第二十三章病毒性肝炎

第二十三章病毒性肝炎第一頁，共73頁。25/6/20235:16PM第二頁，共73頁。

病毒性肝炎(viralhepatitis)

五種不同肝炎病毒以肝臟損害為主的一組傳染性疾病引言35/6/20235:16PM第三頁，共73頁。病毒分型

正式命名的5種肝炎甲型肝炎病毒

hepatitisAvirus

甲型肝炎乙型肝炎病毒

hepatitisBvirus

乙型肝炎

丙型肝炎病毒

hepatitisCvirus

丙型肝炎

丁型肝炎病毒

hepatitisDvirus

丁型肝炎

戊型肝炎病毒

hepatitisEvirus

戊型肝炎己肝病毒(HFV)：現(xiàn)已被否定

庚肝病毒(HGV/GBV-C)，TT病毒和SEN病毒：不屬于肝炎病毒引言45/6/20235:16PM第四頁，共73頁。根據(jù)傳播途徑的不同分類糞口途徑

甲型和戊型肝炎季節(jié)性，可引起暴發(fā)或流行，無慢性肝炎腸道外傳播即輸血注射及母嬰傳播

乙、丙和丁型肝炎，多為散發(fā)，無季節(jié)性，有慢性化傾向，部分病例可發(fā)展成肝硬化和肝細胞癌(HCC)

引言55/6/20235:16PM第五頁，共73頁。

危害世界范圍流行，我國是高發(fā)區(qū)，尤其甲肝和乙肝表23－11992～1995年全國病毒性肝炎血清流行病學調(diào)查人數(shù)病毒類型狀態(tài)9.7億HAV感染過6.9億HBV感染過/正在感染140萬HBV和HDV同時攜帶3800萬HCV攜帶2.1億HEV感染過引言65/6/20235:16PM第六頁，共73頁。

據(jù)衛(wèi)生部2003～2005年全國法定報告?zhèn)魅静∫咔楦窝卓偘l(fā)病率和死亡率有不同程度

發(fā)病率仍位于法定報告?zhèn)魅静〉牡谝?、二位，死亡率位于第三位，其?/p>

甲肝發(fā)病率乙肝發(fā)病率丙肝發(fā)病率戊肝發(fā)病率呈波動狀態(tài)

甲、乙肝疫苗接種面積防制力度引言75/6/20235:16PM第七頁，共73頁。第一節(jié)甲型肝炎第二節(jié)乙型肝炎第三節(jié)丙型肝炎第四節(jié)丁型肝炎第五節(jié)戊型肝炎目錄85/6/20235:16PM第八頁，共73頁。第一節(jié)甲型肝炎

甲型肝炎病毒(HAV)

以肝臟損害為主的急性腸道傳染病以糞口途徑傳播為主，可形成暴發(fā)或流行，主要感染對象為兒童及青少年

95/6/20235:16PM第九頁，共73頁。病原學流行過程流行特征預防策略與措施第一節(jié)甲型肝炎105/6/20235:16PM第十頁，共73頁。

一、病原學

形態(tài)結構與分子生物學抵抗力動物模型和體外培養(yǎng)第一節(jié)甲型肝炎115/6/20235:16PM第十一頁，共73頁。形態(tài)結構與分子生物學小RNA病毒科嗜肝病毒屬直徑27～32nm無包膜，球形，由32個殼粒組成20面體對稱球形顆粒內(nèi)含單股正鏈RNA，7,500個左右核苷酸

第一節(jié)甲型肝炎125/6/20235:16PM第十二頁，共73頁。

抵抗力

較一般腸道病毒抵抗力強

在淡水、海水、污水、泥沙毛蚶等水產(chǎn)品中

HAV易通過食物和水在人群中傳播

存活數(shù)天至數(shù)月第一節(jié)甲型肝炎135/6/20235:16PM第十三頁，共73頁。

溫度

60℃1h仍可存活

10～12h部分滅活

100℃1min完全滅活

4℃其抗原性和組織培養(yǎng)活性可保持1年

-20℃可存活多年并保持傳染性

第一節(jié)甲型肝炎145/6/20235:16PM第十四頁，共73頁。化學消毒劑抵抗力強于腸道病毒屬病毒余氯10～15ppm30min3%福爾馬林5min均可滅活

70%乙醇3min部分滅活不耐受冷凍干燥，對紫外線敏感第一節(jié)甲型肝炎155/6/20235:16PM第十五頁，共73頁。動物模型黑猩猩、狨猴及獼猴等靈長類動物易感，且可傳代細胞培養(yǎng)

HAV生長緩慢，接種后約需4周才可檢出抗原第一節(jié)甲型肝炎165/6/20235:16PM第十六頁，共73頁。圖23－1HAV電鏡圖第一節(jié)甲型肝炎175/6/20235:16PM第十七頁，共73頁。二、流行過程

傳染源急性期患者亞臨床感染者靈長類動物(黑猩猩、狨猴及獼猴等)

作為傳染源的意義不大

第一節(jié)甲型肝炎185/6/20235:16PM第十八頁，共73頁。

傳播途徑經(jīng)食物傳播經(jīng)食用受污染的貝殼類水產(chǎn)品經(jīng)產(chǎn)、供、銷環(huán)節(jié)污染的食物經(jīng)水傳播衛(wèi)生條件差的國家和地區(qū)特點發(fā)病者多飲用同一水源，病例分布與供水范圍一致日常生活接觸傳播

第一節(jié)甲型肝炎195/6/20235:16PM第十九頁，共73頁。

人群易感性

普遍易感，感染后可獲得持久的免疫力，再次感染極為罕見嬰幼兒期甲肝的易感性最高（尤其8月-2歲）人群易感性影響甲肝流行的關鍵因素接種甲肝疫苗降低人群易感性的重要措施第一節(jié)甲型肝炎205/6/20235:16PM第二十頁，共73頁。三、流行特征地區(qū)分布世界范圍分布

甲肝發(fā)病率高北美和北歐等發(fā)達國家發(fā)病率低我國甲肝高流行區(qū)呈北高南低、西高東低、農(nóng)村高城市低我國拉丁美洲東南亞中東南美非洲第一節(jié)甲型肝炎215/6/20235:16PM第二十一頁，共73頁。

表23－2世界各地HAV流行狀況

流行情況地區(qū)平均發(fā)病年齡(歲)主要傳播途徑很高非洲、南美部分地區(qū)、中東部分地區(qū)和東南亞部分地區(qū)<5日常生活接觸傳播經(jīng)食物和水傳播高度巴西亞馬遜河盆地、中國和拉丁美洲5～14日常生活接觸傳播暴發(fā)/經(jīng)食物和水傳播中度歐洲東部和南部、中東部分地區(qū)5～24日常生活接觸傳播暴發(fā)/經(jīng)食物和水傳播低度澳大利亞、美國和西歐5～40同源暴發(fā)很低北歐和日本>20高流行區(qū)旅行由非同源暴露而感染（WHO2000）第一節(jié)甲型肝炎225/6/20235:16PM第二十二頁，共73頁。

時間分布周期性、季節(jié)性

人群分布

高流行區(qū)低年齡人群，以嬰幼兒為多，5～14歲發(fā)病率高，14歲后隨年齡增長而低流行區(qū)發(fā)病年齡后移，成人發(fā)病比例高第一節(jié)甲型肝炎235/6/20235:16PM第二十三頁，共73頁。四、預防策略與措施

管理傳染源：早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早報告、早隔離、早治療切斷傳播途徑：保護易感人群：主動免疫甲肝減毒活疫苗被動免疫甲肝免疫球蛋白第一節(jié)甲型肝炎245/6/20235:16PM第二十四頁，共73頁。第二節(jié)乙型肝炎

乙型肝炎病毒(HBV)

以肝臟炎性病變?yōu)橹鞯膫魅拘约膊?/p>

255/6/20235:16PM第二十五頁，共73頁。病原學流行過程流行特征預防策略與措施第二節(jié)乙型肝炎265/6/20235:16PM第二十六頁，共73頁。

形態(tài)與基因結構抵抗力

HBV抗原抗體系統(tǒng)自然史動物模型和體外培養(yǎng)一、病原學第二節(jié)乙型肝炎275/6/20235:16PM第二十七頁，共73頁。

形態(tài)與基因結構嗜肝DNA病毒科(Hepadnaviridae)正肝DNA病毒屬電鏡：3種形態(tài)第二節(jié)乙型肝炎圖23－2圖23－3285/6/20235:16PM第二十八頁，共73頁。第二節(jié)乙型肝炎圖23－4295/6/20235:16PM第二十九頁，共73頁。第二節(jié)乙型肝炎圖23－5305/6/20235:16PM第三十頁，共73頁。表23－3HBV不同基因型和血清型的地區(qū)分布基因型血清型主要地區(qū)Aadw2,ayw1北歐、西歐、非洲、美洲Badw2,ayw1東南亞、中國、日本Cadr,ayr,adw2東亞、中國、日本、波利尼西亞等Dayw2,ayw3南歐、地中海、印度Eayw4西非Fadw4,adw2,ayw4美國土著人、波利尼西亞、中南美Gadw2美國、法國H?尼加拉瓜、墨西哥、美國第二節(jié)乙型肝炎315/6/20235:16PM第三十一頁，共73頁。較強，對低溫、干燥、紫外線均有耐受性自然條件停留于物品表面1周

保持感染性

37℃下30d抗原性穩(wěn)定

pH＝2時6h、60℃時10h或100℃下10min感染性消失，但仍有抗原性70%乙醇不能滅活煮沸30min/121℃高壓20min/160℃干熱2h等可滅活

%KMnO4/2%戊二醛/%過氧乙酸/5%次氯酸鈉可消毒抵抗力第二節(jié)乙型肝炎325/6/20235:16PM第三十二頁，共73頁。HBsAg最早出現(xiàn)的血清學標志之一是HBV感染的基本標志

HBsAg陽性見于乙肝的潛伏期、急性期慢性乙肝病毒攜帶與HBV感染有關的肝硬化和原發(fā)性肝細胞癌注意HBsAg陰性并不能完全排除HBV感染

HBV抗原抗體系統(tǒng)第二節(jié)乙型肝炎335/6/20235:16PM第三十三頁，共73頁?？?HBs特異性中和抗體、保護性抗體抗-HBs陽性可見于乙型肝炎恢復期，在HBsAg消失后間隔一定時間抗-HBs出現(xiàn)隱性感染的健康人，自身產(chǎn)生了免疫力注射乙肝疫苗或乙肝高效價免疫球蛋白(HBIG)后，產(chǎn)生的主動或被動免疫第二節(jié)乙型肝炎345/6/20235:16PM第三十四頁，共73頁。HBcAg

不能從血清中直接檢出

Dane顆粒經(jīng)去垢劑處理HBcAg釋放檢測抗-HBc

非中和抗體、分IgM和IgG

主要見于慢性感染和既往感染抗-HBcIgM

通常在出現(xiàn)癥狀時即可檢出，一般持續(xù)約6個月，提示HBV復制，是急性感染的重要指標，也是慢性活動性肝炎的重要標志抗-HBcIgG

在抗-HBcIgM下降及消失后出現(xiàn)，可伴隨感染者終生存在第二節(jié)乙型肝炎355/6/20235:16PM第三十五頁，共73頁。HBeAg與HBsAg平行出現(xiàn)，較HBsAg消失早意義體內(nèi)HBV復制、傳染性強的標志急性乙型肝炎的輔助診斷判斷預后的指標：HBeAg轉陰，表示HBV復制減少或終止，預后好；若HBeAg持續(xù)陽性，則預后不良，易轉為慢性抗-HBeHBeAg消失后出現(xiàn)無癥狀HBV攜帶者及非活動期慢性肝炎患者表示HBV在體內(nèi)復制減少或終止，傳染性減弱或消失第二節(jié)乙型肝炎365/6/20235:16PM第三十六頁，共73頁。表23－4HBV感染血清學常見模式臨床及流行病學意義HBsAg抗-HBs抗-HBcIgGIgMHBeAg抗-HBe潛伏期末期+﹣﹣﹣+/﹣﹣急性乙肝，病毒長期攜帶+﹣+++﹣HBsAg陰性的急性感染﹣﹣﹣+﹣﹣感染消除，抗-HBs尚未出現(xiàn)﹣﹣+﹣﹣﹣健康攜帶者+﹣++/-﹣+慢性乙肝，病毒長期攜帶+-++/-+-HBV近期感染，恢復期﹣+++/-﹣+HBV既往感染，已恢復﹣+/-+﹣﹣﹣﹣乙肝疫苗接種，暴露未感染或感染已恢復﹣+﹣﹣﹣﹣第二節(jié)乙型肝炎375/6/20235:16PM第三十七頁，共73頁。癥狀HBeAg抗HBeHBcAg總抗體抗HBcIgM抗HBsHBsAg0481216202428323652100典型的血清學變化圖23－6急性乙型肝炎病毒感染并康復暴露后周數(shù)滴度2023/5/6第三十八頁，共73頁。抗HBcIgMHBcAg總抗體HBsAg急性期(6個月)HBeAg慢性期(年)抗HBe0481216202428323652年暴露后周數(shù)滴度典型的血清學變化圖23－7發(fā)展為慢性乙肝病毒感染2023/5/6第三十九頁，共73頁。

自然史

HBV感染后結局：病毒清除病毒攜帶病情遷延，慢性化動物模型和體外培養(yǎng)黑猩猩、長臂猿和絨毛猴等高等靈長類動物家鴨、土撥鼠第二節(jié)乙型肝炎405/6/20235:16PM第四十頁，共73頁。二、流行過程

傳染源乙肝病人：急性乙肝和慢性乙肝

HBsAg攜帶者第二節(jié)乙型肝炎415/6/20235:16PM第四十一頁，共73頁。

傳播途徑經(jīng)血傳播醫(yī)源性傳播母嬰傳播性接觸傳播日常生活接觸傳播

第二節(jié)乙型肝炎425/6/20235:16PM第四十二頁，共73頁。人群易感性對HBV普遍易感易感性一般隨年齡而接種乙肝疫苗是降低人群易感性的重要措施第二節(jié)乙型肝炎435/6/20235:16PM第四十三頁，共73頁。三、流行特征

地區(qū)分布第二節(jié)乙型肝炎圖23－8445/6/20235:16PM第四十四頁，共73頁。地區(qū)分布

世界性高流行區(qū)≥8%

中流行區(qū)2～7%

低流行區(qū)＜2%

我國農(nóng)村>城市南方>北方中南和華東>華北時間分布

第二節(jié)乙型肝炎

無明顯的季節(jié)性455/6/20235:16PM第四十五頁，共73頁。

人群分布年齡和性別高流行區(qū)青少年和30～40歲的成人中流行區(qū)仍以成人感染為主低流行區(qū)多20～29歲年齡組發(fā)病高峰職業(yè)高危人群醫(yī)務人員托幼機構兒童妓女靜脈內(nèi)濫用毒品者男性同性戀者家庭聚集性明顯

第二節(jié)乙型肝炎465/6/20235:16PM第四十六頁，共73頁。四、預防策略與措施

免疫預防為主、防治兼顧優(yōu)先保護新生兒和重點人群

強化乙肝疫苗預防接種落實兒童乙肝疫苗免疫規(guī)劃新生兒以外人群乙肝疫苗預防接種

切斷傳播途徑加強宣傳教育，增強防治意識管理傳染源第二節(jié)乙型肝炎475/6/20235:16PM第四十七頁，共73頁。第三節(jié)丙型肝炎

丙型肝炎病毒(HCV)

以肝臟病變?yōu)橹鞯膫魅拘约膊?85/6/20235:16PM第四十八頁，共73頁。病原學流行過程流行特征預防策略與措施第三節(jié)丙型肝炎495/6/20235:16PM第四十九頁，共73頁。結構黃病毒科丙型肝炎病毒屬直徑40～60nm

球狀顆粒由包膜、核衣殼和病毒核心構成單股正鏈RNA，9600個核苷酸編碼區(qū)結構區(qū)編碼結構蛋白非結構區(qū)編碼非結構蛋白或功能蛋白一、病原學第三節(jié)丙型肝炎圖23－9505/6/20235:16PM第五十頁，共73頁。抵抗力較強，耐熱，對一般化學消毒劑尤其氯仿敏感抗體抗-HCV及HCVRNA陽性

HCV感染并有傳染性宿主范圍狹窄僅感染人和黑猩猩第三節(jié)丙型肝炎515/6/20235:16PM第五十一頁，共73頁。二、流行過程

傳染源

丙肝病人

HCV無癥狀攜帶者傳播途徑與乙肝類似

人群易感性普遍易感

第三節(jié)丙型肝炎525/6/20235:16PM第五十二頁，共73頁。三、流行特征

地區(qū)分布世界性分布，但不均衡第三節(jié)丙型肝炎圖23－10535/6/20235:16PM第五十三頁，共73頁。人群分布

感染集中在15歲以上年齡段男性感染率>女性主要集中在高危人群時間分布無明顯的季節(jié)性，以散發(fā)為主第三節(jié)丙型肝炎545/6/20235:16PM第五十四頁，共73頁。四、預防策略與措施

防制原則與乙肝基本相同但因病毒變異頻繁,目前尚無有效疫苗以切斷傳播途徑為主

第三節(jié)丙型肝炎555/6/20235:16PM第五十五頁，共73頁。第四節(jié)丁型肝炎

丁型肝炎病毒(HDV)

以肝臟病變?yōu)橹鞯膫魅拘约膊?/p>

HDV須與HBV聯(lián)合感染或重疊感染才能致病565/6/20235:16PM第五十六頁，共73頁。第四節(jié)丁型肝炎病原學流行過程流行特征預防策略與措施575/6/20235:16PM第五十七頁，共73頁。一、病原學

δ病毒屬的唯一成員完整的HDV顆粒

HDV基因組和抗原（HDAg）所組成的核殼體，包膜是HBsAg

單股負鏈、環(huán)狀RNA

1700個核苷酸穩(wěn)定，不易變異

第四節(jié)丁型肝炎585/6/20235:16PM第五十八頁，共73頁。HBs抗原RNAd抗原圖23－11丁型肝炎病毒()59*2023/5/6第五十九頁，共73頁。

缺陷病毒復制需要HBV等嗜肝DNA病毒為其提供外殼，并協(xié)助其組裝、成熟分泌和釋放

1個血清型抗-HDVIgM：用于早期診斷抗-HDVIgG：診斷慢性HDV感染的血清學標志

第四節(jié)丁型肝炎605/6/20235:16PM第六十頁，共73頁。二、流行過程

傳染源丁肝病人無癥狀攜帶者第四節(jié)丁型肝炎傳播途徑與乙肝類似人群易感性普遍易感

615/6/20235:16PM第六十一頁，共73頁?？笻Bs癥狀ALT升高HDV總抗體抗HDVIgMHDVRNAHBs抗原典型的血清學變化圖23－12乙肝-丁肝聯(lián)合感染滴度暴露后時間2023/5/6第六十二頁，共73頁。黃疸癥狀ALTHDV總抗體抗HDVIgMHDVRNAHBsAg圖23－13乙肝-丁肝重疊感染典型的血清學變化滴度暴露后時間2023/5/6第六十三頁，共73頁。三、流行特征

全球分布

HDV感染高度流行區(qū)

地中海地區(qū)、中東、中亞、西非、南美亞馬遜河盆地和南太平洋某些島嶼我國城市>農(nóng)村無性別、年齡差異第四節(jié)丁型肝炎645/6/20235:16PM第六十四頁，共73頁。HDV患病率高中等低極低沒有數(shù)據(jù)臺灣太平洋島國圖23－14丁肝感染的地理分布2023/5/6第六十五頁，共73頁。四、預防策略與措施

主要防制措施與乙肝相同接種乙肝疫苗加強獻血管理防