神經(jīng)病學(xué)的臨床方法演示文稿

神經(jīng)病學(xué)的臨床方法演示文稿目前一頁(yè)\總數(shù)一百三十頁(yè)\編于十八點(diǎn)優(yōu)選神經(jīng)病學(xué)的臨床方法目前二頁(yè)\總數(shù)一百三十頁(yè)\編于十八點(diǎn)4.六級(jí)(0~5級(jí))肌力記錄法\上肢與下肢輕癱檢查\肌張力檢查

5.共濟(jì)運(yùn)動(dòng)檢查(指鼻試驗(yàn)\跟-膝-脛試驗(yàn)\快復(fù)輪替試驗(yàn)\閉

目難立征)

6.感覺(jué)檢查(痛溫覺(jué)、觸覺(jué)\位置覺(jué)、振動(dòng)覺(jué)\復(fù)合感覺(jué))

7.深反射\踝陣攣\腹壁反射\Babinski征檢查及臨床意義

8.昏迷患者檢查(呼吸節(jié)律失常\瞳孔改變\去大腦強(qiáng)直及去

皮層強(qiáng)直\頭眼反射)表現(xiàn)及臨床意義

9.失語(yǔ)癥檢查本章重點(diǎn)目前三頁(yè)\總數(shù)一百三十頁(yè)\編于十八點(diǎn)第一節(jié)病史采集目前四頁(yè)\總數(shù)一百三十頁(yè)\編于十八點(diǎn)完整準(zhǔn)確的病史是確診的必要前提和依據(jù)

病史采集應(yīng)避免啟發(fā)暗示，不可主觀臆斷

準(zhǔn)確地分析患者描述癥狀的真正含義

有精神癥狀\意識(shí)障礙\智能缺陷患者需由親屬或目擊者提供客觀詳盡的資料

不要忽視陰性癥狀，對(duì)排除某些疾病有意義目前五頁(yè)\總數(shù)一百三十頁(yè)\編于十八點(diǎn)圖3-1不同類型疾病殘疾程度隨病程的變化現(xiàn)病史(presenthistory)

發(fā)病時(shí)間起病急緩致病因素\誘因疾病進(jìn)展\演變過(guò)程可輔助定性診斷指導(dǎo)正確治療\判斷預(yù)后(圖3-1)

診斷疾病重要途徑目前六頁(yè)\總數(shù)一百三十頁(yè)\編于十八點(diǎn)神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見(jiàn)癥狀①頭痛(headache)部位、性質(zhì)、疼痛規(guī)律有無(wú)先兆、伴發(fā)癥狀②疼痛(pain)注意神經(jīng)系統(tǒng)定位關(guān)系如局部性、放射性疼痛等目前七頁(yè)\總數(shù)一百三十頁(yè)\編于十八點(diǎn)神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見(jiàn)癥狀③癇性發(fā)作(seizure)

先兆失神\瞪視,無(wú)意識(shí)言語(yǔ)\動(dòng)作全身性或局部性發(fā)作伴意識(shí)喪失\舌咬傷\尿失禁發(fā)作后精神異常\肢癱病程(發(fā)病年齡\頻率\誘因\治療及療效)目前八頁(yè)\總數(shù)一百三十頁(yè)\編于十八點(diǎn)神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見(jiàn)癥狀④癱瘓(paralysis)

發(fā)病急緩癱瘓類型

(單癱\偏癱\截癱\四肢癱

\某些肌群癱瘓)

性質(zhì)

(痙攣性\弛緩性)目前九頁(yè)\總數(shù)一百三十頁(yè)\編于十八點(diǎn)神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見(jiàn)癥狀⑥視力障礙(visiondisorder)視力減退或失明視野缺損復(fù)視和眼震等⑤軀體感覺(jué)障礙(somatesthesiadisorder)癥狀性質(zhì)\部位\起病\進(jìn)展方式\伴發(fā)癥狀目前十頁(yè)\總數(shù)一百三十頁(yè)\編于十八點(diǎn)神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見(jiàn)癥狀⑦頭暈(dizziness)確認(rèn)自身\物體旋轉(zhuǎn)感(眩暈)頭重腳輕\不穩(wěn)定感(假性眩暈)伴耳鳴\嘔吐\復(fù)視\眼震\嗆水持續(xù)時(shí)間\與頭位和體位關(guān)系⑧語(yǔ)言障礙(表達(dá)\聽(tīng)理解\復(fù)述\命名\閱讀\書寫)⑨失眠(入睡困難\易醒\早醒)夢(mèng)游等抑郁\焦慮\緊張\驚恐偏執(zhí)及精神異常等目前十一頁(yè)\總數(shù)一百三十頁(yè)\編于十八點(diǎn)過(guò)去史(pasthistory)①頭部或脊柱外傷手術(shù)史及后遺癥②腦炎\腦膜炎\腦膿腫\寄生蟲感染史皰疹\腮腺炎\麻疹\水痘等病史目前十二頁(yè)\總數(shù)一百三十頁(yè)\編于十八點(diǎn)過(guò)去史(pasthistory)④食物\藥物過(guò)敏及中毒史金屬\化學(xué)毒物如汞\錳\砷\苯\有機(jī)磷等放射性物質(zhì)工業(yè)粉塵接觸和中毒史③高血壓心臟病心肌梗死心律不齊動(dòng)脈粥樣硬化糖尿病血液病癌癥大動(dòng)脈炎周圍血管栓塞史目前十三頁(yè)\總數(shù)一百三十頁(yè)\編于十八點(diǎn)個(gè)人史(personalhistory)患者出生\生長(zhǎng)發(fā)育情況社會(huì)經(jīng)歷\職業(yè)\工作性質(zhì)生活習(xí)慣與嗜好(煙酒及用量\藥物濫用等)婚姻史冶游史飲食\睡眠規(guī)律和質(zhì)量利手等婦女月經(jīng)史\生育史目前十四頁(yè)\總數(shù)一百三十頁(yè)\編于十八點(diǎn)家族史(familyhistory)診斷神經(jīng)系統(tǒng)遺傳性病尤重要如進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良遺傳性共濟(jì)失調(diào)等詢問(wèn)患者家族成員患同樣疾病及分布情況注意家族中癲癇\腫瘤\周期性癱瘓\偏頭痛病史目前十五頁(yè)\總數(shù)一百三十頁(yè)\編于十八點(diǎn)第二節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)檢查目前十六頁(yè)\總數(shù)一百三十頁(yè)\編于十八點(diǎn)神經(jīng)系統(tǒng)檢查是神經(jīng)科醫(yī)生最重要的基本功可靠的神經(jīng)系統(tǒng)體征可為確診提供重要依據(jù)目前十七頁(yè)\總數(shù)一百三十頁(yè)\編于十八點(diǎn)1．意識(shí)及意識(shí)障礙

(1)嗜睡(somnolence)(2)昏睡(stupor)(3)昏迷(coma)1)淺昏迷：意識(shí)喪失，疼痛反應(yīng)(+)，角膜\光\咳嗽\吞咽及腱反射(+)，生命體征無(wú)改變

2)中昏迷：疼痛反應(yīng)()，四肢癱，病理征(+)；光反射等減弱，呼吸\循環(huán)功能穩(wěn)定

3)深昏迷：眼球固定，瞳孔散大，光反射等消失，四肢弛緩癱，腱反射\病理征()，呼吸\循環(huán)\體溫調(diào)節(jié)障礙特殊意識(shí)障礙：①譫妄(delirium)狀態(tài)；②模糊(confusion)狀態(tài)一般檢查目前十八頁(yè)\總數(shù)一百三十頁(yè)\編于十八點(diǎn)一般檢查2．精神狀態(tài)

認(rèn)知\情感\(zhòng)意志\行為等異常如錯(cuò)覺(jué)\幻覺(jué)\妄想\情緒不穩(wěn)\情感淡漠等通過(guò)對(duì)患者理解力\定向力\記憶力\計(jì)算力\判斷力等檢查判定有否智能障礙目前十九頁(yè)\總數(shù)一百三十頁(yè)\編于十八點(diǎn)一般檢查3．腦膜刺激征(1)屈頸試驗(yàn)：被動(dòng)屈頸受限(頸強(qiáng))(圖3-2)(2)克匿格(Kernig)征：仰臥，髖\膝關(guān)節(jié)屈曲成直角被動(dòng)伸膝受限和疼痛，大、小腿夾角＜135o為(+)

頸強(qiáng)-Kernig征分離--后顱窩占位性病變\小腦扁桃體疝等(3)布魯津斯基(Brudzinski)試驗(yàn)：仰臥屈頸出現(xiàn)雙側(cè)髖\膝部屈曲

(頸部征，圖3-2)

一側(cè)屈膝，并使該下肢向腹部屈曲，對(duì)側(cè)下肢亦屈曲(下肢征)圖3-2

屈頸試驗(yàn)和Brudzinski試驗(yàn)?zāi)壳岸?yè)\總數(shù)一百三十頁(yè)\編于十八點(diǎn)一般檢查4．頭部和頸部頭顱部①視診：尖頭、舟狀頭畸形②觸診：觸痛、隆起，囟門\顱縫分離③叩診：叩擊痛，空甕音(Macewen征)④聽(tīng)診：血管雜音(2)面部及五官：畸形、面肌抽動(dòng)或萎縮、面部色素脫失或沉著，血管痣，皮脂腺瘤；瞼下垂、角膜緣綠褐色素環(huán)(3)頸部：對(duì)稱及活動(dòng)，姿態(tài)異常(如痙攣性斜頸\強(qiáng)迫頭位)

頸部血管雜音目前二十一頁(yè)\總數(shù)一百三十頁(yè)\編于十八點(diǎn)一般檢查

5．軀干和四肢脊柱側(cè)彎畸形\強(qiáng)直脊膜膨出棘突隆起\壓痛\叩痛翼狀肩胛四肢肌萎縮指趾發(fā)育畸形\弓形足皮下瘤結(jié)節(jié)皮膚牛奶咖啡斑等目前二十二頁(yè)\總數(shù)一百三十頁(yè)\編于十八點(diǎn)腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查

有無(wú)嗅幻覺(jué)患者閉目閉塞一側(cè)鼻孔揮發(fā)性物質(zhì)

(松節(jié)油\杏仁等)

或香皂\牙膏\香煙等置于受檢鼻孔令說(shuō)出氣味或比較Ⅰ嗅神經(jīng)

(Olfactoralnerve)

目前二十三頁(yè)\總數(shù)一百三十頁(yè)\編于十八點(diǎn)腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查①遠(yuǎn)視力(distantvision,5m)如5/10--病人在5m處僅能看清正常人10m處看清的視標(biāo)②近視力(nearvision,30cm)表示法：0.1~1.5可辨認(rèn)指數(shù)\眼前手動(dòng)\光感Ⅱ視神經(jīng)(Opticnerve)視力(visualacuity)目前二十四頁(yè)\總數(shù)一百三十頁(yè)\編于十八點(diǎn)腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查(2)視野(visualfield)--向前方正視能看到空間范圍反映周邊視力常用手動(dòng)法對(duì)向法\粗測(cè)與檢查者正常視野比較正常鼻側(cè)約65°,顳側(cè)約91°

必要時(shí)用視野計(jì)檢查Ⅱ視神經(jīng)(Opticnerve)目前二十五頁(yè)\總數(shù)一百三十頁(yè)\編于十八點(diǎn)腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查

正常視盤圓或橢圓形邊清楚，色淡紅生理凹陷清晰動(dòng)脈色紅，靜脈色暗

A-V比2：3

記錄視盤形狀大小

\色澤(視神經(jīng)萎縮)\邊緣(視盤水腫)Ⅱ視神經(jīng)(Opticnerve)(3)眼底目前二十六頁(yè)\總數(shù)一百三十頁(yè)\編于十八點(diǎn)腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查支配眼球運(yùn)動(dòng)外觀：瞼裂是否對(duì)稱\上瞼下垂\眼球前突或內(nèi)陷\斜視和同向偏斜等(2)眼球運(yùn)動(dòng)：兩眼注視檢查者手指并隨之轉(zhuǎn)動(dòng)檢查輻輳觀察有否眼球運(yùn)動(dòng)受限\復(fù)視\眼震等Ⅲ動(dòng)眼神經(jīng)(Oculomotornerve)Ⅳ滑車神經(jīng)(Trochlearnerve)Ⅵ外展神經(jīng)(Abducensnerve)目前二十七頁(yè)\總數(shù)一百三十頁(yè)\編于十八點(diǎn)腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查(3)瞳孔大小\形狀\位置\是否對(duì)稱正常瞳孔圓形\等大\居中\(zhòng)邊緣整齊\直3~4mm<2mm為縮小\>5mm為擴(kuò)大兒童瞳孔稍大\老年人稍?、髣?dòng)眼神經(jīng)(Oculomotornerve)Ⅳ滑車神經(jīng)(Trochlearnerve)Ⅵ外展神經(jīng)(Abducensnerve)目前二十八頁(yè)\總數(shù)一百三十頁(yè)\編于十八點(diǎn)腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查①光反射刺激引起瞳孔收縮患者注視遠(yuǎn)處，光從側(cè)方照射瞳孔，觀察反射是否活躍\對(duì)稱受檢側(cè)視神經(jīng)損害--直接\間接光反射均消失②調(diào)節(jié)反射兩眼注視遠(yuǎn)處物體，再突然注視近物

--兩眼會(huì)聚\瞳孔縮小

Ⅲ動(dòng)眼神經(jīng)(Oculomotornerve)Ⅳ滑車神經(jīng)(Trochlearnerve)Ⅵ外展神經(jīng)(Abducensnerve)反射目前二十九頁(yè)\總數(shù)一百三十頁(yè)\編于十八點(diǎn)腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查(1)面部感覺(jué)圓頭針\棉簽\冷熱水試管分別測(cè)試面部皮膚痛溫觸覺(jué)兩側(cè)及內(nèi)外對(duì)比周圍性--眼支\上頜支\下頜支感覺(jué)缺失(圖2-19a)

核性感覺(jué)障礙--蔥皮樣分離性感覺(jué)障礙(圖2-19b)(2)咀嚼肌運(yùn)動(dòng)觀察顳肌\咬肌有無(wú)萎縮用雙手壓緊雙側(cè)顳肌\咬肌，令患者咀嚼，感知肌張力和肌力及是否對(duì)稱囑張口判定下頜有無(wú)偏斜Ⅴ三叉神經(jīng)(Trigeminalnerve)目前三十頁(yè)\總數(shù)一百三十頁(yè)\編于十八點(diǎn)腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查①角膜反射(cornealreflex)

用細(xì)棉絮輕觸角膜外緣,出現(xiàn)瞬目動(dòng)作受試側(cè)--直接對(duì)側(cè)--間接角膜反射反射通路：角膜三叉神經(jīng)眼支三叉神經(jīng)感覺(jué)主核雙側(cè)面神經(jīng)核面神經(jīng)眼輪匝?、跞嫔窠?jīng)(Trigeminalnerve)反射目前三十一頁(yè)\總數(shù)一百三十頁(yè)\編于十八點(diǎn)腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查②下頜反射患者略張口輕扣擊置于下頜中央的檢查者拇指,引起下頜上提正常人不易引出腦干上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變--反射增強(qiáng)

Ⅴ三叉神經(jīng)(Trigeminalnerve)反射目前三十二頁(yè)\總數(shù)一百三十頁(yè)\編于十八點(diǎn)腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查(1)面肌運(yùn)動(dòng)額紋\眼裂\鼻唇溝\口角是否對(duì)稱讓患者蹙額\皺眉\瞬目\示齒\鼓腮\吹哨觀察有無(wú)癱瘓是否對(duì)稱Ⅶ.面神經(jīng)(Facialnerve)支配面部表情肌舌前2/3味覺(jué)周圍性面癱-眼裂上\下表情肌均癱瘓中樞性面癱-眼裂以下面瘓目前三十三頁(yè)\總數(shù)一百三十頁(yè)\編于十八點(diǎn)腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查(2)味覺(jué)伸舌,用棉簽蘸少許食糖\鹽\醋\奎寧液,輕涂舌前一側(cè)不能講話\縮舌\吞咽用手指出事先寫在紙上甜\咸\酸\苦四字之一先試可疑側(cè),再試另側(cè)每試一種溶液需用溫水漱口Ⅶ.面神經(jīng)(Facialnerve)目前三十四頁(yè)\總數(shù)一百三十頁(yè)\編于十八點(diǎn)腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查

傳導(dǎo)聽(tīng)覺(jué)損害時(shí)出現(xiàn)耳聾\耳鳴常用耳語(yǔ)\表聲\音叉檢查聲音由遠(yuǎn)及近測(cè)量患者單耳(另側(cè)塞住)聽(tīng)到聲音的距離再與另側(cè)耳和檢查者比較電測(cè)聽(tīng)計(jì)檢測(cè)準(zhǔn)確Ⅷ.位聽(tīng)神經(jīng)(Statoacousticalnerve)(1)蝸神經(jīng)(Cochlearverve)目前三十五頁(yè)\總數(shù)一百三十頁(yè)\編于十八點(diǎn)腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查①Rinne試驗(yàn)骨導(dǎo)(boneconduction,BC)氣導(dǎo)(airconduction,AC)將頻率128Hz振動(dòng)音叉置于受試者耳后乳突部至骨導(dǎo)不能聽(tīng)到聲音后將音叉置于該側(cè)耳旁直至氣導(dǎo)聽(tīng)不到聲音再檢查另側(cè)(圖3-3)

傳音性耳聾--低頻音氣導(dǎo)下降感音性耳聾--高頻音氣導(dǎo)\骨導(dǎo)均下降目前三十六頁(yè)\總數(shù)一百三十頁(yè)\編于十八點(diǎn)腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查②Weber試驗(yàn)將振動(dòng)的音叉置于患者額頂正中比較雙側(cè)骨導(dǎo)(圖3-3)目前三十七頁(yè)\總數(shù)一百三十頁(yè)\編于十八點(diǎn)腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查

聯(lián)系廣泛受損出現(xiàn)眩暈\嘔吐\眼震\平衡障礙等自發(fā)性癥狀

轉(zhuǎn)椅試驗(yàn)患者閉目坐在旋轉(zhuǎn)椅上頭部前屈80°,向一側(cè)快速旋轉(zhuǎn)后突然停止,睜眼注視遠(yuǎn)處正常出現(xiàn)快相與旋轉(zhuǎn)方向相反的眼震,持續(xù)約30秒15秒提示前庭功能障礙(2)前庭神經(jīng)(Vestibularnerve)目前三十八頁(yè)\總數(shù)一百三十頁(yè)\編于十八點(diǎn)腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查

冷熱水試驗(yàn)

患者仰臥，頭抬起30°

灌注熱水時(shí)眼震快相向同側(cè)，冷水快相向?qū)?cè)正常時(shí)眼震持續(xù)1.5~2s前庭受損反應(yīng)減弱消失轉(zhuǎn)椅試驗(yàn)患者閉目坐在旋轉(zhuǎn)椅上頭部前屈80°

向一側(cè)快速旋轉(zhuǎn)后突然停止睜眼注視遠(yuǎn)處正常出現(xiàn)快相與旋轉(zhuǎn)方向相反的眼震,持續(xù)約30秒15秒提示前庭功能障礙(2)前庭神經(jīng)(Vestibularnerve)目前三十九頁(yè)\總數(shù)一百三十頁(yè)\編于十八點(diǎn)腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查二者常同時(shí)受累(1)運(yùn)動(dòng)：檢查發(fā)音有否聲音嘶啞\帶鼻音或完全失音囑患者張口，觀察懸雍垂居中，雙側(cè)腭弓是否對(duì)稱囑患者發(fā)“啊”音，觀察雙側(cè)軟腭抬舉是否一致，懸雍垂是否偏斜一側(cè)麻痹病側(cè)腭弓低垂，軟腭上提差，懸雍垂偏向健側(cè)雙側(cè)麻痹懸雍垂雖居中，雙側(cè)軟腭抬舉受限或不能Ⅸ舌咽神經(jīng)(Glossopharyngealnerve)Ⅹ迷走神經(jīng)(Vagalnerve)目前四十頁(yè)\總數(shù)一百三十頁(yè)\編于十八點(diǎn)腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查(2)感覺(jué)棉簽\壓舌板輕觸兩側(cè)軟腭及咽后壁,觀察有無(wú)感覺(jué)(3)味覺(jué)舌咽神經(jīng)--舌后1/3味覺(jué)檢查法同面神經(jīng)(4)反射①咽反射(gagreflex)張口，壓舌板分別輕觸兩側(cè)咽后壁正常咽肌收縮\舌后縮(作嘔反應(yīng))

舌咽、迷走神經(jīng)損害--患側(cè)咽反射減弱或消失Ⅸ舌咽神經(jīng)Ⅹ迷走神經(jīng)目前四十一頁(yè)\總數(shù)一百三十頁(yè)\編于十八點(diǎn)腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查②眼心反射(oculocardiacreflex)用中指與食指在雙側(cè)眼球逐漸施壓20~30s,正常人脈搏減少10~12/minⅨ舌咽神經(jīng)Ⅹ迷走神經(jīng)

反射:三叉神經(jīng)眼支傳入迷走神經(jīng)心神經(jīng)支傳出迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)--反射加強(qiáng)(脈搏減少12次以上)迷走神經(jīng)麻痹反射減退消失目前四十二頁(yè)\總數(shù)一百三十頁(yè)\編于十八點(diǎn)腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查用食指與中指壓迫一側(cè)頸總動(dòng)脈分叉處引起心率減慢Ⅸ舌咽神經(jīng)Ⅹ迷走神經(jīng)

③頸動(dòng)脈竇反射(carotidsinusreflex)頸動(dòng)脈竇過(guò)敏患者按壓可引起心率過(guò)緩

\血壓下降和暈厥須謹(jǐn)慎行之

目前四十三頁(yè)\總數(shù)一百三十頁(yè)\編于十八點(diǎn)腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查

讓患者對(duì)抗阻力向兩側(cè)轉(zhuǎn)頸和聳肩胸鎖乳突肌\斜方肌上部肌力比較雙側(cè)收縮力\堅(jiān)實(shí)度副神經(jīng)損害--

向?qū)?cè)轉(zhuǎn)頸及同側(cè)聳肩無(wú)力\不能同側(cè)胸鎖乳突肌\斜方肌萎縮、垂肩和斜頸Ⅺ.副神經(jīng)(Accessorialnerve)目前四十四頁(yè)\總數(shù)一百三十頁(yè)\編于十八點(diǎn)腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查

核下性病變--伸舌偏向病側(cè)伴該側(cè)舌肌萎縮雙側(cè)舌下神經(jīng)麻痹--舌不能伸出口外核上性損害--伸舌偏向病灶對(duì)側(cè)核性損害--肌束顫動(dòng)Ⅻ．舌下神經(jīng)(Hypoglossalnerve)舌在口腔內(nèi)位置\形態(tài)\伸舌偏斜\舌肌萎縮\肌束顫動(dòng)觀察目前四十五頁(yè)\總數(shù)一百三十頁(yè)\編于十八點(diǎn)

比較對(duì)稱部肌肉外形及體積，有無(wú)肌萎縮\假性肥大及分布范圍下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害和肌肉疾病--肌萎縮進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良--肌肉假肥大(外觀肥大、觸之堅(jiān)硬，肌力弱腓腸肌\三角肌常見(jiàn))檢查肌營(yíng)養(yǎng)\肌張力\肌力\不自主運(yùn)動(dòng)\共濟(jì)運(yùn)動(dòng)\姿勢(shì)\步態(tài)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)(motorsystem)檢查1．形態(tài)和營(yíng)養(yǎng)目前四十六頁(yè)\總數(shù)一百三十頁(yè)\編于十八點(diǎn)

肌肉松弛狀態(tài)緊張度\被動(dòng)運(yùn)動(dòng)阻力肌肉放松,觸摸感受肌肉硬度被動(dòng)屈伸肢體感知阻力

①肌張力減低肌肉弛緩柔軟\被動(dòng)運(yùn)動(dòng)阻力減低\關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍擴(kuò)大見(jiàn)于：下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變(如多發(fā)性神經(jīng)病\脊髓前角灰質(zhì)炎)\小腦病變\肌源性病變等運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)(motorsystem)檢查2．肌張力(musculartension)目前四十七頁(yè)\總數(shù)一百三十頁(yè)\編于十八點(diǎn)②肌張力增高肌肉較硬\被動(dòng)運(yùn)動(dòng)阻力增加\關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍縮小見(jiàn)于錐體系\錐體外系病變錐體系--

痙攣性肌張力增高--上肢屈肌\下肢伸肌增高明顯被動(dòng)運(yùn)動(dòng)開(kāi)始時(shí)阻力大，終了時(shí)變小(折刀樣增高)錐體外系--

強(qiáng)直性肌張力增高伸肌與屈肌張力均增高，向各方向被動(dòng)運(yùn)動(dòng)阻力均勻

--鉛管樣(不伴震顫)或齒輪樣肌張力增高(伴震顫)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)(motorsystem)檢查2．肌張力目前四十八頁(yè)\總數(shù)一百三十頁(yè)\編于十八點(diǎn)

肌肉收縮力關(guān)節(jié)伸\屈\外展\內(nèi)收\(chéng)旋前\旋后等功能適于上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變及周圍神經(jīng)損害引起癱瘓對(duì)單神經(jīng)損害(如尺\(yùn)正中\(zhòng)橈\腓總神經(jīng))

、局限性脊髓前角病變(如脊髓前角灰質(zhì)炎)

需分別檢查相應(yīng)單塊肌肉運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)(motorsystem)檢查3．肌力目前四十九頁(yè)\總數(shù)一百三十頁(yè)\編于十八點(diǎn)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)(motorsystem)檢查

做肌肉收縮運(yùn)動(dòng)檢查者施予阻力\囑患者用力維持某一姿勢(shì)時(shí)檢查者用力改變姿勢(shì)判斷肌力0級(jí)--完全癱瘓1級(jí)--肌肉可收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作2級(jí)--肢體能在床面上移動(dòng)，但不能抵抗自身重力(不能抬起)3級(jí)--肢體能抵抗重力離開(kāi)床面，但不能抵抗阻力4級(jí)--肢體能作抗阻力動(dòng)作，但不完全5級(jí)--正常肌力(1)六級(jí)(0~5級(jí))肌力記錄法目前五十頁(yè)\總數(shù)一百三十頁(yè)\編于十八點(diǎn)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)(motorsystem)檢查選擇下列運(yùn)動(dòng)①肩：外展、內(nèi)收②肘：屈、伸③腕：屈、伸④指：屈、伸⑤髖：屈、伸、外展、內(nèi)收⑥膝：屈、伸⑦踝：背屈、跖屈⑧趾：背屈、跖屈⑨頸：前屈、后伸⑩軀干：仰臥位抬頭和肩，檢查者給予阻力，觀察腹肌收縮力俯臥位抬頭和肩，檢查脊旁肌收縮力(2)肌群肌力測(cè)定目前五十一頁(yè)\總數(shù)一百三十頁(yè)\編于十八點(diǎn)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)(motorsystem)檢查①上肢平伸試驗(yàn)雙上肢平舉，手心向下,輕癱側(cè)上肢逐漸下垂和旋前(掌心向外)②Barre分指試驗(yàn)相對(duì)分開(kāi)雙手五指并伸直,輕癱側(cè)手指逐漸并攏屈曲③小指征雙上肢平舉，手心向下,輕癱側(cè)小指常輕度外展④Jackson征仰臥位雙腿伸直,輕癱側(cè)下肢常呈外旋位⑤下肢輕癱試驗(yàn)仰臥位,雙膝\髖關(guān)節(jié)屈曲成直角輕癱側(cè)小腿逐漸下落(3)輕癱檢查法目前五十二頁(yè)\總數(shù)一百三十頁(yè)\編于十八點(diǎn)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)(motorsystem)檢查

舞蹈樣動(dòng)作\手足徐動(dòng)\肌束顫動(dòng)\顫搐\肌陣攣(靜止性\動(dòng)作性

\姿勢(shì)性)震顫出現(xiàn)部位\范圍\程度\規(guī)律與情緒\動(dòng)作\寒冷\飲酒等關(guān)系注意詢問(wèn)家族史4．不自主運(yùn)動(dòng)目前五十三頁(yè)\總數(shù)一百三十頁(yè)\編于十八點(diǎn)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)(motorsystem)檢查(1)指鼻試驗(yàn)(finger-to-nosetest)患者示指尖觸及檢查者示指(距0.5m),再觸自己鼻尖，兩側(cè)比較小腦半球病變--指鼻不準(zhǔn)\

意向性震顫\(過(guò)指)辨距不良感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)--睜眼指鼻無(wú)困難，閉眼不準(zhǔn)5．共濟(jì)運(yùn)動(dòng)指鼻試驗(yàn)?zāi)壳拔迨捻?yè)\總數(shù)一百三十頁(yè)\編于十八點(diǎn)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)(motorsystem)檢查

患者與檢查者對(duì)面而坐上肢前伸，用示指從高處指向檢查者伸出的示指，睜眼、閉眼及兩側(cè)對(duì)比正常人閉眼后誤差不超過(guò)2o~5o，一側(cè)小腦病變時(shí)同側(cè)上肢常向病側(cè)偏斜；前庭病變時(shí)兩側(cè)上肢均向病側(cè)偏斜(2)誤指試驗(yàn)?zāi)壳拔迨屙?yè)\總數(shù)一百三十頁(yè)\編于十八點(diǎn)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)(motorsystem)檢查

仰臥位，上舉一側(cè)下肢，足跟觸及對(duì)側(cè)膝蓋，再沿脛骨前緣下移(圖3-5)

小腦損害觸膝時(shí)辨距不良&意向性震顫，下移時(shí)搖晃不穩(wěn)感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)閉眼時(shí)足跟難尋到膝蓋(3)跟-膝-脛試驗(yàn)(heel-knee-shintest)圖3-5跟-膝-脛試驗(yàn)?zāi)壳拔迨?yè)\總數(shù)一百三十頁(yè)\編于十八點(diǎn)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)(motorsystem)檢查

前臂快速旋前和旋后\一手用手掌、手背連續(xù)交替拍打?qū)?cè)手掌\用足趾反復(fù)快速叩擊地面等小腦性共濟(jì)失調(diào)--動(dòng)作笨拙，節(jié)律慢而不協(xié)調(diào)，稱快復(fù)輪替運(yùn)動(dòng)不能(4)快復(fù)輪替試驗(yàn)?zāi)壳拔迨唔?yè)\總數(shù)一百三十頁(yè)\編于十八點(diǎn)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)(motorsystem)檢查

用力屈肘，檢查者握其腕部使其伸直，然后突然松手正常人由于對(duì)抗肌拮抗作用，可立即制止前臂屈曲小腦病變患者缺少這種拮抗作用，屈曲的前臂可反擊到自己的身體(5)反跳試驗(yàn)試驗(yàn)?zāi)壳拔迨隧?yè)\總數(shù)一百三十頁(yè)\編于十八點(diǎn)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)(motorsystem)檢查

取仰臥位，雙手交叉置于胸前，不用支撐試行坐起正常人軀干屈曲并雙腿下壓小腦病變者雙下肢向上抬離床面，起坐困難，稱聯(lián)合屈曲征(6)起坐試驗(yàn)?zāi)壳拔迨彭?yè)\總數(shù)一百三十頁(yè)\編于十八點(diǎn)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)(motorsystem)檢查

雙足并攏站立，雙手向前平伸，閉目后索病變--感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)，睜眼站立穩(wěn)，閉眼時(shí)不穩(wěn)--Romberg征(+)

小腦病變--睜眼閉眼均不穩(wěn)，閉眼更明顯，蚓部病變向前后傾倒，小腦半球病變向病側(cè)傾倒(7)閉目難立(Romberg)征目前六十頁(yè)\總數(shù)一百三十頁(yè)\編于十八點(diǎn)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)(motorsystem)檢查6．姿勢(shì)與步態(tài)異常(參見(jiàn)第二章，第十三節(jié)步態(tài)異常)目前六十一頁(yè)\總數(shù)一百三十頁(yè)\編于十八點(diǎn)感覺(jué)系統(tǒng)(sensorysystem)檢查

左右、近遠(yuǎn)端對(duì)比自感覺(jué)缺失部查向正常部位自肢體遠(yuǎn)端查向近端必要時(shí)重復(fù)檢查避免暗示性提問(wèn)檢查注意事項(xiàng)目前六十二頁(yè)\總數(shù)一百三十頁(yè)\編于十八點(diǎn)感覺(jué)系統(tǒng)(sensorysystem)檢查①痛覺(jué)檢查大頭針輕刺皮膚--是否疼痛②觸覺(jué)棉簽或軟紙片輕觸皮膚--有無(wú)感覺(jué)③溫度覺(jué)裝冷水(0?~10?C)\熱水(40?~50?C)玻璃試管接觸皮膚--冷\熱感如痛\觸覺(jué)無(wú)改變一般可不必查溫度覺(jué)如有感覺(jué)障礙應(yīng)記錄部位和范圍1．淺感覺(jué)目前六十三頁(yè)\總數(shù)一百三十頁(yè)\編于十八點(diǎn)感覺(jué)系統(tǒng)(sensorysystem)檢查①運(yùn)動(dòng)覺(jué)閉目,檢查者用手指輕夾住患者手指或足趾側(cè)上下移動(dòng)5?左右讓患者辨別“向上”\“向下”2．深感覺(jué)目前六十四頁(yè)\總數(shù)一百三十頁(yè)\編于十八點(diǎn)感覺(jué)系統(tǒng)(sensorysystem)檢查②位置覺(jué)患者閉目檢查者將其肢體擺成某一姿勢(shì)請(qǐng)患者描述該姿勢(shì)或用對(duì)側(cè)肢體模仿2．深感覺(jué)目前六十五頁(yè)\總數(shù)一百三十頁(yè)\編于十八點(diǎn)感覺(jué)系統(tǒng)(sensorysystem)檢查③振動(dòng)覺(jué)將C128Hz振動(dòng)音叉柄置于骨隆起處

(手指\橈尺骨莖突\鷹嘴\鎖骨\足趾\內(nèi)外踝\脛骨\膝\髂前上棘\肋骨)

詢問(wèn)有無(wú)振動(dòng)感\(zhòng)持續(xù)時(shí)間兩側(cè)對(duì)比2．深感覺(jué)目前六十六頁(yè)\總數(shù)一百三十頁(yè)\編于十八點(diǎn)感覺(jué)系統(tǒng)(sensorysystem)檢查①定位覺(jué)患者閉目,手指或棉簽輕觸病人皮膚，讓指出受觸部位②兩點(diǎn)辨別覺(jué)患者閉目,用分開(kāi)一定距離鈍雙腳規(guī)接觸皮膚感覺(jué)為2點(diǎn)時(shí)再縮小間距,直至感覺(jué)為一點(diǎn)為止兩點(diǎn)須同時(shí)刺激,用力相等正常值指尖--2~4mm\手背--2~3cm\軀干--6~7cm3．復(fù)合(皮質(zhì))感覺(jué)目前六十七頁(yè)\總數(shù)一百三十頁(yè)\編于十八點(diǎn)感覺(jué)系統(tǒng)(sensorysystem)檢查③圖形覺(jué)患者閉目,用鈍針在皮膚上畫出簡(jiǎn)單圖形(三角形\圓形)\1、2、3等數(shù)字讓患者辨出，雙側(cè)對(duì)照④實(shí)體覺(jué)患者閉目,令用單手觸摸常用物品(鑰匙\鈕扣\鋼筆\硬幣)說(shuō)出物品形狀\名稱兩手比較3．復(fù)合(皮質(zhì))感覺(jué)目前六十八頁(yè)\總數(shù)一百三十頁(yè)\編于十八點(diǎn)反射(reflex)檢查(1)肱二頭肌反射(bicepsreflex)C5~6神經(jīng)節(jié)肌皮神經(jīng)傳導(dǎo)肘部屈曲成直角，左拇指(坐位)\左中指(臥位)置于患者肘部肱二頭肌腱上右手叩擊左指甲引起屈肘(圖3-6)1．深反射圖3-6肱二頭肌反射目前六十九頁(yè)\總數(shù)一百三十頁(yè)\編于十八點(diǎn)反射(reflex)檢查C6~7

橈神經(jīng)傳導(dǎo)上臂外展，肘部半屈檢查者托持其上臂用叩診錘直接叩擊鷹嘴上方肱三頭肌腱引起前臂伸展(2)肱三頭肌反射(tricepsreflex)圖3-7肱三頭肌反射反射檢查目前七十頁(yè)\總數(shù)一百三十頁(yè)\編于十八點(diǎn)反射檢查

反射中心C5~6

橈神經(jīng)傳導(dǎo)患者前臂半屈半旋前位叩擊橈骨下端肱橈肌收縮引起肘部屈曲、前臂旋前(3)橈反射圖3-8橈反射目前七十一頁(yè)\總數(shù)一百三十頁(yè)\編于十八點(diǎn)反射(reflex)檢查

反射中心L2~4

股神經(jīng)傳導(dǎo)患者坐位小腿下垂與大腿成直角臥位用左手托起雙膝關(guān)節(jié)，使小腿屈成120°

右手用叩診錘叩擊股四頭肌腱反射為小腿伸展(4)膝反射(kneejerk)圖3-9膝反射目前七十二頁(yè)\總數(shù)一百三十頁(yè)\編于十八點(diǎn)反射(reflex)檢查

反射中心S1~2

脛神經(jīng)傳導(dǎo)仰臥位屈膝約90o足背屈成直角\俯臥位，屈膝90o,檢查者左手按足跖\患者跪于床邊,足懸于床外，叩擊跟腱反射為足跖屈(5)踝反射(anklereflex)圖3-10踝反射目前七十三頁(yè)\總數(shù)一百三十頁(yè)\編于十八點(diǎn)反射(reflex)檢查

腱反射高度亢進(jìn)患者仰臥，下肢伸直檢查者用拇示兩指捏住髕骨上緣突然和持續(xù)向下方推動(dòng)髕骨連續(xù)節(jié)律性上下顫動(dòng)(圖3-11a)①髕陣攣(kneeclonus)(6)陣攣圖3-11a髕陣攣目前七十四頁(yè)\總數(shù)一百三十頁(yè)\編于十八點(diǎn)反射(reflex)檢查

檢查者用左手托患者腘窩右手握足前部突然推足背屈并用手維持壓于足底跟腱發(fā)生節(jié)律性收縮導(dǎo)致足部交替性屈伸動(dòng)作②踝陣攣(ankleclonus)(6)陣攣(圖3-11b)踝陣攣目前七十五頁(yè)\總數(shù)一百三十頁(yè)\編于十八點(diǎn)反射(reflex)檢查

反射中心C7~T1

正中神經(jīng)傳導(dǎo)腱反射活躍&亢進(jìn)表現(xiàn)患者手指微屈,檢查者左手握患者腕部,右手食指和中指夾住患者中指,以拇指快速向下?lián)軇?dòng)中指甲拇指屈曲內(nèi)收\(chéng)其他各指屈曲為(+)(圖3-12)(7)Hoffmann征(圖3-12)Hoffmann征目前七十六頁(yè)\總數(shù)一百三十頁(yè)\編于十八點(diǎn)反射(reflex)檢查(8)Rossolimo征

反射中心C7~T1

正中神經(jīng)傳導(dǎo)患者手指微屈檢查者左手握患者腕部用右手指快速向上彈撥中間三個(gè)手指尖陽(yáng)性反應(yīng)同Hoffmann征目前七十七頁(yè)\總數(shù)一百三十頁(yè)\編于十八點(diǎn)反射(reflex)檢查刺激皮膚\粘膜\角膜等引起肌肉快速收縮反應(yīng)角膜\咽\軟腭反射見(jiàn)腦神經(jīng)檢查2．淺反射目前七十八頁(yè)\總數(shù)一百三十頁(yè)\編于十八點(diǎn)反射(reflex)檢查

患者仰臥,下肢略屈使腹肌松弛用鈍針或竹簽沿肋弓下緣(T7~8)\臍孔水平(T9~10)\腹股溝上(T11~12)

平行由外向內(nèi)輕劃兩側(cè)腹壁皮膚腹肌收縮\臍孔向刺激部偏移分別為上、中、下腹壁反射(圖3-13)

肥胖者和經(jīng)產(chǎn)婦可引不出(1)腹壁反射(abdominalreflexes)反射中心T7~12經(jīng)肋間神經(jīng)傳導(dǎo)2．淺反射圖3-13腹壁反射目前七十九頁(yè)\總數(shù)一百三十頁(yè)\編于十八點(diǎn)反射(reflex)檢查

反射中心L1~2

經(jīng)生殖股神經(jīng)傳導(dǎo)用鈍針自上向下輕劃大腿上部?jī)?nèi)側(cè)皮膚該側(cè)提睪肌收縮睪丸上提年老體衰患者可引不出2．淺反射(2)提睪反射(cremastericreflex)目前八十頁(yè)\總數(shù)一百三十頁(yè)\編于十八點(diǎn)反射(reflex)檢查

反射中心S1~2

經(jīng)脛神經(jīng)傳導(dǎo)用竹簽輕劃足底外側(cè)自足跟向前至小趾根部足掌時(shí)轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)反射為足趾跖屈

(圖3-14a)(3)跖反射(plantarreflex)圖3-14a跖反射2．淺反射目前八十一頁(yè)\總數(shù)一百三十頁(yè)\編于十八點(diǎn)反射(reflex)檢查

反射中心S4~5

經(jīng)肛尾神經(jīng)傳導(dǎo)用竹簽輕劃肛門周圍皮膚反射為肛門外括約肌收縮2．淺反射(4)肛門反射(analreflex)目前八十二頁(yè)\總數(shù)一百三十頁(yè)\編于十八點(diǎn)反射(reflex)檢查(1)巴彬斯基(Babinski)征提示錐體束受損檢查方法同跖反射拇趾背屈\其他趾扇形展開(kāi)為(+)(圖3-14b)3．病理反射(pathologicreflex)圖3-14b巴彬斯基(Babinski)征目前八十三頁(yè)\總數(shù)一百三十頁(yè)\編于十八點(diǎn)反射(reflex)檢查①Chaddock征由外踝下方向前劃至足背外側(cè)②Oppenheim征用拇指和示指沿脛骨前緣自上向下用力下滑③Schaeffer征用手?jǐn)D壓跟腱④Gordon征用手?jǐn)D壓腓腸肌⑤Gonda征用力下壓4\5趾數(shù)分鐘,突然放松⑥Pussep征輕劃足背外側(cè)緣,拇趾背屈為(+)(2)Babinski等位征3．病理反射(pathologicreflex)目前八十四頁(yè)\總數(shù)一百三十頁(yè)\編于十八點(diǎn)反射(reflex)檢查

用手指觸摸患者手掌時(shí)強(qiáng)直性握住檢查者手指新生兒--正常反射成人--對(duì)側(cè)額葉運(yùn)動(dòng)前區(qū)病變3．病理反射(pathologicreflex)(3)強(qiáng)握反射目前八十五頁(yè)\總數(shù)一百三十頁(yè)\編于十八點(diǎn)反射(reflex)檢查3．病理反射(pathologicreflex)(4)脊髓自主反射脊髓橫貫性病變?nèi)谭瓷?-針刺病變平面以下皮膚引起單側(cè)或雙側(cè)髖、膝、踝部屈曲\Babinski征總體反射--雙側(cè)屈曲并伴腹肌收縮\膀胱及直腸排空\(chéng)病變以下豎毛\出汗\皮膚發(fā)紅目前八十六頁(yè)\總數(shù)一百三十頁(yè)\編于十八點(diǎn)自主神經(jīng)功能(autonomicfunction)檢查①皮膚粘膜色澤(蒼白\潮紅\發(fā)紺

\紅斑\(yùn)色素沉著\脫失等)

質(zhì)地(光滑\變硬\增厚

\變薄\脫屑\干燥\潮濕等)

溫度(發(fā)熱\發(fā)涼)

水腫\潰瘍\褥瘡等雷諾病Raynaud’sdisease蒼白青紫潮紅

紅斑

水腫干燥、脫屑1．一般觀察目前八十七頁(yè)\總數(shù)一百三十頁(yè)\編于十八點(diǎn)自主神經(jīng)功能(autonomicfunction)檢查②毛發(fā)和指甲多毛\少毛\局部脫毛\指和趾甲變形松脆等③出汗全身或局部出汗過(guò)多\過(guò)少和無(wú)汗等局部無(wú)汗1．一般觀察目前八十八頁(yè)\總數(shù)一百三十頁(yè)\編于十八點(diǎn)自主神經(jīng)功能(autonomicfunction)檢查注意：胃腸功能如胃下垂\腹脹\便秘等排尿\排便障礙及性質(zhì)

(尿急\尿頻\排尿困難\尿潴留\尿失禁\自動(dòng)膀胱等)

下腹部膀胱區(qū)膨脹程度等2．內(nèi)臟及括約肌功能目前八十九頁(yè)\總數(shù)一百三十頁(yè)\編于十八點(diǎn)自主神經(jīng)功能(autonomicfunction)檢查①豎毛試驗(yàn)：皮膚受寒冷或搔劃刺激引起豎毛肌(由交感神經(jīng)支配)收縮局部出現(xiàn)豎毛反應(yīng)逐漸向周圍擴(kuò)散，至脊髓橫貫性損害平面停止刺激后7~10秒最明顯，以后逐漸消失3．自主神經(jīng)反射目前九十頁(yè)\總數(shù)一百三十頁(yè)\編于十八點(diǎn)自主神經(jīng)功能(autonomicfunction)檢查②皮膚劃紋試驗(yàn)鈍竹簽在兩側(cè)胸腹壁劃一條線,數(shù)秒鐘后出現(xiàn)白線條,稍后變?yōu)榧t條紋--正常劃線后白線條持續(xù)較久

--交感神經(jīng)興奮性增高紅條紋持續(xù)較久且明顯增寬或隆起--副交感神經(jīng)興奮性增高或交感神經(jīng)麻痹3．自主神經(jīng)反射目前九十一頁(yè)\總數(shù)一百三十頁(yè)\編于十八點(diǎn)自主神經(jīng)功能(autonomicfunction)檢查③臥立位實(shí)驗(yàn)由平臥起立后數(shù)1min脈搏如增加超過(guò)10~12次或直立變?yōu)榕P位脈率減少>10~12次/min提示自主神經(jīng)興奮性增高3．自主神經(jīng)反射目前九十二頁(yè)\總數(shù)一百三十頁(yè)\編于十八點(diǎn)自主神經(jīng)功能(autonomicfunction)檢查④發(fā)汗試驗(yàn)(碘淀粉法)

碘液涂滿全身干后再涂淀粉皮下注射毛果蕓香堿10mg

汗液與淀粉、碘發(fā)生反應(yīng)出汗皮膚變藍(lán)，無(wú)汗處不變指示交感神經(jīng)功能障礙范圍交感神經(jīng)支配頭\頸\上胸部--C8~T1側(cè)角上肢--T2~8

軀干--T5~12

上肢來(lái)自T10~L33．自主神經(jīng)反射出汗皮膚無(wú)汗處目前九十三頁(yè)\總數(shù)一百三十頁(yè)\編于十八點(diǎn)自主神經(jīng)功能(autonomicfunction)檢查⑤頸動(dòng)脈竇反射

(見(jiàn)腦神經(jīng)檢查)目前九十四頁(yè)\總數(shù)一百三十頁(yè)\編于十八點(diǎn)第三節(jié)昏迷患者的檢查目前九十五頁(yè)\總數(shù)一百三十頁(yè)\編于十八點(diǎn)昏迷患者(Patientwithcoma)的檢查

病情危重首先對(duì)癥急救同時(shí)進(jìn)行詳細(xì)的全身和神經(jīng)系統(tǒng)檢查以及必要的輔助檢查盡快明確病因和確診有效治療目前九十六頁(yè)\總數(shù)一百三十頁(yè)\編于十八點(diǎn)病史采集(Tackingthehistory)

昏迷發(fā)病過(guò)程和緩急\伴發(fā)癥狀和體征昏迷為首發(fā)癥狀\在病程中出現(xiàn)昏迷前有何疾病外傷及藥物、毒物或農(nóng)藥中毒史引起昏迷的內(nèi)科疾病短暫昏迷需詢問(wèn)癲癇史注意與暈厥鑒別目前九十七頁(yè)\總數(shù)一百三十頁(yè)\編于十八點(diǎn)一般檢查1．體溫高熱--感染性或炎癥性疾病體溫過(guò)高--中暑或中樞性高熱(腦干或下丘腦病變)

體溫過(guò)低--休克\甲狀腺功能低下\低血糖\凍傷或鎮(zhèn)靜安眠藥(如巴比妥類)過(guò)量目前九十八頁(yè)\總數(shù)一百三十頁(yè)\編于十八點(diǎn)一般檢查2．脈搏緩慢有力--顱內(nèi)壓增高過(guò)緩(40次/分以下)--房室傳導(dǎo)阻滯\心肌梗死過(guò)速--休克\心力衰竭\(yùn)高熱\甲亢危象不齊--心臟病微弱無(wú)力--休克\內(nèi)出血目前九十九頁(yè)\總數(shù)一百三十頁(yè)\編于十八點(diǎn)一般檢查3．呼吸深快規(guī)律性呼吸--糖尿病酸中毒淺速規(guī)律性呼吸--休克\心肺疾病\藥物中毒①潮式呼吸(Cheyne-Stokesbreathing)大腦半球廣泛損害表現(xiàn)或大或小過(guò)度呼吸間以短暫的呼吸暫停②中樞神經(jīng)源性過(guò)度呼吸中腦被蓋部病變大腦半球廣泛損害-潮式呼吸中腦被蓋部目前一百頁(yè)\總數(shù)一百三十頁(yè)\編于十八點(diǎn)一般檢查3．呼吸③長(zhǎng)吸式呼吸吸2~3次呼1次或吸足氣后呼吸暫停腦橋上部病變④叢集式呼吸頻率、幅度不一的周期性呼吸腦橋下部病變⑤失調(diào)式呼吸呼吸頻率和時(shí)間不規(guī)律延髓下部損害腦橋上部病變-長(zhǎng)吸式呼吸腦橋下部病變-叢集式呼吸延髓下部損害-失調(diào)式呼吸目前一百零一頁(yè)\總數(shù)一百三十頁(yè)\編于十八點(diǎn)一般檢查4．血壓過(guò)高--腦出血\高血壓腦病\顱內(nèi)壓增高過(guò)低--脫水\休克\心肌梗死\鎮(zhèn)靜藥中毒目前一百零二頁(yè)\總數(shù)一百三十頁(yè)\編于十八點(diǎn)一般檢查5．氣味酒味--急性酒精中毒肝臭味--肝昏迷蘋果味--糖尿病酸中毒大蒜味--敵敵畏中毒氨味--尿毒癥目前一百零三頁(yè)\總數(shù)一百三十頁(yè)\編于十八點(diǎn)一般檢查6．皮膚粘膜黃染--肝昏迷\藥物中毒發(fā)紺--心肺疾病等引起缺氧多汗--有機(jī)磷中毒\甲亢危象\低血糖蒼白--休克\貧血\低血糖潮紅--高熱\阿托品類\CO中毒大片皮下瘀斑--胸腔擠壓綜合征皮膚黃染（檢查者手指為正常色）目前一百零四頁(yè)\總數(shù)一百三十頁(yè)\編于十八點(diǎn)一般檢查7．頭顱外傷體征望診可見(jiàn)①眶周淤斑或稱浣熊眼(raccooneyes)②Battle征：耳后乳突骨表面腫脹變色③鼓膜血腫：鼓膜后積血④腦脊液鼻漏或耳漏：顱底骨折觸診可證實(shí)凹陷性顱骨骨折或軟組織腫脹浣熊眼目前一百零五頁(yè)\總數(shù)一百三十頁(yè)\編于十八點(diǎn)一般檢查

8．腦膜刺激征頸強(qiáng)直\Brudzinski征腦膜炎\蛛網(wǎng)膜下腔出血但深昏迷時(shí)可消失腦膜刺激征伴發(fā)熱--CNS感染不伴發(fā)熱合并短暫昏迷--SAH頸強(qiáng)直檢查目前一百零六頁(yè)\總數(shù)一百三十頁(yè)\編于十八點(diǎn)神經(jīng)系統(tǒng)檢查1．眼征①瞳孔一側(cè)瞳孔散大、固定

--該側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)受損，常見(jiàn)于鉤回疝雙側(cè)瞳孔散大、固定

--中腦受損、腦缺氧和阿托品類中毒等雙瞳孔針尖樣縮小--腦橋被蓋損害如腦橋出血\有機(jī)磷中毒&嗎啡類中毒一側(cè)瞳孔縮小--Horner征如延髓背外側(cè)綜合征或頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞瞳孔散大瞳孔縮小瞳孔散大目前一百零七頁(yè)\總數(shù)一百三十頁(yè)\編于十八點(diǎn)神經(jīng)系統(tǒng)檢查1．眼征②眼底有否視乳頭水腫、出血③眼球位置可推測(cè)腦神經(jīng)受損眼球內(nèi)收或外展障礙指示該側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)或外展神經(jīng)癱瘓雙眼球分離說(shuō)明雙動(dòng)眼神經(jīng)受損眼球內(nèi)聚提示雙外展神經(jīng)受損等目前一百零八頁(yè)\總數(shù)一百三十頁(yè)\編于十八點(diǎn)神經(jīng)系統(tǒng)檢查2．疼痛反應(yīng)用力壓眶上緣、胸骨，判定昏迷患者疼痛反應(yīng)定位腦功能障礙水平或判斷昏迷程度單側(cè)或不對(duì)稱性姿勢(shì)反應(yīng)--對(duì)側(cè)大腦半球或腦干病變健側(cè)上肢防御反應(yīng)，病側(cè)無(wú)面部疼痛表情可判斷有無(wú)面癱目前一百零九頁(yè)\總數(shù)一百三十頁(yè)\編于十八點(diǎn)神經(jīng)系統(tǒng)檢查2．疼痛反應(yīng)可引起去皮層強(qiáng)直(decorticaterigidity)

上肢屈曲、下肢伸直與丘腦病變或大腦半球占位病變從上方壓迫丘腦有關(guān)去腦強(qiáng)直(decerebraterigidity)

四肢伸直、肌張力增高或角弓反張(opisthotonos)

提示中腦功能受損較去皮層反應(yīng)更嚴(yán)重的腦功能障礙腦橋和延髓病變通常對(duì)疼痛無(wú)反應(yīng)偶見(jiàn)膝部屈曲(脊髓反射)目前一百一十頁(yè)\總數(shù)一百三十頁(yè)\編于十八點(diǎn)神經(jīng)系統(tǒng)檢查3．癱瘓?bào)w征觀察昏迷患者自發(fā)活動(dòng)減少--判定肢體癱偏癱側(cè)下肢常呈外旋位足底疼痛刺激下肢回縮反應(yīng)差\消失，可見(jiàn)病理征墜落試驗(yàn)將患者雙上肢同時(shí)托舉后突然放開(kāi)任其墜落癱瘓側(cè)上肢墜落較快

目前一百一十一頁(yè)\總數(shù)一百三十頁(yè)\編于十八點(diǎn)神經(jīng)系統(tǒng)檢查4．腦干功能①頭眼反射(oculocephalicreflex)

頭部向左右、上下轉(zhuǎn)動(dòng)眼球向頭部運(yùn)動(dòng)相反方向移動(dòng)，然后逐漸回到中線位嬰兒為正常反射，大腦成熟后被抑制大腦半球彌漫性病變導(dǎo)致昏迷可出現(xiàn)腦干病變反射消失頭向一側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)無(wú)反射(向?qū)?cè)存在)--

該側(cè)腦干病變目前一百一十二頁(yè)\總數(shù)一百三十頁(yè)\編于十八點(diǎn)神經(jīng)系統(tǒng)檢查4．腦干功能②眼前庭反射(oculovestibularreflex)：或冷熱水試驗(yàn)注射器向一側(cè)外耳道注入1ml冰水正常出現(xiàn)雙眼向冰水灌注側(cè)強(qiáng)直性同向運(yùn)動(dòng)昏迷患者--存在完全的反射性眼球運(yùn)動(dòng)提示腦橋至中腦水平腦干完整如動(dòng)眼神經(jīng)及核病變(如鉤回上-下疝綜合征)

眼前庭檢查可顯示眼球內(nèi)收不能，伴對(duì)側(cè)眼外展正常反應(yīng)完全缺如---腦橋水平病變\鎮(zhèn)靜藥中毒累及腦干目前一百一十三頁(yè)\總數(shù)一百三十頁(yè)\編于十八點(diǎn)神經(jīng)系統(tǒng)檢查3．癱瘓?bào)w征觀察昏迷患者自發(fā)活動(dòng)減少，可判定肢體癱偏癱側(cè)下肢常呈外旋位足底疼痛刺激下肢回縮反應(yīng)差或消失，可見(jiàn)病理征墜落試驗(yàn)將患者雙上肢同時(shí)托舉后突然放開(kāi)任其墜落癱瘓側(cè)上肢墜落較快

目前一百一十四頁(yè)\總數(shù)一百三十頁(yè)\編于十八點(diǎn)神經(jīng)系統(tǒng)檢查病變受累水平(如下行性小腦幕疝)可根據(jù)呼吸模式\瞳孔變化\反射性眼球運(yùn)動(dòng)和對(duì)疼痛運(yùn)動(dòng)反應(yīng)定位(表3-4)損害水平呼吸模式瞳孔及光反應(yīng)反射性眼球運(yùn)動(dòng)對(duì)疼痛運(yùn)動(dòng)反應(yīng)間腦潮式呼吸小,光反應(yīng)(+)浮動(dòng),運(yùn)動(dòng)充分伸展過(guò)度中腦潮式呼吸或深呼吸居中,固定不規(guī)則只有外展運(yùn)動(dòng)去皮層(上肢屈曲下肢伸直)中腦下部和腦橋上部長(zhǎng)吸氣呼吸針尖樣,光反應(yīng)(±)只有外展運(yùn)動(dòng)去大腦(四肢伸直)腦橋下部和延髓上部共濟(jì)失調(diào)或嘆息樣通氣針尖樣,光反應(yīng)(±)無(wú)運(yùn)動(dòng)弛緩或下肢屈曲表3-4

腦干損害的定位目前一百一十五頁(yè)\總數(shù)一百三十頁(yè)\編于十八點(diǎn)神經(jīng)系統(tǒng)檢查圖3-15下行性小腦幕疝昏迷神經(jīng)體征a間腦早期：瞳孔小(約2mm)光反射\反射性眼球運(yùn)動(dòng)\疼痛反應(yīng)存在，常不對(duì)稱b間腦晚期：所見(jiàn)相似疼痛可導(dǎo)致去皮層(屈曲)姿勢(shì)也可不對(duì)稱c中腦受累瞳孔固定且中等(5mm)眼球反射性內(nèi)收受損疼痛誘發(fā)去腦(伸直)姿勢(shì)d