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寶雞石油機械有限責(zé)任公司“7.11”物體打擊亡人事故案例分析整理課件下面,我把寶雞石油機械有限責(zé)任公司“7.11”物體打擊亡人事故案例及分析通報如下。各位領(lǐng)導(dǎo):整理課件一、事故單位簡介寶雞石油機械有限責(zé)任公司(以下簡稱寶石機械公司),創(chuàng)建于1937年。公司擁有資產(chǎn)36億元,占地面積90萬平方米,現(xiàn)有員工3357人。寶石機械公司主要設(shè)計制造1000-12000米九大級別、四種驅(qū)動形式的陸地和海洋成套鉆機及500-2200馬力的F系列泥漿泵、井控井口設(shè)備、特種車輛等50多個類別、1000多個品種規(guī)格的石油鉆采設(shè)備及配件等產(chǎn)品,年產(chǎn)值和銷售收入20億元以上,是中國石油天然氣集團(tuán)公司(CNPC)所屬國內(nèi)規(guī)模最大、能力最強的石油鉆采裝備研發(fā)制造企業(yè)。整理課件主導(dǎo)產(chǎn)品陸地鉆機和泥漿泵產(chǎn)量連續(xù)3年位居世界第一,石油鉆機被認(rèn)定為“中國名牌產(chǎn)品”。產(chǎn)品除滿足國內(nèi)需求外,還遠(yuǎn)銷歐美、中亞、中東、東南亞等50個國家和地區(qū),并與世界70多家國外企業(yè)有著商務(wù)和技術(shù)往來,目前海外銷售收入占公司總銷售收入的30%以上。一、事故單位簡介整理課件二、事故經(jīng)過
2007年7月11日14時10分左右,寶雞石油機械有限責(zé)任公司鍛造廠一工段單臂3噸錘在鍛造銷軸時,由李亞平、蘆來勝和馮曉衛(wèi)負(fù)責(zé)順料和裝出料,李亞平扶叉子指揮天車司機進(jìn)行操作,蘆來勝配合,馮曉衛(wèi)負(fù)責(zé)開啟爐門。當(dāng)天車吊拽著叉子撥動爐內(nèi)軸料時,加熱爐內(nèi)叉子頭挑著的銷軸料意外滑落,叉子隨著慣性自西向東擺動。整理課件二、事故經(jīng)過這時,站在加熱爐東邊立柱后負(fù)責(zé)扳動爐門啟閉開關(guān)的馮曉衛(wèi),當(dāng)叉子擺動時并沒有站在原位或后退避讓,而是上前一米伸出雙手迎上去推叉子把,因叉子重量較大(1.2噸左右),加上移動過程中的慣性,馮曉衛(wèi)不僅沒有將叉子反向推拿穩(wěn)住,反而被叉子把擠到爐門立柱上,造成頭部受傷、倒地,周圍同志立即將馮曉衛(wèi)送往陸軍三醫(yī)院搶救,經(jīng)診斷為顱腦損傷,診前死亡。整理課件二、事故經(jīng)過“7.11”事故經(jīng)過平面圖整理課件二、事故經(jīng)過7.11事故現(xiàn)場整理課件馮曉衛(wèi)被擊傷倒地位置二、事故經(jīng)過整理課件
馮曉衛(wèi),男,1989年4月出生,系寶石機械公司以短期用工形式招聘的鍛造工,工齡僅27天,入廠時進(jìn)行了3級安全教育。死者基本情況整理課件1、直接原因(1)、為了把爐膛內(nèi)的料擺順,用叉子撥料進(jìn)行調(diào)整,由于天車?yán)^大,裝出料叉子挑起的坯件滑落,導(dǎo)致叉子擺動。(2)、在順料工作過程中,馮曉衛(wèi)無故離開自己的安全站位,向爐前多移動一米。(3)、馮曉衛(wèi)工作期間注意力不集中,看到叉子擺動時不主動避讓,而是做出了錯誤的判斷,試圖用雙手去穩(wěn)住擺動中的叉子,加之他佩戴的安全帽未按規(guī)定系好安全扣帶,在推拿穩(wěn)定叉子的過程中安全帽脫落,當(dāng)馮曉衛(wèi)本人被叉子擠到爐門立柱上時安全帽未能起到對頭部的防護(hù)作用。三、事故原因分析整理課件2、間接原因
(1)、對擺放爐料操作工序風(fēng)險識別不夠,操作程序不完善,沒有對擺放爐料作業(yè)過程進(jìn)行詳細(xì)規(guī)定。
(2)、裝出料作業(yè)時班組員工之間相互照應(yīng)不夠,班組對馮曉衛(wèi)的自我安全保護(hù)教育不夠。三、事故原因分析整理課件三、事故原因分析3、管理原因(1)安全生產(chǎn)意識不強。沒有花大力氣抓落實、抓整改、抓基層,抓安全管理工作的力度不夠,這是安全事故再次發(fā)生的主要原因。(2)抓安全生產(chǎn)工作不到位。把主要工作精力都放在抓生產(chǎn)經(jīng)營,抓增產(chǎn)增收,抓中長期發(fā)展規(guī)劃的制定上,在上半年生產(chǎn)任務(wù)比較重的情況下,抓安全生產(chǎn)工作不到位。(3)安全生產(chǎn)工作還存在薄弱環(huán)節(jié)。這幾年物裝公司發(fā)展很快,尤其是寶石機械公司,為了趕工期、完成定單,長期以來加班加點,加之產(chǎn)能擴(kuò)張后人力緊張,招聘了大量社會化短期用工卻疏于管理培訓(xùn),整個的企業(yè)的生產(chǎn)組織還沒有完全優(yōu)化等,埋下了安全隱患,這是安全事故再次發(fā)生的重要原因。整理課件依據(jù)寶雞市金臺區(qū)人民政府事故聯(lián)合調(diào)查組關(guān)于寶雞石油機械有限責(zé)任公司《馮曉衛(wèi)死亡事故調(diào)查報告》,依據(jù)《中國石油物資裝備(集團(tuán))總公司安全事故管理暫行辦法》和《中國石油物資裝備《集團(tuán)》總公司安全事故行政責(zé)任追究暫行規(guī)定》,物裝公司和寶石機械對“7.11”物體打擊亡人事故責(zé)任人處理如下:1、給予寶石機械總經(jīng)理張永澤同志行政記過處分。2、給予寶石機械副總經(jīng)理兼HSE管理者代表朱安達(dá)同志行政記大過處分。3、給予寶石機械副總經(jīng)理兼安全總監(jiān)忽寶明同志行政警告處分。4、給予寶石機械人力資源部主任楊正旺同志行政記過處分。四、事故處理情況整理課件5、對安全健康環(huán)保部主任汪宗科同志給予行政記過處分。6、對鍛造廠廠長宋新元同志給予免去分廠廠長職務(wù)的處理,同時罰款20000元;7、對鍛造廠黨支部副書記、副廠長兼安全監(jiān)督張鳳霞給予行政記過處分,同時罰款10000元;8、對鍛造廠一工段工段長李紅衛(wèi)同志給予行政記過處分,同時罰款2000元。9、責(zé)令鍛造廠撤銷鍛造一工段中跨單臂新3噸爐爐長韓寶德同志和副爐長李亞平同志的職務(wù),同時給予韓寶德同志降一檔崗技工資的處理。四、事故處理情況整理課件通過對“7.11”事故的調(diào)查分析,雖然這是一起嚴(yán)重的由于員工違章操作造成的生產(chǎn)責(zé)任事故,也暴露出我們在各項安全生產(chǎn)制度的貫徹落實、監(jiān)督檢查、員工安全意識和素質(zhì)教育、本質(zhì)安全等方面存在的薄弱環(huán)節(jié),事故給集團(tuán)公司造成了很大的影響,事故的教訓(xùn)是非常深刻和慘痛的。五、事故教訓(xùn)整理課件五、事故教訓(xùn)1、這起事故直接反映安全責(zé)任落實不到位,安全培訓(xùn)不到位,監(jiān)督不到位,必須加大對基層管理人員的安全培訓(xùn)教育,尤其是基層干部,切實提高基層干部的安全生產(chǎn)素質(zhì),落實安全生產(chǎn)責(zé)任,完善對基層干部的監(jiān)督約束機制。2、教育培訓(xùn)抓得不徹底,缺少針對性,內(nèi)容太籠統(tǒng)。特別是新入廠的短期用工人員,年齡輕、經(jīng)驗少,對風(fēng)險的判斷和防范能力差,缺少自我保護(hù)意識,遇到突發(fā)事件時,往往不知所措,容易做出錯誤的判斷,導(dǎo)致被傷害。
整理課件3、對作業(yè)現(xiàn)場的安全風(fēng)險識別不夠充分。考慮問題時犯有經(jīng)驗主義、教條主義錯誤,忽視了潛在的危險和事故后果的嚴(yán)重性,也沒有采取有效的防范措施。4、安全操作規(guī)程的制定還不夠細(xì),對作業(yè)工序和操作崗位的安全規(guī)定和要求不具體。對作業(yè)環(huán)節(jié)的系統(tǒng)性和操作行為的關(guān)聯(lián)性認(rèn)識不足。5、必須提高員工的應(yīng)急能力,加強對員工的應(yīng)急防護(hù)知識培訓(xùn),大力提高員工的應(yīng)急能力。五、事故教訓(xùn)整理課件六、防范措施按照“四不放過”的原則,為了深刻汲取事故的教訓(xùn),舉一反三,消除安全隱患,切實將集團(tuán)公司“安全環(huán)保基礎(chǔ)年”活動的各項要求落到實處,我們采取了如下措施:整理課件寶石機采取的措施鍛造廠停產(chǎn)整頓決定退出今年的全國質(zhì)量獎創(chuàng)獎活動,以集中精力抓好當(dāng)前的安全“大反思、大排查、大整改”活動調(diào)整公司年度產(chǎn)值目標(biāo)指標(biāo),以平衡安全與生產(chǎn)的關(guān)系,確保安全生產(chǎn)立即開展以“吸取事故教訓(xùn),從我做起,我要安全”為主題的“安全大反思、大排查、大整頓”活動六、防范措施整理課件寶石機采取的措施開展風(fēng)險識別和評估活動
,排查安全隱患,組織進(jìn)行整改制訂行之有效的三級入廠安全培訓(xùn)制度通過寶石電視臺、廣播、報紙、文件等多種宣傳媒體,大力營造“安全大反思、大排查、大整頓”活動的氛圍,暴露問題,汲取教訓(xùn),牢固樹立“我要安全、安全第一”的意識六、防范措施整理課件寶石機采取的措施細(xì)化完善各項安全操作規(guī)程以寶石機械公司的整體搬遷為契機,加大安全硬件的投入,實現(xiàn)本質(zhì)安全突出重點,分級做好現(xiàn)場管理督察工作
六、防范措施整理課件寶石機械公司立即開展以“吸取事故教訓(xùn),從我做起,我要安全”為主題的“安全大反思、大排查、大整頓”活動,重點檢查基層單位安全制度的落實、安全隱患的整改情況,對查出的安全隱患制定整改方案,落實整改責(zé)任和完成期限。六、防范措施整理課件六、防范措施整理課件寶石機械公司領(lǐng)導(dǎo)參加基層大反思活動返回六、防范措施整理課件返回寶石機械公司決定調(diào)整今年的產(chǎn)值目標(biāo)指標(biāo),鉆機由原來的110臺,調(diào)整為100臺,泥漿泵由原來的700臺,調(diào)整為650臺,以平衡安全與生產(chǎn)的關(guān)系,以集中精力和時間抓好當(dāng)前的安全整改工作。六、防范措施整理課件返回由于“7.11”事故的發(fā)生,寶石機械公司對照卓越績效評價標(biāo)準(zhǔn),深感自身在安全管理方面與卓越企業(yè)還有差距,因此,決定退出今年的全國質(zhì)量獎創(chuàng)獎活動,以集中精力對照標(biāo)準(zhǔn)、加強各層面的管理、抓好目前的安全整頓工作。六、防范措施整理課件寶石機械公司開展風(fēng)險識別和評估活動,根據(jù)生產(chǎn)流程,對每個崗位、每道工序重新進(jìn)行危險因素、有害因素和環(huán)境因素識別和評估,針對識別出的危險因素、有害因素和環(huán)境因素,制定控制措施和應(yīng)急救援預(yù)案,做到制定的控制措施有針對性、操作性強。六、防范措施整理課件返回因素類別識別數(shù)量原有數(shù)量增加數(shù)量危險因素19264128重要危險因素631647有害因素86842重要有害因素29263環(huán)境因素29728314重要環(huán)境因素493613對生產(chǎn)崗位和工序危險、有害和環(huán)境因素重新進(jìn)行識別,識別結(jié)果如下:六、防范措施整理課件以HSE管理體系、有關(guān)安全、健康、環(huán)保規(guī)章制度、崗位操作規(guī)程和典型的事故案例為主要內(nèi)容,做好新入廠員工三級安全培訓(xùn)。六、防范措施整理課件開展全員安全意識培訓(xùn)教育活動,結(jié)合公司今年發(fā)生的兩起安全生產(chǎn)亡人事故的案例,舉一反三,狠反習(xí)慣性違章,強化安全執(zhí)行力,加強對新入廠人員的三級安全教育和員工的轉(zhuǎn)崗培訓(xùn),特別要做好社會化短期用工的崗前培訓(xùn)和能力確認(rèn)。返回六、防范措施整理課件細(xì)化各項安全規(guī)章制度、安全操作規(guī)程和HSE作業(yè)指導(dǎo)書,完善社會化用工的資格確認(rèn)制度,加大作業(yè)受控管理,優(yōu)化生產(chǎn)組織秩序。不斷強化HSE體系建設(shè),持續(xù)改進(jìn)公司的HSE
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