直腸癌化療護理查房副本詳解演示文稿

直腸癌化療護理查房副本詳解演示文稿目前一頁\總數(shù)六十八頁\編于十七點（優(yōu)選）直腸癌化療護理查房副本目前二頁\總數(shù)六十八頁\編于十七點相關(guān)知識目前三頁\總數(shù)六十八頁\編于十七點概述目前四頁\總數(shù)六十八頁\編于十七點直腸的解剖生理直腸位于盆腔的后部，上接乙狀結(jié)腸，下連肛管，長約12～15cm.以腹膜反折為界，直腸分為上段直腸和下段直腸。直腸外層為縱肌，內(nèi)層是環(huán)肌，在直腸下端增厚而成為肛管內(nèi)括約肌，屬于不隨意肌，受自主神經(jīng)支配，有協(xié)助排便的功能，無括約肛門功能。齒狀線是直腸和肛管的交界線。目前五頁\總數(shù)六十八頁\編于十七點什么是直腸癌？定義：直腸癌是乙狀結(jié)腸直腸交界處至齒狀線之間的癌，是消化道常見的惡性腫瘤，占消化道癌的第二位.目前六頁\總數(shù)六十八頁\編于十七點病因飲食因素：高脂直腸慢性炎癥刺激、息肉其他因素：吸煙、肥胖、缺乏運動等遺傳因素目前七頁\總數(shù)六十八頁\編于十七點臨床表現(xiàn)反常糞便

直腸刺激征粘液血便梗阻癥狀腫瘤刺激直腸產(chǎn)生便意頻繁，下墜，便不盡感，甚者有里急后重，并可伴腹脹，下腹不適等。最常見的臨床癥狀，血便、粘液便、或膿血便。多附于糞便表面。為直腸被癌腫梗阻，有排便困難、糞少便閉、伴腹痛、腹脹。甚者可見腸型并有腸鳴亢強等目前八頁\總數(shù)六十八頁\編于十七點大體分型

腫塊型也稱（菜花型）向腸腔內(nèi)生長，預(yù)后相對較好。潰瘍型多見，向腸壁深層生長并向周圍浸潤，易發(fā)生出血、感染或穿孔，轉(zhuǎn)移較早。浸潤型癌腫沿腸壁周圈浸潤，使腸腔狹窄，預(yù)后較差。目前九頁\總數(shù)六十八頁\編于十七點轉(zhuǎn)移途徑直接侵潤淋巴轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移種植播散目前十頁\總數(shù)六十八頁\編于十七點直接侵潤沿腸壁上下縱形擴散一般限在5~8cm沿腸壁周經(jīng)水平方向環(huán)行浸潤一般直腸1/4周需6個月侵潤一圈歷時2年沿腸壁深層浸潤從粘膜—粘膜下—肌層—漿膜最后穿透腸壁侵入鄰近器官。目前十一頁\總數(shù)六十八頁\編于十七點淋巴轉(zhuǎn)移向上：直腸旁腸系膜下淋巴結(jié)側(cè)方：前面直腸陰道隔或前列腺后面直腸后骶前淋巴結(jié)兩旁直腸中動脈髂內(nèi)淋巴結(jié)向下：肛提肌以下坐骨直腸窩脂肪組織兩側(cè)腹股溝淋巴結(jié)目前十二頁\總數(shù)六十八頁\編于十七點血行轉(zhuǎn)移直腸靜脈回流至門靜脈肝為常見遠處轉(zhuǎn)移途徑門靜脈系進入體循環(huán)可轉(zhuǎn)移至肺、骨、腦目前十三頁\總數(shù)六十八頁\編于十七點種植轉(zhuǎn)移從腸壁漿膜面脫落，種植臟層或壁層腹膜，大部分集中盆腔底腹壁切口種植，往往是腹膜種植的一小部分吻合口種植目前十四頁\總數(shù)六十八頁\編于十七點檢查及診斷1、直腸指檢診斷直腸癌的最直接和主要的方法。約90%的直腸癌，尤其是直腸下段癌、僅靠指檢即可發(fā)現(xiàn)。直腸指檢可觸及質(zhì)硬凹凸不平包塊；晚期可觸及腸腔狹窄包塊固定指套見含糞的污濁膿血。2、直腸鏡檢是診斷直腸癌最有效、可靠的方法。3、大便隱血試驗是高危人群的初篩方法及普查手段4、影像學(xué)檢查鋇劑灌腸檢查；腔內(nèi)B超；CT檢查等。因?qū)χ蹦c癌的診斷幫助不大，故不列為常規(guī)檢查。目前十五頁\總數(shù)六十八頁\編于十七點如何治療？治療手術(shù)治療非手術(shù)治療放療化療局部治療中醫(yī)藥治療目前十六頁\總數(shù)六十八頁\編于十七點治療MilesDixon

Hartmann姑息性切除術(shù)局部切除術(shù)

手術(shù)目前十七頁\總數(shù)六十八頁\編于十七點直腸癌根治術(shù)Miles手術(shù)：腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)，適用于腹膜反折以下直腸癌Dixon手術(shù)：經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)，適用于直腸癌下緣距肛緣5cm以上的直腸癌。

經(jīng)腹直腸癌切除、近端造口、遠端封閉手術(shù)（Hartmann手術(shù)）：適用于全身情況差，無法行Miles或Dixon手術(shù)的人。目前十八頁\總數(shù)六十八頁\編于十七點直腸癌根治術(shù)目前十九頁\總數(shù)六十八頁\編于十七點化療方案一線方案：FOLFOX6

奧沙利鉑85mg/m2靜滴3hd1

亞葉酸鈣400mg/m2靜滴2hd1,2

5-fu

400mg/m2靜推后

2400mg/m2持續(xù)靜滴46-48h

奧沙利鉑＋卡培他濱（口服）二線方案：(FOLFIRI)

方案

伊立替康180mg/m2靜滴30～90mind1

亞葉酸鈣400mg/m2靜滴2hd1

5-FU400mg/m2靜推d1

5-fu2400mg/m2持續(xù)靜滴46-48h

目前二十頁\總數(shù)六十八頁\編于十七點紹介例病目前二十一頁\總數(shù)六十八頁\編于十七點一般資料姓名：施桂蘭職業(yè)：退休性別：女工作單位：南通市勞動事務(wù)所（職工代理部）年齡：52歲住址：南通市崇川區(qū)西寺路15號婚姻：已婚供史者(注明與患者關(guān)系)：患者本人可靠出生地：江蘇省南通市目前二十二頁\總數(shù)六十八頁\編于十七點現(xiàn)病史患者因診斷“直腸癌”于2011-10-26在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院行“Miles術(shù)”。術(shù)后病理為（直腸）潰瘍型腺癌，分化Ⅱ-Ⅲ級，浸潤腸管壁全層及周圍脂肪組織，兩切緣未見癌累及，檢出腸旁淋巴結(jié)5枚，其中2枚見癌轉(zhuǎn)移（2/5），另見6枚癌結(jié)節(jié)，另送腸管未見特殊，并檢出3枚淋巴結(jié)，均未見癌轉(zhuǎn)移（0/3）。術(shù)后于2011-11-16開始予ｍFOLFOX6方案化療五周期，于2012-02-06始予以行術(shù)后輔助適形放療，放療總量DT60Gy/30次，后繼續(xù)予mFOLFOX6方案化療三周期。2012-12-11盆腔MR檢查示左側(cè)髂血管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。于2013年1月至3月予FORFIRI方案化療四周期，于2013-03-27及08-09口服卡陪他濱單藥化療二周期，后定期復(fù)查。2013年10月復(fù)查PCT-CT發(fā)現(xiàn)右上肺新增病灶，盆腔及腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，左側(cè)髂血管旁及腹股溝淋巴結(jié)較前增多、增大。于2013-10-11，11-08,11-26予雷替曲塞聯(lián)合奧沙利鉑化療三周期。2014年2月患者復(fù)查CT示左側(cè)髂血管旁及前縱隔淋巴結(jié)腫大，右肺上葉小結(jié)節(jié)較前增大?；颊呔芙^繼續(xù)化療。于2014-02-11至03-24行盆腔轉(zhuǎn)移灶姑息放療，DT：60Gy/30f。2014年5月份患者出現(xiàn)會陰部疼痛，并有外陰腫脹，予抗炎治療效果不好。復(fù)查PET-CT示右肺上葉前段轉(zhuǎn)移較前增大，新增右側(cè)髂血管旁及腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，右側(cè)大腿內(nèi)側(cè)脂肪內(nèi)轉(zhuǎn)移，外陰目前二十三頁\總數(shù)六十八頁\編于十七點現(xiàn)病史轉(zhuǎn)移可能。予FOLFIRI方案化療六周期，患者化療后會陰疼痛有所好轉(zhuǎn)。2014年9月初患者無明顯誘因出現(xiàn)左下肢腫脹，站立后加重，行右下肢血管超聲未見血栓形成，復(fù)查CT提示病情進展，于2014-09-17、2014-10-10、2014-11-06予“吉西他濱1.6d1,8+替吉奧60mgbidd1-14”方案全身化療三周期，復(fù)查CT提示進展，2015-01-09起予西妥昔單抗800mg雙周靶向治療（末次靶向治療時間為2015-02-24），2015-01-10予“伊立替康240mg”方案雙周化療四次（末次化療治療時間為2015-02-25）,3天前患者出現(xiàn)腹瀉，為黃色水樣便，今為進一步治療收住入院，病程中無頭痛頭暈，無胸悶心悸，無關(guān)節(jié)腫痛，現(xiàn)食欲睡眠可，小便正常，體重?zé)o明顯減輕。目前二十四頁\總數(shù)六十八頁\編于十七點病歷簡介既往史

于2011-10-26在行直腸癌根治術(shù)。否認其他手術(shù)、外傷、輸血史，否認肝炎、結(jié)核、瘧疾病史，否認高血壓、心臟病史，否認糖尿病、腦血管疾病、精神疾病史，否認食物、藥物過敏史。家族史

否認家族性遺傳病史。否認有腫瘤家庭史，否認家族性傳染病史過敏史

無藥物過敏史目前二十五頁\總數(shù)六十八頁\編于十七點護理體檢

體溫：38.2℃，脈搏：92次/分，呼吸：18次/分，血壓：130/80mmHg，全身體格檢查無異常。目前二十六頁\總數(shù)六十八頁\編于十七點實驗室檢查目前二十七頁\總數(shù)六十八頁\編于十七點目前二十八頁\總數(shù)六十八頁\編于十七點主要護理診斷焦慮：與疾病的發(fā)展及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量活動無耐力：與腹瀉有關(guān)。有感染的危險:與粒細胞減少有關(guān)。疼痛：與腫瘤轉(zhuǎn)移有關(guān)目前二十九頁\總數(shù)六十八頁\編于十七點目前三十頁\總數(shù)六十八頁\編于十七點焦慮:與疾病的發(fā)展及擔(dān)心預(yù)后有關(guān).1病人嚴重焦慮時應(yīng)將其安置在安靜舒適的房間,避免干擾.2主動安慰、關(guān)心病人，建立良好的溝通，注意傾聽病人的主訴。3密切觀察病人的軀體情況的變化。4向其講解激烈的情緒會對身體造成不良的影響，讓病人能從主觀上控制情緒反應(yīng)。目前三十一頁\總數(shù)六十八頁\編于十七點目前三十二頁\總數(shù)六十八頁\編于十七點一般情況三風(fēng)險評估：Y:26,G:2,D:45疼痛評估：P0自理能能力評估：生活能力完全自理（A90)造口護理能力缺乏目前三十三頁\總數(shù)六十八頁\編于十七點?？魄闆r目前三十四頁\總數(shù)六十八頁\編于十七點心理社會狀況直腸癌術(shù)后結(jié)腸造口患者的心理評估:在生理上改變了患者的排便的方式;給患者日常生活帶來了很大的不便；給患者的心理承受力帶來了很大的沖擊;因此很多患者不愿意接受這樣的結(jié)果，常表現(xiàn)出絕望、焦慮、悲哀等負面情緒。目前三十五頁\總數(shù)六十八頁\編于十七點治療化療方案：奧沙利鉑+卡培他濱奧沙利鉑150mg，靜滴，3hd1卡培他濱1.0g口服Bid×14d輔助治療：止吐、保護胃黏膜、免疫、支持等。目前三十六頁\總數(shù)六十八頁\編于十七點卡培他濱卡培他濱是一種新型口服氟尿嘧啶氨甲酸酯類抗腫瘤藥物，它通過肝臟和腫瘤組織內(nèi)羧酸酯酶、胞苷脫氨酶的作用及胸腺嘧啶磷酸化酶的催化，在腫瘤細胞內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)榉蜞奏ざ鹱饔肹1]。常見不良反應(yīng)有：胃腸道反應(yīng)、腎功能不全、手足綜合征、心臟毒性、高膽紅素血癥等。飯后30min內(nèi)服用，主要由腎臟排泄，用藥期間密切觀察患者的腎功能。

[1]周際昌.實用腫瘤內(nèi)科學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:46-47,277.

目前三十七頁\總數(shù)六十八頁\編于十七點什么是手足綜合征？手足綜合征(ＨＦＳ）是由于化療后藥物在手足毛細血管部位滲出致周圍組織損傷的不良反應(yīng)。主要表現(xiàn)為四肢末梢手足指(趾）端麻木、感覺遲鈍、麻刺感、無疼痛或疼痛感、皮膚腫脹或紅斑、脫屑、水泡或嚴重疼痛。ＨＦＳ分為Ⅲ級［1］：

Ⅰ級：手足色素沉著，感覺異常，發(fā)紅，無疼痛感，不影

響日常生活；

Ⅱ級：手足皮膚腫脹、紅斑，伴疼痛，影響日常生活；

Ⅲ級：手足皮膚脫屑、水皰、潰瘍伴疼痛，無法進行日常

生活。

[1]張愛玲，馬伴吟.實用藥物手冊[M].上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2000：432．

目前三十八頁\總數(shù)六十八頁\編于十七點如何預(yù)防與處理手足綜合征?Ⅰ級：指導(dǎo)患者保持受累皮膚濕潤，有助于病灶早日痊愈，可將雙手、足在溫水中浸泡10min，用護手霜涂擦手足，保持衛(wèi)生；防寒防凍，穿戴合適的鞋襪、手套，以防摩擦傷；避免劇烈運動；避免接觸洗衣粉、肥皂等化學(xué)洗滌劑。Ⅱ級：協(xié)助做好生活護理，指導(dǎo)患者睡覺時用枕頭適當(dāng)墊高上、下肢體，以促進肢體靜脈回流；避免使用粗硬的織物，以防摩擦損傷；注意保暖；局部皮膚涂凡土林軟膏。Ⅲ級：一旦發(fā)生Ⅲ級手足綜合，應(yīng)先停藥再處理，囑患者不要搔抓局部皮膚及撕去脫屑；損皮膚病處用氫化可的松軟膏外涂，予柔軟紗布保護，避免涂刺激性藥物(如乙醇、碘酊）；避免擠破水皰而感染，可局部消毒后用無菌針頭抽出液體；趾甲脫落、甲床滲血，用生理鹽水外洗（避免用碘伏，以防碘伏灼傷甲床影響趾甲再生），再敷上消毒油紗布，盡量少換油紗布，以防反復(fù)刺激。目前三十九頁\總數(shù)六十八頁\編于十七點護理

目前四十頁\總數(shù)六十八頁\編于十七點護理診斷P4潛在的營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與腫瘤消耗、化療反應(yīng)有關(guān)P2自我形象紊亂：與攜帶腸造口有關(guān)P3知識缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識，人工肛門護理知識

P5潛在并發(fā)癥：外周神經(jīng)毒性反應(yīng)

P1焦慮：與擔(dān)心疾病愈后有關(guān)目前四十一頁\總數(shù)六十八頁\編于十七點護理目標(biāo)患者主訴焦慮減輕患者能夠正視造口患者對疾病及人工肛門有一定了解保證患者日常營養(yǎng)需求并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)、控制或無并發(fā)癥的發(fā)生目前四十二頁\總數(shù)六十八頁\編于十七點護理措施護理措施目前四十三頁\總數(shù)六十八頁\編于十七點P1焦慮、恐懼：與擔(dān)心疾病愈后有關(guān)

護理措施：

1、熱情接待患者，介紹病區(qū)環(huán)境及有關(guān)規(guī)章制度，介紹責(zé)任

護士、醫(yī)生。2、提供安靜、舒適的病區(qū)環(huán)境，減少不良刺激，注意休息，

保證睡眠。3、安慰病人，鼓勵病人說出自身感受。尊重并保護病人隱私，

在更換造口袋時注意用屏風(fēng)遮擋。4、經(jīng)常巡視病房，關(guān)心安慰病人，耐心講解病人提出的問題。5、適當(dāng)?shù)叵蚧颊呒凹覍俳榻B相關(guān)疾病知識。6、鼓勵家屬多陪伴病人，多與其溝通。

效果評價：患者焦慮減輕目前四十四頁\總數(shù)六十八頁\編于十七點P2自我形象紊亂：與攜帶腸造口有關(guān)

護理措施：1、心理上要給予支持，主動與患者交流，鼓勵家屬參與造口護理。2、通過組織講座，定期舉辦聯(lián)誼會等方式，讓患者及家屬多與同種疾病的患者多交流。3、教會患者自行更換造口袋，在更換造口袋時，注意保持私密性空間。效果評價：患者正視造口，與他人正常交往，無不良情緒

出現(xiàn)。目前四十五頁\總數(shù)六十八頁\編于十七點

P3知識缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識，

人工肛門護理知識

護理措施：1、給患者講解疾病相關(guān)知識，日常護理注意事項。2、指導(dǎo)患者及家屬加強造口周圍皮膚的護理。3、幫助病人正視并參與造口護理。4、指導(dǎo)病人正確更換造口袋（1）護士在做造口護理時邊實際操作邊講解護理步驟，逐步教會患者自我造口護理，同時講解各種注意事項讓患者能夠輕松、準(zhǔn)確掌握。（2）指導(dǎo)病人學(xué)會造口擴張。（3）給病人提供造瘺病人飲食方面的知識。效果評價：患者基本掌握造口護理知識，能做到造口自理，對疾病相關(guān)知識了解增加。目前四十六頁\總數(shù)六十八頁\編于十七點什么是造口？即人造的開口，它是通過手術(shù)將病變的腸段或膀胱切除，將一段腸管拉出，翻轉(zhuǎn)縫于腹壁，用于排泄糞便。

目前四十七頁\總數(shù)六十八頁\編于十七點如何護理？

人工肛門的護理13425保持造口周圍清潔干燥造口袋選擇造口袋佩戴造口飲食指導(dǎo)造口并發(fā)癥目前四十八頁\總數(shù)六十八頁\編于十七點1、保持造口周圍皮膚清潔和干燥①保持腸造口處皮膚的清潔，每天用溫水輕輕擦洗造口周圍皮膚，排便后要立即清洗，擦干。②袋內(nèi)容物超過1/3時要更換造口袋。③造口處腸黏膜稍高于周圍皮膚，容易受摩擦刺激，出現(xiàn)出血、水腫和糜爛。因此平時內(nèi)褲應(yīng)寬松，褲腰的松緊帶不可壓迫在腸造口上，外褲最好是背帶褲。④病人洗澡應(yīng)洗淋浴，避免臟水進入到腸造口內(nèi)。

人工肛門護理

目前四十九頁\總數(shù)六十八頁\編于十七點2、造口袋的選擇

人工肛門護理

一件式兩件式注意：在選擇造口袋時，應(yīng)根據(jù)自身的實際情況進行選擇。主要考慮因素有：安全、舒適、操作簡易程度、價格、私密性以及大小。閉口袋目前五十頁\總數(shù)六十八頁\編于十七點3、造瘺袋的佩戴方法

①底盤上剪孔：

底盤已預(yù)先開有一個10mm的孔。根據(jù)實際情況，在底盤上剪出適合的造口尺寸和形狀的孔。用彎形剪會更易操作。貼底盤前，確保皮膚清潔及干燥。目前五十一頁\總數(shù)六十八頁\編于十七點②除去粘貼保護紙：

首先除去粘貼保護紙：用拇指按住粘膠的一邊，用另一只手揭開保護紙。

3、造瘺袋的佩戴方法

目前五十二頁\總數(shù)六十八頁\編于十七點③貼戴底盤：

將底盤沿著造口適度緊密地貼在皮膚上，由底部開始，用手指緊壓一會兒，然后平整地向上使底盤緊貼皮膚。3、造瘺袋的佩戴方法目前五十三頁\總數(shù)六十八頁\編于十七點④裝上造口袋(丹麥康樂寶特舒)：

使鎖環(huán)處于打開狀態(tài)，從底部開始，手指沿著袋接環(huán)外部由下向上將袋子和底盤按緊。當(dāng)聽見輕輕的“咔嗒”一聲，說明袋子已安全地裝在了底盤上。調(diào)整袋子至最佳位置。3、造瘺袋的佩戴方法目前五十四頁\總數(shù)六十八頁\編于十七點將袋子與底盤鎖?。?/p>

然后鎖上鎖環(huán)。當(dāng)聽到“咔嗒”一聲，表明袋子已與底盤鎖在一起。3、造瘺袋的佩戴方法目前五十五頁\總數(shù)六十八頁\編于十七點封口條的使用（如何封閉造口袋）：

在將造口袋與底盤鎖合使用前，請先撕下一個封口條，把其平貼于距造口袋底部開口0.5cm處；如果第一次沒有貼正，請撕下重貼。然后，把貼好的封口條同薄膜一起由身體內(nèi)側(cè)向上折疊4至5次，再將封口條兩端向外反折即可。3、造瘺袋的佩戴方法目前五十六頁\總數(shù)六十八頁\編于十七點

4、造口飲食指導(dǎo)

①飲食調(diào)理是保持糞便成形，培養(yǎng)定時排便習(xí)慣的首要條件。注意每日三餐定時定量。②注意飲食衛(wèi)生,避免進食刺激性氣味或脹氣性食物，如豆類、大蒜、洋蔥、山芋等③避免服用引起便秘的食物，如堅果、玉米、巧克力、油炸食物等。目前五十七頁\總數(shù)六十八頁\編于十七點5、造口并發(fā)癥1234造瘺口黏膜炎周圍皮炎造口狹窄腸脫出目前五十八頁\總數(shù)六十八頁\編于十七點

造口并發(fā)癥護理

①觀察造口有無異常，直腸造口一般于術(shù)后2～3天，待腸蠕動恢

復(fù)后開放，造口開放前應(yīng)觀察腸段有無回縮、出血、壞死等現(xiàn)象。②保持造口清潔，用生理鹽水、碘伏溶液等清潔結(jié)腸造口黏膜及周圍皮膚。③造口擴張：造口開放后，即開始擴張，戴上手套，用示指涂以石蠟油，緩慢插入造口至2～3指的關(guān)節(jié)處，在造口內(nèi)停留3～5分鐘，開始時每日1次，7～10天后改為隔日1次。目前五十九頁\總數(shù)六十八頁\編于十七點人工肛門可以灌腸嗎？可以灌腸目前六十頁\總數(shù)六十八頁\編于十七點人工肛門灌腸方法1、取平臥位，身體偏向人工肛門側(cè)30度2、適宜的插管深度：腹壁人工肛門10～16cm，會陰部人工肛門12～20cm。3、灌注完畢，不要將肛管立即取出，保留于腸內(nèi)，上下反復(fù)移動以刺激腸蠕動。4、可選擇相對較細的管道做肛管，如胃管、尿管。目前六十一頁\總數(shù)六十八頁\編于十七點P4潛在的營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量

與腫瘤消耗、化療反應(yīng)有關(guān)

護理措施：1、合理安排補液順序，預(yù)防性應(yīng)用止吐劑。2、加強營養(yǎng)：重視營養(yǎng)的補給，盡量少吃多餐，多吃易消化飲食。3、多食新鮮蔬菜和水果，勿吃刺激性大的食物。4、可增加食品調(diào)味品，如增加甜度、鮮度，以刺激