湖南省中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和檢查評(píng)分方法MicrosoftWord文檔

湖南省中醫(yī)醫(yī)院感染管理質(zhì)量督查評(píng)價(jià)細(xì)則（試行）（100）項(xiàng)目 督查評(píng)價(jià)內(nèi)容 分值1期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理工作的具體問(wèn)題，對(duì)醫(yī)院感染突發(fā)或重大事件有討論，每年至少召開2次會(huì)議，并有會(huì)議記錄。

督查評(píng)價(jià)方法 得分訪談醫(yī)院感染管理委員會(huì)主任或主管院長(zhǎng)，考查促進(jìn)院感工作情錄。查閱醫(yī)院文件、人力資源部門資

扣分原因一、組織機(jī)構(gòu)及各項(xiàng)制度

以上（含副高）人員擔(dān)任，且相對(duì)固定（從事醫(yī)院感染管理專業(yè)不少于2年，連續(xù)任職不少于5年）；按每250張實(shí)際開放床位配備1名專職人員，專職人員由臨床醫(yī)學(xué)、護(hù)理、公共衛(wèi)生、臨床微生物等不同專業(yè)人員組成。各臨床醫(yī)技科室有醫(yī)院感染管理小組（由科主任、護(hù)士長(zhǎng)及相關(guān)人員組成本科室醫(yī)院感染管理中存在的問(wèn)題，提出改進(jìn)措施并督促改進(jìn)落實(shí)。

1.5料、醫(yī)院感染工作記錄，現(xiàn)場(chǎng)查看辦公用房及設(shè)施。提問(wèn)并抽查臨床科室醫(yī)院感染記1錄及相關(guān)資料。（7）4.和報(bào)告制度，醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告制度與控制預(yù)案，消毒隔離制度，手衛(wèi)生制度，實(shí)履行。

1 查閱資料及制度落實(shí)情況。查醫(yī)院重點(diǎn)部門設(shè)計(jì)圖紙留樣和建、擴(kuò)建或改建前，須有醫(yī)院感染專職人員參與圖紙?jiān)O(shè)計(jì)討論，重點(diǎn)部門（如消毒供應(yīng)室、手術(shù)室、血透室、ICU等）設(shè)計(jì)圖紙須上級(jí)衛(wèi)生行政主管部門審批。醫(yī)院感染管理部門有年度工作計(jì)劃，有實(shí)施、考核、評(píng)價(jià)、總結(jié)和信息反饋，

內(nèi)部文件。看閱資料，查閱醫(yī)院績(jī)效考核方能體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，每季度有院感工作通訊。醫(yī)院將醫(yī)院感染管理納入醫(yī)院績(jī)1.5案。效考核指標(biāo)。1.分管院長(zhǎng)和醫(yī)院感染管理專職人員均應(yīng)參加由湖南省中醫(yī)醫(yī)院感染管理質(zhì)量 1 查學(xué)分證、培訓(xùn)證書。項(xiàng)目 督查評(píng)價(jià)內(nèi)容

分 督查評(píng)價(jià)方法 得分

扣分原因值控制中心認(rèn)可的省級(jí)以上醫(yī)院感染管理專業(yè)崗位培訓(xùn)，每2年至少參加1次省級(jí)值控制中心認(rèn)可的省級(jí)以上醫(yī)院感染管理專業(yè)崗位培訓(xùn)，每2年至少參加1次省級(jí)二、醫(yī)院感以上本專業(yè)培訓(xùn)課程。染知識(shí)培訓(xùn)（4分）2.有全院各級(jí)各類工作人員醫(yī)院感染管理相關(guān)知識(shí)和技能培訓(xùn)的年度計(jì)劃，培訓(xùn)計(jì)劃內(nèi)容詳實(shí)（目的、對(duì)象、內(nèi)容、形式、時(shí)間等），培訓(xùn)資料完整（講義、課1查閱資料。件、照片、簽到等），有實(shí)施、考核、總結(jié)、記錄；每年培訓(xùn)時(shí)間不少6學(xué)時(shí)。3.臨床科室有醫(yī)院感染知識(shí)學(xué)習(xí)培訓(xùn)記錄，一般每季度一次。1查閱資料。4.醫(yī)務(wù)人員知曉本年度培訓(xùn)內(nèi)容。12制度醫(yī)院感染管理專職人員對(duì)監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題應(yīng)進(jìn)行匯總分析采取干預(yù)措 施，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)的工作思路。開展全院性醫(yī)院感染基線監(jiān)測(cè)（不少于兩年，新建醫(yī)院至少已開展）。 1

查文件、當(dāng)年或上年度的原始記錄。查閱資料。三、醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)（8分）

每年至少開展一次現(xiàn)患率調(diào)查，有計(jì)劃、實(shí)施、總結(jié)及反饋，實(shí)查率。 1醫(yī)院感染病歷中感染相關(guān)情況的描述、檢查、分析、診斷、處理、轉(zhuǎn)歸等記錄詳實(shí)完整。5.感染病例細(xì)菌培養(yǎng)送檢率＞50%。詳實(shí)完整。5.感染病例細(xì)菌培養(yǎng)送檢率＞50%。1查5份院感病歷。6.2查閱資料、記錄。料詳實(shí)，流程規(guī)范；對(duì)監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行原因分析，采取積極的干預(yù)措施。

查閱資料。查5份院感病歷。7.的調(diào)查及控制措施，有分析報(bào)告及總結(jié)。（直至合格），記錄完整。使用中的消毒劑、滅菌劑的監(jiān)測(cè)：消毒劑生物監(jiān)測(cè)1次1/1

1 2應(yīng)對(duì)暴發(fā)事件的處置能力。1 查監(jiān)測(cè)資料、記錄及使用情況。22測(cè)情況和記錄、報(bào)告單。項(xiàng)目 督查評(píng)價(jià)內(nèi)容用于口腔、內(nèi)鏡1次/日，其他1次/周。

分 督查評(píng)價(jià)方法 值

扣分原因四、消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)（7）

1次季，滅菌內(nèi)鏡生物監(jiān)測(cè)1次/月。全；輻照強(qiáng)度監(jiān)測(cè)1次90%，使70%。配正確，有效果監(jiān)測(cè)。重點(diǎn)部門、科室（

1 查監(jiān)測(cè)記錄、報(bào)告單及使用情況。查記錄、監(jiān)測(cè)結(jié)果、現(xiàn)場(chǎng)查實(shí)。1情況與記錄資料。血透室介入導(dǎo)管室口腔科消毒供應(yīng)中心等環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)（空氣物表、 查2個(gè)重點(diǎn)科室監(jiān)測(cè)資料及環(huán)境1.5醫(yī)護(hù)人員手）1次/季度；懷疑感染暴發(fā)及感染與環(huán)境有關(guān)時(shí)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行相關(guān)環(huán) 衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)能力。境監(jiān)測(cè)；潔凈醫(yī)療單元應(yīng)按照國(guó)家相關(guān)規(guī)范進(jìn)行相應(yīng)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)。五、消毒滅菌、隔離技術(shù)、

落實(shí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握相關(guān)的消毒滅菌概念，掌握正確的消毒滅菌方法，清潔、消毒、滅菌物品符合要求并正確使用，正確配制、2使用消毒劑。N95口罩、帽子、隔離

抽查2（1無(wú)菌技術(shù)操作與職業(yè)防護(hù)管

衣、防水圍裙，必要時(shí)配備眼罩、防護(hù)面罩等，防護(hù)用品符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)；醫(yī)務(wù)人員正確落實(shí)《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》。

2現(xiàn)場(chǎng)考核2個(gè)臨床科室醫(yī)務(wù)人員理（7）

嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程。

1.5

執(zhí)行情況并提問(wèn)。查文件、資料、記錄，詢問(wèn)2名醫(yī)六、手衛(wèi)生管理（4分）

解職業(yè)暴露處理方法和規(guī)定。洗手。員手衛(wèi)生規(guī)范》。

務(wù)人員，考核職業(yè)暴露事件的處理能力。221人員。項(xiàng)目 督查評(píng)價(jià)內(nèi)容醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生操作正確率達(dá)95%以上，依從性達(dá)50%以上并持續(xù)改進(jìn)。有院科兩級(jí)對(duì)手衛(wèi)生知識(shí)知曉率、操作正確率和依從性的督導(dǎo)檢查。

分 督查評(píng)價(jià)方法 值 1 4～61 查閱資料。

扣分原因（3）

1會(huì)診。1管理。對(duì)消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具、物品及生物指示物、化學(xué)指示物、滅菌包裝物等的相關(guān)證照進(jìn)行審核對(duì)臨床科室消毒藥械等使用情況進(jìn)行監(jiān)督指 1導(dǎo)。有符合本院實(shí)際情況的醫(yī)療廢物管理規(guī)章制度、工作流程，職責(zé)分明；有醫(yī)療

查文件、資料。查閱相關(guān)資料及病例。查資料、抽查臨床科室的使用情況。廢物流失、泄漏、擴(kuò)散等應(yīng)急方案。

0.25查閱資料，提問(wèn)考核。0.5查閱記錄、現(xiàn)場(chǎng)查看或詢問(wèn)。八、醫(yī)療和銳器盒，分類收集正確；醫(yī)療廢物產(chǎn)生單位與暫存點(diǎn)收集人員交接有登記。廢物、污3.暫存與處置要求：暫存地專人管理，設(shè)施完善、有明顯警示標(biāo)識(shí)，環(huán)境衛(wèi)生良水管理好，定期消毒，有防護(hù)用品、專用運(yùn)輸車、箱，登記項(xiàng)目齊全，醫(yī)療廢物在暫存（2分）處貯存時(shí)間＜2天。醫(yī)療廢物應(yīng)交由當(dāng)?shù)赜匈Y質(zhì)的醫(yī)療廢物處置單位進(jìn)行集中處0.75現(xiàn)場(chǎng)查看，查閱交接記錄。置，交接登記齊全，并保存3年；如當(dāng)?shù)厣形磳?shí)際集中處置的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，能夠焚燒的醫(yī)療廢物應(yīng)及時(shí)焚燒，不能焚燒的可采取消毒并毀形后填埋處理。4.設(shè)有污水處理站，污水排放符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，記錄齊全。0.5查閱資料、現(xiàn)場(chǎng)查看。（一）手術(shù)部位醫(yī)院感染的管理（4分）1.開展手術(shù)部位醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)控與培訓(xùn)。0.5九、重點(diǎn)2.盡量縮短患者術(shù)前住院侯手術(shù)時(shí)間。擇期手術(shù)患者應(yīng)當(dāng)盡可能待手術(shù)部位以外感染治愈后再行手術(shù)。0.5病歷記錄。環(huán)節(jié)醫(yī)院3.有效控制糖尿病患者的圍手術(shù)期血糖水平。0.5感染管理（16）膚的方法，在手術(shù)當(dāng)日再次清潔手術(shù)部位皮膚。0.50.5督查評(píng)價(jià)內(nèi)容分督查評(píng)價(jià)方法督查評(píng)價(jià)內(nèi)容分督查評(píng)價(jià)方法得術(shù)部位皮膚，皮膚消毒范圍應(yīng)當(dāng)符合手術(shù)要求。值分6.如需預(yù)防用抗菌藥物時(shí)，手術(shù)患者皮膚切開前30分鐘～2小時(shí)內(nèi)或麻醉誘導(dǎo)0.5期給予合理種類和合理劑量的抗菌藥物，并按情況增加給藥次數(shù)。7.采取措施保持患者術(shù)中體溫正常，防止低體溫。需要局部低溫的特殊手術(shù)執(zhí)行0.5具體專業(yè)要求。8.高風(fēng)險(xiǎn)患者（如主動(dòng)篩查發(fā)現(xiàn)MRSA等定植）手術(shù)前用2%葡萄糖酸氯己定消毒0.5液洗浴。（二）呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的管理（3分）1.開展呼吸機(jī)相關(guān)肺炎目標(biāo)性監(jiān)控與培訓(xùn)。0.25查閱資料，現(xiàn)場(chǎng)檢查，提問(wèn)并抽查2.床頭抬高30～45度。0.5病歷記錄。3.采用口腔黏膜消毒劑進(jìn)行正確的口腔護(hù)理。0.54.每天評(píng)估是否需要繼續(xù)使用鎮(zhèn)靜藥物。0.255.每日評(píng)估能否脫機(jī)拔管。0.56.避免聲門下分泌物積聚，采取聲門下吸引裝置。0.57.預(yù)防應(yīng)急性潰瘍，首選胃黏膜保護(hù)劑；預(yù)防深靜脈血栓。0.258.嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作、消毒隔離和醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，按要求做好呼吸機(jī)0.25管道的管理。（三）導(dǎo)管相關(guān)血流感染的管理（3分）1.開展導(dǎo)管相關(guān)血流感染目標(biāo)性監(jiān)控與培訓(xùn)。0.5查閱資料，現(xiàn)場(chǎng)檢查，提問(wèn)并抽查2.嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，置管時(shí)應(yīng)當(dāng)遵守最大限度的無(wú)菌屏障要求。0.5病歷記錄。3.選擇合適的靜脈置管穿刺點(diǎn)，成人中心靜脈置管時(shí)，應(yīng)當(dāng)首選鎖骨下靜脈，盡0.5量避免使用頸靜脈和股靜脈；正確選用皮膚消毒劑，宜采用2%葡萄糖酸氯己定消毒液或氯己定醇消毒液消毒穿刺部位皮膚。4.盡量使用無(wú)菌透明、透氣性好的敷料覆蓋穿刺點(diǎn)，對(duì)于高熱、出汗、穿刺點(diǎn)出0.5血、滲出的患者應(yīng)當(dāng)使用無(wú)菌紗布覆蓋，按要求更換置管穿刺點(diǎn)覆蓋的敷料。5.懷疑患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染，或者患者出現(xiàn)靜脈炎、導(dǎo)管故障時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)拔0.5除導(dǎo)管。必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行導(dǎo)管尖端的微生物培養(yǎng)；懷疑血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染時(shí)取雙側(cè)雙瓶血培養(yǎng)輔助診斷。6.每天對(duì)保留導(dǎo)管的必要性進(jìn)行評(píng)估，不需要時(shí)應(yīng)當(dāng)盡早拔除導(dǎo)管。0.5（四）導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的管理（3分）項(xiàng)目 扣分原因項(xiàng)目督查評(píng)價(jià)內(nèi)容分督查評(píng)價(jià)方法項(xiàng)目督查評(píng)價(jià)內(nèi)容分督查評(píng)價(jià)方法得值分1.開展導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染目標(biāo)性監(jiān)控與培訓(xùn)。0.5查閱資料，現(xiàn)場(chǎng)查看，提問(wèn)并抽查等的導(dǎo)尿管，降低尿道損傷和尿路感染。留置和護(hù)理導(dǎo)尿管時(shí)遵守?zé)o菌操作技術(shù)和手衛(wèi)生規(guī)范。0.50.5病歷記錄。尿管時(shí)間。妥善固定導(dǎo)尿管，避免打折、彎曲，保證集尿袋高度低于膀胱水平，避免接觸0.50.5地面，保持尿液引流裝置密閉、通暢和完整，活動(dòng)或搬運(yùn)時(shí)夾閉引流管，防止逆行感染。6.不應(yīng)當(dāng)常規(guī)使用含消毒劑或抗菌藥物的溶液進(jìn)行膀胱沖洗或灌注以預(yù)防尿路0.5感染；患者出現(xiàn)尿路感染時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)更換導(dǎo)尿管，并留取尿液進(jìn)行微生物病原學(xué)檢測(cè)。（五）多重耐藥菌的管理（3分）1.開展多重耐藥菌感染目標(biāo)性監(jiān)控與培訓(xùn)，建立多重耐藥菌管理多部門協(xié)作機(jī)制0.5查閱資料。現(xiàn)場(chǎng)查看，提問(wèn)并抽查（院感科、微生物室及臨床科室等）。其注重手衛(wèi)生。定植患者診療環(huán)境的清潔、消毒。0.50.5病歷記錄。4.合理使用抗菌藥物。0.5MRSA，可使用黏膜用莫匹羅星去定植。0.50.5進(jìn)行匯總、分析、反饋，內(nèi)容詳實(shí)。十、重點(diǎn)（一）消毒供應(yīng)中心（室）（6分）1.符合《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌0.51.按照3個(gè)規(guī)范檢查。部門的醫(yī)院感染管技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)》的要求。2.布局合理，周圍無(wú)污染源，內(nèi)部三區(qū)清晰，不同區(qū)域間有實(shí)際屏障，天花板、12.現(xiàn)場(chǎng)查看。理（40分）墻壁、地面應(yīng)光滑，無(wú)裂痕、便于清潔消毒；工作流程符合醫(yī)院感染防控要求，人流、物流由污到潔，不得逆行。3.有針對(duì)消毒供應(yīng)中心特點(diǎn)的清洗、消毒隔離制度、措施，有健全的工作制度、0.53.查閱資料、提問(wèn)工作人員。項(xiàng)目 督查評(píng)價(jià)內(nèi)容工作程序、操作規(guī)范并落實(shí)到位。有針對(duì)消毒供應(yīng)中心工作人員的消毒供應(yīng)與醫(yī)院感染預(yù)防相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。地和設(shè)備（培養(yǎng)閱讀儀等）。有可重復(fù)使用診療器械自備包或?qū)ζ渥孕邢緶缇?。建立外?lái)器械的管理制度，所有外來(lái)器械必須由消毒供應(yīng)中心按要求重新處菌、滅菌效果監(jiān)測(cè)、發(fā)放運(yùn)送記錄。量監(jiān)測(cè)記錄，對(duì)不合格結(jié)果，有追溯記錄和處理結(jié)果及改進(jìn)措施?？苾?nèi)人員每年進(jìn)行一次體檢。10醫(yī)院感染管理部門對(duì)消毒供應(yīng)中心感染預(yù)防與控制工作實(shí)施有效監(jiān)督；有醫(yī)院感染控制質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)資料。*無(wú)消毒供應(yīng)中心的醫(yī)院，消毒滅菌物品外包服務(wù)時(shí)應(yīng)有委托協(xié)議，有相應(yīng)的規(guī)供應(yīng)中心應(yīng)經(jīng)過(guò)有關(guān)主管部門達(dá)標(biāo)驗(yàn)收合格。（二）重癥醫(yī)學(xué)科（5分）1按照《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行》的規(guī)定，建筑布局合理及工作流1.5m；。制知識(shí)培訓(xùn)與技能訓(xùn)練，并有效落實(shí)醫(yī)院感染防控制度與措施。工作人員進(jìn)入ICU，著裝規(guī)范；嚴(yán)格限制非醫(yī)務(wù)人員的探訪，確需探訪的，應(yīng)

分值0.510.50.50.50.50.5110.5

督查評(píng)價(jià)方法 得分查閱資料、提問(wèn)工作人員?，F(xiàn)場(chǎng)查看?，F(xiàn)場(chǎng)查看集中供應(yīng)情況。查資料、記錄，現(xiàn)場(chǎng)查看。2個(gè)無(wú)菌包。備和使用情況。查閱資料，督查記錄。*查協(xié)議、查相關(guān)資料、記錄，現(xiàn)場(chǎng)查看?，F(xiàn)場(chǎng)查看。人員?，F(xiàn)場(chǎng)檢查。

扣分原因項(xiàng)目 督查評(píng)價(jià)內(nèi)容穿隔離衣并遵循有關(guān)規(guī)定，患有感染性疾病者不得進(jìn)入。

分 督查評(píng)價(jià)方值

得 扣分原分洗手設(shè)施和手消毒裝置。切實(shí)開展醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，能提供手衛(wèi)生依從性、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染、多重耐藥菌感染的相關(guān)監(jiān)測(cè)資料。落實(shí)呼吸相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染、多重耐藥菌感0.5染相關(guān)預(yù)防措施。ICU護(hù)士床位比符合要求。 0.5醫(yī)院感染管理部門對(duì)重癥醫(yī)學(xué)科感染預(yù)防與控制工作實(shí)施有效監(jiān)督有醫(yī)院感 0.5

現(xiàn)場(chǎng)查看。查閱資料，現(xiàn)場(chǎng)查看?，F(xiàn)場(chǎng)查看。查閱資料，現(xiàn)場(chǎng)查看。查閱資料、督查記錄。染控制質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)資料。（三）手術(shù)室（部（5分）1.手術(shù)室應(yīng)獨(dú)立成區(qū)，建筑布局、流程合理，分區(qū)明確，出入線路應(yīng)符合潔污分11.現(xiàn)場(chǎng)查看。開、醫(yī)患分開的原則，且與臨床手術(shù)科室相鄰，同時(shí)與放射科、病理科、重癥監(jiān)護(hù)病房、消毒供應(yīng)中心、輸血科等部門間路徑便捷；潔凈手術(shù)間的建筑設(shè)施應(yīng)符合GB50333要求。。2.手術(shù)室應(yīng)建立醫(yī)務(wù)人員感染控制基本知識(shí)培訓(xùn)制度、手術(shù)人員手衛(wèi)生制度、感0.52染手術(shù)管理制度、醫(yī)護(hù)人員職業(yè)安全防護(hù)制度、手術(shù)室手術(shù)部位感染預(yù)防制度、人員。手術(shù)室清潔消毒隔離制度、手術(shù)室門禁制度、手術(shù)室外來(lái)器械管理制度等預(yù)防醫(yī)院感染制度并落實(shí)。3.建立手術(shù)環(huán)境、空氣、手術(shù)用品及醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生等消毒滅菌效果定期監(jiān)測(cè)制0.53.查閱資料。度并有效落實(shí)執(zhí)。4．根據(jù)手術(shù)部(室）潔凈等級(jí)與感染的風(fēng)險(xiǎn)合理安排手術(shù)的區(qū)域與臺(tái)次，關(guān)節(jié)置0.54換手術(shù)、器官移植手術(shù)、腦外科、心臟外科和眼科等手術(shù)宜在特別潔凈或相對(duì)潔統(tǒng)者本項(xiàng)不得分。凈手術(shù)間進(jìn)行。5．每個(gè)手術(shù)間只設(shè)1張手術(shù)臺(tái)。0.55.現(xiàn)場(chǎng)檢查。6.外科手術(shù)洗手設(shè)施應(yīng)符合WS/T313要求，麻醉用品應(yīng)定期清潔、消毒，接觸病0.56.現(xiàn)場(chǎng)檢查。人的物品應(yīng)一用一消毒,手術(shù)器械原則上應(yīng)消毒供應(yīng)中心集中處置。7.有特殊感染病人如朊毒體、氣性壞疽、開放性肺結(jié)核、炭疽及不明原因傳染病0.57.查閱資料，現(xiàn)場(chǎng)檢查。等患者的隔離措施及術(shù)后的消毒措施；特殊感染手術(shù)器械應(yīng)先消毒，再清洗、消毒、滅菌，嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》。督查評(píng)價(jià)內(nèi)容分督查評(píng)價(jià)方法督查評(píng)價(jià)內(nèi)容分督查評(píng)價(jià)方法得值分8.有患者術(shù)中保溫設(shè)施與措施。0.58.查看現(xiàn)場(chǎng)。9.積極配合醫(yī)院感染管理部門及臨床科室的手術(shù)部位感染預(yù)防控制計(jì)劃，以及醫(yī)0.59.查閱資料、督查記錄。院感染管理部門的監(jiān)督檢查，做到醫(yī)院感染控制質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。（四）血液透析室（凈化中心（5分）1.嚴(yán)格按衛(wèi)生計(jì)生委《醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室管理規(guī)范》、《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)0.51.現(xiàn)場(chǎng)查看。范》及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》的要求開展工作，布局合理，區(qū)域劃分明確。2.有針對(duì)血液透析室特點(diǎn)的醫(yī)院感染管理制度，有監(jiān)測(cè)、控制與管理的具體措施0.52.查閱資料，現(xiàn)場(chǎng)檢查，提問(wèn)工并落實(shí)到位。作人員。3.有針對(duì)血液透析室醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染防控知識(shí)培訓(xùn)。0.53.查閱資料，提問(wèn)工作人員。4.對(duì)血液透析患者開展經(jīng)血液傳播疾病及其他醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)，病人首次接受血0.54.查閱資料。液透析前應(yīng)常規(guī)進(jìn)行HBV、HCV、HIV、梅毒螺旋體等相關(guān)檢測(cè)，3個(gè)月后進(jìn)行復(fù)查，以后每半年復(fù)查一次，感染性疾病患者的相關(guān)資料登記齊全。5.傳染病患者應(yīng)在隔離區(qū)域進(jìn)行專機(jī)透析，急癥病人應(yīng)專機(jī)透析。0.55.查閱資料，現(xiàn)場(chǎng)查看。6.按規(guī)定對(duì)透析液、透析設(shè)備進(jìn)行定期監(jiān)測(cè)并達(dá)到規(guī)范要求。0.56.查閱資料、記錄。7.一次性透析器不得復(fù)用，可復(fù)用的血液透析器的處理符合《血液透析器復(fù)用操0.57.現(xiàn)場(chǎng)查看。作規(guī)范》的要求。8.開展腹膜透析的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)開展腹膜透析相關(guān)感染監(jiān)測(cè)，對(duì)患者開展腹膜透析0.58.查閱資料、記錄。相關(guān)感染知識(shí)的培訓(xùn)；9.工作人員每年體檢，做好個(gè)人防護(hù)。0.59.查閱資料，現(xiàn)場(chǎng)檢查。10.醫(yī)院感染管理部門對(duì)血液透析室感染預(yù)防與控制工作實(shí)施有效監(jiān)督，有醫(yī)院0.510.查閱資料、督查記錄。感染控制質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)資料。（五）新生兒病房(室)（3分）1.符合衛(wèi)生部《新生兒病室建設(shè)與管理指南(試行)》要求，新生兒病房應(yīng)相對(duì)獨(dú)0.51.現(xiàn)場(chǎng)查看。立，建筑布局及工作流程符合環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和醫(yī)院感染控制要求；普通新生兒病室每床凈使用面積≥3m2，床間距≥1米。2.開展新生兒醫(yī)院感染防控知識(shí)與技能的培訓(xùn)。有針對(duì)新生兒病房的醫(yī)院感染管0.52.查閱資料，現(xiàn)場(chǎng)考核，提問(wèn)工作理規(guī)章制度和預(yù)防控制措施并落實(shí)到位。人員。3.病房入口處和更衣室應(yīng)設(shè)置合格的手衛(wèi)生設(shè)施，工作人員進(jìn)入病房前要嚴(yán)格洗0.53.查閱資料，現(xiàn)場(chǎng)檢查。手、消毒、更衣、換鞋；嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范和無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程。有嚴(yán)格的探項(xiàng)目 扣分原因督查評(píng)價(jià)內(nèi)容分督查評(píng)價(jià)方法督查評(píng)價(jià)內(nèi)容分督查評(píng)價(jià)方法得值分視制度，確須進(jìn)入病房探視時(shí)限制探視人數(shù)和探視時(shí)間，落實(shí)防護(hù)隔離要求。4.設(shè)有新生兒專用沐浴、配奶區(qū)域，奶瓶、奶嘴、暖箱、藍(lán)光箱、吸氧用物、沐0.54.現(xiàn)場(chǎng)檢查。要求。5.有專門的高危新生兒搶救區(qū)域，并有保護(hù)性隔離措施；原則上感染新生兒放入0.55.現(xiàn)場(chǎng)檢查。隔離間，隔離標(biāo)識(shí)和措施符合要求。6.開展新生兒醫(yī)院感染監(jiān)控，醫(yī)院感染管理部門對(duì)新生兒病房醫(yī)院感染預(yù)防與控0.56.查閱資料、督查記錄。制工作實(shí)施有效監(jiān)督，有醫(yī)院感染控制質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)資料。（六）產(chǎn)房（2分）1.分區(qū)明確，流程合理，標(biāo)志醒目。0.51.現(xiàn)場(chǎng)查看。2.每一分娩間設(shè)置一張產(chǎn)房。0.52.現(xiàn)場(chǎng)查看。3.有消毒、隔離制度與流程及接產(chǎn)外科手消毒制度并落實(shí)。0.53.查閱資料，現(xiàn)場(chǎng)檢查。4.孕婦產(chǎn)前做HBVHCVHIV、梅毒螺旋體等檢測(cè)，急產(chǎn)孕婦按感染者對(duì)待，安按隔離技術(shù)規(guī)程護(hù)理、助產(chǎn)，所有物品嚴(yán)格進(jìn)行消毒處理。0.54.查閱資料，現(xiàn)場(chǎng)查看工作流程和物品處理情況。（七）（3分）1.從事內(nèi)鏡診療和內(nèi)鏡清洗消毒工作的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)接受相關(guān)的醫(yī)院感染管理知0.51.查閱資料，提問(wèn)工作人員。識(shí)培訓(xùn)，嚴(yán)格遵守內(nèi)鏡清洗消毒規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)要求，制定相應(yīng)規(guī)章制度。2.獨(dú)立設(shè)置，布局合理，設(shè)立單獨(dú)的清洗消毒室、室內(nèi)通風(fēng)良好，有符合要求的0.52.現(xiàn)場(chǎng)查看。排氣裝置，不同部位的內(nèi)鏡清洗消毒設(shè)施分開，設(shè)備配備符合要求。3.有嚴(yán)格的消毒隔離制度，進(jìn)入人體組織和無(wú)菌器官的內(nèi)鏡、活檢鉗等物品必須0.53.現(xiàn)場(chǎng)檢查。一人一用一滅菌。消化道、呼吸道內(nèi)鏡及附件等必須一人一用一消毒。4.內(nèi)鏡的清洗消毒符合《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范（2004年版）》的要求；14.查閱資料、記錄，現(xiàn)場(chǎng)檢查。5.操作人員防護(hù)用品配備齊全，防護(hù)到位。0.55.現(xiàn)場(chǎng)檢查。（八）（3分）1.布局合理，流程符合功能要求，制度完善、職責(zé)清晰，口腔內(nèi)科、口腔外科診11.查閱資料，現(xiàn)場(chǎng)查看，提問(wèn)工作室原則上應(yīng)分設(shè)。人員。項(xiàng)目 扣分原因督查評(píng)價(jià)內(nèi)容分督查評(píng)價(jià)方法督查評(píng)價(jià)內(nèi)容分督查評(píng)價(jià)方法得值分作符合醫(yī)院消毒供應(yīng)中心三個(gè)規(guī)范及醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范等衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)的要求。11查閱資料，現(xiàn)場(chǎng)檢查?，F(xiàn)場(chǎng)檢查。手，操作時(shí)必須戴口罩、帽子、手套（一病人一更換），必要時(shí)佩戴防護(hù)鏡、圍裙，個(gè)人防護(hù)符合要求。（九）介入診療科（室（共2分）1.心臟介入、其他介入診療部門原則上按手術(shù)室管理原則進(jìn)行管理。0.51.查閱資料、現(xiàn)場(chǎng)