風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎第一頁，共27頁。

風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種常見的急性或慢性結(jié)締組織炎癥?？煞磸?fù)發(fā)作并累及心臟。臨床以關(guān)節(jié)和肌肉游走性疼痛為特征。風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是風(fēng)濕熱的一種表現(xiàn)。多以急性發(fā)熱及關(guān)節(jié)疼痛起病。

1疾病的概述第二頁，共27頁。2疾病的病因

·鏈球菌感染學(xué)說認為本病由鏈球菌直接感染所致·鏈球菌毒素學(xué)說認為本病由鏈球菌毒素（SLS,SLO,C-多糖等）所致·變態(tài)反應(yīng)學(xué)說認為是機體對鏈球菌抗原產(chǎn)生過敏反應(yīng)·自身免疫學(xué)說目前支持者最多第三頁，共27頁。發(fā)病機制最新研究OPG/RANKL/RANK信號通路OPG——護骨素。與骨量和骨代謝密切相關(guān)。RANK——以跨膜異質(zhì)三聚體形式在軟骨細胞、成熟T細胞、造血前體細胞等處廣泛表達RANKL——NF-κB受體活化因子配體

OPG能競爭性結(jié)合RANKL，繼而阻礙RANKL和RANK結(jié)合抑制破骨細胞分化和成熟。RANKL異常升高導(dǎo)致破骨細胞數(shù)量增多和活性增強，繼而破壞骨形成和骨吸收平衡，引發(fā)骨分解代謝增強的骨質(zhì)破壞疾病，如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。第四頁，共27頁。IL-6對OPG/RANKL/RANK信號通路的調(diào)節(jié)IL-6——白細胞介素-6，高度多效性的細胞因子。

IL-6可直接激活破骨細胞分化而產(chǎn)生骨質(zhì)降解效應(yīng)。研究中病人血清中的IL-6水平升高提示可能是重要的風(fēng)濕因子。病人通過IL-6拮抗劑治療后骨形成標志物升高，骨吸收標志物降低。值得關(guān)注的是，IL-6可以通過誘導(dǎo)成骨細胞和激活的T細胞表達RANKL來間接促進破骨細胞分化和成熟，這可能和風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎軟骨退化和關(guān)節(jié)破壞的發(fā)生機制有關(guān)。但IL-6是一種多效細胞因子可能對其他通道有作用。未來深入研究IL-6對此通道及其他通道的關(guān)系有利于揭示骨侵蝕和關(guān)節(jié)破壞的分子機制。

第五頁，共27頁。COX-2COX-2——環(huán)氧合酶-2。為誘導(dǎo)型，是經(jīng)刺激迅速產(chǎn)生的誘導(dǎo)酶，即由各種損傷性化學(xué)、物理和生物因子誘導(dǎo)其產(chǎn)生，進而催化PGs合成參與炎癥反應(yīng)。PGs——前列腺素

IL-6、IL-8是關(guān)鍵的促炎癥因子，可通過直接或間接機制損傷內(nèi)皮細胞等。數(shù)據(jù)結(jié)果顯示IL-6、IL-8誘導(dǎo)了COX-2的表達，而COX-2的進一步表達又上調(diào)了IL-6、IL-8的表達，三者間可能存在的正反饋效應(yīng)又促進了hs-CRP進一步升高，從而共同推進了微炎癥狀態(tài)的發(fā)展。COX－2主要參與早期炎癥，而在慢性炎癥階段反而有抗炎作用。其產(chǎn)物為PGE2。

第六頁，共27頁。總的來說：風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎與溶血性鏈球菌有關(guān)，而且并非鏈球菌直接感染所致。目前認為，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎與鏈球菌的關(guān)系屬于一種變態(tài)反應(yīng)或者過敏反應(yīng)

大多數(shù)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者可證明有對心內(nèi)膜（或心肌原纖維）、平滑肌（如血管壁）。心內(nèi)膜等起反應(yīng)的自身抗體。故大多數(shù)學(xué)者認為其屬自身免疫疾病。

第七頁，共27頁。二、疾病的病因

中醫(yī)認為發(fā)病原因和發(fā)病過程的道理大體有四種：

第八頁，共27頁。

3臨床表現(xiàn)疼痛規(guī)律性發(fā)熱皮膚黏膜癥狀雷諾氏癥自身抗體血液指標異常第九頁，共27頁。

1）疼痛持續(xù)時間短，一般為12—72小時，最長也不過3周，發(fā)病部位多以大關(guān)節(jié)為主，如膝，肘，肩等關(guān)節(jié)。2）游走性疼痛，即一個關(guān)節(jié)的疼痛好轉(zhuǎn)后或還未明顯好轉(zhuǎn)，另一關(guān)節(jié)又受到侵襲，發(fā)生疼痛。3）對稱性疼痛。4）關(guān)節(jié)疼痛時伴有發(fā)紅，腫脹，關(guān)節(jié)周圍有壓痛，拒按。發(fā)病的同時，皮膚可伴有環(huán)形紅斑或皮下結(jié)節(jié)。5）疼痛可在多個關(guān)節(jié)同時發(fā)生。6）疼痛消退后，不遺留關(guān)節(jié)強直畸形3.1疼痛第十頁，共27頁。不規(guī)律性發(fā)熱皮膚黏膜癥狀風(fēng)濕出現(xiàn)之前會出現(xiàn)不規(guī)則的發(fā)熱現(xiàn)象，不會出現(xiàn)寒顫現(xiàn)象，用抗生素治療無效，同時還會出現(xiàn)血沉快。皮肌炎、干燥綜合癥、白賽病、脂膜炎等會出現(xiàn)皮疹、口腔潰瘍、皮膚潰瘍、網(wǎng)狀青紫、眼部癥狀等。第十一頁，共27頁。雷諾氏征自身抗體血液指標異常指端遇冷或情緒變化時會發(fā)白，然后轉(zhuǎn)變成紫色，最后轉(zhuǎn)變成紅色并伴有麻木、疼痛和嚴重的皮膚潰瘍?？笶NA抗體、抗雙鏈（天然）DNA抗體

、抗血小板抗體、抗核抗體、抗心磷脂抗體、類風(fēng)濕因子等。第十二頁，共27頁。

4輔助檢查抗鏈球菌溶血素“O”關(guān)節(jié)液血沉和C反應(yīng)蛋白類風(fēng)濕因子和抗核抗體風(fēng)濕因子血常規(guī)關(guān)節(jié)X線熒光檢測第十三頁，共27頁。多在l0×109/L（即10000/mm3）以上，中性粒細胞比例也明顯上升，高達80～90%，有的出現(xiàn)核左移現(xiàn)象。A外周血白細胞計數(shù)升高B關(guān)節(jié)液檢查常為滲出液，輕者白細胞計數(shù)可接近正常，重者可達80×l09/L（80000/mm3）以上，多數(shù)為中性粒細胞。細菌培養(yǎng)陰性。第十四頁，共27頁。C血沉和C-反應(yīng)蛋白升高D類風(fēng)濕因子和抗核抗體均為陰性。血沉和C—反應(yīng)蛋白通常是各種炎癥的指標，在風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的急性期，血沉可達90mm/h以上；C-反應(yīng)蛋白也在30mg/L（30μg/mL）以上。急性期過后（約1-2月）漸漸恢復(fù)正常。第十五頁，共27頁。5診斷主要依據(jù)發(fā)病前1～4周有溶血性鏈球菌感染史，急性游走性大關(guān)節(jié)炎，常伴有風(fēng)濕熱的其他表現(xiàn)如心肌炎、環(huán)形紅斑、皮下結(jié)節(jié)等，血清中抗鏈球菌溶血素“0”凝集效價明顯升高，咽拭培養(yǎng)陽性和血白細胞增多等。第十六頁，共27頁。6

鑒別診斷

1）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎為多發(fā)性對稱性指掌等小關(guān)節(jié)炎和脊柱炎。

2）痛風(fēng)的鑒別，痛風(fēng)的發(fā)病率有明顯增多的趨勢，痛風(fēng)早期易于類關(guān)節(jié)炎與風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎混淆

3）膿毒血癥引起的遷徙性關(guān)節(jié)炎。

4）結(jié)核性關(guān)節(jié)炎。結(jié)核感染過敏性關(guān)節(jié)炎。

5）淋巴瘤和肉芽腫。

6）萊姆關(guān)節(jié)炎是由蜱傳播的一種流行病。第十七頁，共27頁。

類風(fēng)濕與風(fēng)濕的最大區(qū)別:

風(fēng)濕類風(fēng)濕發(fā)病位置膝、踝、肩、肘等大關(guān)節(jié)手、腕、足等小關(guān)節(jié)致病原因與人體溶血性鏈球菌感染密切相關(guān)，原因尚未明確。先發(fā)現(xiàn)可能與人體自身抗體免疫有關(guān)。自身免疫障礙引致免疫系統(tǒng)攻擊關(guān)節(jié)

特征游走性疼痛多關(guān)節(jié)同一時間發(fā)炎無晨僵性有晨僵性

治愈后不遺留任何關(guān)節(jié)畸形畸形不可恢復(fù)第十八頁，共27頁。七、并發(fā)癥7并發(fā)癥風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人在急性疼痛期間，由于長期臥床，或者服用激素時間過長等，可致患者機體免疫功能低下，出現(xiàn)一些并發(fā)癥。常見都有肺炎，泌尿系統(tǒng)感染，傳染病，柯興氏綜合征，口腔潰瘍等。第十九頁，共27頁。8治療藥物治療外科療法骨髓移植中醫(yī)中藥治療其他治療第二十頁，共27頁。治療原則是早期診斷和合理、聯(lián)合用藥（1）非甾體抗炎藥

可抑制前列腺素的合成而迅速產(chǎn)生抗炎止痛作用，對解除疼痛有較好效果，但不能改變疾病的病程。臨床上常用的有鹽酸氨基葡萄糖顆粒、布洛芬、青霉胺、雙氯酚酸、阿司匹林吲哚美辛等。（2）病情改善藥多用于各種關(guān)節(jié)病，對病情有一定控制作用但起效較慢，通常是起抗菌消炎和免疫調(diào)節(jié)作用。常用的有金制劑、青霉胺、柳氮磺胺吡啶、氯喹等。第二十一頁，共27頁。（3）免疫抑制劑

通過不同途徑產(chǎn)生免疫抑制作用。常用的有環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、金獨春等。它們往往是系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和血管炎的二線藥物，副作用雖較多且較嚴重，但對改善這些疾病的愈后有很大的作用。（4）腎上腺皮質(zhì)激素（慎）是抗炎、抗過敏藥物，明顯地改善了系統(tǒng)性紅斑狼瘡等結(jié)締組織病的愈后，但不能根治疾病。其眾多的副作用隨劑量加大及療程延長而增加，故在應(yīng)用時要衡量它的療效和副作用而慎重選用。第二十二頁，共27頁。外科手術(shù)

風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的病理特征是關(guān)節(jié)和周圍結(jié)構(gòu)的水腫并伴有關(guān)節(jié)腔漿液性滲透；但無關(guān)節(jié)面糜爛和血管翳形成。滑膜紅而增厚覆蓋一層纖維性滲出物。外科手術(shù)包括不同的矯形手術(shù)、人工關(guān)節(jié)的置換、滑膜切除等。手術(shù)不能治愈疾病只能改善關(guān)節(jié)功能和生活的能力第二十三頁，共27頁。

8.3中醫(yī)中藥療法

中藥療法代表性藥方：白虎加桂枝湯合宣痹湯加減前方以清熱宣痹為主適用于風(fēng)濕熱痹熱象明顯者；后方重在清熱利濕，宣痹通絡(luò)，適用于風(fēng)濕熱痹關(guān)節(jié)疼痛明顯者。常用藥：生石膏、知母、黃柏、連翹清熱養(yǎng)陰；桂枝疏風(fēng)解肌通絡(luò)；防己、杏仁、薏苡仁、滑石、赤小豆、蠶沙清利濕熱，通絡(luò)宣痹。第二十四頁，共27頁。中醫(yī)療法按摩療法：可先用推、理、揉手法，輕輕按摩，使患部肌肉松弛氣血暢行；繼用點、按、捏、拿手法，舒筋活絡(luò)止痛；最后用搖滾、揉手法，作善