肺系病證-肺癆

肺系病證-肺癆第一頁，共39頁。一、概述（一）定義：肺癆是指由于正氣虛弱，感染“癆蟲”，侵蝕肺臟所致的，以咳嗽、咯血、潮熱、盜汗及身體逐漸消瘦等為主要臨床表現(xiàn)，具有傳染性的慢性虛弱性疾病。第二頁，共39頁。（二）源流歷代醫(yī)家命名甚多，以傳染性有：尸疰、勞疰、蟲疰、毒疰、傳尸等；以癥狀有：骨蒸、勞嗽、急癆、癆瘵等?，F(xiàn)今一般通稱肺癆?！端貑枺駲C真藏論篇》“大骨枯槁，大肉陷下，胸中氣滿，喘息不便，內(nèi)痛引肩項，身熱脫肉......肩髓內(nèi)消”。雖無肺癆的病名，卻生動描述了肺癆的主癥?！吨胁亟?jīng)．傳尸》始認(rèn)識到本病具有傳染性，《諸病源候論．尸疰候》指出“死后復(fù)傳之旁人，乃至滅門”。《普濟本事方》明確了肺癆病因、病位，如《諸蟲飛尸鬼疰》篇：“肺蟲居肺葉之內(nèi)，蝕人肺系，故成瘵疾，咯血聲嘶”。元代葛可久《十藥神書》收載十方，為我國現(xiàn)存第一部治療肺癆的專著。朱丹溪認(rèn)為病機“主乎陰虛”，并確立滋陰降火治療大法。明．虞搏《醫(yī)學(xué)正傳．勞瘵》確立了殺蟲與補虛的兩大治療原則，迄今仍為對肺癆治療具有重要指導(dǎo)意義。第三頁，共39頁。（三）范圍：西醫(yī)學(xué)中的肺結(jié)核及肺外結(jié)核與本病表現(xiàn)相類同，可參考本節(jié)進行辨證治療。第四頁，共39頁。流行病學(xué)情況（一）結(jié)核病在我國的主要表現(xiàn)有“五高”：高患病率高感染率高死亡率高耐藥率高非結(jié)核分枝桿菌感染率第五頁，共39頁。流行病學(xué)情況（二）

近年來由于HIV/AIDS的流行、移民，多種耐藥結(jié)核菌的增多，以及不少國家和地區(qū)對結(jié)核病控制的忽視等因素，全球結(jié)核病形勢急劇惡化，20億人口感染，2000萬人患病，每年新發(fā)860~1000萬。其中涂陽380萬，每年死亡300萬。第六頁，共39頁?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的認(rèn)識及進展（一）肺結(jié)核臨床分型：原發(fā)型肺結(jié)核（Ⅰ型）血行播散型肺結(jié)核（Ⅱ型）繼發(fā)型肺結(jié)核（Ⅲ型）結(jié)核性胸膜炎（Ⅳ型）其它肺外結(jié)核（Ⅴ型）

第七頁，共39頁。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的認(rèn)識及進展（二）診斷方法：1、結(jié)核菌素皮膚試驗（PPD）2、影像學(xué)檢查（胸部X線、胸部CT）3、纖支鏡檢查4、實驗室檢查（常規(guī)細(xì)菌學(xué)、血清免疫學(xué)和分子生物學(xué)）第八頁，共39頁。二、證候特征１、傳染性、慢性虛證；２、具有咳嗽、潮熱、盜汗、咳血四大癥狀。第九頁，共39頁。三、病因病機（一）病因內(nèi)因：正氣內(nèi)虛（發(fā)病的關(guān)鍵）外因：癆蟲侵肺（發(fā)病的條件）第十頁，共39頁。

（二）病機接觸患者吸入有癆蟲空氣稟賦不足七情內(nèi)傷酒色勞倦癆蟲侵肺正氣內(nèi)虛肺癆肺陰虧損腎陰虛陰虛火旺脾虛氣陰兩虛及腎盜母氣三陰臟損俱及損陽陰陽兩虛第十一頁，共39頁。四、診斷１、四大主癥：咳嗽、咯血、潮熱、盜汗。次癥：胸痛、疲乏、納差、進行性消瘦。２、有與肺癆患者密切接觸史。３、肺部病灶呼吸音減弱，或聞及支氣管呼吸音及濕羅音。４、實驗室檢查：痰涂片或結(jié)核菌培養(yǎng)陽性，血沉增快，結(jié)核菌素皮試（PPD）呈強陽性有助診斷。

5、Ｘ線胸透或胸片可見肺結(jié)核病灶陰影。第十二頁，共39頁。實驗室檢查痰涂片細(xì)菌培養(yǎng)第十三頁，共39頁。結(jié)核菌素皮試（PPD）在前臂掌側(cè)下1/3和中1/3結(jié)合部皮下注射PPD1TU或5TU，然后72小時觀察其硬結(jié)反應(yīng)，無硬結(jié)或<5mm者為陰性反應(yīng)；硬結(jié)在5-9mm為一般陽性；10-19mm為中度陽性；>20mm或不足20mm但有水泡、出血壞死及淋巴管炎者為強陽性。第十四頁，共39頁。胸部Ｘ線表現(xiàn)肺結(jié)核的胸部Ｘ線表現(xiàn)復(fù)雜多樣，主要根據(jù)肺的不同病理變化則定。結(jié)核病的基本組織變化為滲出、變質(zhì)（干酪樣壞死）及增殖三個病理過程，干酪樣壞死組織溶解形成空洞，在長期病程中，三者可以互相伴存。第十五頁，共39頁。原發(fā)型肺結(jié)核（Ⅰ型）第十六頁，共39頁。血行播散型肺結(jié)核（Ⅱ型）第十七頁，共39頁。繼發(fā)型肺結(jié)核（Ⅲ型）第十八頁，共39頁。結(jié)核性胸膜炎（Ⅳ型）第十九頁，共39頁。五、鑒別診斷

肺癆虛勞相同：虛弱性疾病病位：肺五臟并重，脾腎為主病因：感染癆蟲內(nèi)傷七情飲食勞倦病性：獨立慢性傳染病多種慢性疾病虛損總稱以陰虛為主五臟氣血陰陽虧虛為要癥狀：咳嗽咳血潮熱盜汗各臟虛損癥狀特點

及身體逐漸消瘦第二十頁，共39頁。六、辨證論治（一）辨證要點1、辨病理屬性：區(qū)別陰虛、陰虛火旺、氣虛的不同，掌握肺與脾、腎的關(guān)系。2、辨病情輕重：初起多輕，日久或癥著多。3、辨證候順逆：根據(jù)是否元氣衰、胃氣傷判斷。第二十一頁，共39頁。

（二）治療原則補虛培元，治癆殺蟲為基本原則。治療大法以滋陰為主，火旺者兼降火，合并他證當(dāng)同時兼顧。第二十二頁，共39頁。（三）分證論治

１、肺陰虧虛癥狀：四大主癥（較輕）＋胸悶隱痛、口干咽燥、午后手足心熱，皮膚干灼，舌紅、苔薄少津，脈細(xì)數(shù)。治法：滋陰潤肺，清熱殺蟲方藥：月華丸

第二十三頁，共39頁。沙參、二冬、二地——滋陰潤肺百部、獺肝、川貝——潤肺止咳，殺蟲阿膠、三七——止血和營茯苓、山藥——健脾補氣菊花、桑葉——清肺熱加減：痰中帶血——+白及、白茅根、藕節(jié)、仙鶴草低熱不退——+加銀柴胡、功勞葉、地骨皮神疲食少——+太子參陰虛甚——+百合、玉竹第二十四頁，共39頁。

２、陰虛火旺癥狀：四大主癥（較重）＋五心煩熱，顴紅，心煩口渴，失眠易怒，形體日漸消瘦，腰酸痛、男者遺精，女子月經(jīng)不調(diào)甚至閉經(jīng)，舌質(zhì)紅絳而干，苔薄黃或剝，脈細(xì)數(shù)。治法：補益肺腎，滋陰降火方藥：百合固金湯合秦艽鱉甲散第二十五頁，共39頁。百合、麥冬、生地、玄參、二地——滋陰潤肺生津鱉甲、知母——滋補腎陰，清熱秦艽、柴胡、地骨皮、青蒿——清熱除蒸川貝、百合、甘草、桔?！笛a肺止咳當(dāng)歸、白芍——養(yǎng)血柔肝加減：補肺止血殺蟲——+白及、百部滋腎養(yǎng)陰——+龜板、阿膠、五味子痰多黃稠——+桑白皮、海蛤殼、魚腥草咳血不止——+紫珠草、丹皮、大黃炭、或十灰散盜汗重——+鍛龍牡、浮小麥夢遺——+山萸肉、芡實、金櫻子胸痛——+川楝子、延胡索、廣郁金煩躁失眠——+酸棗仁、夜交藤、珍珠母第二十六頁，共39頁。

３、氣陰兩虛癥狀：四大主癥（較重）＋納呆、腹脹、便溏、面色咣白、疲倦、舌質(zhì)嫩紅、齒印，苔薄，脈細(xì)弱無力。治法：養(yǎng)陰潤肺，益氣健脾方藥：保真湯

第二十七頁，共39頁。太子參、白術(shù)、黃芪、茯苓、炙甘草——補益肺脾二冬、生地、五味子——滋陰潤肺當(dāng)歸、白芍、熟地——滋補陰血地骨皮、黃柏——滋陰退熱加減：補肺殺蟲——+白及、百部、冬蟲夏草咳嗽痰稀——+紫菀、冬花、蘇子咳血——+阿膠、仙鶴草、三七骨蒸盜汗——+鱉甲、牡蠣、五味子、浮小麥便溏腹脹食少——+扁豆、山藥、薏苡仁、蓮肉第二十八頁，共39頁。

４、陰陽兩虛癥狀：四大主癥（重）＋形寒、消瘦、納差、喘咳、聲音嘶啞、泄瀉浮腫、舌質(zhì)淡體胖，齒痕，脈沉細(xì)或虛大無力。治法：溫補脾腎，滋陰補陽方藥：補天大造丸

第二十九頁，共39頁。黃芪、人參、山藥——補肺脾之氣枸杞子、龜板——育陰精鹿角、紫河車——滋補精血、助陽氣地黃——滋腎陰當(dāng)歸、酸棗仁、遠志、白芍——養(yǎng)血寧心安神加減：滋養(yǎng)肺腎——+麥冬、阿膠、五味子、山萸肉腎虛氣逆喘息——+冬蟲夏草、紫石英心慌——+柏子仁、丹參、五味子五更瀉——+肉豆蔻、補骨脂第三十頁，共39頁。七、四大主癥治療選藥：１、咳嗽：紫苑、冬花、天冬、麥冬、南杏、龍俐葉、蔞皮、杷葉、羅漢果、川貝母。２、咳血：仙鶴草、側(cè)柏葉、紫珠草、三七、白及、藕節(jié)、阿膠、花蕊石。火盛者可用三黃瀉心湯合犀角地黃湯。童尿味咸定血、止血化瘀，大咯血時可口服止血。３、潮熱：清骨散加龜板、白薇４、盜汗、表虛：玉屏風(fēng)散合牡蠣散5、陰虛內(nèi)熱：當(dāng)歸六黃湯第三十一頁，共39頁?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的治療方法：肺結(jié)核病化療原則：早期、聯(lián)合、規(guī)律、適量、全程

化療全療程分為兩個階段：

強化期——殺死繁殖期菌群，防止或減少繼發(fā)耐藥菌產(chǎn)生

鞏固期——殺死殘留病灶內(nèi)少數(shù)代謝低下或半靜止?fàn)顟B(tài)的結(jié)核菌，防止復(fù)發(fā)。第三十二頁，共39頁。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的常用藥物一線化療藥物：異煙肼（H，INH）0.3g/d利福平（R，RFP）0.45-0.6g/d鏈霉素（S，SM）0.75-1.0g/d吡嗪酰胺（Z，PZA）1.5-2.0g/d二線化療藥物：乙胺丁醇（E，EMB）0.75-1.0g/d對氨水楊酸（P，PAS）2-12g/d利福布丁、喹諾酮類等耐藥問題第三十三頁，共39頁。八、治療注意事項１、應(yīng)早期診斷、早期治療２、應(yīng)注意養(yǎng)陰益氣，勿用過于滋膩，苦寒藥傷脾胃，忌用辛燥，發(fā)散傷陰。３、辨證與辨病相結(jié)合４、加強支持療法，扶正祛邪。５、久病應(yīng)配合活血和血藥。第三十四頁，共39頁。九、轉(zhuǎn)歸預(yù)后若早期診斷，及時正確治療，正氣未虛，可較快康復(fù)。若不能早期診斷，延誤治療，邪盛正虛，病情進行性加重，由肺虛漸損脾腎心肝由陰及氣陽，形成五臟虧損，則預(yù)后不良。第三十五頁，共39頁。十、預(yù)防及護理措施1、本病具有傳染性，應(yīng)予以隔離治療或?qū)？漆t(yī)院治療。勿隨地吐痰。加強清潔消毒。2、咯血者，應(yīng)安靜臥床休息，注意保持氣道通暢。3、患者應(yīng)耐心治療，避風(fēng)寒，慎起居，暢情志，適當(dāng)鍛煉。4、加強飲食調(diào)養(yǎng)，忌辛辣。第三十六頁，共39頁。病例討論（一）病例資料：張某