結核病人標準病歷書寫規(guī)范及填寫格式

。結核病人標準病歷書寫規(guī)范及填寫格式南陽市結核病防治所一、病歷書寫的重要性是正確診斷疾病和決定治療方案，不可缺乏的重要依據(jù)，臨床醫(yī)師必感謝閱讀須掌握的基本功。是醫(yī)療管理信息和醫(yī)護工作質(zhì)量的客觀憑證，是衡量醫(yī)療水平的重要精品文檔放心下載資料。是進行臨床科研和臨床教學的重要資料。是病人的病歷檔案，預防保健的原始資料。是處理醫(yī)療糾紛、鑒定傷殘等的重要法律依據(jù)。二、病歷書寫的基本要求真實性：如實反映病情。詢問病史時，不能有暗示性及想當然的看法。感謝閱讀系統(tǒng)性：主要癥狀必須按正規(guī)要求收集并注意描述有意義的陰性病史感謝閱讀及體征。完整性：各項資料均須按序收集。及時性：小時內(nèi)完成，危重及搶救病人應及時記錄首次病程記錄，謝謝閱讀并隨時記錄搶救治療情況。規(guī)范性：統(tǒng)一規(guī)格，文筆精煉，術語準確，簡化字及外文縮寫字母一精品文檔放心下載律按國家規(guī)定或世界慣例格式書寫，不得自行濫造。整潔性：字跡整潔，切忌剪貼或涂改。三、結核病門診病歷內(nèi)容及格式建立病案的對象：凡在《結核病人登記本》中登記治療的病人都要建感謝閱讀立病案。1。。(、病歷首頁一般情況登記號：同結核病人登記本上病人的登記號，為六位編號。感謝閱讀病案號：為六位編號?？梢酝∪说怯浱栆恢?，也可按編制要求另外感謝閱讀編號。如與病人登記號一致，勿需填出，可空項；如與病人登記號不一致，謝謝閱讀需填出。但對同一項目單位而言，格式要統(tǒng)一。住址：第一欄為永久住地及戶口第二欄為流動的臨時住地及戶口,感謝閱讀非流動人員第二欄可空項。工作單位：沒有工作單位可空項。病人來源：在相應的項目上打“√”。在本欄后的空白處，填出轉(zhuǎn)診單位和轉(zhuǎn)診醫(yī)生。病史：主訴：病人就診的主要癥狀（或體征）及其持續(xù)的時間。不超過二十精品文檔放心下載個字?，F(xiàn)病史：包括對主訴的進一步闡明；癥狀發(fā)生部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、謝謝閱讀程度、緩解方式、加重因素病情的發(fā)展與演變；診療經(jīng)過與效果；對日常謝謝閱讀生活的影響（飲食、睡眠、大小便、謝謝閱讀既往史：既往一般健康狀況，傳染病史及其接觸史，預防接種史，外謝謝閱讀傷手術史，曾患過的重大疾病史，藥物過敏史及長期用藥史。謝謝閱讀抗癆用藥史：種類、劑量、用藥時間均應詳列。簡要病史中應包含現(xiàn)謝謝閱讀病史和既往簡要結核病史。既往無結核病史應寫明。體檢：血壓、脈搏、呼吸、體重不允許空項。輔助檢查：2。。結素試驗未做可空項。痰涂片未查應注明原因。診斷：原發(fā)性肺結核（簡寫為）血行播散性肺結核（簡寫為Ⅱ）繼發(fā)性肺結核（簡寫為Ⅲ）結核性胸膜（簡寫為Ⅳ）其它肺外結核（簡寫為Ⅴ）關于首頁上的8個日期，不允許空項。首發(fā)癥狀出現(xiàn)日期、首次就診日期、首次確診日期、首次治療日期、精品文檔放心下載最近治療日期、與病人現(xiàn)病史的時間敘述是相吻合的；此次確診日期、此感謝閱讀次登記日期、本次治療日期是指病人此次在本結防機構就診的相應日期。精品文檔放心下載治療：治療方案：按全國結核病工作手冊要求的格式填寫于相應欄目。感謝閱讀項目病人必須填寫治療督導單位或村醫(yī)生姓名。醫(yī)師：要求簽全名，并在簽名后寫上完成病歷時間。累計用藥量：累計用藥量包含結核病既往史中用藥量和結核病現(xiàn)病史精品文檔放心下載中用藥量之和。若從未進行抗結核治療，累計用藥量可空項。感謝閱讀(、病歷第二頁：家庭接觸者：填寫患者的配偶、子女及密切接觸者的情況。謝謝閱讀病人取藥記錄：填寫取藥的種類及取藥的板數(shù)。痰結核菌檢查記錄：逐次認真填寫，行與行之間不間隔。(、病歷續(xù)頁：書寫病程記錄用基本格式3。。日期頂格寫；首次病程記錄居中書寫；具體內(nèi)容另起一行空兩格書寫，最后要求書寫者簽全名。首次病程記錄：主要內(nèi)容：簡要敘述主訴及現(xiàn)病史、既往抗癆用藥史、體格檢查中的精品文檔放心下載陽性體征、x線胸片及痰涂片等主要檢查結果、痰涂片陰性病人應有包括精品文檔放心下載門診醫(yī)生和放射科醫(yī)生在內(nèi)的至少三人組成的診斷小組的集體定診紀錄，精品文檔放心下載診斷、治療方案及復查時間強化期結束時記錄：主要內(nèi)容：記錄病人用藥二個月后癥狀變化情況；有無用藥后出現(xiàn)的感謝閱讀不良反應；用藥是否正規(guī),中間有無漏服,漏服原因；胸片及痰涂片等主要謝謝閱讀檢查結果；由強化期轉(zhuǎn)入繼續(xù)期后的方案。病人第五個月記錄：主要內(nèi)容：應用繼續(xù)期方案后癥狀緩解情況；痰涂片檢查結果；謝謝閱讀督促病人按時復查；強調(diào)療程結束復查的重要性。病程結束時的病歷小結謝謝閱讀感謝閱讀束，臨床治愈。說明：項目病人至少具備上述四次病程記錄；非項目病人至少具備謝謝閱讀其中、(4)項病程記錄。(、檢驗粘貼單：按時間先后順序粘貼整齊。包括胸透或胸片報告單4。。痰檢單血、尿常規(guī)檢查單肝功能檢查單PPD實驗單其他檢查單(、病人管理責任書：與入選項目的肺結核病人簽訂的管理責任書。謝謝閱讀(、項目病人縣級人員督導病人報告：對于每例項目病人，縣級督導人員在病人強化期、繼續(xù)期至少各訪視精品文檔放心下載一次，督導報告應在訪視后及時收回歸入病歷中。(七)、病人服藥記錄卡：療程結束時從基層督導醫(yī)生處收回，歸入病謝謝閱讀歷檔案中保存。結核病標準病歷排列要求1、病歷首頁2、病歷第二頁3、病歷續(xù)頁4、檢驗粘貼單5、病人管理責任書6、項目病人縣級督導報告（療程結束時應有27、病人服藥記錄卡（療程結束時從基層督導醫(yī)生處