用止血藥遼；抽⑤雜適當(dāng)應(yīng)用廣短譜抗生素以崗預(yù)防感染晶；豪⑥衫密切觀察病廣人的生命體麗征和腹部體它征、實(shí)驗(yàn)室予檢查（如血繁紅蛋白、紅落細(xì)胞比積等惕）、涌B號(hào)超及炸CT童的動(dòng)態(tài)變化石；縣⑦鈴治療觀察過氏程中雖血液畝動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定條，但影像學(xué)吐檢查顯示肝折外傷程度加辦重，可采用懸經(jīng)肝動(dòng)脈栓待塞治療。觀炕察期間如病貪情無好轉(zhuǎn)或交趨于惡化，服應(yīng)及時(shí)進(jìn)行彩手術(shù)治療。除嚴(yán)重肝外傷籃病人經(jīng)非手誘術(shù)療法治愈撲出院后，仍銜應(yīng)在短期內(nèi)奴作定期隨訪祥。肝外傷后燃治療選擇可羊參考（腥圖屢10-羅4房）。況肝外傷后血幼液動(dòng)力學(xué)開查不穩(wěn)便定猜它耐腿建芝泛牲全穩(wěn)定方法堵尋蘿跡填手碼術(shù)移滾解不符合非手攀術(shù)治療標(biāo)準(zhǔn)效立香拜喜莫非手術(shù)治療淺盆討拌葡載艘撇殺墓CT腐、膚B后超檢查求良魂擊棉翁胳輕度肝外圖傷滲摘棉碼買女熟跳重度肝外傷梯霜受拴喝咬城普通病博房支曾失厲若撫崗考莊瘋ICU妙謎蛙揭漏壘侍票照犬紅細(xì)胞比積綠下降供膀痰襖那告擦嗎但枝復(fù)查展CT孔、半B平超統(tǒng)病情加鏈重循忠徹失病情無加物重跑曠污一周后復(fù)查泰CT佛、眨B己超抹輕穿為拌撕而扮手鬼術(shù)館凈評(píng)宮肝動(dòng)脈栓塞吸治博療唯蠅彈小部分吸收植或無變抹化潔撓紐大部分吸收法薯廊飯辦捕更很不成功粥鄉(xiāng)慘復(fù)怕西雹碑扒疏腹無臺(tái)常成附功飼透吊熱普通病尸房窯察肅碼掛出默院守一月后復(fù)查嘩CT得、梁B社超精批絹壞服琴勵(lì)家嶄景怠繼續(xù)觀買察滲暫籃一周后復(fù)查櫻CT汁、危B嶺超率破熊絡(luò)島市碗進(jìn)根據(jù)病情霧慢酸騾枕素級(jí)百孟闊悠集甩鄭再作處理們圖棵4筍損肝外傷后袍治幼療凍選擇條(胖八節(jié))央誘CT號(hào)與非手術(shù)治植療的關(guān)系千肝臟閉合性香損傷后，招CT某檢查是選覆擇非手術(shù)治乏療的重要依篇據(jù)，它能勾測畫出創(chuàng)傷的鞋解剖范圍，億提供有關(guān)腹鐮腔內(nèi)出血量皮和腹腔色內(nèi)伴隨損傷體的重要信息覆。手術(shù)前肝響臟牧CT雙對損傷程度鑰的評(píng)估雖與廚手術(shù)中的發(fā)歇現(xiàn)時(shí)有出入蘋，但并不妨迷礙源CT板對傷情總體銜評(píng)估的價(jià)值隱，特別是治調(diào)療過程中的蒸動(dòng)態(tài)領(lǐng)CT紙觀察，更具亮有重要意義慘。陜CT裕檢查發(fā)現(xiàn)為全Moore味勝Ⅰ礙、震Ⅱ虛搬級(jí)肝損傷，帳或?yàn)榉€(wěn)定的絕包膜下血腫軟和肝內(nèi)血腫丹時(shí)，一般無傳立即手術(shù)的測必要。甚尼至多Ⅲ添級(jí)捉～做Ⅳ柄級(jí)的肝損傷劈，亦可采用緣非手術(shù)治療家方法。腹部排CT踏尚可大致評(píng)鵲估腹腔內(nèi)的于出血量。讀Feder服le觀將捎腹雨腔分血為范7悲個(gè)間隙（右半膈下、右肝涌下、尼左膈下、左漿結(jié)腸旁、右巡結(jié)腸旁、膀縣胱周圍、腸屬系膜內(nèi)），妄每一個(gè)間隙池當(dāng)在惡CT良照片上能看獲出含有血液婚時(shí)，其含血莖量最少吩為貌125m鋸l幕。當(dāng)出血發(fā)榴生隆在槳1肚～廣2倘個(gè)間隙內(nèi)，皇估計(jì)量約伐為撒250m雪l貫；悼2饅～奔4族個(gè)間隙出現(xiàn)究時(shí)，則估計(jì)拾出血量承為展250m枯l壺～例500m夠l峽；疑當(dāng)梅4換個(gè)間隙以上忠有血液時(shí)表件明出血量較犧大，估計(jì)量付>500m脊l拍。瞇（九）正常冠體力的恢復(fù)傻一般認(rèn)為，貓肝外傷病人嶄在經(jīng)非手術(shù)野治療后應(yīng)限披制體力活動(dòng)散。忌Karp養(yǎng)認(rèn)為肝修復(fù)癥經(jīng)過血液吸吩收、裂傷處桐融合、缺損爭減小睬和畢3黑～耍4慕個(gè)月后肝均糕勻性恢復(fù)顆等內(nèi)4薦個(gè)過程，故梨在此期間應(yīng)紹避免運(yùn)動(dòng)和握重體力赴活奉動(dòng)子，以防延遲伶性出血的發(fā)好生。止（十埋）并發(fā)癥難1撲、遺漏損傷啟屈拔肝臟閉合性故損傷不行剖驅(qū)腹探查，遺忙漏損傷率真為公13除%犬～醒35突%育，經(jīng)腹部剪CT哪檢查后可降屋至企0.5齒%喝～泛1田2苦%抵。篩2羊、延遲性出民血遍造己如嚴(yán)格掌握貝非手術(shù)治療源的規(guī)定，延笨遲性出血率幼約蓮在突0.5權(quán)%悟以下，不期到情20其%燃的病人需輸勵(lì)血，最多也胞不超務(wù)過艙4匙個(gè)單位。該殖并發(fā)癥主要才與治療和判慶斷不當(dāng)，或港與腹部濤CT緊圖象的錯(cuò)誤工讀片有關(guān)。遣半數(shù)病人可然繼續(xù)采用非匙手術(shù)療法而玉獲得治愈。盜肝動(dòng)脈栓塞藏療法亦可獲連得良好效果囑。盜3醒、膽道出血倡（血膽癥）找和膽血癥模江聽肝臟創(chuàng)傷或哲感染腐蝕形天成膽管和血垂管之間的通以道，則可發(fā)昂生血液流入欲膽趙管盟，坦即為血膽癥典（表hemob請ilia豎），臨床上驗(yàn)常稱為膽道稍出血。如膽疤汁流入血管繡，則為膽血傷癥蠶（傅bihem透i爽a沃）。膽管和嬸血管間的流噸動(dòng)方向取決任于兩系統(tǒng)之腐間的壓力舊差。由于血扶壓一般超過牲膽管壓力，脂故臨床上以梢膽道出血多善見。病人可惠出現(xiàn)上腹部抱絞痛、黃疸萍、嘔血及便惕血。非手術(shù)瘡治療后的膽米道出血發(fā)生炎率壩約溜1參%燕。一旦確診讀，可行經(jīng)皮損選擇性肝動(dòng)手脈栓塞治療建。話膽血癥罕見怨，其流動(dòng)方貞向與常見的平形式相反，應(yīng)致使膽汁流饑入肝靜脈或座門靜脈，多按由于膽道梗譜阻所致。膽津血癥具有重井要臨床意義瘦，大量膽汁膜進(jìn)入血流，畢可以引起肺列腎栓塞，嚴(yán)均重威脅病人林生命。迄今傻文獻(xiàn)上已報(bào)僅道索5速0娛例波，析2烈5講例死亡。膽滅血癥的臨床誤表現(xiàn)為黃疸引迅速加重，撞血膽紅素值濤增高，但肝胳酶不升高。購膽血癥最好擴(kuò)的診斷方法佛是作內(nèi)鏡逆?zhèn)湫泻剐阅懝茉煊胺燥@示膽靜形脈瘺，動(dòng)脈高造影無診斷析意義雜。治療主要腸在于解除膽征道梗阻，如向作膽管擴(kuò)約責(zé)肌切開術(shù)、拳經(jīng)皮經(jīng)肝或錘鼻膽管引流克，有望暫時(shí)窩緩解，甚可專使瘺管自行憤閉合；尚可放通過內(nèi)鏡放汽置支撐管。猛作為治愈性推療法，可切福除受累肝臟坡部分或血管路造影時(shí)閉塞鋼瘺口。加4鉛、膽組瘺盡擴(kuò)我其發(fā)生率約顏為皆0.5押%原～情20桐%致，以經(jīng)皮穿毅刺引流，同闊時(shí)給予抗生得素，多數(shù)可藥獲治愈。如鍋膽汁流出量堆多，經(jīng)久不椅愈，或在此東基礎(chǔ)上并發(fā)江感染，形成堤膿腫，須采裳取手術(shù)治療錢。紅5冠、肝內(nèi)膽管湖損傷擱旬節(jié)嚴(yán)重肝實(shí)質(zhì)布裂傷常存在件不同拜程度的肝內(nèi)潑膽管損傷，補(bǔ)其發(fā)生率兵在名20錢%靠左右。滲漏勝至腹腔內(nèi)的像膽汁可以經(jīng)榆皮穿刺引流歐，損傷膽管趕大多數(shù)可自農(nóng)行愈合。傷壞及大膽管者顯甚少，此時(shí)茄常須行肝葉故切除。損傷春后期（傷何后輛3島個(gè)月以上）袖尚有發(fā)生損燃傷膽管狹窄亂的可能，此煌種情況多在迅嚴(yán)重肝外傷庭時(shí)出現(xiàn)。在撇治療上視病嘴情可給予膽璃管內(nèi)引流或特其他手術(shù)治萬療。甘二、手術(shù)治餓療號(hào)（一）手術(shù)哨時(shí)機(jī)和處理臥原則紅應(yīng)根據(jù)肝外殿傷的情況、互有無合并傷所和休克程度姐等決定手術(shù)秧時(shí)間。出現(xiàn)宏以下情況時(shí)烈應(yīng)及時(shí)手術(shù)制：慘①降肝外傷較重泥，但在病程潔早期病人休淹克程度較輕肚，經(jīng)適當(dāng)輸黃液或輸血后律病情較穩(wěn)定柄即可手術(shù)旅；郊②棗經(jīng)抗休克治安療，短時(shí)間鎖內(nèi)輸全傭血萬1泉00壘0乞～膊2000m信l描后，休克仍位不能糾正，宇說明肝臟損頌傷出血嚴(yán)重皮，此時(shí)須在沖加緊抗休克載的同時(shí)立即稻手術(shù)唐；鄉(xiāng)③截非手術(shù)治療橫過程中，牽一旦出現(xiàn)病井情變化，如液血壓不穩(wěn)定害、心率加快突、腹脹和腹定膜刺激征加拋重，應(yīng)立即偏改行手術(shù)治暫療喝；潔④遠(yuǎn)合并有腹腔傾其他臟器損拔傷。標(biāo)肝外傷的手關(guān)術(shù)處理原則依包括對受創(chuàng)蝕肝臟的清創(chuàng)鉛、止血、消飲滅死腔、縫抄合創(chuàng)緣和充炭分引流；部涂分病人尚需仆進(jìn)行肝動(dòng)脈蒜結(jié)扎、肝部技分切除術(shù)、紫膽道減壓、憂肝靜脈和（扛或）下腔靜谷脈的處理，鄉(xiāng)甚至肝移植糠。殿（二）麻醉置和切口巴采用全身麻煌醉最為合適走，不僅能保析證呼吸道的貨通暢，而且質(zhì)能滿足在術(shù)些中對復(fù)雜病霞情處理的切滔口要求，如蘆開艙胸、向下腹石部延伸切口慧等。通常采符用經(jīng)右側(cè)腹柜直肌切口和而上腹正中切膜口，或右肋滋緣下切口，董必要時(shí)作右匆側(cè)胸腹聯(lián)合和切口。拜（三）腹毀腔積血回輸滔血源缺乏時(shí)北，術(shù)中將積盛存在腹腔內(nèi)善的肝破裂出躍血回輸有一漏定價(jià)值。回肯輸血量僅以飾100新0開～鉗150咳0隙毫升為宜，燃并須是無污旱染和損傷時(shí)絮間短的血液三。傷及大血達(dá)管的肝臟閉私和性損傷，沉或雖屬槍彈武傷，但因其亂污染輕微且尤未合并空腔糊臟器穿孔者誓，腹腔內(nèi)的重大量出血經(jīng)柄過二次過濾喬后可用以自軍身輸血。對組于大多數(shù)肝呈臟開放性損醬傷，因?yàn)槲蹪袢疽话爿^為露嚴(yán)重，并常網(wǎng)合并有多臟鍬器傷，故不里宜用作自身醫(yī)輸血。惹若有膽道、擦胃腸道或泌們尿系損傷，洲亦不宜回輸蜜腹敢內(nèi)積血。柳（四）手術(shù)網(wǎng)方法衛(wèi)止血是肝外終傷治療的核削心問題，不即能控制的出射血是肝外傷旱病人早期死創(chuàng)亡的最主要進(jìn)原因。打開啟腹腔后，可叼有大量的血勉液涌出，還閑由于腹內(nèi)壓惱降低，肝創(chuàng)閉面出血可能雀激增，此時(shí)訂應(yīng)快速吸盡干腹腔內(nèi)積血踐，用紗布?jí)|灰壓迫肝創(chuàng)面怕暫時(shí)止血，劉也可用手指擇捏住或用橡夾皮管阻斷肝級(jí)十二指腸韌嬌帶以暫時(shí)控穴制出血。如奴阻斷肝門不踐能控制動(dòng)脈渾性出血，則投可能有肝動(dòng)沙脈變異存在非。肝創(chuàng)面出網(wǎng)血用局部壓肌迫和肝門阻堆斷都不能有府效控制時(shí)，麗應(yīng)考慮有主離肝靜脈或肝脫后下腔靜脈喘損傷，此時(shí)坊常需擴(kuò)大手接術(shù)切口，暫臉時(shí)阻斷肝上帝和肝下的下餐腔靜耗脈，以便控赴制出血，探巴明血管破裂嚇部位并予以縮修夸補(bǔ)。幅目前使用的滲手術(shù)方法有群下述幾種：懸1麻、單純縫合禿法響鑒愛其優(yōu)點(diǎn)在于抬止血確實(shí)，穩(wěn)創(chuàng)面整齊，她手術(shù)操作簡寒單。但對深霧部出血難以貍控制，并可皇留下死腔和營失活肝組織充，以至術(shù)后疼造成積血、膊積液、膿腫扇，甚至并發(fā)鋒膽道出血。膽因此，此法盲僅適用乳于博1川～析2趣級(jí)淺表性肝轟外傷（油圖暮5危）。墳2牽、填塞法短無瞇肝填塞分為音肝內(nèi)填塞和到肝周填塞。傷肝內(nèi)填塞可高選用可吸收栽材料明膠海樂綿、纖維蛋浴白粘合劑或佳自體大網(wǎng)膜惑等，將其填蠢入肝組織缺噴損處，再行摩縫合，可起括到止血和防致止膽汁滲漏殖的作用。大補(bǔ)網(wǎng)膜填塞通佛常采用帶蒂翁大網(wǎng)膜。在匹填塞之前，儉應(yīng)在直視下鳥對肝創(chuàng)面徹較底清創(chuàng)、嚴(yán)姐格止血，穩(wěn)近妥縫扎處理述膽測汁滲漏。如院果肝組織缺阿損形成的空蘋腔不大，按塵順序縫合，求縫線一定要四穿過裂傷基驗(yàn)底，暫不打內(nèi)結(jié)，然后將寄帶蒂大網(wǎng)膜搏填入空腔，滅再打結(jié)偶使創(chuàng)面壁靠且攏或保持一糟定的張力。薯如果形成的篇空腔過大，嗓難以縫合或卵不能保證通將過傷口基底率部，可將大憂網(wǎng)膜折疊填寬塞于空腔，萍保持一定的換壓力，填滿帖后將大網(wǎng)膜盛固定于肝包糧膜上。應(yīng)用輛帶蒂大網(wǎng)膜粗填塞能較快島地與肝臟裂買口邊緣愈合豆，還可讓新味生的血管長烤入缺血的肝另實(shí)質(zhì)，建立航側(cè)枝循環(huán)，莖可減少術(shù)后扇繼發(fā)感染和刪出血等并發(fā)紋癥。裝肝周填塞以寸不吸收材料篇紗布?jí)|為主蘇要填塞物。味紗布填塞治中療肝外傷已羨有多年歷污史，由于紗追布填塞止血嘴可引起肝壞刷死、感染、壯繼撕發(fā)性出血、擇膽瘺等并發(fā)刪癥，故曾一曾度摒棄。然凡而從臨床經(jīng)吊驗(yàn)看，紗布煮填塞往往是向肝外傷止血麥的最有效的票方法。由紗倦布填塞所引酒起的并插發(fā)癥對肝外糞傷死亡率并廢無明顯影響湯。近十多年升來，肝周填宏塞用于嚴(yán)重肺肝外傷及分盲期性手術(shù)處碌理又得到重糧視和肯定。寒紗布填塞是家用通常的剖塔腹術(shù)紗布?jí)|次，干的要比膏濕的效果好匙。紗布?jí)|填向充在肝前面冶與膈肌之間躍，亦可在肝敞后面再加充盤填，紗布?jí)|音與肝創(chuàng)面之疏間應(yīng)放置一拖層明膠海綿殃或大網(wǎng)膜等茫，以防止移搏除紗布?jí)|時(shí)田粘連撕裂繼淘發(fā)出血。紗曲布?jí)|旁放置福一雙套管引被流管持續(xù)吸請引，以使紗猜布?jí)|保持在泥較干的狀態(tài)溝。由望于肝外傷病顫人在短期內(nèi)戰(zhàn)病情尚不穩(wěn)撫定，過早取趁出團(tuán)填塞物又容副易引起再出悲血，故一般燒在填塞蓋后判3概～克5亮天開始逐步紙拔除。填塞奶物全部拔除販后視病情處弟理肝外傷、金沖洗腹腔和決放置腹腔內(nèi)幼引灰流。肝周填問塞的指征是膽：侵①年扁大量輸血導(dǎo)班致凝血障礙探，不適合做缸復(fù)雜手術(shù)育；丹②反仰兩側(cè)肝葉廣坑泛損傷，出趴血難以控制享；石③歸廣泛肝包膜頭下血腫或肝堂包膜撕脫艘；相④燭病情危重不稻能耐受較大國手術(shù)束；宋⑤崇受血源條件原和醫(yī)療條件偉限制不能進(jìn)示行復(fù)雜的肝落臟手術(shù)南；巷⑥鎮(zhèn)肝外傷出血嘗不能控制，槐需轉(zhuǎn)院治療判，作為權(quán)宜強(qiáng)措施。填塞吹法的禁忌證閘是肝后腔靜敢脈或主肝靜寫脈破裂以及周腎功能損害呆。弦3鼠、肝切開選階擇性血管結(jié)睛扎倚著舉當(dāng)深度肝映裂傷廣泛出羅血、彈道傷昂或刀刺傷等摸看不到出血雁的波血管時(shí)，可器采用指捏切菜肝法，切開橫肝實(shí)質(zhì)，或獄通過肝撕裂脹傷口用手指端分裂肝實(shí)質(zhì)企，直至創(chuàng)傷棚底部，顯示敲損傷的血管三或膽管，鉗滅夾后結(jié)個(gè)扎或縫扎，肌或直接在肝可創(chuàng)面上縫扎驚止血。由于已止血確切可蠟靠，極大地庫減少了肝葉性切除術(shù)。此駱法適合有活桶動(dòng)出血的深轟層穿透傷或畝中央型肝破億裂。射4余、清創(chuàng)切除井術(shù)討飽亮清創(chuàng)切除術(shù)您對預(yù)防感染林、促進(jìn)創(chuàng)傷膽愈合有決定奴性的作用。跪傷處周圍肝成組織的壞死院、液化、感命染是手術(shù)后撫并發(fā)癥的主宣要原因；失結(jié)活的肝組織弊在腹腔內(nèi)可驕引起高熱、摟感染、中毒弟性休克等。供因此，對于核不整齊的肝巴撕裂傷、創(chuàng)武面大而深、筍有較大血管犬或膽管破裂勸、失去生機(jī)趕的肝組織（半碎片、碎塊羨、出撕脫組織、香血運(yùn)障礙的幅肝緣）、肝虜裂傷或彈道孟傷的傷道周膜圍組織等，法必須徹底切攀除清創(chuàng)，但襯同時(shí)注意保某存健康的肝巷組織。隙術(shù)中對于描損傷肝組織網(wǎng)的活動(dòng)要進(jìn)善行判別。壞槳死的肝組織材顏色比較深摟暗，略發(fā)硬捕，部分可脫顧落。較深的糊裂傷可用手戀指輕輕地沿晉傷道伸入肝紐實(shí)質(zhì)內(nèi)探查津，了解其內(nèi)攏部情況，有匆無腔隙。要余注意傷道周炕圍及遠(yuǎn)側(cè)肝增臟色澤的改慎變，注意傷編道與肝葉主社要血管、膽正管走向的關(guān)劃系。有時(shí)肝群表面上的傷修口不大，但揉可能切斷了副某一葉的主吩要血管和膽響管。傷及肝驚葉的主要血祝管，遠(yuǎn)端的堵肝組織顏色牛發(fā)紺，與正收常肝組織間鑰有時(shí)存在一際條較澡明顯但不整閃齊的分界線斬。在閉合性董挫裂傷時(shí)，剛肝成組織損傷范調(diào)圍遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過扇裂傷的邊緣程，如單純從逃肝外傷的表慢面，很難判固斷其內(nèi)部損涉?zhèn)某潭燃肮捶秶?。此時(shí)餓應(yīng)結(jié)合術(shù)前作B抽超、寬CT介等影像企學(xué)檢查及術(shù)藥中探查情況程加以判斷。竟肝損傷區(qū)表獲面的失活組眉織切除后，售損傷的血管湊或膽管應(yīng)予準(zhǔn)以鉗夾結(jié)扎即。對于縮入飾肝實(shí)質(zhì)內(nèi)的奧損傷血管需界做預(yù)“慚8坦”午字縫扎，并戒可用帶蒂大志網(wǎng)膜填塞肝狹深部裂口或事肝清創(chuàng)斷面豆。在施行本較術(shù)式時(shí)，應(yīng)第先以更P味ringl員e劈法阻斷第一址肝門，單次股阻斷時(shí)間強(qiáng)在石1攤5通～向2勾0局分鐘以內(nèi)。劃清創(chuàng)切除術(shù)盈適合于多數(shù)士肝裂傷和復(fù)宴雜嚴(yán)重的肝蟻外傷，在臨謹(jǐn)床上應(yīng)用廣作泛，使規(guī)則總的肝葉切除斷或半肝切初除大為減少鈴。黑5屈、規(guī)則性肝該切除術(shù)泛餃狡規(guī)則性刃肝切除術(shù)是莊指按解剖分向葉施行的肝造切除術(shù)。臨布床多用于整飽個(gè)肝段、肝赤葉或半肝的恢毀損、深部羨肝外傷或貫吐通傷伴肝內(nèi)躬大血管斷裂竟而無法假修補(bǔ)、局部捷肝組織失去冬血供或修補(bǔ)蜓后無法控制恨的大出血等煤。由于切除池了毀損或壞狹死的肝組織撐，止血徹底皮，可以防止精手術(shù)后出血港、感染等并煌發(fā)癥。但對谷其存在的問寇題不容忽視購：必①娘典型的肝葉阻切除術(shù)本身使是一很大的浪手術(shù)，出血夢多，附加創(chuàng)梯傷大，手術(shù)親時(shí)間長，對更較重肝外傷身的病人來說芹，手術(shù)本身某就是個(gè)威脅膚，死亡率也蹈高，在急診卡條件下施行槐規(guī)則性肝切憲除術(shù)，手術(shù)賺死亡率可高描達(dá)傻43椒%境～鳥59鴿%寬；創(chuàng)②馳肝外傷范圍笨往往不受肝戚葉或肝段解育剖所限制，暗有時(shí)還是多局發(fā)窗性的，規(guī)則哨性肝葉切除叛術(shù)往往犧牲殿過多的健康乞肝組織。因向此，對于規(guī)宴則性肝切除單術(shù)的指征應(yīng)載嚴(yán)格掌握。錦目前多傾向銀于采用肝清疲創(chuàng)切除射術(shù)。壤6對、肝動(dòng)脈結(jié)界扎術(shù)和選擇源性肝動(dòng)脈結(jié)爆扎術(shù)奏印隆難以制止的祥肝實(shí)質(zhì)傷出泛血，出血多那來源于肝動(dòng)忠脈損傷。采吸用肝動(dòng)脈結(jié)載扎術(shù)能迅速屢控制肝外傷伐引起的動(dòng)脈慚性出血，并釀能減輕或避融免大量輸血尸造成的凝血隸功能障礙。紹但因其可引斜起再出血和取肝膿腫，亦傭不能明顯降照低肝外傷病仁人的死亡率箱，故近年很僚多學(xué)者對肝患外傷采用單五純的肝動(dòng)脈治結(jié)扎治療持奪十分謹(jǐn)慎的襯態(tài)度。濃選擇性肝動(dòng)赤脈結(jié)扎主要呢是指結(jié)扎肝閘葉動(dòng)脈。一塑般說來，結(jié)他扎肝葉動(dòng)脈寸比較安全，歉健側(cè)肝組織閘可薦有充分的動(dòng)芬脈血供應(yīng)，鋤肝功能代償可較好；結(jié)扎衡一側(cè)肝動(dòng)脈譜后，側(cè)枝循滋環(huán)建立甚為形迅速，術(shù)請后戰(zhàn)1剪2掛～鐵2肆4岸小時(shí)，血液置便通過側(cè)枝罷循環(huán)至碑結(jié)扎以上的企動(dòng)脈支。結(jié)仍扎肝動(dòng)脈后望，該部分肝搶細(xì)胞從門靜聯(lián)脈血流中攝岔取氧增加，求以供代謝需耽要。因而，伯保持充足的恒門靜脈血流頓量和提高門恢靜脈血氧分寸壓對手術(shù)后謊的恢復(fù)甚為猛重要。術(shù)后舅維持充足的渠血容量、吸西氧刺3?！?抓天、應(yīng)用廣境譜抗生素、嶄給予充足的紗能量等，有神助于術(shù)后的描順利恢復(fù)。旅7考、經(jīng)胸阻斷怠降主動(dòng)脈柏奇慶該法亦稱復(fù)贊蘇性開胸術(shù)痰或急診室開摩胸術(shù)。經(jīng)左束側(cè)第五肋間捉進(jìn)胸，于膈爽上暫時(shí)阻斷若降主動(dòng)脈血難流，一方面術(shù)可維持上半漿身循環(huán)血量于，以改善心思腦躍血供，另一攪方面可避免似進(jìn)行性失血討，還可提供構(gòu)無血的手術(shù)超野，便于顯誦露破裂的血磚管。阻斷降仿主動(dòng)脈的同晃時(shí)，應(yīng)快速擔(dān)補(bǔ)充血容量虛，直至朋血壓回升。暗盡管經(jīng)胸阻派斷降主動(dòng)脈亡治療嚴(yán)重腹窮部外傷病人床的存活率較腿低，但多數(shù)博學(xué)者仍肯定研它對于出血痰性休克的價(jià)虧值，尤其對月于送至急診輸室時(shí)尚有生顛命體征的病們?nèi)耍然畹慕覚C(jī)會(huì)較之無沸生命體征者騎顯然為高。爭8磚、肝固有動(dòng)貢脈損傷的處扶理仙母鞠用手指捏住徐或用橡皮管承阻斷肝十二庸指腸韌帶即肉可使肝固有張動(dòng)脈損傷之渡出血得到控掉制，亦使診筍斷明確。肝形固有動(dòng)脈損私傷后，應(yīng)盡堤量爭取進(jìn)行懶血管修補(bǔ)、汗吻合或血管芹移植鍵。倘若肝動(dòng)綠脈損傷嚴(yán)重槳，保留肝動(dòng)拆脈有困難，坑或增病情危重，黨不允許作更歉多的復(fù)雜處煌理，可將其害結(jié)扎。一般廣在門靜脈供夫血良好的情怠況下很少引燥起肝壞死。姑9獎(jiǎng)、門靜脈損俗傷的處理凡距局門靜脈主干衫損傷出血量奶多，病勢兇協(xié)險(xiǎn)，應(yīng)立即尊阻斷破裂處秧近端血管，紡顯露損傷部顯位，盡量作賺修補(bǔ)或吻合蒙，或行血管您移植。有時(shí)假門靜脈損傷勁處理很困難太，破裂口還聚可延長至肝遲門部位，采著用上述方法巖常難奏效，覆或術(shù)中病情慚不穩(wěn)定，病凡人不能耐受歡較長時(shí)間的晃手術(shù)。此時(shí)吹，在明確肝界動(dòng)脈供血無斧疑問的情況舊下，可行門頁靜脈主干結(jié)竟扎，再行事門殘—掠腔靜脈吻合攻術(shù)。膛1科0碗、主肝靜脈貫與肝后下腔張靜脈損傷的碧處理鬧謎翻主肝歇靜脈與肝后怕下腔靜脈由濁于解剖部位陡特殊，損傷烏后昂處理困難，遲迄今仍為肝恢臟外科領(lǐng)域右中最棘手的疤問題之一。社主肝靜脈與診肝后下腔靜再脈損傷在肝蒙外傷中僅趣占咸10權(quán)%邪，損傷后可碧引起致命皇性大出血，奪其死亡率高司達(dá)臟60乖%摘～及100慚%龍。其損傷可嗚引起致命性私大出血，這凡些大靜脈壁撇薄，而且有活的部分被肝獎(jiǎng)組織包繞，割手術(shù)與修補(bǔ)礙均很困難，臺(tái)加之肝后的觀解剖位置不獵易顯露，若軋行直視下手候術(shù)有時(shí)可造毒成更兇猛的隊(duì)出血，并有狗發(fā)生氣栓的綱危險(xiǎn)。而盲調(diào)目止血，則嶺更可能加重口損傷。主肝鉤靜脈損傷中竄以肝右靜脈朝損傷最為常低見，其發(fā)生強(qiáng)率約適為望85陸%滾，肝中靜脈閉次之，肝左夾靜脈損傷發(fā)妻生概率最少陡。肝后下腔砍靜脈番損傷多因主位肝靜脈的撕房裂傷而被累圓及。聰手術(shù)探續(xù)查中，當(dāng)用賽紗布?jí)|局部禍壓迫或肝門虜阻斷仍不能私控制肝臟創(chuàng)憐面大出血時(shí)辱，提示有肝閥靜脈主干或嗚肝后下腔靜端脈的撕裂。蝶迅速有效控護(hù)制大出砌血，是盡量貝減少失血、打防止休克、旗保持手術(shù)野債清晰和便于畏修補(bǔ)損傷血謠管的關(guān)鍵。念此時(shí)可采用紅以下止血方藝法。換（肥1張）全肝血流行阻斷：癥全肝血流阻葬斷是指在常蝶溫下順序阻避斷關(guān)4盒個(gè)部位的血覽流，即膈下近腹主動(dòng)脈、拖肝十二指腸售韌帶、腎靜溉脈上肝下的峽下腔靜脈和對肝上下腔靜泳脈，從而使楚肝臟及近肝木靜脈與肝周駁血流處于隔悉離狀態(tài)，這由樣可以在無告血的手術(shù)野伴內(nèi)處理損傷味部位。開放宮血流的順序葛與阻斷順序啊相反，即肝灑上下督腔靜脈、肝賊下下腔靜脈傻、肝十二指嘴腸韌帶和腹穿主摔動(dòng)脈。由于料膈下腹主動(dòng)轎脈長度甚短陸，分離常費(fèi)衡時(shí)較多，故享目前臨床多條采用改良全克肝血流阻斷礙，即順序阻方斷第一肝門霜、肝下下腔秘靜脈及醫(yī)肝上下腔靜肺脈，顯露肝雕后下腔靜脈磁及其破裂部潤位，在肝臟石無血狀態(tài)下夏，從容修補(bǔ)似裂口，最后刑置腹腔引流改。據(jù)（渠2賓）縫合修補(bǔ)逗法：鄉(xiāng)縫合修補(bǔ)法繼是處理主肝察靜脈與肝后懇下腔靜脈損穿傷最常用且予簡單有效的木方法。先行嚴(yán)肝后填塞壓司迫止血，立脫即采用胸腹艦聯(lián)合切口，店剪開膈肌達(dá)擁下腔靜脈，式充分顯露第嗎二肝門及肝梢裸區(qū)，在直飄視下控制大匆血管裂口，做用指壓法或斑Satin懲sky候鉗夾閉裂口頃后進(jìn)行修補(bǔ)團(tuán)（灰圖躬7海）。大多采釋用北3份～蟻5醬個(gè)圣“刮0躺”須無損傷針單森絲尼龍線直跑接修補(bǔ)得損傷血管可但獲成功。若梢血管壁嚴(yán)重鉆挫裂或缺損憑，可采用自股體大隱靜脈棚、頸內(nèi)靜脈輕或人造血管堂行血管成形軍術(shù)。售（兇3謙）肝靜脈結(jié)國扎：失單疏支主肝靜脈艙損傷，若修宮補(bǔ)失敗可行疑結(jié)扎術(shù)，而廈勿需切除相謀應(yīng)肝段。結(jié)仁扎后肝靜脈疼壓力可短暫茂升高，使肝目段靜脈間的津交通支開放窯，相應(yīng)肝段紙從而獲得引畢流。露（撕4踢）腔靜脈內(nèi)砌分流：丘該方法是采熄用氣囊分流畏導(dǎo)管經(jīng)股靜察脈或右心房憲插入下腔靜爭脈，將腎上拆肝下和膈上搏的氣囊充氣腔，或?qū)⒏紊细琛⒏蜗碌南炉偳混o脈用阻用斷帶環(huán)繞后政阻斷，腎及昆下半身血流據(jù)直接經(jīng)分流霜導(dǎo)管流入心示臟（圖吳6晉），使出血夜大為減少，受在清晰的手稀術(shù)野下更加注容易修補(bǔ)損醒傷的血管。蘭但腔靜脈內(nèi)杠分鴨流的效果不調(diào)甚理想，手約術(shù)操作較復(fù)耍雜，但對于葉填塞止血直原接修補(bǔ)措施遇失敗者，內(nèi)隙分流仍不失鳳為一種行之惕有效的方法妥。華（右5雀）紗布填泄塞與計(jì)劃性檢再進(jìn)腹：幻對于嚴(yán)重?fù)p冶傷大量出血浸的病人，可賭暫時(shí)紗布填伴塞，在經(jīng)過黎積極輸血輸睜液補(bǔ)充血容中量、糾正酸壩中毒和凝血栽障礙等治療痛，病情有所架好轉(zhuǎn)后，再先按術(shù)前制定佳的各種搶救駝方案進(jìn)一步感手術(shù)治療。袍1碎1夠、膽管損傷藝的處理號(hào)聲慌肝外膽管損睬傷可根據(jù)損釘傷情況予以引修補(bǔ)或吻合飾，放置暖T尋型管支撐并燦引流。望T摧型管需放置岸較長時(shí)間，嗎一般殖在雀3槽個(gè)月以上，希以防止膽管籌狹窄。有時(shí)戲膽管缺損可表利用其周圍除臟器組陰織如膽囊作助為修復(fù)材料高。如果肝外項(xiàng)膽管離斷、磁缺盤損而無法修眨復(fù)時(shí)，可行貸膽管空腸價(jià)R著oux-孟Y壟型吻合術(shù)些。資當(dāng)1愧2偵、肝移植信時(shí)渴當(dāng)肝外傷嚴(yán)侵重，無法做王到有效止血南和修補(bǔ)時(shí)，作可采哪用肝移植術(shù)竹。隨著外科概技術(shù)和免疫柜抑制療法的蠟進(jìn)步，肝移燃植的成功率早不斷提高。超近年來，陸雄續(xù)有嚴(yán)重肝模外傷應(yīng)用肝抄移植獲得治什療成功的報(bào)置道。此類嚴(yán)例重肝外傷多迫合并有主肝懼靜脈與肝后儲(chǔ)下腔靜脈損渾傷，在施行滿肝移植前，亞應(yīng)充分利用砌已確定的外蠻科止血技術(shù)慶如填塞止血悶等方法，只富有在按常規(guī)凱方法無法控界制出血及修墨復(fù)時(shí)，才考置慮應(yīng)用肝移晃植。在出血刃得到控制，哄血液動(dòng)力學(xué)宏穩(wěn)定的情況覽下，病人可餐有良好的手法術(shù)耐綢受力。急診州肝移植時(shí)對禁于供肝的要苦求可適當(dāng)放黨寬陸，供肝過大跳可采用肝切槽除術(shù)而行部急分肝移植術(shù)戴。目前由于觀供肝較少、肆免疫抑制劑樹費(fèi)用昂貴和托移植技術(shù)等貫因素，肝移姿植的應(yīng)用受科到限制液。當(dāng)合并腹獵內(nèi)空腔臟器查破裂損傷而驕污染腹腔或頌合并頭、胸親部等其他重棉要臟器損傷紋時(shí)，則會(huì)影添響移植手術(shù)可的效果。擱（五）腹腔勞引流的應(yīng)用裙充分引流是趣減少肝外傷師手術(shù)后并發(fā)闖癥及死亡率古的重要措施墨。即使肝臟猶損傷輕，或旺傷處縫合嚴(yán)退密，看似無哨滲出，亦應(yīng)則放置腹腔內(nèi)很引流，以防命止發(fā)生腹腔完內(nèi)感染、膽姥汁性腹膜炎跌等。腹腔引高流必須保持野通暢，便于悼直接觀察引剩流物的量和疲性狀，做到劑對病情心中遣有數(shù)，還可培依協(xié)此決定放置專引流的時(shí)間閘。腹腔內(nèi)引綢流物一般多纖采談?dòng)脽熅硪麂?、橡皮管引共流和雙套管肆引流。雙套額管引流因有監(jiān)進(jìn)氣通道，既空氣流入而陵打破了腹腔貌內(nèi)的真空狀粒態(tài)，可避免劣引流管附近藏的臟器煎和組織因吸仆引而粘附于魔引流管孔，跪從而保持良膽好的引流效戴果；尤其是日有大量消化跟液滲漏的情弱況，如膽汁紅漏、胰漏、礦胃腸吻合口無漏等，效果話較好，可以律避免液體在撓腹腔內(nèi)滯留段。吸引過程答中，可用生出理鹽水或抗剩生素溶液滴閃入沖洗，以兵保持管道通嗚暢和引流區(qū)辱域的清潔。晌引流管不宜區(qū)過硬，一般廣采用硅膠管釣或乳膠管作拉其外套管，細(xì)以防止因壓削迫肝臟及其割它臟器引起氏壞死。妻引流管放置哥的部位，一忍般在膈下及瓣肝下區(qū)盟域，在腹壁窮另做切口引中出體外，并飽用縫線暫加多固每定。術(shù)后，旅當(dāng)引流物減寺少時(shí)，將引講流管逐漸拔的除。若引流黎物較多，則餓引流管可保邊持背在活2樹周或以上，數(shù)使其形成竇盞道后再拔除洽。騙第六寺節(jié)、肝外傷這術(shù)后并發(fā)癥器及其防治息肝外傷的并傾發(fā)癥與肝外性傷類型、程交度、合并損裳傷和處理方墳式等有關(guān)。播如果肝外傷洋同時(shí)合并有橫其他臟器損坐傷，則并發(fā)遙癥發(fā)生率明中顯提高。就素肝臟而言，冊常見的手術(shù)匆后并發(fā)癥有群創(chuàng)面出血、嘩感染、膽道稿出血、膽瘺朽等。肝外傷建并發(fā)癥發(fā)生漲率垮為若17.3立%呀～塌22.2助%頭，死亡率姥為敲8.7客%撤～瞞9.6撓%矩。一、出血陪出血是肝外絮傷術(shù)后常見蒼的并發(fā)癥之毯一。出血有刻原發(fā)性和繼逃發(fā)性聾兩種，原發(fā)瘋性出血多因慣止血不徹底汗，或因嚴(yán)重著的焰肝外傷用填侵塞治療未能銜達(dá)到止血的賄目的，或因碧大量輸入凝爆血因子已被丙破壞的庫存形血。因此，和在術(shù)中對分佳離的肝周韌叨帶應(yīng)仔細(xì)止拔血，肝克切除后肝斷賴面上的出血階點(diǎn)必須徹底所縫合結(jié)扎，嫌如將肝斷面士作對攏縫合朝，則對肝斷毀面的止血更店為牢靠。采船用紗布填塞爽治療出血時(shí)圍，應(yīng)盡可能不先將較大的向血管加以結(jié)凳扎或縫扎。箏術(shù)中出血量窮大時(shí)，應(yīng)盡武量輸給新鮮爽血液，同時(shí)怪給予凝血酶砍原復(fù)合物、傲纖維蛋白原圈以及其他止職血藥物。繼正發(fā)性出血?jiǎng)t膏多因失去活天力的肝組織乒壞死脫落或女繼發(fā)性感染糕引起，常在言術(shù)后一周左引右發(fā)生，也磁可發(fā)生在拔歇除填塞紗布飼時(shí)。不論是宿原發(fā)抄性出血抑或跑繼發(fā)性出血義，均應(yīng)立即孝進(jìn)行止血處舟理煙，除了出血怒處行手術(shù)止客血以外，還軍可作肝動(dòng)脈雁結(jié)扎、填塞恰壓迫止血，敲或經(jīng)皮肝動(dòng)年脈栓塞仗（宇TA料E始）以及改善小凝血功能等諷治療。院二典、膽道出血長膽道出血常朱與肝中央破擦裂或深部殘丸留死腔有關(guān)水。由于肝實(shí)晉質(zhì)內(nèi)感染，躲感染物又不倘能引出，從寨而引起感染健部位膽管與牌血管的潰爛么，往往受侵澤蝕血管破裂豎出血形成血士腫，然后再訂破潰至附近踐膽管內(nèi)，引盟起膽道出血形。侵蝕的血咱管多為肝動(dòng)歷脈或門靜脈盛分支。臨床潤上表現(xiàn)為周騰期性上腹部孫絞痛（血塊閥堵塞膽道）詳、嘔血、黑利便及黃疸等撤典型癥狀，淹結(jié)合肝外傷叼史或肝臟手縮術(shù)史，診斷撥多能確定。撥如診斷有困團(tuán)難核，可借助于隙超聲檢查看、培C木T王檢查或選擇依性肝動(dòng)脈西造影等可明核確診斷。膽手術(shù)中盡可幟能消滅肝實(shí)捕質(zhì)內(nèi)死腔，諷肝中央破裂抽較大時(shí)手術(shù)聲止血力求徹綠底并給予引非流，應(yīng)用廣龜譜抗生素等脈，有助菌于防止發(fā)生遷外傷性膽道騙出血。膽道傭出血的處理僅以手術(shù)為主尤：尋①塵茫對于較為局茫限、表淺的快包膜下或肝峰實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫宵，行血腫切侵開止血，結(jié)嫌扎相應(yīng)的動(dòng)米脈和膽管，骨必要時(shí)加以割紗布填塞制；抬②賭厘對限于半肝亞范圍內(nèi)的較現(xiàn)大血腫或肝模中央血腫，能疑為肝動(dòng)脈株分支破潰出悲血，并經(jīng)肝萄動(dòng)脈造影加稅以證實(shí)者，堡可行同側(cè)肝恢動(dòng)脈結(jié)扎或轉(zhuǎn)肝動(dòng)脈栓塞組術(shù)鮮；宴③份肝葉或肝段豈切除術(shù)。不限論采取以上顛哪種方式止獻(xiàn)血，均應(yīng)同浪時(shí)行膽總建管謊T許型管引刷流術(shù)。爹三、膈下感跨染子膈下感染是尺肝外傷后啟常見的并發(fā)搜癥。由于在薄解剖學(xué)上存耍在膈下間隙浮，血液、壞留死組織、滲嬌出液等易滯監(jiān)留在該處。既如果引流不忠暢，就容易凱引起感染，吵形成膈清下膿腫。開喜放性損傷時(shí)姐，細(xì)菌往往謀被直接帶進(jìn)邀體內(nèi)。在閉諸合性損傷，索則常由于合賊并傷的污染濁或細(xì)菌經(jīng)血攝路侵入引起蝴感染。蠶膈下膿腫多酸發(fā)生在右肝刑上間隙和右乎肝下間隙。劑右肝上間隙預(yù)膿腫引起腹慕部與胸部的煉臨床表現(xiàn)主嬌要有呼吸增膽快，呼吸困起難，刺激性套咳嗽，下胸引部呼吸音減沖弱，可有支壓氣管呼吸音熄或羅音，肋何間飽滿并有賴壓痛，在壓恢痛區(qū)常有皮濕下水腫。右閱上腹部常有眨壓痛、肌緊重張、一定程什度的腹脹及加腸麻痹卷征，并可出狡現(xiàn)輕度至中配度的黃疸星。柔X江線檢查右膈流肌升高，膈泳肌活動(dòng)度受填限制，常有猛胸腔積液存義在。右肝下轎間隙膿腫的插主要表現(xiàn)在賴腹部，甚少放引起胸部的立癥狀和并發(fā)煉癥。根據(jù)發(fā)率病的臨伴床過程和體鄭格檢查，結(jié)睬合超聲檢查柴顯示膈下積枯液，一般可屆獲得正確診宴斷。在超聲快引導(dǎo)下作膈科下穿刺抽得猴膿液即可確怪定診斷。穿犯刺抽吸的膿詞液應(yīng)做細(xì)菌遮培養(yǎng)和藥物梨敏感實(shí)驗(yàn)，概以幫助選擇你細(xì)菌敏感的東抗菌藥物。最膈下膿腫在姥其形成階段錘，在大量有悟效的抗生素狡治療下，炎三性滲出物可蓄逐漸被吸收妥消失。但在辭膿腫形成后返，可在超聲堤引導(dǎo)下行膿詠腫穿刺并置嬸管引流，通那過該引流管縮反復(fù)用抗生溫素溶液沖洗污膿腔，可獲湊得雞較好的治療傘效果。必要丈時(shí)可行手術(shù)園引流。四、膽瘺托膽瘺也是常軌見的并發(fā)癥獅之一。其原喊因主要是由魄于肝臟創(chuàng)面忘上較大膽管站破裂，清創(chuàng)蔬時(shí)遺漏而未醬予結(jié)扎，或濃局部感染，柿又未能做玻到較好的引鉆流，導(dǎo)致創(chuàng)刃面上較大的區(qū)膽管支潰破遲，膽汁外溢甜。因此，正慢確處理肝臟歇?jiǎng)?chuàng)面，加強(qiáng)戴引流，嚴(yán)重敲肝外傷加做頂膽總桐管嫌T擦管引流，有擋助于防止膽適瘺的發(fā)生。持膽瘺發(fā)生后咳，如膽汁流呼出量少且無尋膽道梗阻，挎經(jīng)持續(xù)引流粗，常可使其宅逐漸愈合。永如流出量多優(yōu)，或伴有膽連道下端引流豬不暢者，常脆形成經(jīng)久不另愈的膽瘺，池需采取手術(shù)革治療。術(shù)前廣經(jīng)瘺管?；蛲真管作膽道造劑影，或傲行粉MRC羞P沉，以了解肝率內(nèi)外膽管的運(yùn)情況渣。槐ER材C譯P惕不僅能迷清楚地了解勇肝內(nèi)外膽管物的情況，還善可育同時(shí)置入引殿流管，起到逝良好的引流弊治療作用，叉如破潰的膽與管局限于肝滑的一葉或一娛段，可行肝趣部分切除或土肝葉切除術(shù)繼，并作膽總央管引流堡。斥五、創(chuàng)傷性陶肝囊腫可肝實(shí)質(zhì)破裂持損傷，如局織部形成之血觀腫與肝外或只膽管不相通福，日久可形割成含有血液浩和膽汁的創(chuàng)械傷性肝囊腫循，感染后便邁形成肝膿腫棉。主要臨床店表現(xiàn)為上腹?jié)h痛，常并有騰右肩背部放估射痛。有時(shí)如上腹部可捫指及腫大的肝府臟或包塊，池可能出現(xiàn)黃蝕疸違。喊X測線檢查可見輕患側(cè)膈肌抬浸高，鄰近器糖官受壓移位陸。真C白T協(xié)檢查可發(fā)現(xiàn)滴邊界整齊的已肝內(nèi)占位性基病變。超聲壇檢查顯示肝觀內(nèi)病變?yōu)橐欢纫盒园祬^(qū)。萌創(chuàng)傷性肝榮囊腫可在超姨聲引導(dǎo)下經(jīng)慮皮肝穿刺抽瞞吸或放置導(dǎo)勢管麥引流，必要傷時(shí)可行手術(shù)貌引流，極少語數(shù)需作肝切揭除術(shù)治療。（孫經(jīng)建）捏棒參考文獻(xiàn)來貌吳孟超主劑編駁.跑肝臟外科桿學(xué)良.寫第紛2但版矩.川上海：上海休科學(xué)技術(shù)文泥獻(xiàn)出版社、挎上?？萍冀贪l(fā)育出版社瀉，愛200歪0像年雁5殖月白：巨500-5山15深李纓來，崔始新中，李寧找等蓮.沸外傷性肝破狠裂擁69食3責(zé)例統(tǒng)計(jì)分閃析舟.企普外基礎(chǔ)與毒臨床雜魯志淺199迎7夾，昂4主（皂2捉）東：厚94-97茄單禮成，許與圣獻(xiàn)，徐良向等鏡.鳳迷肝外傷圍手收術(shù)期的處責(zé)理銀.拌仰肝膽外科雜餓志救199裁6晝，趣4艘（朽1旬）崇：軋29-31下李宜雄，呂染新生，勞學(xué)蓋軍鳳等攜.擇.負(fù)肝外傷的診勞斷與治鼻療除.貸擇肝膽外科中雜籠志堡1源99沃9疊，惑7雅（遠(yuǎn)2斥）者：捎89-93宏張挖曉華，徐傅潔景.賤剖肝外傷診斷延和治療的改負(fù)進(jìn)酸.葉魚中國普通外待科雜怕志屈199公8喚，固7鞠（揚(yáng)2軍）哨：聯(lián)66-69合王岐宏，肖露現(xiàn)民，周以縱明隙.華翻小兒肝脾損慕傷的非手術(shù)犧治療：課附扯4舉4改例臨床分森析較.宇織上海醫(yī)丘學(xué)惑199曾9辛，歲2溉2幅（舒4黨）瓶：傍234-2念36兵顧曉東，何并振平，馬寬幕生泰.擦骨肝包膜下血鞭腫的診斷和啊治屑療在.卵壇第三軍醫(yī)大蜓學(xué)學(xué)渾報(bào)肢199螞9例，抓2峽1賀（償1蜜）素：拒68-69棋熊成龍，吳析在德，陳孝柄平怖.寸蔑放射性核素際診斷肝外傷抖出血的研燕究撞.澆扒中華實(shí)驗(yàn)外愈科雜移志漆199誰8幅，狡1慘5哈（猾3覽）描：蔥248-2哭50恰朱文柿鈿洲.森誠帶蒂大網(wǎng)膜板在嚴(yán)重肝損突傷治療中的嚷應(yīng)五用漿.耀說中華普通外梁科雜賠志惹20臺(tái)0掀0爸，腎1喚5尸（腔1搖）壘：拖20-21露李鴻偉，陸聚永良，顧鳳