眼科手術(shù)的麻醉講課稿詳解演示文稿

眼科手術(shù)的麻醉講課稿詳解演示文稿目前一頁\總數(shù)五十一頁\編于十七點（優(yōu)選）眼科手術(shù)的麻醉講課稿目前二頁\總數(shù)五十一頁\編于十七點眼的解剖掌握一定的眼部應(yīng)用解剖學(xué)知識對于麻醉醫(yī)生來說是很有必要的，這將有助于我們理解眼科手術(shù)步驟以及理解眼內(nèi)壓（IOP）的重要性。眼作為視覺器官，包括眼球、視路和眼附屬器三部分。眼球和視路完成視覺功能，眼附屬器對眼球起保護、運動等輔助作用。目前三頁\總數(shù)五十一頁\編于十七點眼球的解剖

瞳孔

角膜

懸韌帶

結(jié)膜

外直肌鞏膜

脈絡(luò)膜

視網(wǎng)膜視神經(jīng)

Schlemm管（鞏膜靜脈竇）

虹膜前房后房

睫狀體

玻璃體目前四頁\總數(shù)五十一頁\編于十七點眼球的一般標(biāo)定目前五頁\總數(shù)五十一頁\編于十七點1眼球的解剖成人眼球前后徑平均為24mm，垂直徑平均23mm，水平徑平均23.5mm。正常前后徑的變化范圍約為21-26毫米；遠視眼者前后徑較短，近視眼者前后徑較長。剛出生時人眼球前后徑約為16毫米，而3歲時其前后徑已達23mm左右。目前六頁\總數(shù)五十一頁\編于十七點1眼球的解剖眼球的一般標(biāo)定如上圖所示。角膜表面中心點稱為眼球前極；與之對應(yīng)的后部鞏膜表面中心點稱為眼球后極。前后極間的連線稱為眼球的幾何軸，區(qū)別于連接注視點、節(jié)點和中心凹的視軸。目前七頁\總數(shù)五十一頁\編于十七點1.1眼球壁的解剖

眼球壁分為三層，外層為纖維膜，中層為葡萄膜，內(nèi)層為視網(wǎng)膜。（一）纖維膜纖維膜（fibroustunic）主要由堅韌的纖維組織構(gòu)成，前1/6為透明的角膜(cornea)，后5/6為瓷白色的鞏膜（sclera），二者合起來組成眼球的外殼，是具有重要保護作用的堅硬球壁。目前八頁\總數(shù)五十一頁\編于十七點1.1眼球壁的解剖角膜透明、無色、沒有血管，可以使光線透過。角膜雖薄，但屈光力較強，約占全眼球屈光力的70%。

鞏膜由質(zhì)地堅韌、呈乳白色不透明的致密結(jié)締組織構(gòu)成，位于眼球外殼的后5/6部分。目前九頁\總數(shù)五十一頁\編于十七點1.1眼球壁的解剖（二）葡萄膜葡萄膜（uvea）是眼球壁的第二層膜，呈棕黑色葡萄樣外觀，含有豐富的血管叢和色素細胞，故又稱色素膜和血管膜。葡萄膜由前向后分為虹膜（iris）、睫狀體（ciliarybody）和脈絡(luò)膜（choroid）。目前十頁\總數(shù)五十一頁\編于十七點1.1眼球壁的解剖虹膜位于葡萄膜的最前部，為冠狀位圓盤形的薄膜。虹膜同時含有擴張肌和括約肌纖維以控制其中央孔徑，即瞳孔的大小。睫狀體位于虹膜后面，且與虹膜直接相鄰。睫狀體有兩項主要功能：產(chǎn)生房水和參與眼睛的適應(yīng)性調(diào)節(jié)。

脈絡(luò)膜是位于葡萄膜組織后部的血管層和毛細血管層。脈絡(luò)膜提供氧氣和滋養(yǎng)物營養(yǎng)視網(wǎng)膜外層組織。

目前十一頁\總數(shù)五十一頁\編于十七點1.1眼球壁的解剖（三）視網(wǎng)膜

視網(wǎng)膜是由胚胎視杯發(fā)育而來的一層薄的透明組織，它構(gòu)成眼球中后壁的內(nèi)層。視網(wǎng)膜的光感受器可將光線刺激轉(zhuǎn)化成神經(jīng)信號，經(jīng)由視神經(jīng)處理并轉(zhuǎn)送至大腦。視網(wǎng)膜(retina)為大腦的延伸部分，是形成視覺信息的第一站。目前十二頁\總數(shù)五十一頁\編于十七點1.2眼球內(nèi)容的解剖（一）眼內(nèi)腔眼內(nèi)腔包括前房、后房和玻璃體腔。1.前房。目前十三頁\總數(shù)五十一頁\編于十七點1.2眼球內(nèi)容的解剖2．后房后房（posteriorchamber）為虹膜后面、晶狀體前面、晶狀體赤道部、玻璃體前面、睫狀體內(nèi)面之間形成的間隙。此腔內(nèi)有晶狀體懸韌帶，并充滿房水，容積約0.06ml。目前十四頁\總數(shù)五十一頁\編于十七點1.2眼球內(nèi)容的解剖3．玻璃體腔玻璃體（vitreous）腔前界為晶狀體、晶狀體懸韌帶和睫狀體后面，后界為視網(wǎng)膜前面，其內(nèi)填充透明的玻璃體。占眼球容積的4/5，約4.5ml。目前十五頁\總數(shù)五十一頁\編于十七點1.2眼球內(nèi)容的解剖（二）眼內(nèi)容眼內(nèi)容包括房水（aqueoushumor）、晶狀體（lens）、玻璃體（vitreous），三者均透明而又有一定屈光指數(shù)，與角膜一并構(gòu)成眼的屈光系統(tǒng)。目前十六頁\總數(shù)五十一頁\編于十七點1.2眼球內(nèi)容的解剖房水主要是由睫狀體產(chǎn)生，通過瞳孔進入前房，然后經(jīng)過小梁網(wǎng)和Schlemm管通過鞏膜外靜脈進入靜脈系統(tǒng)排出。房水是眼內(nèi)運輸氧氣、葡萄糖、蛋白質(zhì)、藥物和炎性細胞的主要輸送系統(tǒng)。它為晶狀體和角膜的內(nèi)皮細胞提供營養(yǎng)物質(zhì)，角膜的供氧大約有一半來自于房水。目前十七頁\總數(shù)五十一頁\編于十七點1.2眼球內(nèi)容的解剖晶狀體是眼球屈光系統(tǒng)的重要組成部分。眼的調(diào)節(jié)功能主要由晶狀體完成：視近物時，睫狀肌收縮，晶狀體懸韌帶松弛，晶狀體彈性回縮，屈光能力增加；視遠物時則相反。晶狀體內(nèi)沒有血管，其營養(yǎng)供給依靠房水。各種原因致晶狀體混濁時，臨床上稱為白內(nèi)障(cataract)。

目前十八頁\總數(shù)五十一頁\編于十七點1.2眼球內(nèi)容的解剖玻璃體是無色透明的膠樣體，主要由膠原纖維及98.5～99.7%的水組成。玻璃體占據(jù)眼球容積的80%以上。透明的玻璃體液對于眼內(nèi)組織的代謝起重要作用，它為晶狀體、睫狀體和視網(wǎng)膜的代謝物提供了轉(zhuǎn)運通道。

玻璃體具有屈光功能，也有支撐視網(wǎng)膜和眼球壁作用。玻璃體在其后緣基底部和視盤周圍與視網(wǎng)膜相連。隨著年齡的增加，玻璃體和視網(wǎng)膜內(nèi)層會發(fā)生脫離，而這正是視網(wǎng)膜脫離最常見的原因。目前十九頁\總數(shù)五十一頁\編于十七點2視路視路（visualpathway）指從視網(wǎng)膜光感受器起，到大腦枕葉皮質(zhì)視覺中樞為止的全部視覺神經(jīng)沖動傳遞的徑路。包括六個部分：視神經(jīng)（opticnerve）、視交叉（opticchiasm）、視束（optictract）、外側(cè)膝狀體（lateralgeniculatebody）、視放射（opticradiation）、視皮質(zhì)（visualcortex）（如下圖所示）目前二十頁\總數(shù)五十一頁\編于十七點視路示意圖視野視網(wǎng)膜視交叉視束外側(cè)膝狀體視放射視皮質(zhì)視神經(jīng)目前二十一頁\總數(shù)五十一頁\編于十七點3眼附屬器眼的附屬器包括眼瞼結(jié)膜淚器眼外肌眼眶目前二十二頁\總數(shù)五十一頁\編于十七點眼科麻醉的

幾個特殊問題眼心反射、眼內(nèi)壓以及眼科藥物的全身性作用是眼科手術(shù)所涉及的幾個重要問題，與麻醉關(guān)系極為密切。

目前二十三頁\總數(shù)五十一頁\編于十七點眼心反射與麻醉眼心反射（oculocardiacreflex,OCR）是由于壓迫、刺激眼球或牽拉眼外肌等操作引起的心動過緩或心律紊亂。眼心反射的傳入途徑是經(jīng)過睫狀神經(jīng)節(jié)到達三叉神經(jīng)的眼神經(jīng)分支，然后經(jīng)過三叉神經(jīng)節(jié)到達四腦室的三叉神經(jīng)核。眼心反射的傳出途徑是通過迷走神經(jīng)的心支和心內(nèi)神經(jīng)節(jié)，從而減弱心肌收縮和影響心肌傳導(dǎo)系統(tǒng)。目前二十四頁\總數(shù)五十一頁\編于十七點眼心反射與麻醉眼心反射最常見的臨床表現(xiàn)為心動過緩，但也可能表現(xiàn)為二聯(lián)律、異位搏動、節(jié)性心律、房室傳導(dǎo)阻滯或心搏停止。由于腹部臟器也受迷走神經(jīng)支配，因此眼心反射在出現(xiàn)心臟表現(xiàn)的同時也可能伴有惡心和嘔吐。目前二十五頁\總數(shù)五十一頁\編于十七點眼心反射與麻醉眼心反射最常見發(fā)生于眼肌手術(shù)中，尤其是小兒斜視矯正手術(shù)。Alexander報道在牽拉眼外肌時有90%的病人出現(xiàn)眼心反射。此外在視網(wǎng)膜脫離修補手術(shù)和眼球摘除術(shù)中也很常見，甚至在眼球后阻滯和眼球后出血時也會發(fā)生。目前二十六頁\總數(shù)五十一頁\編于十七點眼心反射與麻醉眼心反射的處理措施根據(jù)其嚴重程度而異。如果眼心反射僅僅表現(xiàn)為心動過緩或偶發(fā)的異位搏動且血壓維持穩(wěn)定，可暫不予處理。如果表現(xiàn)為嚴重的心律失常，則應(yīng)及時停止手術(shù)刺激。通常經(jīng)過一個較短的時間后即可重新開始手術(shù)，這是因為眼心反射較易疲勞（重復(fù)的刺激會導(dǎo)致迷走效應(yīng)的減弱），經(jīng)過一個短的暫停后眼心反射會減弱或消失。目前二十七頁\總數(shù)五十一頁\編于十七點眼心反射與麻醉如果眼心反射仍然十分嚴重，此時應(yīng)給予抗膽堿能藥（格隆溴銨或阿托品）治療。應(yīng)注意避免使用大劑量的阿托品，因為大劑量的阿托品可能會導(dǎo)致更加嚴重的、持續(xù)的快速性心律失常。麻醉過淺、缺氧或二氧化碳蓄積以及迷走張力增加時，眼心反射加重，故應(yīng)及時避免或糾正這些情況。目前二十八頁\總數(shù)五十一頁\編于十七點眼內(nèi)壓與麻醉眼內(nèi)壓是眼內(nèi)容物對角膜和鞏膜所施加的壓力。鞏膜是沒有彈性的，因此眼球的順應(yīng)性很低，眼球容量的很小變化就可能引起眼內(nèi)壓發(fā)生很大的變化。眼球的容量主要由房水和眼的血管（尤其是脈絡(luò)膜的血管）決定的。房水的容量是由房水的生成和排出決定的。脈絡(luò)膜的血管在眼球內(nèi)構(gòu)成了一個大而可變的容量。

目前二十九頁\總數(shù)五十一頁\編于十七點眼內(nèi)壓與麻醉坐位時眼內(nèi)壓的正常值為16±5mmHg（10～21mmHg）正常情況下眼內(nèi)壓值會有一個較小的波動，這是因為：⑴體位的變化（仰臥時增加1mmHg）⑵日間節(jié)律(2-3mmHg)⑶血壓波動（1-2mmHg，低血壓引起眼內(nèi)壓下降，而高血壓引起眼內(nèi)壓升高）⑷呼吸動作（深吸氣時眼內(nèi)壓降低5mmHg）目前三十頁\總數(shù)五十一頁\編于十七點眼內(nèi)壓與麻醉正常的眼內(nèi)壓是保持眼內(nèi)液體循環(huán)和維持晶體代謝所必需的。眼內(nèi)壓的過度升高會妨礙脈絡(luò)膜和視網(wǎng)膜的供血及角膜的代謝，從而有可能導(dǎo)致視網(wǎng)膜缺血和角膜乳濁；眼內(nèi)壓下降或張力過低會增加視網(wǎng)膜脫離和玻璃體出血的風(fēng)險。術(shù)中眼內(nèi)壓突然、急聚的升高可影響眼內(nèi)血供，且有發(fā)生眼內(nèi)容物脫出、壓迫視神經(jīng)的危險；而眼內(nèi)壓降低則增加網(wǎng)脫和玻璃體出血的發(fā)生率。

目前三十一頁\總數(shù)五十一頁\編于十七點眼內(nèi)壓與麻醉凡影響房水循環(huán)、眼脈絡(luò)膜血容量、中心靜脈壓、血壓、眼外肌張力等因素均可影響眼壓。麻醉過程中有可能影響眼內(nèi)壓的因素：（1）術(shù)前地西泮和哌替啶有降眼壓作用；正常人注射常規(guī)劑量法托品或東莨菪堿對眼內(nèi)壓影響不大，但對閉角型青光眼病人則可升高眼內(nèi)壓。目前三十二頁\總數(shù)五十一頁\編于十七點眼內(nèi)壓與麻醉（2）常用的靜脈麻醉藥中除氯胺酮和琥珀酰膽堿外均有不同程度的降低眼內(nèi)壓的作用。氯胺酮可引起眼內(nèi)壓中度或顯著增高，這種增高可用血壓升高和使眼外肌張力增高來解釋。目前三十三頁\總數(shù)五十一頁\編于十七點眼內(nèi)壓與麻醉琥珀酰膽堿可使眼內(nèi)壓升高6-12mmHg，并維持5-10分鐘。這種升高可用琥珀酰膽堿引起眼外肌收縮從而擠壓眼球來解釋。減少琥珀酰膽堿的使用劑量、預(yù)注非去極化類肌松藥、地西泮和利多卡因均不能完全消除這一反應(yīng)，因此對于伴有開放性眼球損傷的病人麻醉誘導(dǎo)是否可以使用琥珀酰膽堿存有爭議。目前三十四頁\總數(shù)五十一頁\編于十七點眼內(nèi)壓與麻醉（3）吸入麻醉劑如氟烷、異氟烷、七氟烷等可通過降低血壓、松弛眼外肌、改善房水引流以及抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)等機制降低眼內(nèi)壓。N2O可增高眼內(nèi)壓或沒有明顯影響。目前三十五頁\總數(shù)五十一頁\編于十七點眼內(nèi)壓與麻醉（4）麻醉誘導(dǎo)或恢復(fù)過程中的屏氣、嗆咳或氣道阻塞會增加眼靜脈充血，從而使眼內(nèi)壓升高；氣管插管對咽喉部的刺激導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮使靜脈壓升高，也使眼內(nèi)壓升高。在氣管插管前使用局麻藥行表面麻醉或靜注利多卡因或芬太尼可降低插管刺激所引起的眼內(nèi)壓升高。目前三十六頁\總數(shù)五十一頁\編于十七點眼內(nèi)壓與麻醉（5）術(shù)中心率、血壓增加時眼內(nèi)壓升高。（6）手術(shù)體位對眼內(nèi)壓有一定的影響：頭高位時眼內(nèi)壓降低，頭低位時眼內(nèi)壓升高。（7）此外，低氧血癥、呼吸性酸中毒或高碳酸血癥時脈絡(luò)膜血管擴張，眼內(nèi)壓升高。目前三十七頁\總數(shù)五十一頁\編于十七點眼內(nèi)壓與麻醉常用藥物對眼內(nèi)壓的影響目前三十八頁\總數(shù)五十一頁\編于十七點眼內(nèi)壓與麻醉目前三十九頁\總數(shù)五十一頁\編于十七點眼內(nèi)壓與麻醉目前四十頁\總數(shù)五十一頁\編于十七點眼內(nèi)壓與麻醉目前四十一頁\總數(shù)五十一頁\編于十七點眼科藥物的全身性作用圍術(shù)期局部使用的一些眼科藥物可以經(jīng)過結(jié)膜囊或鼻淚管粘膜吸收，從而產(chǎn)生類似于靜脈使用的全身性作用，故應(yīng)給予充分重視。

（1）苯腎上腺素常作為一個散瞳劑來使用。一般其溶液濃度不應(yīng)高于5%時，因為有報道使用10%的苯腎上腺素溶液會帶來嚴重的并發(fā)癥。此濃度的溶液一滴即可含有5mg的苯腎上腺素，其并發(fā)癥包括心肌梗塞、高血壓、反射性心動過緩和心律失常等。目前四十二頁\總數(shù)五十一頁\編于十七點眼科藥物的全身性作用（2）2%的腎上腺素溶液眼睛局部使用可引起房水分泌減少和排出增加，從而可使開角型青光眼患者的眼內(nèi)壓下降。由于每一滴2%的溶液即含有0.5-1.0mg的腎上腺素，因此其很有可能產(chǎn)生全身并發(fā)癥。其全身并發(fā)癥包括高血壓、心動過速、心律失常和昏厥。目前四十三頁\總數(shù)五十一頁\編于十七點眼科藥物的全身性作用（3）毒蕈堿類受體阻斷劑可用來引起長時間的瞳孔散大。一滴1%的阿托品溶液含有0.2-0.5mg的藥物，一滴0.5%的東莨菪堿溶液含有0.2mg的藥物，在眼睛局部使用阿托品或東莨菪堿后均可出現(xiàn)全身反應(yīng)。這些全身反應(yīng)表現(xiàn)為心動過速、面部潮紅、口渴和皮膚干燥，老年患者可出現(xiàn)躁動癥狀。目前四十四頁\總數(shù)五十一頁\編于十七點眼科藥物的全身性作用（4）?－腎上腺素能受體阻斷劑（如噻嗎洛爾）可用來治療青光眼，其降低眼內(nèi)壓的原理可能與其減少房水的分泌有關(guān)。用藥后患者可能會出現(xiàn)頭暈、眼花、疲乏和定向力障礙等中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能衰弱的表現(xiàn)。過量的?－腎上腺素能受體阻斷劑會導(dǎo)致心血管功能紊亂，包括心動過緩、心悸、暈厥、心臟傳導(dǎo)阻滯或充血性心衰。偶然有誘發(fā)哮喘的報道，新生兒應(yīng)慎用噻嗎洛爾滴眼液，因其有引發(fā)呼吸暫停的病例報道。目前四十五頁\總數(shù)五十一頁\編于十七點眼科藥物的全身性作用（5）阿可樂定是一種相對較新的α2－腎上腺素能受體激動劑，局部應(yīng)用可用來治療青光眼。它可以使房水生成減少、排出增加。全身吸收后可引起明顯的鎮(zhèn)靜和困倦。其可能引起低血壓，長期用藥后突然停藥可能會引起反彈性的血壓升高。目前四十六頁\總數(shù)五十一頁\編于十七點眼科藥物的全身性作用（6）碘化磷酰硫膽堿是一種長效的抗膽堿酯酶類藥物，可用于治療青光眼。其作用時間長達4-6個星期，停止碘化磷酰硫膽堿治療3個星期后，血漿膽堿酯酶的活性仍然僅為正常的50%。此類患者使用琥珀酰膽堿后可導(dǎo)致琥珀酰膽堿相對過量，其作用時間為正常的2-3倍。酯類局麻藥（普魯卡因和氯普魯卡因）的作用時間可能顯著延長，因此酰胺類局麻藥可能是用于局部麻醉的較好選擇。目前四十七頁\總數(shù)五十一頁\編于十七點眼科藥物的全身性作用（7）乙酰唑胺可抑制睫狀體細胞中的