麻醉與體溫的學(xué)習(xí)課件

麻醉與體溫的學(xué)習(xí)課件第1頁(yè)/共34頁(yè)1.表層溫度：shelltemperature第一節(jié)概述一、人體溫度分類2.

核心溫度：coretemperature心、肺、腦、腹腔內(nèi)臟等處比表層溫度高，較穩(wěn)定，差異小代謝水平不同，各個(gè)內(nèi)臟器官的溫度也略有差異

皮膚，皮下組織，肌肉等部位不穩(wěn)定，差異較大第2頁(yè)/共34頁(yè)二、臨床體溫體溫：是指機(jī)體核心部分的平均溫度常用：直腸、口腔、腋窩等部位直腸：36.9—37.9℃(最高)，變化反應(yīng)慢口腔：36.7—37.7℃

腋窩：36.0—37.4℃，易受環(huán)境、出汗、姿勢(shì)影響鼻咽溫度較直腸溫度低2-3℃，反映腦的溫度食管溫度→較直腸低0.3℃,食管中央部→右心房鼓膜溫度→下丘腦溫度→腦組織，最為準(zhǔn)確概述第3頁(yè)/共34頁(yè)三、體溫的正常值及生理波動(dòng)1.正常體溫35-41℃，最佳溫度37℃左右。一般情況下：＜33℃→意識(shí)受影響＜25℃→心跳停止或纖顫＞42℃→細(xì)胞實(shí)質(zhì)損害＞45℃→生命危險(xiǎn)概述第4頁(yè)/共34頁(yè)2.體溫的生理波動(dòng)（1）晝夜波動(dòng)：清晨2-5時(shí)最低,午后2-5時(shí)最高,幅度＜1℃。新生兒體溫?zé)o晝夜節(jié)律(體溫調(diào)節(jié)功能不完善)（2）性別（3）年齡（4）情緒與體力活動(dòng)（5）環(huán)境、季節(jié)地區(qū)第5頁(yè)/共34頁(yè)第二節(jié)體溫的生理調(diào)節(jié)一、人體體溫調(diào)節(jié)1.自主性體溫調(diào)節(jié)：指在下丘腦中樞的控制下，通過(guò)增減皮膚的血流量，發(fā)汗、戰(zhàn)栗等生理性產(chǎn)熱和散熱調(diào)節(jié)反應(yīng)而維持體溫的相對(duì)穩(wěn)定。2.行為性體溫調(diào)節(jié)：機(jī)體在不同溫度環(huán)境中常采取不同的姿勢(shì)和行為對(duì)體溫進(jìn)行調(diào)節(jié)。

第6頁(yè)/共34頁(yè)二、產(chǎn)熱散熱機(jī)體熱量來(lái)源:三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的分解代謝產(chǎn)生的能量約50%為熱能（一）產(chǎn)熱

1、基礎(chǔ)代謝產(chǎn)熱：主要來(lái)自深部（占70%）組織第7頁(yè)/共34頁(yè)2、食物的特殊動(dòng)力效應(yīng)產(chǎn)熱（footspecificdynamiceffect）由食物引起機(jī)體產(chǎn)生“額外”能量消耗的現(xiàn)象稱之，以蛋白質(zhì)最明顯。

3、骨骼肌運(yùn)動(dòng)產(chǎn)熱

步行時(shí)骨骼肌的產(chǎn)熱量是安靜時(shí)的3倍，劇烈運(yùn)動(dòng)可增加到10-20倍第8頁(yè)/共34頁(yè)4、寒戰(zhàn)產(chǎn)熱：在寒冷的環(huán)境中，骨骼肌發(fā)生不隨意的節(jié)律性收縮,產(chǎn)熱量可增加4-5倍。

非寒戰(zhàn)產(chǎn)熱：機(jī)體處于寒冷環(huán)境中，除戰(zhàn)栗產(chǎn)熱外，體內(nèi)還會(huì)發(fā)生提高組織代謝率增加產(chǎn)熱，以棕色脂肪代謝的產(chǎn)熱量最大，可占到非寒戰(zhàn)產(chǎn)熱總量的70%，新生兒尤為重要。第9頁(yè)/共34頁(yè)（二）散熱

1.人體散熱途徑：糞尿散失1.5%

呼吸道散失14%皮膚散失85%，受機(jī)體體溫調(diào)節(jié)機(jī)制的調(diào)控不受體溫調(diào)節(jié)機(jī)制的調(diào)控第10頁(yè)/共34頁(yè)2.機(jī)體內(nèi)熱量到達(dá)皮膚的途徑：①熱傳導(dǎo)②血液循環(huán)：機(jī)體深部的熱量主要通過(guò)到達(dá)皮膚的血液循環(huán)帶到皮膚3.皮膚散熱方式：輻射（radiation）傳導(dǎo)（conduction）對(duì)流（convection）蒸發(fā)(evaporation)第11頁(yè)/共34頁(yè)

不感蒸發(fā)(inseuribleperspiration)：

皮膚蒸發(fā)人體600-800ml水/日呼吸蒸發(fā)200-400ml水/日。

可感蒸發(fā)(sensibleevaporation)：發(fā)汗（sweating）第12頁(yè)/共34頁(yè)第三節(jié)圍術(shù)期影響體溫的因素一、麻醉及其用藥對(duì)體溫的影響（一）麻醉用藥物：鎮(zhèn)靜藥、全身麻醉藥、局部麻醉藥，影響機(jī)體自主神經(jīng)體溫調(diào)節(jié)，擴(kuò)張皮膚血管，增加散熱→體溫下降。局麻藥毒性反應(yīng)如肌張力增高，抽搐→體溫升高交感神經(jīng)興奮藥（付腎、麻黃素）→增加代謝抗膽堿藥（阿托品、東莨菪堿）影響中樞及散熱第13頁(yè)/共34頁(yè)全麻肌松→行為體溫調(diào)節(jié)消失體溫調(diào)節(jié)中樞受抑制特征性模式：

1全麻最初1小時(shí)，核心溫度迅速下降，再分布性體溫下降

2全麻后2-4小時(shí)，核心溫度緩慢線性下降

3全麻后3-4小時(shí)后，核心溫度達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)全麻體溫升高因素：麻醉過(guò)錢，循環(huán)緊閉式麻醉，CO2蓄積局麻，神經(jīng)阻滯，椎管內(nèi)麻醉均可影響機(jī)體對(duì)體溫的自主調(diào)節(jié)（二）麻醉方式第14頁(yè)/共34頁(yè)二、手術(shù)室環(huán)境影響一般手術(shù)室22-25℃，濕度50%-60%。輻射占60%，蒸發(fā)占20%，對(duì)流占15%，傳導(dǎo)5%

暴露覆蓋溫度三、年齡的影響老人、小兒自主體溫調(diào)節(jié)功能差老人代謝率低、小兒體表面積大手術(shù)室對(duì)于嬰幼兒25℃，成人22℃為宜

第15頁(yè)/共34頁(yè)四、各種手術(shù)操作的影響（1）開(kāi)顱手術(shù)：下丘腦附近→中樞性體溫升高（2）胸腹腔手術(shù)：暴露面積過(guò)大，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)→體溫↓（3）術(shù)中使用大量低溫液體沖冼（4）消毒時(shí)用酒精擦試，皮膚裸露面積大（5）快速大量輸注低溫液或4℃庫(kù)血（6）骨科手術(shù)用骨水泥（骨粘合劑）→體溫局部↑

第16頁(yè)/共34頁(yè)五、其它因素1.術(shù)前有感染、脫水、甲亢，腎上腺皮質(zhì)增生，嗜鉻細(xì)胞瘤均可引起體溫上升2.輸血、輸液反應(yīng)→體溫升高3.久病體弱或皮下脂肪少的患者→體溫下降第17頁(yè)/共34頁(yè)第四節(jié)手術(shù)中體溫降低和升高對(duì)機(jī)體影響一、低體溫對(duì)機(jī)體的影響低體溫是指人的中心溫度低于36℃

輕度低溫33-35℃

中度低溫28-32℃

深度低溫17℃-27℃

超深度低溫16℃以下第18頁(yè)/共34頁(yè)在無(wú)御寒反應(yīng)的前提下，代謝率隨體溫下降而降低，下降1℃→O2耗減少5%。低溫→代謝率↓→功能↓→藥代動(dòng)力學(xué)改變出現(xiàn)：增強(qiáng)藥效，體內(nèi)滯留，作用時(shí)間延長(zhǎng)（血藥濃度↑）

（一）對(duì)代謝的影響第19頁(yè)/共34頁(yè)（二）對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響1.呼吸頻率（RR）T↓→RR↓，32℃時(shí)，RR減到10-12次/分，25℃以下，呼吸停止2.通氣量在30℃以下潮氣量減少，通氣不足3.T↓→支氣管擴(kuò)張→解剖無(wú)效腔↑4.T↓→氧離曲線左移，→不利于供O2

血CO2↑→PCO2↑酸中毒→氧離曲線右移→代償代謝↓,無(wú)O2代謝產(chǎn)物↑→氧離曲線右移→代償?shù)?0頁(yè)/共34頁(yè)（三）對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響1.T↓→竇房結(jié)功能抑制傳導(dǎo)減慢2.BP變化主要由心輸出量，心臟作功↓引起

T↓→平均MBP↓4.8mmHg，冠脈血流量↓3.ECG：P-R延長(zhǎng)QRS波增寬Q-T間期延長(zhǎng)（傳導(dǎo)↓）房室傳導(dǎo)阻滯心室內(nèi)傳導(dǎo)↓心室開(kāi)始興奮去極化到完全復(fù)極化，與心率呈負(fù)相關(guān)

HR↓→CO↓第21頁(yè)/共34頁(yè)4.心律失常：可出現(xiàn)節(jié)性逸搏，室性早搏、房室傳導(dǎo)阻滯、室顫（＜28℃）成人室顫的臨界溫度為26℃，兒童敏感性較成人差原因：低溫心臟應(yīng)激性增高，竇房結(jié)抑制，冠脈血流減少，酸堿紊亂5.心肌氧耗量↓6.中心靜脈壓：T＜28℃，CVP可能升高原因：心功能抑制外周循環(huán)阻力↑心輸出量↓CVP↑第22頁(yè)/共34頁(yè)（四）對(duì)NS的影響1.T↓→降低中樞NS氧需和氧耗→腦保護(hù)

T↓1℃→腦血流量↓6.7%，顱內(nèi)壓↓5.5%2.腦功能：33℃時(shí)不受影響

32℃腦電波降低

28℃意識(shí)消失

25℃以上部分原始反射存在（嘔吐縮瞳反射）3.25℃以上低溫，神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，粗大的Ag纖維比C纖維和交感N更易受低溫抑制第23頁(yè)/共34頁(yè)（五）對(duì)血液系統(tǒng)的影響1.凝血：T↓抑制血小板功能→影響聚集止血凝血因子受抑制→凝血功能紊亂2.血液濃縮：血粘度增加，HCT↑，流速↓血管收縮，舒張變化→毛細(xì)血管靜水壓升高→液體向組織間轉(zhuǎn)移→血漿容量↓第24頁(yè)/共34頁(yè)（六）對(duì)肝、腎功能的影響1.低溫→肝代謝↓，肝功能↓，解毒功能↓，對(duì)G.S、乳酸、枸椽酸等代謝減慢（不應(yīng)大量用G.S，庫(kù)血注意）,但也可增加肝對(duì)缺O(jiān)2的耐受性2.低溫：腎有效血漿流量↓，腎小球?yàn)V過(guò)率↓,而腎小管分泌、重吸收功能↓，尿量減少不明顯尿中K＋排出↓，Na、CL排出↑可延長(zhǎng)腎循環(huán)阻斷時(shí)間→腎缺血保護(hù)低溫期所有內(nèi)臟器官中、腎臟血流減少最明顯第25頁(yè)/共34頁(yè)（七）對(duì)電解質(zhì)，酸堿平衡的影響1.低溫→血液緩沖系統(tǒng)緩沖能力↓；肺通氣，腎調(diào)節(jié)酸堿能力↓，T↓1℃→PH↑0.0172.低溫時(shí)微循環(huán)灌注不足→代謝性酸中毒3.低溫過(guò)度通氣→PH↑→K+向cell內(nèi)轉(zhuǎn)移，血K+↓4.低溫對(duì)Na+、Mg2+、Cl-影響不大5.低溫時(shí)心肌對(duì)Ca2+敏感性增高，易出現(xiàn)室顫第26頁(yè)/共34頁(yè)（八）其他1.低溫→病人感覺(jué)不適戰(zhàn)栗→Bp↑,HR↑→耗O2↑2.低溫降低免疫功能3.低溫→兒茶酚胺分泌↑,抑制胰島素↓,甲狀腺素、促甲狀腺素↑→血G.S↑4.低溫→機(jī)體交感N興奮→血管收縮,戰(zhàn)栗→氧耗↑新生兒受寒冷刺激→肺血管阻力↑→經(jīng)卵圓孔或動(dòng)脈導(dǎo)管出現(xiàn)右向左分流5.低溫→新生兒、早產(chǎn)兒硬腫癥（含熔點(diǎn)較高的固體脂肪酸→棕色脂肪）

第27頁(yè)/共34頁(yè)二、體溫升高對(duì)機(jī)體的影響1.T↑1℃→物質(zhì)代謝提高↑13%2.T↑代謝↑,O2需、O2耗↑→相對(duì)供O2不足→代謝性酸中毒3.糖原分解↑→血K+升高4.耗O2↑,HR（10次↑/T↑1℃）→心肺負(fù)擔(dān)↑5.自主呼吸存在，過(guò)度通氣散熱→呼吸性堿中毒6.出汗增多，血容量減少7.高熱時(shí)，神經(jīng)系統(tǒng)紊亂→煩燥、譫妄、昏迷、小兒驚厥第28頁(yè)/共34頁(yè)第五節(jié)惡性高熱（MalignantHyperthermia，MH）一、概念：

MH是一種與藥物和遺傳基因相關(guān)的骨骼肌高代謝反應(yīng)，出現(xiàn)全身肌肉強(qiáng)直性收縮，并發(fā)體溫急劇上升及進(jìn)行性循環(huán)衰竭的代謝亢進(jìn)危象。是一種常染色體顯性遺傳疾病，具有家族性?？梢园l(fā)生在麻醉任何時(shí)間及術(shù)后早期。特點(diǎn)：無(wú)法解釋的高CO2、骨骼肌強(qiáng)制性收縮及橫紋肌溶解，高熱，急性嚴(yán)重的酸中毒、高鉀血癥。第29頁(yè)/共34頁(yè)二、病因：家族遺傳性因素與誘因相結(jié)合半數(shù)病人家族中有麻醉意外死亡或體溫異常的情況，其病人及家屬?；加屑〖不迹缦忍煨怨趋兰』渭×κШ舛录怪鶄?cè)彎，眼瞼下垂，斜視等。誘發(fā)因素常見(jiàn)：強(qiáng)效吸入全麻藥，琥珀膽堿第30頁(yè)/共34頁(yè)三、機(jī)制：骨骼肌細(xì)胞的肌漿網(wǎng)易于釋放鈣C