第三篇第三章心律失常-文檔資料

第三篇第三章心律失常-文檔資料第一頁，共97頁。

心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)由特殊的心肌細(xì)胞組成，包括竇房結(jié)，結(jié)間束與房間束、房室結(jié)、希氏束、左、右束支以及末鞘浦肯野纖維網(wǎng)。心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)第二頁，共97頁。第三頁，共97頁。第四頁，共97頁。

心臟的沖動(dòng)有固定的起源點(diǎn)和特殊的傳導(dǎo)系統(tǒng)。所謂心律失常是指心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度與激動(dòng)順序的異常，幾乎見于所有人。有心臟疾病者更易出現(xiàn)。心律失常的定義第五頁，共97頁。心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的解剖竇房結(jié)：心臟正常竇性心律的起搏點(diǎn)，上腔靜脈的入口與右心房后壁的交界處，竇房結(jié)A右占60％，左占40％結(jié)間束：連接竇房結(jié)、房室結(jié)房室結(jié)：房間隔的右后下部、冠狀竇開口前、三尖瓣附著部的上方血灌通常來自右冠狀動(dòng)脈，沖動(dòng)傳導(dǎo)極為緩慢希氏束：起自房室結(jié)前下緣，行走于室間隔脊上，分成左右束支，沖動(dòng)再度加速左右束支：左束支前、后分支,最先達(dá)室間隔左面最早激動(dòng)，血液由前降支、后降支供應(yīng)，傳導(dǎo)極為快捷浦肯野纖維網(wǎng)：左右束支的終末分支，傳導(dǎo)極為快捷第六頁，共97頁。傳導(dǎo)系統(tǒng)神經(jīng)支配與血供傳導(dǎo)系統(tǒng)受交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)支配。竇房結(jié)由竇房結(jié)動(dòng)脈供血，60%來源于右冠狀動(dòng)脈，40%來源于左冠回旋支。房室結(jié)動(dòng)脈80%來于右冠狀動(dòng)脈，20%來源于左冠狀動(dòng)脈。第七頁，共97頁。心律失常發(fā)生機(jī)制沖動(dòng)形成異常1、自律性增高2、觸發(fā)活動(dòng)沖動(dòng)傳導(dǎo)異常1、傳導(dǎo)阻滯2、折返（reentry）第八頁，共97頁。

折返機(jī)制（reentry）發(fā)生折返的條件：存在折返環(huán)其中一條通道發(fā)生單向傳導(dǎo)阻滯另一條通道傳導(dǎo)緩慢，先前阻滯的通道再次激動(dòng)第九頁，共97頁。心律失常的分類一、沖動(dòng)的形成異常

（一）竇房結(jié)心律失常竇性心動(dòng)過速、過緩、心律不齊、停搏（二）異位心律1.被動(dòng)性異位心律：逸搏（房性、交界區(qū)性、室性）；逸搏心律（房性、交界區(qū)性、室性）。2.主動(dòng)性異位心律：期前收縮（房性、交界區(qū)性、室性）；陣發(fā)性心動(dòng)過速（房性、交界區(qū)性、室性）；心房撲動(dòng)、顫動(dòng)；心室撲動(dòng)、顫動(dòng)。二、沖動(dòng)傳導(dǎo)異常（一）生理性干擾及房室分離（二）病理性竇房傳導(dǎo)阻滯、房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯（左、右束支及左前、左后分支傳導(dǎo)阻滯）（三）房室間傳導(dǎo)途徑異常預(yù)激綜合征第十頁，共97頁。按發(fā)生時(shí)心率快慢分類快速心律失常緩慢性心律失常按心律失常發(fā)生原理分類沖動(dòng)形成異常沖動(dòng)傳導(dǎo)異常第十一頁，共97頁?？焖傩孕穆墒СＦ谇笆湛s心動(dòng)過速撲動(dòng)顫動(dòng)第十二頁，共97頁。期前收縮

（prematurecontraction）房性期前收縮交界性期前收縮室性期前收縮第十三頁，共97頁。心動(dòng)過速（tachycardia）竇性心動(dòng)過速房性心動(dòng)過速交界性心動(dòng)過速（AVNRT，AVRT）室性心動(dòng)過速第十四頁，共97頁。撲動(dòng)與顫動(dòng)心房撲動(dòng)心房顫動(dòng)心室撲動(dòng)心室顫動(dòng)第十五頁，共97頁。緩慢性心律失常竇性緩慢性心律失常

竇性心動(dòng)過緩竇性心律不齊竇性停搏傳導(dǎo)阻滯：

竇房阻滯，房內(nèi)阻滯，房室傳導(dǎo)阻滯及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯逸搏心律：房性、交界性和室性逸搏心律。第十六頁，共97頁。心律失常的原因器質(zhì)性心臟病電解質(zhì)紊亂藥物中毒心臟以外的疾病自主神經(jīng)異常第十七頁，共97頁。心律失常的癥狀主要取決于：心率心律基礎(chǔ)心臟病心律失常類型第十八頁，共97頁。心律失常的診斷方法病史體格檢查心電圖動(dòng)態(tài)心電圖食道心房調(diào)搏心內(nèi)電生理檢查第十九頁，共97頁。心律失常的治療病因、病理治療藥物治療電復(fù)律、除顫手術(shù)RFCA起搏器第二十頁，共97頁?？剐穆墒СＫ幬铮?）Ⅰ類：阻滯Na+通道

Ⅰa：奎尼?。ˋPD）Ⅰb：利多卡因、慢心律（APD）Ⅰc：心律平（APD）Ⅱ類：-BⅢ類：K+通道阻滯劑Ⅳ類：CCB第二十一頁，共97頁。其它有抗心律失常作用的藥物洋地黃ATPMgSO4KCl第二十二頁，共97頁?？焖傩孕穆墒С５诙?，共97頁。期前收縮（prematurebeats）

是最常見的心律失常，可以起源于竇房結(jié)以外的任何部位。分為房性、交界性和室性期前收縮。以室性期前收縮最常見?？梢娪谡Ｈ撕托呐K病患者。病因包括心臟外疾病及各種原因的心臟病，臨床表現(xiàn)有心悸不適。第二十四頁，共97頁。特征：2.P'后QRS波群正常.房性前期收縮（atrialprematurebeats）第二十五頁，共97頁。特征：1.提前出現(xiàn)的正常的QRS波群,其前面有逆行P'波,P'-R.交界性早搏

（junctionprematurebeats

）第二十六頁，共97頁。室性期前收縮（ventricularprematurebeats）特征：1.提前出現(xiàn)的增寬變形的QRS波群,其前無提前的P波.第二十七頁，共97頁。期前收縮的治療房性期前收縮：常無需治療。去除誘發(fā)因素，可應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物，有癥狀者用β阻斷劑和鈣通道阻滯劑。交界性期前收縮：同房性期前收縮。第二十八頁，共97頁。室性期前收縮的處理（1）無器質(zhì)性心臟病室性期前收縮的治療

一般無需治療。癥狀明顯者以消除癥狀為主，包括戒除吸煙、酒、咖啡、濃茶等刺激，改善缺氧，糾正電解質(zhì)紊亂因素，治療以β受體阻滯劑為主。第二十九頁，共97頁。室性期前收縮的處理（2）需要緊急處理的室性期前收縮：急性心肌缺血或急性心肌梗死發(fā)病頭24小時(shí)內(nèi)1.頻發(fā)室性期前收縮（每分鐘超過5次）2.多源室性期前收縮3.成對或連續(xù)出現(xiàn)的室性期前收縮4.室性期前收縮落在前一個(gè)心搏的T波上（RonT）第三十頁，共97頁。室性期前收縮的處理（3）慢性器質(zhì)性心臟病治療基礎(chǔ)疾病

β-受體阻滯劑乙胺碘呋酮急性心肌缺血改善缺血狀況首選利多卡因無效則改用β-受體阻滯劑或其它抗心律失常藥物。第三十一頁，共97頁。竇性心動(dòng)過速竇性心律的頻率超過100次/分稱竇速?？梢娪谏頎顩r和病理狀況下。也可由藥物引起。心電圖上P波在Ⅱ?qū)?lián)直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置，頻率>100次/分。多為100~180次/分一般針對原發(fā)病及誘因治療。第三十二頁，共97頁。特征：竇性P波規(guī)律出現(xiàn)，頻率為101～160次/分.竇性心動(dòng)過速（sinustachycardia）第三十三頁，共97頁。房性心動(dòng)過速（atrialtachycardia）心房內(nèi)折返性心動(dòng)過速和自律性增高性房性心動(dòng)過速，可呈陣發(fā)性或持續(xù)性。常見于心肌梗死、心肌炎、心肌病、慢性肺部疾病及各種代謝障礙。自律性增高性房性心動(dòng)過速常見于洋地黃中毒。心電圖上P波與竇性P波形態(tài)不同，心房率為150~200次/分，可伴有房室傳導(dǎo)阻滯。第三十四頁，共97頁。房性心動(dòng)過速特征：短陣房性心動(dòng)過速發(fā)作前或發(fā)作結(jié)束后可見竇性P波。提早出現(xiàn)的P波，連續(xù)三次以上。P‘-P’不等，部分未不下傳。第三十五頁，共97頁。房速的治療洋地黃中毒者：停用洋地黃；補(bǔ)充鉀鹽；應(yīng)用β受體阻滯劑及IA、IC和Ⅲ類抗心律失常藥物。非洋地黃中毒：洋地黃、β受體阻滯劑，鈣拮抗劑可控制心室率?？剐穆墒СＫ幙赊D(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。藥物無效可選用導(dǎo)管射頻消融治療。第三十六頁，共97頁。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速

（paroxysmalsupraventriculartachycardia）是一類以折返為發(fā)生機(jī)制的心律失常的總稱。根據(jù)折返的部位分為4種，其中后二者占90%以上。竇房結(jié)折返性心動(dòng)過速心房內(nèi)折返性心動(dòng)過速

房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過速（AVNRT）房室折返性內(nèi)心動(dòng)過速（AVRT）第三十七頁，共97頁。房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過速

（AVNreentrytachycardia）本型心動(dòng)過速的發(fā)生機(jī)制是房室結(jié)雙徑路折返。多患數(shù)者無器質(zhì)性心臟病。第三十八頁，共97頁。房室結(jié)雙徑理象及折返第三十九頁，共97頁。心臟電生理檢查存在跳躍現(xiàn)象，且隨之發(fā)生心動(dòng)過速程控刺激可誘發(fā)和終止前傳心室激動(dòng)順序和逆?zhèn)餍姆考?dòng)順序?yàn)橄蛐男?。第四十頁，?7頁。房室折返性心動(dòng)過速

（AVreentrytachycardia）發(fā)生機(jī)制為房室旁路折返。房室旁路分顯性旁路（前傳、逆?zhèn)鞴δ埽┖碗[匿性旁路（僅具有逆?zhèn)鞴δ埽？煞譃轫樝蛐苑渴艺鄯敌孕膭?dòng)過速（90%）和逆向性房室折返性心動(dòng)過速。第四十一頁，共97頁。房室旁路折返示意圖第四十二頁，共97頁。預(yù)激綜合征示意圖第四十三頁，共97頁。預(yù)激綜合征心電圖預(yù)激綜合征右側(cè)顯性旁路第四十四頁，共97頁。程控刺激可誘發(fā)和終止顯性旁路，竇性心律有預(yù)激圖形逆行心房激動(dòng)順序異常（偏心性）電生理特點(diǎn)第四十五頁，共97頁。室上性心動(dòng)過速的治療1.興奮迷走神經(jīng)的手法2.藥物：ATP、心律平、異搏定、洋地黃3.超速抑制4.電復(fù)律5.藥物預(yù)防發(fā)作6.治愈：RFCA第四十六頁，共97頁。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的心電圖特征：1.P’波不能明視2.快速整齊的QRS波群為室上性，頻率160～220次/分第四十七頁，共97頁。房撲和房顫—病因陣發(fā)性：可見于無器質(zhì)性心臟病持續(xù)性：風(fēng)濕性心臟病、冠心病、高血壓心臟病、心肌病、心包炎、酒精中毒、甲亢、肺栓塞、心衰、心臟手術(shù)第四十八頁，共97頁。心房撲動(dòng)（atrialflutter）特征：1.P波消失,代之以大小、間隔相等的F波(或稱鋸齒波).頻率為250～400次/分.2.房室比例為2:1～4:1，心室律不整齊.第四十九頁，共97頁。心房纖顫（atrialfibrillation）特征：1.P波消失,代之以大小不一，形態(tài)不同,間隔不等的f波，頻率為350～600次/分.2.R-R間期絕對不等.第五十頁，共97頁。心房纖顫（atrialfibrillation）心房纖顫伴室內(nèi)傳導(dǎo)差異特征：1.P波消失,代之以大小不一、形態(tài)不同、間隔不等的F波，頻率為350～600次/分。2.R-R間期絕對不等，心室率快3.部分短R-R‘QRS有變形，無類代償期.第五十一頁，共97頁。心房撲動(dòng)的治療為右心房內(nèi)大折返環(huán)所致控制心室率：洋地黃、Ⅱ、Ⅳ類藥物終止：超速抑制、電轉(zhuǎn)復(fù)、奎尼丁、心律平預(yù)防：奎尼丁、心律平、胺碘酮治愈：RFCA第五十二頁，共97頁。房顫的分類持續(xù)時(shí)間：1.陣發(fā)性（paroxysmal）（<48h）2.持續(xù)性（persistent）（>48h）3.永久性（permanent）（>6個(gè)月）發(fā)生原因：器質(zhì)性心臟病、心臟以外的疾病、特發(fā)性（孤立性）心室率快慢：快速性房顫（心室率>110次/分）第五十三頁，共97頁。房顫的發(fā)生機(jī)制折返機(jī)制主導(dǎo)環(huán)學(xué)說異位局灶自律性增高預(yù)激合并房顫第五十四頁，共97頁。房顫的治療病因治療控制心室率：洋地黃、Ⅱ、Ⅳ類預(yù)防復(fù)發(fā)復(fù)律：奎尼丁、心律平、胺碘酮、電復(fù)律抗凝：預(yù)防栓塞治愈：RFCA第五十五頁，共97頁。房顫的抗凝治療房顫患者有較高的栓塞發(fā)生率，應(yīng)長期抗凝治療。不宜用華法令者改用阿斯匹林，每日300mg警惕抗凝藥物的出血并發(fā)癥。第五十六頁，共97頁。預(yù)激合并房顫房顫經(jīng)旁路前傳容易出現(xiàn)室顫QRS波形態(tài)多樣禁用：洋地黃、Ⅱ、Ⅳ類減慢心室率：心律平、胺碘酮首選（終止）：電復(fù)律治愈：RFCA第五十七頁，共97頁。預(yù)激合并房顫，切忌應(yīng)用阻斷阻斷房室結(jié)的藥物（洋地黃、β受體阻滯劑、異搏定等第五十八頁，共97頁。室性心動(dòng)過速

（ventriculartachycardia）自發(fā)的連續(xù)三個(gè)室性期前收縮稱為室速。分非持續(xù)室速（發(fā)作時(shí)間<30秒）和持續(xù)性室速。室速屬惡性心律失常，常引起血液動(dòng)力學(xué)障礙或致死，需處理。第五十九頁，共97頁。室速病因各種器質(zhì)性心臟病，最常見于冠心病、心肌病。電解質(zhì)紊亂、藥物中毒、QT間期延長綜合征少數(shù)為特發(fā)性室速，見于無器質(zhì)性心臟病患者第六十頁，共97頁。室速心電圖特征連續(xù)三個(gè)以上的室早心室率為100~250次/分，節(jié)律規(guī)則P波與QRS無關(guān)系（室房分離）心室奪獲與室性融合波（確診室速的重要依據(jù)）第六十一頁，共97頁。室性心動(dòng)過速

（ventriculartachycardia）特征：1.為一系列快速、基本整齊的QRS波群（頻率150～200次/分）。QRS波群時(shí)間≥0.12秒。2.如見到與QRS波群無關(guān)的P波、或心室奪獲或室性溶合波，則診斷明確。圖中箭頭所示為心室奪獲第六十二頁，共97頁。室性心動(dòng)過速

（ventriculartachycardia）圖示一例擴(kuò)張型心肌病患者發(fā)作室性心動(dòng)過速時(shí)的心電圖，ORS波寬大畸形。第六十三頁，共97頁。室性心動(dòng)過速的治療補(bǔ)鉀，補(bǔ)MgSO4利多卡因、胺碘酮、異搏定、--B電復(fù)律手術(shù)RFCAICD第六十四頁，共97頁。室撲室顫（ventricularflutterandventricularfibrillation）為致命性心律失常臨床表現(xiàn)為突然意識喪失，抽搐，呼吸停止甚至死亡，無血壓、脈搏，無心音病因同室速除顫，ICD置入。第六十五頁，共97頁。緩慢性心律失常第六十六頁，共97頁。竇性心動(dòng)過緩—病因常見于健康的青年人，運(yùn)動(dòng)員及睡眠狀態(tài)。心外因素：顱內(nèi)病變、嚴(yán)重缺氧、低溫、甲減，阻塞性黃疸。心臟因素：竇房結(jié)病變，急性下壁心肌梗死。藥物因素：β受體阻滯劑，鈣通道拮抗劑，胺碘酮及心律平。第六十七頁，共97頁。特征：竇性P波頻率<60次/分.常伴有竇性心律不齊.竇性心動(dòng)過緩（sinusbradycardia）第六十八頁，共97頁。竇性停搏由于各種原因使竇房結(jié)不能按時(shí)產(chǎn)生沖動(dòng)。常見于竇房結(jié)變性與纖維化、AMI、腦血管意外及應(yīng)用奎尼丁、鉀鹽、乙酰膽堿、洋地黃等藥。迷走神經(jīng)張力增高或頸動(dòng)脈竇過敏亦可引起竇性停搏。第六十九頁，共97頁。特征：在規(guī)律的竇性P-P中，突然有一長間歇無P波(常>2秒)，長的P-P與短的P-P不成倍數(shù)關(guān)系。竇性停搏第七十頁，共97頁。病態(tài)竇房結(jié)綜合征

病態(tài)竇房結(jié)綜合征（sicksinussyndrom，SSS）是由竇房結(jié)及其周圍組織病變所導(dǎo)致的竇房結(jié)功能減退，產(chǎn)生多種心律失常的綜合病癥。臨床上可出現(xiàn)一系列與心動(dòng)過緩有關(guān)的心、腦等重要臟器供血不足的癥狀。第七十一頁，共97頁。SSS—原因冠心病、心肌病及竇房結(jié)退行性變及其周圍組織發(fā)生缺血、纖維化、退行性變及炎癥迷走神經(jīng)張力增高、甲減及抗心律失常藥物。第七十二頁，共97頁。SSS—心電圖特征持續(xù)而顯著的竇性心動(dòng)過緩（<50次/分）竇性停搏、竇房阻滯常同時(shí)合并房室傳導(dǎo)阻滯心動(dòng)過緩—心動(dòng)過速綜合征：慢—快綜合征。第七十三頁，共97頁。SSS—診斷典型心電圖結(jié)合臨床癥狀Holter阿托品試驗(yàn)（2mgiv,15min<90次/分為陽性）固有心率測定(0.2mg/kg心得安，0.04mg/kg阿托品)竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間：確診SNRT>2000ms第七十四頁，共97頁。第七十五頁，共97頁。第七十六頁，共97頁。房室傳導(dǎo)阻滯（A-Vblock）房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）是指房室之間的傳導(dǎo)障礙?？砂l(fā)生于房室結(jié)、希氏束或左右束支。按嚴(yán)重程度分：Ⅰ度AVB：房室傳導(dǎo)延緩但無脫落；Ⅱ度AVB:有部分心房激動(dòng)不能傳入心室；Ⅲ度AVB:又稱完全性房室傳導(dǎo)阻滯，所有心房激動(dòng)均不以傳入心室。第七十七頁，共97頁。房室傳導(dǎo)阻滯—病因

AMI、嚴(yán)重心肌缺血、心肌炎、心肌病、急性風(fēng)濕熱、先天性心臟病、心臟手術(shù)、藥物中毒、電解質(zhì)紊亂第七十八頁，共97頁。特征:P-R間期超過正常最高值(正常P-R間期的長短與心率年齡有關(guān)),一般>0.20秒。Ⅰ度AVB第七十九頁，共97頁。Ⅱ°Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯特征:P-R間期逐漸延長，直至脫落一個(gè)QRS波群后，P-R間期縮短，繼之又延長，周而復(fù)始。第八十頁，共97頁。Ⅱ°Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯特征:P-R間期固定，P波呈比例脫落，下傳的QRS波群正常。第八十一頁，共97頁。特征：1.P-P間期相等,R-R間期相等。2.P波與QRS波群無固定時(shí)間關(guān)系(P-R間期不等)。3.心房率快于心室率(P-P間期<R-R間期)。4.QRS波群正常(提示心室起搏點(diǎn)在房室交界區(qū))。Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯（交界性心律）第八十二頁，共97頁。緩慢性心律失常的治療病因治療藥物治療1.阿托品2.異丙腎3.氨茶堿4.糖皮質(zhì)激素起搏器第八十三頁，共97頁。起搏器治療指征

SSS2度2型以上AVB長R—R間期伴有血流動(dòng)力學(xué)異常的表現(xiàn)第八十四頁，共97頁。起搏器類型臨時(shí)起搏器永久起搏器第八十五頁，共97頁。心律失常藥物治療

早搏抗心律失常藥物選擇

1.心臟無結(jié)構(gòu)異常

(1)房性—無需用藥

(2)室性—QT正常者隨訪，無需用藥

QT延長者糾正病因，補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂

先天者-阻滯劑

2.心臟有結(jié)構(gòu)異常

(1)房性—-阻滯劑、Sotalol、胺碘酮等

(2)室性—心功能正常者,無猝死高危者，隨訪不治療

心功能異常者，猝死可能者，胺碘酮

第八十六頁，共97頁。

1.陣發(fā)性房顫：可自動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)，有復(fù)發(fā)傾向，預(yù)防采用

(1)特發(fā)性—普魯帕酮、索他洛爾、氟卡尼、-阻滯劑

(2)器質(zhì)性心臟病—-阻滯劑、索他洛爾、胺碘酮

2.持續(xù)性房顫：需電或藥物轉(zhuǎn)復(fù)，隨訪復(fù)發(fā)

(1)特發(fā)性—普魯帕酮、索他洛爾、氟卡尼

(2)器質(zhì)性心臟病—胺碘酮、索他洛爾

3.持久性房顫：不再轉(zhuǎn)復(fù)，終身房顫，控制心室率

-阻滯劑、地高辛、地爾硫卓、維拉帕米房顫抗心律失常藥物選擇第八十七頁，共97頁。房顫或房撲復(fù)律：藥物或藥物與電擊治療相結(jié)合復(fù)律后竇律維持：藥物第八十八頁，共97頁。室速/室顫抗心律失常藥物選擇有效

無效電復(fù)律

b.器質(zhì)性心臟病—利多卡因有效

無效胺碘酮有效無效電復(fù)律第八十九頁，共97頁。(1)已知長QT者

a.特發(fā)性：補(bǔ)鉀、普萘洛爾Nadolol有效

無效電復(fù)律

b.繼發(fā)性：糾正病因、補(bǔ)K+、補(bǔ)Mg2+有效

(2)QT正常者利多卡因有效

無效溴芐胺有效

胺碘酮

無效電復(fù)律第九十頁，共97頁。3.室撲/室顫電復(fù)律有效

無效利多卡因電復(fù)律有效

無效

胺碘酮